版次：A00版次：A00人民醫(yī)院管理手冊PAGE1038頁LOGOLOGO人民醫(yī)院管理手冊A00管理手冊QM[200]001編編制審核批準(zhǔn)人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室200年8月3日頒布 200年8月8日實(shí)施目 錄000102030412344.14.255.15.25.35.45.55.666.16.26.36.477.17.27.37.47.57.688.18.28.38.48.5

標(biāo) 題封面目錄表醫(yī)院質(zhì)量手冊批準(zhǔn)頁管理者代表任命書引用文件、術(shù)語及縮前 言本院醫(yī)療系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與職責(zé)術(shù)語和定義質(zhì)量管理體系要求總的要求文件要求管理職責(zé)管理承諾質(zhì)量方針策劃職責(zé)、權(quán)限和溝通管理評審資源提供人力資源設(shè)施工作環(huán)境產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)過程的策劃設(shè)計和/生產(chǎn)和服務(wù)運(yùn)作測量和監(jiān)控設(shè)備的控制測量、分析和改進(jìn)策劃測量和監(jiān)控改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量手冊批準(zhǔn)頁質(zhì)量手冊是本院質(zhì)量管理體系的綱領(lǐng)性文件，是全院各項(xiàng)質(zhì)量管理工作的基本準(zhǔn)則和指南，全體員工在各項(xiàng)質(zhì)量管理工作中，必須嚴(yán)格按照質(zhì)量手冊中所闡述的質(zhì)量體系的要求和內(nèi)容執(zhí)行，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。GB／T19001ISO9001－2000GB／T19001ISO9004－2000業(yè)績改進(jìn)指南，結(jié)合本行業(yè)的特點(diǎn)編制了醫(yī)院的《質(zhì)量手冊》。本質(zhì)量手冊從頒布之日起開始執(zhí)行。（本手冊將持續(xù)完善修改）院長：日期：管理者代表任命書GB／T19001－2000的領(lǐng)導(dǎo)，特任命╳╳╳為我院的管理者代表。1、確保質(zhì)量管理體系的得到建立和保持；2、向最高管理者報告質(zhì)量管理體系的業(yè)績，包括改進(jìn)的需求；3、整個組織內(nèi)促進(jìn)患者要求意識的形成；4、就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜對外聯(lián)絡(luò)。院長：日期：0.5引用文件、術(shù)語及縮寫引用文件①ISO9000：2000 質(zhì)量管理體系－基礎(chǔ)知識和術(shù)語。②ISO9001：2000 質(zhì)量管理體系－要求。術(shù)語在本質(zhì)量手冊現(xiàn)行版本中使用的術(shù)語描述如下：供應(yīng)商 醫(yī)院 患者注：①術(shù)語中“醫(yī)院”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)中使用的術(shù)語“組織”②術(shù)語中“供應(yīng)商”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)中使用的術(shù)語“供方”。③術(shù)語中“患者”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)中使用的術(shù)語“顧客”?？s寫①ISO9000：“ISO9001：2000”的簡稱。②本院：╳╳╳醫(yī)院特別聲明本手冊參照ISO9001：2000質(zhì)量管理體系－要求內(nèi)容進(jìn)行編寫。前言醫(yī)院簡介人民醫(yī)院是一所功能齊全、技術(shù)力量雄厚、設(shè)備先進(jìn)的綜合性醫(yī)院,座落在深圳市中心區(qū),九層高的園林賓館式醫(yī)院大樓聳立在深南中路與福華路之間,毗鄰格蘭云天、上海賓館等大商廈,交通十分方便。多年來,人民醫(yī)院一直以“病人第一”,“質(zhì)量第一”為宗旨,198919911993319931150030一大批醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技.質(zhì)量手冊的說明本質(zhì)量手冊描述了醫(yī)院質(zhì)量管理體系的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)以及ISO9001：2000中本系統(tǒng)條款的規(guī)定。本手冊對外用以證實(shí)本院有能力穩(wěn)定地提供滿足患者要求的醫(yī)療服務(wù)，對內(nèi)作為本院質(zhì)量管理體系的最高文件，通過本體系的有效應(yīng)用，包括體系持續(xù)改進(jìn)過程的實(shí)施和保證符合顧客與適用的法規(guī)要求，實(shí)現(xiàn)患者滿意。本手冊將按有關(guān)文件控制規(guī)定進(jìn)行發(fā)放、使用、變更的控制。與其他管理體系的相容性本質(zhì)量管理體系時，盡量考慮了與計算機(jī)系統(tǒng)結(jié)合，部分工作完成方式、信息的傳遞方式、記錄的形式等將以計算機(jī)媒介形式體現(xiàn)。正常運(yùn)行中這種融合的程序?qū)⒅鸩郊哟蟆Ｒ脴?biāo)準(zhǔn)的說明ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)要求建立，同時考慮到本院的實(shí)際情況,不適用于本系統(tǒng)的部分予以剪裁。本手冊在格式上采用與ISO9001：2000版標(biāo)準(zhǔn)條款對照的格式。本院醫(yī)療系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與職責(zé)本院系統(tǒng)結(jié)構(gòu)本院質(zhì)量管理體系組織結(jié)構(gòu)描述如下：在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療系統(tǒng)為醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的主系統(tǒng)，醫(yī)療系統(tǒng)的最高負(fù)責(zé)人為院2.22.2.7。系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)置（見系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)置圖）行政 醫(yī)院辦公室 急診副 （人事政工科）院 總務(wù)科 內(nèi)科（兒科）長設(shè)備科 外一科保衛(wèi)宣教科 外二科外三科醫(yī)院 五官科 眼科院長 耳鼻喉科管 感控科理者 信息科代表業(yè)務(wù)副院長

藥劑科放射科檢驗(yàn)科（病理室）麻醉科（手術(shù)室）供應(yīng)室

口腔科門診部

中醫(yī)科（理療室）皮膚科物檢室（B超、心電、胃鏡室等）家庭病床科門診臨床醫(yī)技各科室注射室掛號室系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)置圖主要職責(zé)與權(quán)限院長的職責(zé)與權(quán)限學(xué)、科研、預(yù)防、健康教育、人事、財務(wù)和總務(wù)等工作。領(lǐng)導(dǎo)制定本院工作計劃，按期布置、檢查、總結(jié)工作，并向領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)匯報。負(fù)責(zé)組織、檢查本院擔(dān)負(fù)的分級分工醫(yī)療工作和地段工作。教育職工樹立全心全意為人民服務(wù)的思想和良好的醫(yī)德，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)和工作作生。及時研究處理人民群眾對醫(yī)院工作的意見。負(fù)責(zé)醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)、人員職責(zé)確定以及資源和人員的調(diào)配。組織、制定并批準(zhǔn)本院的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)。負(fù)責(zé)審批質(zhì)量手冊。負(fù)責(zé)對待管理評審。(10)負(fù)責(zé)嚴(yán)重差錯事故的處理。業(yè)務(wù)副院長的職責(zé)與權(quán)限在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，分管全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等科室的工作。行政副院長的職責(zé)與權(quán)限在院長領(lǐng)導(dǎo)下，分管醫(yī)院的行政、財務(wù)、總務(wù)、預(yù)防保健和社區(qū)醫(yī)學(xué)工作。管理者代表職責(zé)ISO9001：2000的要求建立和保持質(zhì)量管理體系。審核質(zhì)量手冊和程序文件。負(fù)責(zé)系統(tǒng)內(nèi)部審核。向院長報告本院質(zhì)量管理體系的運(yùn)行狀況和業(yè)績，包括改進(jìn)的需求。在系統(tǒng)內(nèi)促進(jìn)患者要求意識的形成。負(fù)責(zé)質(zhì)量策劃。醫(yī)院辦公室（人事政工科）工作職責(zé)它文件。管、利用等工作。協(xié)助院長、副院長處理全院日常院務(wù)行政工作。負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件的總體控制。和日常管理工作。醫(yī)務(wù)科工作職責(zé)范圍擬定醫(yī)療工作計劃和進(jìn)行醫(yī)療工作總結(jié)。術(shù)操作規(guī)程等工作情況。務(wù)質(zhì)量。故進(jìn)行調(diào)查、報告和處理。護(hù)理部分系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及工作職責(zé)在主管業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)理部主任負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)的各項(xiàng)工作。業(yè)務(wù)主管院（1）護(hù)理系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)置：業(yè)務(wù)主管院門診科護(hù)士長質(zhì)控護(hù)士護(hù)士急診科護(hù)士長質(zhì)控護(hù)士護(hù)士婦產(chǎn)科護(hù)士長質(zhì)控護(hù)士護(hù)士外一科護(hù)士長質(zhì)控護(hù)士護(hù)士護(hù)理部主任 外二科護(hù)士長質(zhì)控護(hù)士護(hù)士內(nèi)兒科護(hù)士長質(zhì)控護(hù)士護(hù)士手術(shù)室護(hù)士長質(zhì)控護(hù)士護(hù)士供應(yīng)室護(hù)士長質(zhì)控護(hù)士護(hù)士護(hù)理部職責(zé)⑴負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)辦公場地、設(shè)施管理和辦公環(huán)境等后勤工作的管理。⑵負(fù)責(zé)本院護(hù)理系統(tǒng)各類公文收發(fā)、控制、催辦處理工作。錄。行。⑸負(fù)責(zé)患者投訴，來訪的接待、登記、轉(zhuǎn)辦和回復(fù)工作。⑹負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)內(nèi)部溝通的控制和管理。⑺負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量記錄的總體控制。⑻負(fù)責(zé)信息宣傳，及時編發(fā)與患者溝通的文件。⑼負(fù)責(zé)院護(hù)理系統(tǒng)人事編制、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人事檔案的管理。⑽負(fù)責(zé)教育、培訓(xùn)和科研工作，組織考評處理業(yè)務(wù)技術(shù)和技術(shù)操作。⑾負(fù)責(zé)抓好病房管理控制，達(dá)到整潔、安靜、安全、舒適的要求。⑿負(fù)責(zé)患者滿意的監(jiān)控工作。⒀負(fù)責(zé)體系運(yùn)行有關(guān)數(shù)據(jù)的分析處理。⒁負(fù)責(zé)處理本系統(tǒng)工作中出現(xiàn)的不符合事項(xiàng)。⒂負(fù)責(zé)改進(jìn)策劃工作，糾正措施和預(yù)防措施跟蹤驗(yàn)證工作。各科護(hù)士長職責(zé)①組織執(zhí)行護(hù)理部下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù)。②指導(dǎo)檢查各級護(hù)士的工作。③協(xié)助各科科主任完成日常診療處理工作。醫(yī)院感染管理科職責(zé)在主管業(yè)務(wù)副院長下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。制定醫(yī)院感染管理計劃，并組織實(shí)施。況，消毒藥械使用情況進(jìn)行監(jiān)測，并提出考評意見。調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染方面提則資料，并按要求上報。宣教科工作職責(zé)在分管院長的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院健康教育工作?？倓?wù)科職責(zé)范圍負(fù)責(zé)醫(yī)院房產(chǎn)的維修、分配使用、新建、擴(kuò)建工程的組織工作。負(fù)責(zé)水、電、汽的維修和管理。負(fù)責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生清潔管理工作。負(fù)責(zé)醫(yī)院綠化、美化及做好污水處理、被服洗滌和太平間管理工作。負(fù)責(zé)職工食堂管理。門診部工作職責(zé)在主管業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)門診、預(yù)防、教學(xué)和行政管理工作。診、危重、疑難病患者的會診和搶救工作。定期獎評和匯報。臨床科室職責(zé)組織安排醫(yī)務(wù)人員輪換、值班、會診、門診、出診等工作。主治醫(yī)師收治新入院患者的信息（如詳細(xì)地址，親屬姓名，電話等）完成各類醫(yī)療文書的書寫。不明，主任必須在三天內(nèi)查房指導(dǎo)。例的搶救處理與討會診。負(fù)責(zé)對醫(yī)療器械、藥品等的臨床應(yīng)用提出信息反饋。麻醉科職責(zé)范圍負(fù)責(zé)麻醉者擇期手術(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修。麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。藥劑科職責(zé)范圍負(fù)責(zé)由可靠的渠道采購和驗(yàn)收質(zhì)量保證、使用安全的藥品供臨床使用。管理。門、急診及病區(qū)小藥柜基數(shù)藥品的檢查和管理。負(fù)責(zé)門診處方和病房處方的調(diào)配及核對。放射科職責(zé)范圍負(fù)責(zé)患者的接診、登記工作，復(fù)查患者促其提供舊片號碼，住院患者收費(fèi)。照片班技術(shù)員依病情輕重及時間順序，按申請單位部位規(guī)范照片。應(yīng)，將沖好的照片送交主班醫(yī)生。疑性報告，遇有疑難病例，可請示上級醫(yī)生或全科討論后再出報告。特診班醫(yī)生負(fù)責(zé)胃腸、造影、透視患者的預(yù)約、準(zhǔn)備、操作及診斷工作。夜班醫(yī)生負(fù)責(zé)由患者的接診到診斷全部工作。技術(shù)員負(fù)責(zé)定時換藥水及各機(jī)器的日常保養(yǎng)。CT室職責(zé)范圍恰當(dāng)?shù)某绦虿僮鲯呙琛⒄掌–T值、大小或病灶放大后的照片），及時出具診斷報告。疑難病例可與其他醫(yī)生討論，必要時向臨訂醫(yī)生了解詳細(xì)病史后再作出診斷。GE修。檢驗(yàn)科工作職責(zé)檢驗(yàn)科作為醫(yī)技科室,應(yīng)與臨床其它科室密切配合,以患者為中心,工作。負(fù)責(zé)科室的質(zhì)控，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。負(fù)責(zé)各科室的系列化、臨檢、免疫、血液、細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。負(fù)責(zé)各種血制品的供應(yīng)、發(fā)放、交叉配備等工作。設(shè)備科職責(zé)范圍擬訂儀器設(shè)備的購置和更新計劃，報批后組織選購，為醫(yī)院提供品種數(shù)量齊全、性能精確優(yōu)良的技術(shù)裝備，以滿足全院醫(yī)、教、研工作的需要。醫(yī)療設(shè)備的管理：包括設(shè)備的使用和管理。始終處于最佳的技術(shù)狀態(tài)。信息科職責(zé)范圍負(fù)責(zé)醫(yī)院業(yè)務(wù)信息的收集、整理、分類、分析、處理、傳遞的歸口管理。根據(jù)醫(yī)院信息管理的需要，編制計算機(jī)軟件，研究醫(yī)院信息開發(fā)和管理。做好計算機(jī)系統(tǒng)的維護(hù)保養(yǎng)工作，確保計算機(jī)的安全使用。術(shù)語和定義ISO9001：2000于考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，對有關(guān)術(shù)語作如下說明。產(chǎn)品在本體系中產(chǎn)品指向患者提供的醫(yī)療服務(wù)及其相關(guān)服務(wù)。顧客在本體系中顧客即患者（包括門診患者、急診患者和住院患者、正常分娩產(chǎn)婦、計劃生育手術(shù)受術(shù)者、健康檢查或咨詢者等）。3．2 過程在本體系中過程指醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)支持性服務(wù)各個環(huán)節(jié)的活動。質(zhì)量管理體系總要求ISO9001：2000管理體系，形成文件，加以實(shí)施和保持，并予以持續(xù)改進(jìn)。為了實(shí)施質(zhì)量管理體系，確保在滿足國家對醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的前提下為患者提供安ISO9001：2000過程管理：對本院質(zhì)量管理體系所需的過程包括醫(yī)療服務(wù)的管理活動、資源提供、醫(yī)療服過程（含服務(wù)外包過程）導(dǎo)書，上述過程在本院的應(yīng)用在程序文憑和作業(yè)指導(dǎo)書（包括適當(dāng)范圍的外來文件）確。的內(nèi)部管理過程的順序和相互作用。在識別本院質(zhì)量管理體系所需的過程時，同時識別和策劃確保這些過程有效運(yùn)接引用包含上述準(zhǔn)則和要求的法律、法規(guī)及上級機(jī)關(guān)的規(guī)定等外來文件。通過合理的資源評估和分配確?？色@資源并用考核、記錄、統(tǒng)計醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)控。并利用和監(jiān)視的結(jié)果分析這些過程。在質(zhì)量體系運(yùn)行過程中實(shí)施的措施，以實(shí)現(xiàn)過程所策結(jié)果和持續(xù)改進(jìn)。和控制由醫(yī)院總務(wù)科負(fù)責(zé)。上述分包過程的供方由醫(yī)院院長批準(zhǔn)。對上述過程的管理和控制要求在本手冊各相關(guān)章節(jié)中描述?？倓t本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系文件包括：①本院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)；②質(zhì)量手冊；③本標(biāo)準(zhǔn)所要求的程序文件；④本院為確保醫(yī)療服務(wù)的過程有效運(yùn)行和得到控制所要求的文件（包括程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、本院其它管理文件和適用的外來文件）；⑤本標(biāo)準(zhǔn)所要求的質(zhì)量記錄及本院為保證醫(yī)療服務(wù)活動有效運(yùn)行所城的質(zhì)量記錄，包括醫(yī)療服務(wù)活動和管理活動所需的質(zhì)量記錄。本質(zhì)量管理體系文件的詳略程度是根據(jù)以下因素確定：①本院的規(guī)模及工作特點(diǎn)，本院為中等規(guī)模的基層醫(yī)院，工作特點(diǎn)為以常見病和多發(fā)病的醫(yī)療服務(wù)為主；②本院的醫(yī)療服務(wù)過程包含診斷、治療、護(hù)理三方面的工作，以及相關(guān)的支持性服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)過程以中等復(fù)雜程度的常見病治療為主，輔以一些重點(diǎn)科目建設(shè)和領(lǐng)先技術(shù)的推廣，過程和相互作用相對獨(dú)立；③人員所受的教育和質(zhì)量有關(guān)的人員，其職責(zé)范圍內(nèi)的工作嚴(yán)格按照質(zhì)量體系文件的規(guī)定執(zhí)行，以滿足ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求。質(zhì)量手冊本院編制的質(zhì)量手冊，包括以下內(nèi)容：①描述本院質(zhì)量管理體系的范圍，包括裁剪的細(xì)節(jié)（詳見相關(guān)章節(jié)）；引用形成文件的程序,包括程序文件清單;②引用形成文件的程序，包括程序文件清單；③對質(zhì)量管理體系所包括的過程順序和相互作用的表述。本質(zhì)量手冊是醫(yī)院全部文件的一部分，為受控文件，在質(zhì)量管理體系建立和實(shí)施過程中按受控文件的要求予以控制。文件控制ISO9001：2000文件加以控制。本院建立的文件化質(zhì)量體系覆蓋范圍包括：①醫(yī)院門診部醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)；②醫(yī)院住院部醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)。本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系文件包括：① 質(zhì)量手冊；② 程序文件；③ 作業(yè)指導(dǎo)書；④ 醫(yī)院其它管理文件；⑤ 記錄表格；⑥ 外來文件；⑦ 公開文件等。制和管理，以滿足規(guī)定的要求。對質(zhì)量體系文件的說明①質(zhì)量管理手冊本院質(zhì)量管理手冊是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系的最高層次文件，其中規(guī)定了醫(yī)院的質(zhì)量方ISO9001：2000②程序文件就質(zhì)量管理體系某項(xiàng)要求，通過程序文件對完成活動的方法和步驟作出規(guī)定，本院結(jié)合實(shí)際工作需要以及ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求，制定了質(zhì)量管理體系程序文件。③作業(yè)指導(dǎo)書在對本院醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)過程識別的基礎(chǔ)上，結(jié)合管理要求制定了所需要的作業(yè)指導(dǎo)書，對程序文件構(gòu)成有力支持。④本院其它的管理文件本院以公文制度形式下發(fā)的與質(zhì)量管理有關(guān)的其它文件。⑤記錄本院的表格包括來自業(yè)務(wù)方面由衛(wèi)生管理部門下發(fā)的系統(tǒng)內(nèi)統(tǒng)一使用的業(yè)務(wù)記錄和本院根據(jù)本質(zhì)量管理體系運(yùn)行的需要設(shè)計制作的記錄。⑥外來文件包括來自上級有其它相關(guān)機(jī)構(gòu)文件以及適用的法律、法規(guī)等。這些文件將作為本院開展有關(guān)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的依據(jù)。⑦公開文件公開文件指本院通過電子屏幕、宣傳資料等途徑向患者發(fā)布的文件，這些文件方便患者及時了解和明確服務(wù)、法律、法規(guī)要求及本院的質(zhì)量方針和工作流程。文件和資料的控制本院制定《質(zhì)量管理體系文件控制程序》及《外來文件控制程序》以達(dá)到以下控制要求：①所有上述文件（法律、法規(guī)、外來文件除外）在正式發(fā)布前均應(yīng)按規(guī)定的程序得到授權(quán)人的審核和批準(zhǔn)，以確保文件是適宜的，本院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)組織醫(yī)療文件的審核和批準(zhǔn)；②醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)收集質(zhì)量管理體系文件使用過程的信息，負(fù)責(zé)組織各相關(guān)部門對文件在使用過程中是否適應(yīng)新的工作要求和服務(wù)對象進(jìn)行評審，必要時進(jìn)行文件修改并再次得到批準(zhǔn)；③本院對質(zhì)量管理體系的每份文件或資料，按規(guī)定的程序以適且的方式表明其修訂狀態(tài)并加以標(biāo)識，編制質(zhì)量管理體系受控文件清單識別和控制文件的版本和狀態(tài)；④辦公室負(fù)責(zé)充分識別文件的使用和發(fā)放范圍，確保在使用處可獲得有關(guān)版本的適用文件，發(fā)放和?？偷囊笤诔绦蛭募忻鞔_規(guī)定，詳見《質(zhì)量管理體系文件控制程序》；⑤本院提供醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)的各場所專人負(fù)責(zé)保管質(zhì)量體系文件，確保文件保持清晰、易于識別和檢索；⑥辦公室負(fù)責(zé)接受外來文件并傳遞，分發(fā)到醫(yī)務(wù)科等相關(guān)職能科室，確保外來文件得到識別；⑦辦公室在發(fā)放新文件時，同時收回作廢的舊文件，防止作廢文件的非預(yù)期使用，若因任何原因而保留作廢文件時，對這些文件加以適當(dāng)?shù)臉?biāo)識。⑧辦公室負(fù)責(zé)公開文件在其發(fā)布之前審批，并對其更改進(jìn)行控制。⑨以上質(zhì)量體系文件當(dāng)屬于檔案管理范圍時應(yīng)按《國家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》予以控制，以確保對該類文件的管理能達(dá)到規(guī)定的控制要求。質(zhì)量記錄的控制本院建立《質(zhì)量記錄控制程序》提出供符合要求和質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行的證據(jù)。形成文件的程序?qū)|(zhì)量記錄的控制包括標(biāo)識、貯存、檢索、保護(hù)、保存期限和處置的管理要求。（1）質(zhì)量記錄的控制要求①辦公室負(fù)責(zé)根據(jù)質(zhì)量記錄的性質(zhì)，明確規(guī)定質(zhì)量記錄的類別，并按質(zhì)量記錄的類別規(guī)定其識別、貯存、檢索、保護(hù)、保存期限和處置的規(guī)定；②各科室在工作過程中產(chǎn)生的所有質(zhì)量記錄應(yīng)清晰；③各科室嚴(yán)格按規(guī)定的要求進(jìn)行定期收集和保存質(zhì)量記錄；④各科室對質(zhì)量記錄的保管方式按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行并應(yīng)便于存取和檢索；⑤辦公室負(fù)責(zé)按規(guī)定的要求為各科室提供合適的質(zhì)量記錄保管場所，以保證記錄在保存過程中避免損壞、變質(zhì)和丟失；⑥各科室對在規(guī)定保存期限的質(zhì)量記錄嚴(yán)格保存，以便查詢和檢索。超期質(zhì)量記錄按程序文件的規(guī)定移交、處置或銷毀。支持性的文件《質(zhì)量體系文件控制程序》《外來文件控制程序》《國務(wù)院《國家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》國發(fā)[2000]23號》《質(zhì)量記錄控制程序》5管理職責(zé)管理承諾本院院長通過以下活動對醫(yī)院建立和改進(jìn)質(zhì)量管理體系的承諾提供證據(jù)：向本院各科的人員傳達(dá)滿足患者和法律、法規(guī)要求的重要性；制定并貫徹實(shí)施質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)；定期進(jìn)行管理評審；確保可獲得必要的資源。以患者為中心本院的管理思想是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，在滿足法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定的前提下，以實(shí)現(xiàn)患者滿意為目標(biāo)，確保患者的需求和期望得到確定、轉(zhuǎn)化為要求并予以滿足。質(zhì)量方針●●●●●思想定位：以病人為中心，以質(zhì)量為核心；觀念定位：今天的質(zhì)量，明天的市場；●●●●●思想定位：以病人為中心，以質(zhì)量為核心；觀念定位：今天的質(zhì)量，明天的市場；目標(biāo)定位：努力使醫(yī)院成為人民的健康樂園；載體定位：高素質(zhì)的隊伍造就高質(zhì)量的醫(yī)院；手段定位：強(qiáng)化管理，標(biāo)準(zhǔn)治院。作宗旨；ISO9001：2000求，并實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量體系的有效性；目標(biāo)的框架；ISO9001：2000理解；在管理評審中對質(zhì)量方針的持續(xù)適宜性進(jìn)行評審。策劃質(zhì)量目標(biāo)本院為確保所建立的質(zhì)量體系的要求能得到貫徹和落實(shí)，在醫(yī)院的相關(guān)職能和各層次上都建立了質(zhì)量目標(biāo)，重點(diǎn)是提高醫(yī)療服務(wù)意識。質(zhì)量目標(biāo)均是可測量的，并與質(zhì)量方針（包括對持續(xù)改進(jìn)的承諾）保持一致。本院的質(zhì)量目標(biāo)包括滿足醫(yī)療服務(wù)要求的內(nèi)容。質(zhì)量目標(biāo)是：本院護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量分目標(biāo)包括滿足護(hù)理服務(wù)要求的內(nèi)容。質(zhì)量分目標(biāo)是：本院各科室自選制定科室目標(biāo)并負(fù)責(zé)實(shí)施。每年管理評審時對質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行評審，必要時提出改進(jìn)要求。質(zhì)量管理體系策劃質(zhì)量管理體系策劃的目的本院對實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)所需的資源加以識別和策劃，并形成必要的文件，確保：ISO9001：2000的過程；②對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系進(jìn)行策劃；③對醫(yī)療服務(wù)過程加以控制和改進(jìn)；④有效利用現(xiàn)有資源，使資源的配置與實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)的要求相適宜；⑤在質(zhì)量管理體系中引入持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，并在質(zhì)量體系的更改策劃和實(shí)施時，保持質(zhì)量管理體系的完整性。質(zhì)量管理體系策劃的范圍本院進(jìn)行質(zhì)量管理體系策劃的范圍包括：①對質(zhì)量管理體系進(jìn)行總體策劃；②對現(xiàn)有的質(zhì)量管理體系過程進(jìn)行策劃；③對質(zhì)量管理體系的改進(jìn)進(jìn)行策劃。ISO9001：2000導(dǎo)書，明確本院的質(zhì)量管理體系要求。變化信息，對質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行策劃。上述策劃后輸出形成質(zhì)量管理體系的有關(guān)文件。策劃的更在受控狀態(tài)下進(jìn)行，并且在更改期間仍保持質(zhì)量管理體系的完整性。支持性文件《質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)》《質(zhì)量體系文件》職責(zé)、權(quán)限和溝通職責(zé)和權(quán)限本院明確規(guī)定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的職能及其相互關(guān)系（包括職責(zé)和權(quán)限）以促進(jìn)有效的質(zhì)量管理。管理者代表院長在管理人員中指定一名成員為管理者代表，無論其在其他方面的職責(zé)如何，都應(yīng)具有以下方面的職責(zé)和權(quán)限：確保質(zhì)量管理體系的過程得到建立和保持；向最高管理者報告質(zhì)量管理體系的業(yè)績，包括改進(jìn)的需求；在整個醫(yī)院內(nèi)促進(jìn)患者要求意識的形成；就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜與外部進(jìn)行聯(lián)絡(luò)。內(nèi)部溝通本院制訂《與患者溝通管理程序》《醫(yī)護(hù)人員溝通作業(yè)指導(dǎo)書》層次和職能之間，就質(zhì)量管理體系的過程及其有效性進(jìn)行溝通。支持性文件《與患者溝通管理程序》《醫(yī)護(hù)人員溝通作業(yè)指導(dǎo)書》管理評審總則本院院長負(fù)責(zé)按計劃的時間間隔評審質(zhì)量管理體系，以確保其持續(xù)的適且性、充分性和有效性。評審本院的質(zhì)量管理體系變更的需要，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，詳見《管理評審程序》；管理評審每年定期（12個月）由院長負(fù)責(zé)，管理者代表組織科主任、科護(hù)士長以上人員參加。況時，可適當(dāng)增加評審的次數(shù)。評審輸入每年進(jìn)行管理評審時，由辦公室協(xié)助管理者代表組織、各科室書面提供管理評審材料作為管理評審輸入。管理評審的輸入包括與以下方面有關(guān)的當(dāng)前的業(yè)績和改進(jìn)的機(jī)會：審核結(jié)果；患者反饋；是否合適并得到有效實(shí)施；預(yù)防和糾正措施的狀況；管理評審的跟蹤措施；充分等內(nèi)容。評審輸出管理評審結(jié)束后，由管理者代表或指定人員負(fù)責(zé)將評審結(jié)論形成書面的管理評審輸出記錄（即評審結(jié)果），管理評審的輸出包括與以下方面有關(guān)的措施：質(zhì)量管理體系及其過程的改進(jìn)；與患者要求有關(guān)的服務(wù)的改進(jìn)；質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的改進(jìn)；資源需求。管理評審的記錄按《質(zhì)量記錄控制程序》的要求進(jìn)行控制支持性文件《管理評審程序》《質(zhì)量記錄控制程序》資源管理本院編制《人力資源管理程序》和《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》建立資源管理系統(tǒng)，明確各崗位人員的培訓(xùn)和考核的控制要求，以確保向各崗位調(diào)配合適的人員；明確對和環(huán)境的控制，以確保設(shè)施和環(huán)境能滿足提供服務(wù)的要求。資源的提供本院確定并提供所需的資源，以便：實(shí)施和改進(jìn)質(zhì)量管理體系的過程；達(dá)到患者滿意。人力資源總則本院院長、分管業(yè)務(wù)副院長及管理層人員負(fù)責(zé)識別和配備人力資源，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)人員的教育、培訓(xùn)和考核。人員安排。療服務(wù)工作的要求，定期對人力資源的需求進(jìn)行評審。承擔(dān)質(zhì)量管理體系規(guī)定職責(zé)和人員是有能力的。醫(yī)院對人員能力的判斷從教育、培訓(xùn)、技能和經(jīng)歷方面考慮。詳見《人力資源管理程序》。務(wù)程序文件《人力資源管理程序》。培訓(xùn)、意識和能力本次編制《人力資源管理》控制以下過程的實(shí)施，該過程的實(shí)施由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事政工科負(fù)責(zé)：①識別從事影響質(zhì)量的活動的醫(yī)療服務(wù)人員的能力需求；②提供培訓(xùn)以滿足這些需求；③評價所提供培訓(xùn)的有效性；④確保人員意識到所從事活動的相關(guān)性和重要性，以及如何為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)做出貢獻(xiàn)；⑤保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格的適當(dāng)記錄。本院識別從事影響質(zhì)量的人員能力需求，包括：①新調(diào)入人員的能力需求；②轉(zhuǎn)崗人員的能力需求；③升職人員的能力需求。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通過結(jié)合上級主管機(jī)關(guān)的要求及本院的工作特點(diǎn)，以集中評議或書面的形式確定識別上述能力需求的程序。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各科室在提供培訓(xùn)以滿足這些需求時應(yīng)考慮：①專業(yè)技能的培訓(xùn)；②質(zhì)量意識的培訓(xùn)；③法律、法規(guī)及行政規(guī)章制度的培訓(xùn)；④國家/行業(yè)以及上級主管機(jī)關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)；⑤特殊崗位的培訓(xùn)；⑥新管理方法、手段的培訓(xùn)；⑦設(shè)備使用技能的培訓(xùn)。以上培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行總體控制，各科室配合完成。培訓(xùn)的實(shí)施所進(jìn)行的各類培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科組織按規(guī)定的程序進(jìn)行，并保存相應(yīng)的培訓(xùn)記錄，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)評價培訓(xùn)的有效性，委托外培有效必到受培訓(xùn)人員的成績或培訓(xùn)合格證書為準(zhǔn)。崗位資格要求對國家/行業(yè)以及醫(yī)院內(nèi)部有明確資格要求的人員醫(yī)務(wù)科都應(yīng)在相關(guān)的程序中明確其培訓(xùn)和資格認(rèn)可的要求，并確保按規(guī)定的程序進(jìn)行培訓(xùn)和資格確認(rèn)。支持性文件《人力資源管理程序》設(shè)施本院建立《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》施醫(yī)療服務(wù)所需要的設(shè)施。本院對設(shè)施的管理和控制范圍包括工作場所和相應(yīng)的設(shè)施；設(shè)備、硬件和軟件；支持性服務(wù)（包括病區(qū)清潔衛(wèi)生、綠化、安全保衛(wèi)、患者的營養(yǎng)配餐等服務(wù)）。醫(yī)院設(shè)備科負(fù)責(zé)對設(shè)備設(shè)施的管理和總體控制，總務(wù)科負(fù)責(zé)后勤設(shè)備的管理醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)識別、核準(zhǔn)各科室的設(shè)施配備。的管理。詳見《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》醫(yī)療服務(wù)人員按照設(shè)施的操作規(guī)范成要求進(jìn)行操作。資源的配備本院根據(jù)各科室、部門運(yùn)作需要配備必要的物力資源，以確保醫(yī)療服務(wù)工作順利完成，滿足最終服務(wù)的質(zhì)量要求。支持性文件《后勤設(shè)施管理程序》《醫(yī)療設(shè)備管理程序》工作環(huán)境●本院建立識別、控制和管理工作中的環(huán)境的因素，對工作環(huán)境進(jìn)行管理，并將環(huán)境衛(wèi)●本院建立識別、控制和管理工作中的環(huán)境的因素，對工作環(huán)境進(jìn)行管理，并將環(huán)境衛(wèi)督促。醫(yī)院根據(jù)保潔公司清潔、綠化服務(wù)的能力，對保潔公司進(jìn)行評審并選擇。●各科室按文件的要求對工作環(huán)境進(jìn)行管理。支持性文件《分包合同》產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程的策劃本院的產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)是指完成醫(yī)療服務(wù)所要求的一組有序的過程和子過程。本院醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程的策劃與本院的質(zhì)量管理體系的其他要求相一致，并以適于本院工作的方式形成文件。在策劃醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)的過程中，本院編制了《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》，確定實(shí)現(xiàn)過程的策劃中包含以下方面的適用內(nèi)容：醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)；針對相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)所需建立的過程和文件，以及所需提供的資源和設(shè)施；收準(zhǔn)則；對醫(yī)療服務(wù)的過程和醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的符合性提供信任所必要的記錄。文件，通過策劃以確保：醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)明確；醫(yī)療服務(wù)過程和子過程得到以及驗(yàn)證和監(jiān)控過程的活動明確識別；關(guān)的記錄。醫(yī)療服務(wù)策劃的具體原則醫(yī)務(wù)科進(jìn)行策劃的醫(yī)療服務(wù)類型主要包括以下三類：①現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)②特殊服務(wù)（特發(fā)事件醫(yī)療服務(wù)等）③開展新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的醫(yī)療項(xiàng)目目前各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的提供和驗(yàn)證、監(jiān)控的程序或規(guī)范?？紤]以下因素：①患者的病情②特殊服務(wù)應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量目標(biāo)③提供特殊醫(yī)療服務(wù)的程序和規(guī)范要求④對特殊醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量控制的要求⑤為提供特殊醫(yī)療服務(wù)所需進(jìn)行的培訓(xùn)⑥為提供特殊醫(yī)療服務(wù)所配備的資源對特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行策劃后形成必要的文件，如：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計劃等。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在開展應(yīng)用新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的服務(wù)項(xiàng)目時，應(yīng)進(jìn)行策劃，對新文件，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計劃。夾控制人員登記并發(fā)放到各有關(guān)的科室。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計劃在過程實(shí)施完成后作為質(zhì)量記錄與過程實(shí)施的記錄一同保存。對醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療服務(wù)策劃控制詳見《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》。支持性文件《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》與患者有關(guān)的過程本院制定《與患者溝通管理程序》過程，并規(guī)定與患者溝通的實(shí)施方法。醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的確認(rèn)醫(yī)務(wù)科、臨床、門診等有關(guān)科室負(fù)責(zé)接受患者提交的資料并識別其要求。本院對醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的確認(rèn)包括：①患者對醫(yī)療服務(wù)的要求，包括有關(guān)可行性，時間性、準(zhǔn)確性及支持性服務(wù)的要求；②患者未明確提出，但已知的預(yù)期的要求；③與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的義務(wù)，包括法律和法規(guī)要求；④本院醫(yī)務(wù)科確定的附加要求。對患者實(shí)施醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)要求的評審本院醫(yī)療服務(wù)人員對已確認(rèn)的患者要求連同本院確定的附加要求（如法律、法規(guī)的要求、行政管理的要求等）實(shí)施評審。評審應(yīng)在向患者作出提供實(shí)施醫(yī)療服務(wù)（如接受患者診療要求、入院申請等）之前進(jìn)行。門、急診、住院部當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)對患者提出的要求進(jìn)行評審。在其不能評審時應(yīng)轉(zhuǎn)本科負(fù)責(zé)人或其它有關(guān)科室進(jìn)行評審，并給出評審結(jié)論。對患者要求的評審應(yīng)確保：①患者對醫(yī)療服務(wù)的要求得到明確規(guī)定；②在患者沒有以書面形式提出要求的情況下，患者要求在接受前得到確認(rèn)；③本院有能力滿足規(guī)定的要求。改。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)通知并確保相關(guān)人員知道已變更的要求。與患者溝通本院針對以下方面識別并實(shí)施與患者溝通的安排：①醫(yī)療服務(wù)的信息；②問詢、醫(yī)囑的處理，包括對其修改；③患者反饋，包括患者投訴。辦公室負(fù)責(zé)與患者溝通的總體控制包括：①實(shí)施與患者溝通的用語規(guī)范及制度，以保證溝通的有效；②根據(jù)《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》，定期以問卷的形式與患者進(jìn)行溝通；③制定并實(shí)施《科護(hù)長值班制度》，以保證患者能就其所需的問題與醫(yī)院各級人員進(jìn)行有效的交通。各科室負(fù)責(zé)對患者的信息進(jìn)行處理，并將與患者溝通的結(jié)果傳達(dá)到醫(yī)務(wù)科進(jìn)行處理。支持性文件《與患者溝通管理程序》《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》設(shè)計和（或）開發(fā)經(jīng)識別，此要素不影響本院提供滿足患者和適用法律、法規(guī)要求的管理的能力，也不免除本院相應(yīng)的責(zé)任，根據(jù)ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)1.2款規(guī)定，予以剪裁。采購采購控制本院制定《采購控制程序》控制醫(yī)院的采購過程，以確保采購產(chǎn)品符合要求?？刂频姆绞胶统潭葢?yīng)是由實(shí)現(xiàn)過程及其輸出的影響確定。本院根據(jù)供方按醫(yī)院的要求提供產(chǎn)品的能力評價和選擇供方。選擇、評價和重新評價的準(zhǔn)則已予以規(guī)定。評價的結(jié)果和跟蹤措施應(yīng)予以記錄。（1）本院總務(wù)科、設(shè)備科和藥劑科分別負(fù)責(zé)以下采購和分包項(xiàng)目的管理：①藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)用品；②電腦配件及耗材的采購；③保安、清潔、綠化的分包。（2）供方的選擇和評價采購或分包項(xiàng)目的主管科室負(fù)責(zé)供方的選擇和評價工作，根據(jù)不同采購項(xiàng)目對質(zhì)量的影響程度確定供方的資格和選擇方式，具體見《采購控制程序》。采購信息本院總務(wù)科、設(shè)備科和藥劑科根據(jù)其需采購產(chǎn)品的需求和分包的需求，編制必要的采購文件。（1）采購文件應(yīng)包括表述擬采購產(chǎn)品的信息，適當(dāng)時還包括：①對下述各方面的批準(zhǔn)或資格鑒定的要求：──產(chǎn)品；──程序；──過程；──設(shè)備；──人員。②質(zhì)量管理體系要求。求是適宜的。采購產(chǎn)品的驗(yàn)證本院藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科負(fù)責(zé)組織對采購產(chǎn)品進(jìn)行驗(yàn)證，對驗(yàn)證和檢查發(fā)現(xiàn)的不合格按《采購控制程序》執(zhí)行。支持性文件《采購控制程序》醫(yī)療服務(wù)的提供醫(yī)療服務(wù)提供的控制本院編制有關(guān)醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作的作業(yè)指導(dǎo)書，并由醫(yī)務(wù)科督促執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，護(hù)理部編制《護(hù)理過程動作控制程序》過程的控制要求和程序明確，并通過以下方面控制其運(yùn)作：①通過規(guī)定的檢查、考核，與患者溝通，接受患者投訴等途徑獲得規(guī)定醫(yī)療服務(wù)特性的信息；②編制或選擇必要的作業(yè)指導(dǎo)書和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，并確保與實(shí)施質(zhì)量體系有關(guān)的各科室能及時獲得作業(yè)指導(dǎo)書；③在醫(yī)療服務(wù)過程中，由信息科負(fù)責(zé)維護(hù)計算機(jī)系統(tǒng)，設(shè)備科負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的維護(hù)和管理；④獲得和使用有效的監(jiān)控本院的服務(wù)及過程的裝置，包括各種檢查和診斷的儀器、設(shè)備、如心電監(jiān)護(hù)儀、美國GE螺旋CT、纖維胃鏡、歐美達(dá)麻醉機(jī)等；⑤通過科室自查、院檢查和外部檢查相結(jié)合的方式實(shí)施監(jiān)控活動；⑥對放行、交付和適用的交付后活動按作業(yè)指導(dǎo)書的有關(guān)要求執(zhí)行。響最終醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的支持性服務(wù)過程，主要包括：①門診醫(yī)療服務(wù)；②急診診療、搶救服務(wù)；③住院處醫(yī)療服務(wù)；④康復(fù)醫(yī)療服務(wù)；⑤家庭病床醫(yī)療服務(wù)；⑥藥品驗(yàn)收和儲存管理；⑦服務(wù)分包管理；⑧公共環(huán)境管理；⑨設(shè)備設(shè)施管理；⑩支持性服務(wù)管理；⑾安全保衛(wèi)管理（保衛(wèi)宣教科）。其支持性服務(wù)過程。①護(hù)理接待服務(wù)病區(qū)接待和住院服務(wù)介紹。②臨床護(hù)理服務(wù)住院臨床整體護(hù)理服務(wù)（參考住院護(hù)理服務(wù)開展）。導(dǎo)書進(jìn)行匯總，分管主管業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)審批。過程運(yùn)作的有關(guān)記錄，由該過程的相關(guān)科室進(jìn)行管理并保存。標(biāo)識和可追溯性要求，對過程的狀態(tài)進(jìn)行標(biāo)識，以便在必要的情況下實(shí)現(xiàn)可追溯。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，標(biāo)識的范圍包括：①患者的標(biāo)識；②文書、文件夾的標(biāo)識；③工作人員的標(biāo)識；④醫(yī)療服務(wù)過程的狀態(tài)標(biāo)識?？勺匪菪缘目刂圃谟锌勺匪菪砸髸r，本院在《標(biāo)識和可追溯性控制程序》的唯一性標(biāo)識，確定需達(dá)到可追溯性要求的醫(yī)療服務(wù)過程或過程中需使用的產(chǎn)品，并明確對這些過程進(jìn)行追溯的方法和程序?；颊哓敭a(chǎn)本院確保妥善保管在本院控制下的患者財產(chǎn)，對患者財產(chǎn)進(jìn)行標(biāo)識、驗(yàn)證、保護(hù)和維護(hù)。當(dāng)患者財產(chǎn)發(fā)生丟失、損壞或發(fā)現(xiàn)不適用的情況時應(yīng)予以記錄，向患者說明，并向有關(guān)部門報告。醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中控制的患者財產(chǎn)包括：①患者的財物；②患者擔(dān)保財產(chǎn)；③患者的住院保證金等。的財產(chǎn)進(jìn)行控制。產(chǎn)品防護(hù)本院對醫(yī)療服務(wù)所使用的產(chǎn)品，在內(nèi)部處理和交付給患者期間，對產(chǎn)品的符合性提供防護(hù)，包括標(biāo)識、搬運(yùn)、貯存和保護(hù)。消毒劑等?？刂屏鞒毯蜆?biāo)準(zhǔn)，以確保各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品滿足規(guī)定的要求。藥品、醫(yī)療服務(wù)物品驗(yàn)收、搬運(yùn)及貯存管理的主要控制活動有：①驗(yàn)收過程控制；②搬運(yùn)及儲存管理。成批藥品進(jìn)庫由藥劑科負(fù)責(zé)驗(yàn)收和貯存管理，各科領(lǐng)用的藥品由各科指定專人領(lǐng)用的醫(yī)療服務(wù)物品由各科驗(yàn)收和貯存管理。藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的驗(yàn)收由醫(yī)務(wù)科組織編制書面程序，明確對使用的各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品進(jìn)行使用驗(yàn)收的具體要求，參見器械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》。藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的搬運(yùn)控制：①各病區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員在搬運(yùn)過程中需使用合適的搬運(yùn)工具，輕拿輕放，防止損壞。②搬運(yùn)過程如發(fā)生損壞的物品、藥品應(yīng)作廢處理。藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的貯存管理：①批量藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的貯存管理由各科室設(shè)置專用的貯存場地進(jìn)行貯存，并指定專人負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)書面規(guī)定種類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品儲存場地和控制要求，這些要求包括：——各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的儲存條件要求——各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的定期檢查要求②各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的貯存管理詳見械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》。過程確認(rèn)經(jīng)識別，在醫(yī)療服務(wù)過程中，本院沒有輸出后不能由后續(xù)測量或監(jiān)控加以驗(yàn)證的過程。支持性文件《藥品采購驗(yàn)證作業(yè)指導(dǎo)書》《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》《內(nèi)部溝通管理程序》測量和監(jiān)控裝置的控制 實(shí)際狀況，對所有的測量設(shè)備將定期請國家認(rèn)可的計量單位進(jìn)行校準(zhǔn)。醫(yī)院設(shè)備科對測量設(shè)備的管理應(yīng)確保：①根據(jù)產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量特性進(jìn)行管理；②對所有使用的測量設(shè)備應(yīng)建立測量設(shè)備清單，并進(jìn)行統(tǒng)一編號；③對所有使用的測量設(shè)備應(yīng)明確合適的標(biāo)準(zhǔn)周期并按規(guī)定的周期和程序定期請國家認(rèn)可的計量單位進(jìn)行校準(zhǔn)，以確保校準(zhǔn)結(jié)果的溯源性；④所有標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臉?biāo)識；⑤所有的校準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)行保存；已測量的結(jié)果進(jìn)行評價。支持性文件《監(jiān)護(hù)和測量設(shè)備的控制程序》測量、分析和改進(jìn)策劃本院規(guī)定、策劃和實(shí)施為確保符合性和實(shí)現(xiàn)改進(jìn)所需的測量和監(jiān)控活動。這包括對適用方法的需求和用途矛盾確定，包括統(tǒng)計技術(shù)。測量和監(jiān)控患者滿意《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》意和（或）6內(nèi)部審核本院編制《內(nèi)部審核程序》定期進(jìn)行內(nèi)部審核，以確定質(zhì)量管理體系是否：①符合ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求；②得到有效地實(shí)施和保持。審核方案進(jìn)行策劃、編制《內(nèi)部審核計劃》，規(guī)定審核的范圍、頻次和方法?！秲?nèi)部審核程序》責(zé)和要求。辦公室負(fù)責(zé)系統(tǒng)內(nèi)部審核，編制《內(nèi)部審核計劃》，由管理者代表批準(zhǔn)。本院管理者代表指定審核組及組長，審核組獨(dú)立完成內(nèi)部審核工作。審核應(yīng)由非從事受審的活動的人員進(jìn)行。管理者應(yīng)對審核期間發(fā)現(xiàn)的問題及時采取糾正措施。由審核組長對內(nèi)部審核的結(jié)果報告，內(nèi)審報告作為質(zhì)量記錄按程序》規(guī)定進(jìn)行標(biāo)識和歸檔。審核組長負(fù)責(zé)采取跟蹤措施尖包括對糾正措施實(shí)施的驗(yàn)證和驗(yàn)證結(jié)果的報告。過程的測量和監(jiān)控本院應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆椒▽M足患者要求所必需的過程進(jìn)行測量和監(jiān)控。這些方法包括：科室自查；醫(yī)院檢查；外部檢查。通過上述方式確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)過程持續(xù)滿足其預(yù)期目的的能力。產(chǎn)品的測量和監(jiān)控本院對醫(yī)療進(jìn)行測量和監(jiān)控，以驗(yàn)證其要求得到滿足。這種測量和監(jiān)控應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程的適當(dāng)階段矛盾實(shí)施。本院通過檢查的方式監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)過程。本院通過醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核的方法對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。檢查結(jié)果。得中止醫(yī)療服務(wù)。支持性文件《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》