高血壓課件頁第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二高血壓(hypertension)系體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征原發(fā)性高血壓primaryhypertension繼發(fā)性高血壓secondaryhypertension第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二Hypertensionisamajorcardiovascularriskfactorthatdirectlycontributestomyocardialinfarction,cerebrovascularaccidents,congestiveheartfailure,peripheralarterialinsufficiency,andprematuremortality.第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二流行病學(xué)發(fā)病率高心血管疾病死亡的主要原因之一第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二1.1997年JNCⅥ（JointNationalcommissiononthePrevention,Detection,AssessmentandTreatmentofHypertention)2.1998年WHO/ISHGuidelinesfortheManagementofHypertention3.1999年中國高血壓防治指南4.2003年JNC7、歐洲高血壓協(xié)會(huì)（ESH）和歐洲心臟（ESC）高血壓治療指南、2004年中國高血壓防治指南

第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二血壓水平的定義和分類

(1999)

類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

理想血壓<120

<80

正常血壓<130

<85

正常高值130~139

85~89

1級(jí)高血壓(“輕度”)140~159

90~99

亞組:臨界高血壓140~149

90~942級(jí)高血壓(“中度”)

160~179

100~109

3級(jí)高血壓(“重度”)≥180≥110

單純收縮性高血壓≥140

<90

亞組:臨界收縮性高血壓140-149

<90第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二說明

1、收縮壓與舒張壓分屬不同分級(jí)時(shí)，以兩者中較高的級(jí)別分類。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)適用男女兩性任何年齡成年人。3、收縮壓增高意義不小于舒張壓增高。4、分級(jí)不分期。5、患者既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖＜140/90mmHg,也診斷高血壓。第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二影響預(yù)后的因素見P234表3-5-2心血管疾病的危險(xiǎn)因素用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素加重預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素靶器官損害合并的臨床狀況第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二用于危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平（1、2、3級(jí)）年齡(男>55歲，女>65）男性或絕經(jīng)后女性吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)家族史（發(fā)病年齡女<65歲男<55歲）第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二靶器官損害左室肥厚（心電圖、超聲和放射線證據(jù)）蛋白尿（或）血漿肌肝輕度升高（1.2~2.0mg/dl,即106~177mmol/L）超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（頸、髂、股、或主動(dòng)脈）普遍性或局限（灶）性視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二與高血壓有關(guān)的臨床疾病腦血管?。ㄈ毖阅X卒中、腦出血，一過性腦缺血發(fā)作TIA）心臟疾病（心肌梗死、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)、充血性心力衰竭）腎臟疾病（糖尿病腎病、腎功衰竭、血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dl）血管疾?。▕A層動(dòng)脈瘤、周圍動(dòng)脈疾病）嚴(yán)重高血壓性視網(wǎng)膜病變——出血或滲出、視乳頭水腫）第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二眼底改變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)II級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫III級(jí) 眼底出血、滲出IV級(jí) 視乳頭水腫第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二高血壓病的危險(xiǎn)分層（1999、2004）

血壓(mmHg)

危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)2級(jí)3級(jí)

SBP140~159

160~179≥180或

DBP90~99

100~109≥110I、無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危

II、1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二高血壓病的危險(xiǎn)分層（1999、2004）

血壓(mmHg)

危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)2級(jí)3級(jí)

SBP140~159

160~179≥180或

DBP90~99

100~109≥110III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶高危高危很高危

器官損害或糖尿病

IV并存臨床情況很高危很高危

很高危

第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二10年心血管發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)低危＜15%中危15%～20%高危20%～30%極高危＞30%第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二2004年中國高血壓防治指南（一）正常血壓＜120/80mmHgmmHg正常高值120～139/80～89mmHg不再列亞型影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素中的心血管危險(xiǎn)因素新添腹型肥胖（WC男性≥85cm、女性≥80cm）或肥胖BMI≥28kg/m2；新添C反應(yīng)蛋白≥1mg/dl第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二2004年中國高血壓防治指南（二）不再列入加重預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素一項(xiàng)將糖尿病從心血管危險(xiǎn)因素中提出將其與心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并存臨床情況并列以提高其地位靶器官損害增加微蛋白尿一項(xiàng)第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二影響預(yù)后的因素（心血管危險(xiǎn)因素）收縮壓和舒張壓水平（1～3級(jí)）男性＞55歲女性＞65歲吸煙血脂異常（TC≥5.7mmol/L或LDL≥3.3mmol/L或HDL＜1.0mmol/L）早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬，發(fā)病年齡＜55歲）腹型肥胖（WC男性≥85cm、女性≥80cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）C反應(yīng)蛋白≥1mg/dl第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二影響預(yù)后的因素（靶器官的損害）左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖LVMI、X線）動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)）血清肌酐輕度升高（男性115～133μmol/L；女性107～124μmol/L）微量蛋白尿（30～300mg/24h或白蛋白/肌酐比：男性≥2.5mg/mmol、女性≥3.5mg/mmol）第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二影響預(yù)后的因素（糖尿病）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二影響預(yù)后的因素（并存的臨床情況）腦血管?。ㄈ毖宰渲惺?、腦出血史、短暫性腦缺血發(fā)作史）心臟疾?。ㄐ募」Ｋ朗贰⑿慕g痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭）腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I??；腎功能受損：血清肌酐男性＞133μmol/L、女性＞124μmol/L；蛋白尿＞300mg/24h；腎功能衰竭：血肌酐＞177μmol/L）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變（出血或滲出、視乳頭水腫）第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二病理包括小動(dòng)脈血管病變和靶器官損害第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二小動(dòng)脈損害張力增強(qiáng)→管壁重構(gòu)(remodeling)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化（冠心病、腦血栓第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二心高血壓心臟病 左心室肥厚擴(kuò)張心力衰竭冠狀動(dòng)脈粥樣硬化第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二腦腦出血 形成微動(dòng)脈瘤壓力↑破 裂高血壓腦病 腦小動(dòng)脈疼攣缺血滲出

顱內(nèi)壓↑腦血栓 腦腔隙性梗死第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二腎腎功衰竭 入球小動(dòng)脈硬化缺血持續(xù)高血壓 球囊內(nèi)壓升高 球纖維化萎縮惡性高血壓 小葉間動(dòng)脈增殖性內(nèi)膜炎 纖維素樣壞死第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二視網(wǎng)膜痙攣、硬化、出血、滲出第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)及臨床類型

臨床表現(xiàn)類神經(jīng)官能癥癥狀靶器官受損癥狀、體征（白大衣高血壓、單純性診所高血壓）第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二高血壓危象HypertentionCrisis血壓高急癥HypertentionUrgencies高血壓危癥Hypertentionemergencies第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二高血壓危癥

（有急性靶器官損害）

高血壓腦病腦出血急性腦梗塞＋嚴(yán)重高血壓急性主動(dòng)脈夾層急性左心衰、肺水腫ACS＋嚴(yán)重高血壓急性腎衰＋嚴(yán)重高血壓其它第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥急進(jìn)性高血壓Ⅲ級(jí)眼底惡性高血壓Ⅳ級(jí)眼底急進(jìn)性惡性高血壓第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二高血壓危象臨床表現(xiàn)血壓↑↑高血壓危象臨床表現(xiàn)腎功不全急性少尿性腎功衰竭Plasmareninactivity(PRA)↑低血鉀心臟大小、功能可正常第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二高血壓危象危象發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，血中兒茶酚胺升高1、血壓突然上升以收縮壓升高為主，也可伴舒張壓升高2、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悶、氣短、視力模糊等癥狀，有靶器官病變者可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫、高血壓腦病等3、發(fā)作一般短暫、控制血壓后可迅速好轉(zhuǎn)，易復(fù)發(fā)。第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二高血壓腦病高血壓病程中出現(xiàn)急性腦血液循環(huán)障礙引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，較輕者僅煩燥、意識(shí)模糊、嚴(yán)重者抽搐昏迷第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二惡性高血壓病理：腎小動(dòng)脈纖維樣杯死為突出特征臨床特點(diǎn)：1、發(fā)病急，多見中、青年2、血壓顯著升高、舒張壓持續(xù)≥130mmHg3、頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視乳頭水腫4、腎臟損害突出、持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿、可伴腎功不全5、進(jìn)展迅速，預(yù)后不佳、可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二老年人高血壓特點(diǎn)1、半數(shù)以上為單純收縮期高血壓（isolatedsystolichypertension）大動(dòng)脈硬化脈壓增大2、部分人屬收縮壓與舒張壓均增高的混合型由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來3、常伴有靶器官不同程度損害，腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全常見4、易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓。第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二

治療第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二抗高血壓治療目標(biāo)

將血壓恢復(fù)至正常或理想水平糖尿病患者早期輕度腎功能減退者降至＜130/80mmHg老年人（＞60歲）至少降至正常高值（＜140/90mmHg)2004年中國指南調(diào)整老年人降壓目標(biāo)值為150/90mmHg，第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二治療策略

低危：改善生活方式6~12個(gè)月，SBP≥150或DBP≥95開始藥物治療中危：改善生活方式3~6個(gè)月，SBP≥140或DBP≥90開始藥物治療高危：開始藥物治療極高危：開始藥物治療第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二非藥物治療

（改變生活方式）適用于各級(jí)高血壓患者第1級(jí)高血壓如無糖尿病、靶器官損害以此為主要治療包括合理膳食（限鈉、減少脂肪攝入、限制飲酒）、減輕體重、運(yùn)動(dòng)、保持健康心理狀態(tài)、戒煙第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二降壓藥治療原則最小有效劑量、逐步遞增24小時(shí)穩(wěn)定降壓，降壓谷峰比＞50%聯(lián)合治療第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二利尿劑噻嗪類（雙氫克尿塞）應(yīng)用最普遍長期應(yīng)用可引起血鉀↓血糖↑尿酸↑膽固醇↑適用于老年人收縮期高血壓、心衰時(shí)高血壓第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二β受體阻滯劑降低心排出量、抑制腎素釋放有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾等適用于心率較快，中青年患者或合并心絞痛、心肌梗死的高血壓患者第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二鈣拮抗劑主要為二氫吡啶類藥物，短效制劑有爭議，宜用長效制劑。適用于中重度高血壓，尤適用老年人收縮期高血壓副作用水腫第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）卡托普利、依那普利、賴諾普利、雷米普利、貝那普利、培哚普利對(duì)各種程度高血壓均有降壓作用，對(duì)伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死、糖耐量降低、糖尿病腎病蛋白尿尤為適宜。副作用咳嗽第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二血管緊張素II受體抑制劑洛沙坦、纈沙坦適應(yīng)證與ACEI相同，但不引起咳嗽第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二α受體阻滯劑哌唑嗪多沙唑嗪(Doxazosin)主要α1受體阻滯劑，降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無副作用（多具降脂作用）第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二降壓藥選擇1、合并心力衰竭：A