急性腎衰竭患者的護理

【學習目標】了解定義，病因與發(fā)病機制，病理，實驗室檢查熟悉臨床表現，診斷及治療要點掌握護理評估、護理診斷、措施及依據健康指導【腎臟的生理功能】生成尿液，排泄代謝產物調節(jié)水電平衡調節(jié)酸堿平衡內分泌功能:

腎素、前列腺素、激肽等（調節(jié)血壓）促紅細胞生成素（刺激骨髓造血)

活性VitD（調節(jié)鈣磷代謝）內分泌激素（胰島素、胃腸激素等）的降解場所評估病人一.病因與發(fā)病機制

【分類】

廣義急性腎衰竭：①腎前性②腎性③腎后性

狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）記住，是ATN，不是銀行的ATM哦~~腎性急性腎衰竭常見病因及比例中華醫(yī)學網調查數據（2009年）發(fā)病機制

1．腎血流動力學改變：各種原因使腎血流量下降2．腎小管阻塞學說：各種原因導致腎小管阻塞3．反漏學說：指腎小管上皮細胞壞死脫落，腎小管管腔與腎間質直接相通，原尿反流擴散到腎間質，引起間質水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血。4．彌散性血管內凝血腎增大質軟，髓質暗紅，皮質腫脹蒼白ATN病理改變肉眼觀：【病理】二.臨床表現

急性腎小管壞死是急性腎衰竭最常見的原因，分為▲少尿型（尿量＜400ml/d），分為三期：少尿期、多尿期和恢復期?！巧倌蛐停蛄浚?00ml/d）17

少尿期：

少尿期為急性腎功能衰竭整個病程的主要階段，約1-2周（5天-1月）。臨床表現為尿量驟減或逐漸減少，在原發(fā)病作用后數小時或數日出現少尿(每日尿量<400ml)或無尿(每日尿量<100ml)。少尿期越長，病情越重。由少尿期轉變?yōu)闊o尿期，表明病情在加重。

18多尿期：在少尿期或無尿期后，如在24小時內尿量增加并超過400ml，就可以認為是多尿期開始。多尿期約持續(xù)2周時間，尿量可以達3000ml以上。進入多尿期初，少尿期的癥狀并不改善，甚至會加重，只有當血液中尿素氮、肌酐開始下降時，病情才開始逐漸好轉。19恢復期：

多尿期后患者進入恢復期，可持續(xù)6個月。患者的腎功能逐漸恢復正常，若部分患者腎功能不能恢復，則提示可能遺留永久性損害。部分患者無少尿或無尿表現，但在病因作用后腎功能急聚惡化，腎小球濾過率下降，血肌酐升高稱為非少尿型急性腎功能衰竭。此型多由腎毒性物質所致。一、起始期以原發(fā)病癥狀和體征為主要表現【臨床表現】

并有典型氮質血癥表現：

1.全身浮腫（面部、下肢、陰囊部最明顯）

2.食欲下降、惡心、嘔吐

3.尿渾濁，泡沫多，變色：淘米水樣

尿量驟減，少尿或無尿（部分患者可無少尿）

蛋白尿（尿帶泡沫，經久不散）

血尿（可呈洗肉水樣或顏色更深）管型尿出現尿毒癥的表現

【臨床表現】二、維持期【臨床表現】1.全身并發(fā)癥

消化系統(tǒng)

（最早出現）食欲減退，惡心、嘔吐，腹瀉，嚴重可致消化道出血等

呼吸系統(tǒng)

呼吸困難，咳嗽，憋氣，胸痛，肺部感染等

神經系統(tǒng)

疲乏，頭暈頭痛，四肢發(fā)麻，癢痛難忍，嗜睡，意識障礙，躁動，抽搐，昏迷等

代謝性酸中毒惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深長（進行性、難糾正，能引發(fā)高鉀血癥）

高鉀血癥（重要死因）惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶心率減慢、心律不齊、室顫、心臟驟停等其他低鈉、低鈣、高磷血癥等【臨床表現】2.水、電解質和酸堿平衡失調密切觀察！盡早發(fā)現！及時糾正！【臨床表現】2.水、電解質和酸堿平衡失調尿量增多（腎功能開始恢復的標志）尿量可達3~5L/d(持續(xù)1~3周)早期仍可存在氮質血癥、代酸、高鉀血癥后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉【臨床表現】三、恢復期四、治療要點（一）少尿期治療1．臥床休息：所有急性腎衰竭病人都應臥床休息2．維持營養(yǎng)3．維持水平衡：以500ml為基礎補液量，4.糾正可逆病因，預防額外損傷加前一天的出液量5．防治高血鉀：高血鉀是導致急性腎衰竭病人死亡的常見原因之一。6．透析療法:腹膜透析、血液透析等。（二）多尿期的治療維持水、電解質和酸堿平衡，控制氮質血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。3.恢復期：一般無需特殊處理，防止脫水和電解質紊亂，給予足夠的熱量及維生素，適當增加蛋白質攝入，避免使用腎毒性藥物，逐漸增加活動量。

4.其它處理

合并其它并發(fā)癥時，如出血、感染、高血壓、代謝性酸中毒等，應進行相應的療?！局委熞c】實施護理【護理評估】病史水腫部位、程度、性質及伴隨癥狀；既往治療情況及效果。身體評估生命體征、體重、腹部移動性濁音等。實驗室檢查

24小時尿蛋白定量、血漿清蛋白、腎功能。【常用護理診斷及對應護理措施】1.營養(yǎng)失調低于機體需要量與病人食欲低下、限制飲食、原發(fā)疾病等因素有關護理措施：（1）飲食護理：0.8g/(kg·d)優(yōu)質蛋白攝入，酌情低鈉、低鉀、低氯、高碳水化合物、高脂飲食（2）對癥護理：緩解惡心嘔吐等癥狀，增進食欲（3）監(jiān)測營養(yǎng)狀況：如血漿清蛋白的監(jiān)測【常用護理診斷及對應護理措施】2.有感染的危險與機體抵抗力下降、侵入性操作等有關護理措施：（1）監(jiān)測感染征象：體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等（2）病室通風，空氣消毒，避免上感（3）嚴格無菌操作（透析或留置尿管），避免感染（4）臥床病人定時翻身，保持皮膚清潔，口腔護理（5）感染時應遵醫(yī)囑合理使用對腎臟毒性低的藥物（6）接受透析的患者積極預防乙肝3.體液過多與腎小球濾過功能受損有關（1）密切觀察病情；尿量、水腫部位、程度及變化；高血壓或心衰征象；有無水中毒、低鈉血癥、意識狀態(tài)等（2）監(jiān)測生命體征、腎功、血離子變化，有異常及時報告（3）維持水平衡；嚴格控制入液量：入液量=500ml+前一天的出液量（4）遵醫(yī)囑透析并加強護理；（5）告知病人積極配合治療的意義?！境Ｓ米o理診斷及對應護理措施】【常用護理診斷及對應護理措施】4.潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調護理措施：（1）休息與體位絕對臥床休息，減輕腎臟心臟等負擔（2）維持與監(jiān)測水平衡堅持“量出為入”原則，合理補液，嚴格記錄24h出入液量（3）監(jiān)測并及時處理電解質、酸堿平衡失調【常用護理診斷及對應護理措施】5.恐懼憂慮與腎功能急驟惡化、病情重等有關護理措施：（1）耐心溝通，了解病人家庭經濟狀況，與病人及其家屬議定合適的護理治療計劃（2）觀察病人的心理變化，為其講述各項檢查及治療的進展信息，解除病人的恐懼（3）給予關懷和鼓勵，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心效果評價

評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應?！窘】抵笇А匡嬍撑c營養(yǎng)指導：

1.嚴格控制出入量，“量出為入，寧少勿多”

2.根據病情限制蛋白質的攝?。貉蛩氐^高，給予無蛋白質飲食；已降低至28.56mmol/L以下,可自由進食。

3.限制鉀、鈉、鎂、磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。

4.適當地攝取鈉鹽：多尿期，因鈉排出多，飲食不必限制鈉鹽的攝取。另外根據丟失量適當補充營養(yǎng)和維生素?！窘】抵笇А啃菹⑴c活動指導：

1.急性期應臥床休息，保持安靜，以降低新陳代謝率，使廢物產生減少，減輕腎臟的負擔

2.當尿量增加，病情好轉時，可逐漸增加活動量

3.調節(jié)心態(tài)，保持心境輕松，積極配合治療【健康指導】出院指導：

1.提高飲食質量，避免傷腎的食物

2.按醫(yī)囑服藥，不亂使用藥物，以免損傷腎臟

3.對接觸毒性物質的人員，要有安全可靠的防護措施

4.預防感冒，注意勞逸結合。課堂小結急性腎功能衰竭表現為腎功能急驟減退。分為少尿型、非少尿型。少尿型又分為少尿期、多尿期和恢復期。少尿型和非少尿型都表現為血漿肌酐、尿素氮迅速上升。最主要