合理應(yīng)對(duì)阿片藥物不良反應(yīng)——便秘篇癌痛治療副作用防治治療癌痛平衡防治“治療癌痛”的不良反應(yīng)便秘嘔吐頭暈譫妄尿儲(chǔ)留瘙癢常見(jiàn)不良反應(yīng)阿片類藥物不良反應(yīng)特點(diǎn)所有阿片類藥物都有上述不良反應(yīng)，常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)除便秘外，其他不良反應(yīng)會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減輕不良反應(yīng)的發(fā)生及嚴(yán)重程度具有個(gè)體差異性積極預(yù)防性治療可減輕阿片類藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)需要考慮的問(wèn)題是否由阿片藥物引起患者個(gè)體因素合并用藥治療結(jié)果并發(fā)癥年齡疾病有效性生活方式的影響患者心理對(duì)癥治療阿片類藥物不良反應(yīng)對(duì)策原則一、鑒別診斷：引起阿片樣不良反應(yīng)的其它因素進(jìn)行鑒別注意合并用藥的情況二、注重預(yù)防：從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合并對(duì)癥藥物阿片類藥物依然是：癌痛患者治療的最佳選擇，監(jiān)測(cè)并治療阿片類藥物的不良反應(yīng)將一直是癌痛患者治療的重要組成部分2014年NCCN指南：

管理阿片類藥物不良反應(yīng)原則阿片類藥物的副作用是常見(jiàn)的，應(yīng)提前并應(yīng)積極管理KalsoEetal.Pain.2004;112:372-380.一個(gè)對(duì)15項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)：服用阿片類藥物的患者中，有41%出現(xiàn)便秘，32%出現(xiàn)惡心，15%出現(xiàn)嘔吐。便秘是阿片類藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)我國(guó)慢性便秘診治指南（2013，武漢）便秘（constipation）表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費(fèi)力、排便困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便。慢性便秘的病程至少為6個(gè)月。中華消化雜志2013年5月第23卷第5期阿片藥物引起便秘的機(jī)制阿片藥物引起便秘的機(jī)制1、阿片類藥物與腸道阿片受體結(jié)合，是腸蠕動(dòng)緩慢，腸液分泌減少吸收增多；2、降低腸肌層叢中興奮性和抑制性神經(jīng)元的活性；3、增加腸壁平滑肌的肌張力并抑制協(xié)調(diào)性蠕動(dòng)，從而使非蠕動(dòng)性收縮增加；導(dǎo)致便秘常見(jiàn)藥物匯總NCCN指南中阿片類便秘治療預(yù)防性用藥刺激性瀉藥±大便軟化劑聚乙二醇增加阿片類藥物時(shí)，增加瀉藥劑量保持充足的液體攝入量同時(shí)保持足夠的膳食纖維攝入推薦，補(bǔ)充藥用纖維，如車前子等大便軟化劑不建議單獨(dú)用在水分充足的病人

如果可行的話進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)如果便秘持續(xù)存在重新評(píng)估便秘的原因和嚴(yán)重程度，排除腸梗阻如果出現(xiàn)便秘

評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度

除外梗阻

治療其他病因

根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量，以保證每1~2天1次腸道非強(qiáng)制通便。

考慮輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量

NCCN指南中阿片類便秘治療如果便秘持續(xù)存在：

重新評(píng)估便秘的原因和嚴(yán)重程度，排除腸梗阻

檢查是否存在糞便嵌塞

考慮增加其他藥物

氫氧化鎂，30~60mL，qd；比沙可啶，2~3片，口服qd，或每日1次直腸栓劑；乳果糖，30~60mL，qd；山梨醇，30mL，每2小時(shí)×3，然后prm，檸檬酸鎂，8盎司，口服每日1次；聚乙烯乙二醇（1瓶蓋/8盎司水，口服每日2次）。可考慮選擇中醫(yī)藥治療便秘。磷酸鈉溶液、生理鹽水或自來(lái)水灌腸NCCN指南中阿片類便秘治療對(duì)于‘遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙’，尤其是在身體虛弱的老年患者，當(dāng)阿片類藥物引起的便秘治療效果不佳，可考慮甲基納曲酮等對(duì)于頑固性慢性便秘，考慮神經(jīng)毀損術(shù)等其他干預(yù)措施，以減輕疼痛，緩解便秘，和/或減少阿