消化性潰瘍1

男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)。10余年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來(lái)加重，納差，服中藥后無(wú)效。6小時(shí)前突覺(jué)上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來(lái)無(wú)眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺(jué)近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。2查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無(wú)出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常。腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb:82g/L，WBC5.5×109/L，分類(lèi)N69%，L28%，M3%，PLT300×109/L，大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。35流行病學(xué)人口中約有10％在其一生中患過(guò)本病。臨床上DU較GU多見(jiàn)，據(jù)我國(guó)資料，二者之比約為3：1。本病男性較多，男女之比為3～4：1。發(fā)病年齡以青壯年為最高。DU發(fā)病早，GU患者的平均發(fā)病年齡比DU患者約大10年。具有家族性，O型血多見(jiàn)

6病因和發(fā)病機(jī)制粘膜保護(hù)因素

粘液—粘膜保護(hù)屏障破壞

內(nèi)生前列腺素合成障礙

粘膜血運(yùn)循環(huán)異常

堿液的中和作用

GU主要是保護(hù)因素減弱

粘膜損害因素

HP感染胃酸、胃蛋白酶消化作用精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌因素其他：藥物、酒精、膽汁DU主要是損害因素增強(qiáng)7病因和發(fā)病機(jī)制幽門(mén)螺桿菌感染：是消化性潰瘍的主要原因

感染率高：DU是90—100%，GU為80—90%根除HP可促進(jìn)愈合和降低復(fù)發(fā)率，也可減少出血HP感染改變了黏膜侵襲因素與防御因素之間的平衡

9病因和發(fā)病機(jī)制非甾體抗炎藥（NSAID）

50％內(nèi)鏡下胃粘膜糜爛／出血用NSAID10％－25％胃或十二指腸潰瘍

1％－2％出血、穿孔損害作用局部作用---損害胃黏膜系統(tǒng)作用---抑制PGE合成消化性潰瘍10病因和發(fā)病機(jī)制胃酸和胃蛋白酶：決定因素

當(dāng)胃液pH值＞4時(shí)，胃蛋白酶失活1、DU壁細(xì)胞總數(shù)增多2、DU壁細(xì)胞對(duì)促胃液素等刺激物的反應(yīng)較正常人高3、胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制失常4、迷走神經(jīng)長(zhǎng)期興奮使胃酸和G細(xì)胞分泌的促胃液素增加11病理多發(fā)于胃竇小彎側(cè)、胃角、十二指腸球部。圓形或橢圓，邊緣齊底部潔凈，有灰白滲出物潰瘍達(dá)肌層，血管受侵襲時(shí)，可并發(fā)出血。當(dāng)潰瘍向深層侵襲可穿透漿膜引起穿孔。愈合后常留有瘢痕，易于復(fù)發(fā)。瘢痕收縮或與漿膜及周?chē)M織粘連可引起病變部位畸形及幽門(mén)狹窄。

13病理14病理15其他癥狀：噯氣、反酸、流涎、惡心、嘔吐，失眠、多汗等17胃潰瘍十二指腸潰瘍時(shí)間部位性質(zhì)規(guī)律進(jìn)食后1/2～１小時(shí)，至下次進(jìn)餐前消失，較少發(fā)生夜間痛劍突下正中或偏左燒灼感或痙攣感進(jìn)食-疼痛-緩解進(jìn)食后2～3小時(shí)，至下次餐后緩解，常有午夜疼痛上腹正中或偏右饑餓感或燒灼感疼痛-進(jìn)食-緩解

消化性潰瘍的疼痛特點(diǎn)18臨床表現(xiàn)體征

壓痛點(diǎn)：劍突下固定而局限，壓痛較輕。緩解期無(wú)明顯體征。19并發(fā)癥穿孔：約見(jiàn)于2%~10%的病例急性穿孔：急腹癥，肝濁音區(qū)消失，X線(xiàn)膈下游離氣體慢性穿孔：穿透性潰瘍。腹痛節(jié)律性消失加重瘺管：穿孔入空腔器官21并發(fā)癥幽門(mén)梗阻分類(lèi)暫時(shí)性：炎癥水腫和幽門(mén)平滑肌痙攣持久性：瘢痕收縮球部、幽門(mén)管潰瘍多見(jiàn)。特征：上腹飽脹不適，餐后加重，吐宿食，胃型，震水音、抽出胃液量超過(guò)200ml22并發(fā)癥癌變GU1%可癌變，DU否長(zhǎng)期慢性GU病史45歲以上癥狀頑固不愈持續(xù)便潛血（＋）23實(shí)驗(yàn)室和其他檢查纖維胃鏡檢查：有確診價(jià)值。呈園或橢圓形凹陷底部平整，覆白色或黃白色厚苔

邊緣光整，潰瘍邊緣充血水腫呈紅暈環(huán)繞，但粘膜平滑，炎癥消退后可見(jiàn)周?chē)欞偶?/p>

25實(shí)驗(yàn)室和其他檢查纖維胃鏡檢查：有確診價(jià)值正常胃十二指腸胃鏡像食管胃底胃竇胃角胃體26實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃液分析

GU胃酸分泌正?；蛏缘陀谡U多增高，以夜間及空腹時(shí)更明顯糞便隱血試驗(yàn)

29診斷要點(diǎn)初步診斷：依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。確定診斷：需通過(guò)鋇餐X線(xiàn)和/或內(nèi)鏡檢查才能建立，尤其是癥狀不典型者30治療（一）治療原則(五項(xiàng))消除病因控制癥狀促進(jìn)潰瘍愈合預(yù)防復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥31(二)藥物治療1.根除HP:三聯(lián)用藥治療方案（2周）治療PPI或膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑40mg/d蘭索拉唑60mg/d膠體次枸櫞酸鉍480mg/d選擇一種克拉霉素500—1000mg/d阿莫西林1000—2000mg/d甲消唑800mg/d選擇兩種32治療(二)藥物治療1.根除HP:三聯(lián)用藥2.降低胃酸抗酸藥:氫氧化鋁、氫氧化鎂組胺H2受體拮抗劑：H2RA質(zhì)子泵（H+-K+-ATP酶）抑制劑：PPI

M受體阻斷劑抑酸療法原理示意圖