第四章營養(yǎng)及營養(yǎng)性疾病

第一節(jié)兒童營養(yǎng)基礎(chǔ)

一、熱量熱量(energy)是維持生命活動(dòng)的能量來源，由碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)三類產(chǎn)熱性營養(yǎng)素提供熱量。

基礎(chǔ)代謝、食物的特殊動(dòng)力作用、日常活動(dòng)所需和排泄的消耗

小兒機(jī)體對(duì)熱量的需要可分五個(gè)方面㈠基礎(chǔ)代謝所需小兒體表面積大，代謝旺盛，故基礎(chǔ)代謝較成人相對(duì)高，約占總能量的５０％～６０％。

﹤1歲：55Kcal/Kg/d

1歲時(shí)：50Kcal/Kg/d

7歲時(shí)：44Kcal/Kg/d

12歲時(shí)：30Kcal/Kg/d

在清醒、安靜、空腹?fàn)顟B(tài)下，處于20～25℃環(huán)境中人體維持基本生理活動(dòng)（包括體溫、呼吸、循環(huán)、肌張力、腺體活動(dòng)）所需的最低能量。

㈡生長發(fā)育所需為小兒所特有，與生長速度呈正比。能量不足，可使生長發(fā)育緩慢或停止。

１歲以內(nèi)生長最快，需要量最多。

＜６個(gè)月：４０～５０Kcal/Kg/d

６～１２個(gè)月：１５～２０Kcal/Kg/d

＞1歲：５Kcal/Kg/d

青春前期又增高㈣活動(dòng)所需

此項(xiàng)能量所需與下列因素有關(guān)身體大小活動(dòng)類別，強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間

﹤１歲活動(dòng)少約需１５～２０Kcal/Kg１２～１３歲約需３０Kcal/Kg㈤排泄損失能量

食物不能完全消化吸收，殘余部分排出體外，代謝產(chǎn)物也需從體內(nèi)排出。

正常攝取混合食物的嬰兒，這部分能量損失不超過總能量的１０％。

綜合上述五方面總熱量需要

年齡越小，相對(duì)總熱量需要越大＜１歲１１０Kcal/Kg/d

每３歲減去１０Kcal/Kg

１５歲時(shí)約６０Kcal/Kg/d總熱卡不足可以導(dǎo)致小兒消瘦、營養(yǎng)不良總熱卡過多可致肥胖?？偨Y(jié)二、

蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)(protein)是構(gòu)成人體組織、細(xì)胞的基本物質(zhì)基礎(chǔ)，與各種生命的功能和活動(dòng)緊密相關(guān)。一般情況下。供給能量不是蛋白質(zhì)的主要功能

人體每天所需要的能量約１０～１５％來自蛋白質(zhì)

嬰兒生長迅速，蛋白質(zhì)的供能比成人相對(duì)較多

人乳喂養(yǎng)２g/Kg/d

牛乳喂養(yǎng)者約需３.５g/Kg/d

植物蛋白４g/Kg/d１歲后漸減少，至成人1.1g/Kg/d

三、碳水化合物

碳水化合物（carbohydrate)是人體主要的供熱營養(yǎng)素，同時(shí)也參與構(gòu)成體內(nèi)許多重要物質(zhì)，如糖脂，糖蛋白和黏蛋白等。

嬰兒膳食中碳水化合物所產(chǎn)生的能量應(yīng)占總能量的50~60%。四、維生素和礦物質(zhì)這些營養(yǎng)素的需要量不高，但是對(duì)維持正常生理功能和促進(jìn)生長發(fā)育都是不可或缺的。兒童時(shí)期對(duì)這些物質(zhì)的消化吸收比較差，容易出現(xiàn)營養(yǎng)素的缺乏，導(dǎo)致代謝失常和生長發(fā)育滯后等嚴(yán)重后果。

維生素（vitamins)可分為脂溶性和水溶性兩類，已知至少有14種礦物質(zhì)（minerals)是人體必需的，要由食物提供。六、膳食纖維素吸水功能

膳食纖維素（dietaryfiber)是植物性食物中的一組多糖類碳水化合物，人類體內(nèi)沒有分解這類碳水化合物的酶，基本不被人體消化吸收。膳食纖維素的生理功能大致有三個(gè)方面：3

酵解功能2結(jié)合功能

預(yù)防兒童便秘、肥胖病、高血壓、冠心病和糖尿病第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià).一、臨床情況

有些營養(yǎng)性疾病的臨床表現(xiàn)具有一定的特異性，應(yīng)特別重視，按人體部位分述如下：

*營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)主要指針對(duì)個(gè)體的營養(yǎng)狀況（nutritionalstatus)進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而為臨床診斷和治療提供依據(jù)。包括臨床情況檢查、膳食營養(yǎng)計(jì)算、體格測量和實(shí)驗(yàn)室測定幾個(gè)方面的綜合分析評(píng)價(jià)⒉嘴口角炎和唇炎是維生素B2缺乏時(shí)常有的癥狀。

⒊舌維生素B2和煙酸缺乏時(shí)，常見舌體肥大，失去正常顏色而呈紫紅色。⒋齒齦維生素C缺乏時(shí)，齒齦發(fā)炎腫脹，顏色呈暗紅或紫紅，極易出血嚴(yán)重者可見齒齦與牙齒分離甚至牙齒脫落。⒈眼睛

維生素A缺乏，在夜晚或微弱光線下視物不清，稱為夜盲癥；同時(shí)常有干眼癥和角膜脫落細(xì)胞堆積形成的“比脫班”出現(xiàn)。維生素B2缺乏時(shí)眼角膜四周充血、血管增生，患兒怕光、不自主流淚，常伴有結(jié)膜炎和瞼緣炎。二、膳食營養(yǎng)計(jì)算此種計(jì)算工作已經(jīng)被電腦取代三、體格測量1、年齡-體重2、體重-身高3、年齡-身高第三節(jié)嬰幼兒喂養(yǎng)一、嬰兒喂養(yǎng)嬰兒喂養(yǎng)分為母乳喂養(yǎng)（breast-feeding)、人工喂養(yǎng)（bottle-feeding)、混合喂養(yǎng)(mixture-feeding)三種形式（一）嬰兒消化系統(tǒng)的特點(diǎn)1、口腔嬰兒的頰部脂肪墊發(fā)育良好，足月新生兒可以自己吸吮乳汁并且吞咽。小兒出生時(shí)唾液腺發(fā)育不良，淀粉酶含量少，也是不宜過早進(jìn)食淀粉類食物的原因之一。⒉食管嬰兒食管壁的肌肉和彈力纖維發(fā)育不全，為發(fā)生溢乳原因之一。⒊胃呈水平狀，胃容量相對(duì)較小、噴門括約肌發(fā)育不完善，而幽門括約肌發(fā)育較好，因此容易發(fā)生溢乳。⒋腸相對(duì)較長，為身長的6倍，而且游離度大，因此容易發(fā)生腸套疊。腸壁的屏障功能較差，腸道內(nèi)的微生物、毒素和異種蛋白質(zhì)等過敏源容易透過腸壁進(jìn)入血行引起感染或致敏。⒌胰腺生后5個(gè)月以內(nèi)，淀粉酶分泌少且活性低，故3個(gè)月以下小兒不宜過早添加淀粉類食物。（二）母乳喂養(yǎng)

母乳喂養(yǎng)：母乳是嬰兒（特別是6個(gè)月以下嬰兒）最適宜的天然食物，應(yīng)大力提倡母乳喂養(yǎng)。⒈

母乳的產(chǎn)量和成分

乳汁的產(chǎn)生主要受體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)：

分娩后：雌激素和孕酮

催乳素抑制作用解除乳腺開始泌乳

嬰兒吸吮刺激乳頭、乳暈?zāi)X垂體前葉母乳的成分隨泌乳期不同而變化，一般分為四期。▲

初乳：產(chǎn)后5～7天的乳汁，質(zhì)稠色略黃、含脂肪少，含蛋白質(zhì)多，含有比較豐富的微量元素，條件性必須氨基酸和活性物質(zhì),非常適合新生兒的需要。量比較少，每次喂哺量僅１８～４５ml，每天２５０～３００ml?！^度乳：

產(chǎn)后7～3０天的乳汁，初乳逐漸向成熟乳轉(zhuǎn)化，產(chǎn)量漸增，每日乳量500mL，脂肪含量上升而蛋白質(zhì)含量下降，同時(shí)其他成分也發(fā)生變化?！?/p>

成熟乳：產(chǎn)后2～９個(gè)月的乳汁，是嬰兒得到最多、時(shí)期最長的母乳。每日乳量增至７００～１０００ml?！?/p>

晚乳：產(chǎn)后１０個(gè)月以后的乳汁，分泌量減少，各種營養(yǎng)成分也下降。母乳與牛乳的成分比較祥見表2、母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)※

1、營養(yǎng)豐富,易消化吸收

﹡母乳中的蛋白質(zhì)的總量雖較少，但其中乳白蛋白多而酪蛋白少，在胃內(nèi)形成凝塊小，易消化吸收，并且較少引起蛋白質(zhì)過敏；

﹡含有較多的胱氨酸和牛黃酸，二者在新生兒和嬰兒期是條件性必需氨基酸；母乳含不飽和脂肪酸較多，除了亞油酸和亞麻酸外，還含有花生四烯酸和DHA，由于新生兒不能將亞油酸轉(zhuǎn)變?yōu)榛ㄉ南┧幔虼四溉楦欣谛耗X發(fā)育的營養(yǎng)需求；

﹡母乳中乳糖量較高，能提供較多的熱卡，并有利于乳酸桿菌生長；

﹡乳中淀粉酶、脂肪酶較多有助于對(duì)淀粉和脂肪的消化利用；﹡母乳的鈣磷比例適宜（2：1），因此母乳喂養(yǎng)兒較少發(fā)生低鈣血癥；﹡母乳含鐵較低，但吸收率較高，不易發(fā)生缺鐵性貧血。⑵母乳具有增進(jìn)免疫力的作用★母乳中含有SIgA，尤以初乳中為高，可結(jié)合腸道內(nèi)病原體(細(xì)菌、病毒)和過敏原有抗感染和抗過敏的作用，

★并有IgG和IgM、抗體、B及T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞，也有一定的免疫力作用，3、母乳喂養(yǎng)的方法

⑴開始時(shí)間正常分娩的健康母親在生后半個(gè)小時(shí)即可開奶。新生兒的吸吮是促進(jìn)母乳分泌的最好方法，因此開奶后不宜給新生兒添加牛奶或其他代乳品，使得新生兒反復(fù)多次吸吮乳房促進(jìn)母乳迅速增加。⑵哺乳姿勢（3）喂養(yǎng)方法開奶后數(shù)周內(nèi)哺乳時(shí)間可以不固定，按小兒需要喂哺，多數(shù)小兒會(huì)逐漸建立自己的進(jìn)食規(guī)律，初始一般為1～2h一次，以后遞進(jìn)為2～3h一次，最后延伸為3～4h一次。3個(gè)月后夜間睡眠時(shí)間延長，可省去夜間喂奶一次，每天哺乳約6次。母乳不多者應(yīng)讓小兒先吸空一側(cè)乳房，再吸另一側(cè)，下一次則從此側(cè)開始，如此有利于兩側(cè)乳房輪流吸空。母乳多者吸吮一側(cè)已可滿足乳兒需要，可以兩側(cè)輪流喂哺。一般喂哺時(shí)間不超過20min，以小兒吃飽為度。哺乳完畢后應(yīng)將小兒直抱，用手輕拍小兒背部，將哺乳時(shí)吸入的空氣排出，以防益乳。⒋斷乳（weaning）

★隨著小兒年齡增長，母乳的質(zhì)與量都不能繼續(xù)滿足小兒所需；★同時(shí)小兒的消化功能已經(jīng)逐漸發(fā)育完善，可以適應(yīng)母乳外的其他食物，從流質(zhì)轉(zhuǎn)為半固體和固體食物；★必須通過添加輔食訓(xùn)練小兒的咀嚼和吞咽功能，使小兒適應(yīng)和習(xí)慣半固體和固體食物。生后4～5個(gè)月時(shí)開始添加輔食，以后漸減少母乳次數(shù)，增加輔食次數(shù)，最后自然而然斷奶。驟然斷奶常使兒童不能適應(yīng)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。一般到9～12個(gè)月齡就可斷奶。最遲到1歲半。㈢、人工喂養(yǎng)

1、人工喂養(yǎng)的食品(1)、牛奶是最常用的代乳品

蛋白質(zhì)：較人乳高，但以酪蛋白為主，易在胃中形成較大的凝塊，不易消化；

由于各種原因使得母親不能親自以母乳喂養(yǎng)小兒，只能采用動(dòng)物乳類（如牛、羊、馬等）、乳制品或代乳品（如米、面、蛋）喂養(yǎng)小兒，稱為人工喂養(yǎng)。

含礦物質(zhì)較多，容易中和胃酸影響消化，并增加腎臟的溶質(zhì)負(fù)荷，由于牛乳的某些缺欠，在調(diào)制時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：

含飽和脂肪酸較多，脂肪球較大又缺乏脂肪酶，也不易消化；

①牛乳中乳糖含量較低，需要加糖5%~10%以滿足能量的供給;

②鮮牛乳需煮沸后才能喂哺小兒，煮沸即能消毒又能使乳凝塊變小，易于消化也不易發(fā)生過敏。③2周內(nèi)新生兒應(yīng)在牛奶中加水稀釋，以減輕消化道和腎臟的負(fù)荷，牛奶和水的比例為2:1（體積比），以后漸增加牛奶至3:1、4:1，第二個(gè)月可以吃全奶。根據(jù)嬰兒每天所需的總熱量和總液量來計(jì)算奶量。例如：4M體重6㎏能量110Kcal/Kg/d660Kcal液量150ml/Kg/d900ml900ml-660ml=240ml須再補(bǔ)水240ml

⑵其他獸乳

羊乳的蛋白質(zhì)和脂肪均較牛乳多，脂肪球較小，易消化。羊乳的缺點(diǎn)在于含葉酸和維生素B12少，長期喂養(yǎng)可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血，應(yīng)注意補(bǔ)充葉酸和維生素。⑶乳制品①配方乳（infantformulas）主要特點(diǎn)是：調(diào)整牛奶中某些成分，如酪蛋白、無機(jī)鹽等，使之適合嬰兒的消化能力和腎功能；添加一些重要的營養(yǎng)素，如乳清蛋白、不飽和脂肪酸、乳糖，強(qiáng)化嬰兒生長時(shí)所需要的微量營養(yǎng)素如核苷酸、維生素A、D，β胡蘿卜素和微量元素鐵、鋅等，使其營養(yǎng)成分盡量接近于“人乳”。②全脂奶粉為鮮牛奶經(jīng)加熱蒸發(fā)、噴霧干燥等工藝后制備成粉末狀。使用時(shí)按重量(1︰8)或體積(1︰4)加入溫開水。全脂奶粉的成分基本同鮮牛奶，但乳凝塊較小，揮發(fā)性脂酸也較少，不宜污染，便于運(yùn)輸保存。

③脫脂奶粉將牛乳中脂肪幾乎全部脫去或部分脫去，即為全脫脂或半脫脂奶粉。此種奶粉為治療性奶粉，適用于消化功能低下或腹瀉兒童，不宜長期喂養(yǎng)小兒，以免造成營養(yǎng)不良。

④酸牛乳在鮮牛乳中加入雙歧桿菌等益生菌發(fā)酵制備而成，其具有促進(jìn)乳糖、脂肪和蛋白質(zhì)消化吸收，宜于腸道益生菌的生長，有利于腸道上皮細(xì)胞生長修復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。不僅適用于腹瀉患兒和消化功能弱的小兒，對(duì)于健康兒童也是良好的乳類食品。⑤代乳品豆、米、面等食物制作的食品，替代母乳或乳類用以喂養(yǎng)嬰兒，稱為代乳品。⒉人工喂養(yǎng)的方法嬰兒的人工喂養(yǎng)一般用奶瓶為宜，橡皮或塑料制作奶頭的開孔大小應(yīng)視小兒的吸吮和吞咽能力而定。哺乳時(shí)應(yīng)抱起嬰兒置半坐位，完畢后拍背同母乳喂養(yǎng)。奶瓶的乳頭須充滿奶液以防小兒吸入空氣。每次哺乳時(shí)間約為15～20min，每天喂奶次數(shù)與母乳喂養(yǎng)相同。在配置奶液和哺乳后應(yīng)注意用具的清洗和消毒，一般用開水煮沸進(jìn)行消毒即可。㈣混合喂養(yǎng)因母乳不足或乳母因故不能按時(shí)提供母乳喂養(yǎng)時(shí)，加喂乳制品、代乳品等其他食品稱為混合喂養(yǎng)。具體可分為兩種：1補(bǔ)授法：因母乳不夠，在按時(shí)哺母乳后再加其他食品補(bǔ)足的稱為補(bǔ)授法。采用補(bǔ)授法時(shí)應(yīng)每次讓小兒將兩側(cè)乳房吸空，以促進(jìn)母乳分泌。2代授法：乳母因故不能給小兒喂奶，以其他食品代替一次或數(shù)次母乳的稱為代授法。采用代授法時(shí)，應(yīng)囑乳母按時(shí)擠出或用吸奶器排空乳汁，以免影響乳汁分泌。㈤輔食添加

輔食添加（weaningfoodaddition）是一個(gè)過程，其作用不僅補(bǔ)償了母乳或人工喂養(yǎng)中的缺欠，也借此建立和培養(yǎng)了小兒的飲食行為和習(xí)慣。輔食添加與斷奶的過程相互交叉重合，二者作用的相輔相成保證了嬰兒的正常生長發(fā)育需求。⒈添加的目的

①首先是補(bǔ)充人乳營養(yǎng)的不足，人乳中某些嬰兒所需的營養(yǎng)素尚不夠，如每升人乳只含維生素B10.1mg，而嬰兒每天需要0.3~0.4mg，維生素C雖然隨母親的營養(yǎng)而不同，但大多不能滿足嬰兒的需要；無論母乳還是牛乳，維生素D的含量都較低；同樣，鐵的含量也比較低；因此需要通過輔食加以補(bǔ)充。

②添加輔食也為斷乳做準(zhǔn)備，隨著年齡增長，小兒的消化功能逐漸完善，乳牙萌出，從哺乳階段過渡到進(jìn)食半流質(zhì)、到半固體階段，直到接近成人飲食，因此必須逐漸添加輔食；培養(yǎng)飲食習(xí)慣和行為，使小兒能適應(yīng)從乳汁到成人膳食的重大改變。⒉添加輔食品的原則●從少量到多量●從稀到少即從流質(zhì)到半流質(zhì)到固體●從細(xì)到粗如青菜汁、菜泥、碎菜，以適應(yīng)孩子吞咽和咀嚼能力●從一種到多種，習(xí)慣一種再加一種，不要在1~2天內(nèi)增加2~3種。

●要在小兒身體健康消化功能正常的情況下進(jìn)行，不要急于求成，如一次沒有添加成功，應(yīng)過一天再給，開始添加某種輔助食品時(shí)小兒可能會(huì)用舌頭把食物頂出，這是正常的保護(hù)反應(yīng)，要有耐心，應(yīng)多次反復(fù)至接受。

㈡⒊輔食添加的順序月齡

添加的輔食

供給的營養(yǎng)素

1~3個(gè)月鮮果汁青菜水維生素A、C和礦物質(zhì)魚肝油制劑維生素A、D4~6個(gè)月米糊乳兒糕寶寶樂補(bǔ)充熱量、用匙爛粥蛋黃魚泥豆腐維生素A、B、C動(dòng)物血菜泥水果泥纖維素、礦物質(zhì)7~9個(gè)月

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