1．3．1（以下簡稱受援醫(yī)院）入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1．3．1．1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（稱受援醫(yī)院）（★）

【Ｃ】1．方案。有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二2～3幫扶。參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。效。院應急管理的機制。1．4．2．1建立健全醫(yī)院應急管理責醫(yī)院應急管理工作。（★）

【Ｃ】有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。主管職能部門負責日常應急管理工作。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。調(diào)人。有信息報告和信息發(fā)布相關制度。確保應急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。改進應急管理工作。2．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1．4．3．1確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。（★）

【Ｃ】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。1．4．3．2 【Ｃ】編制各類應急預案（★）1件的標準操作程序。2個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3．應急物資、應急通訊工具等。和本崗位相關職責與流程。定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。2．3．2加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。2．3．2加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。2．3．2．1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時【Ｃ】有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費救治急危重癥患者（★）3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120治療，保持綠色通道暢通。急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。2．3．2．2建立急性創(chuàng)傷、急性心【Ｃ】1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損肌梗死、急性心力衰（★）

傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關規(guī)定。重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續(xù)改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進重點病種急診服務有成效。2．6．1醫(yī)院有相關制度保障患者或其近親屬、授權委托人充分了解其權利。2．6．1．1措施和醫(yī)療風險等具有相關制度保證醫(yī)務人員（★）

【Ｃ】有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。體現(xiàn)。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進有成效。2．71貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2．7．1．1（試行（★）

【Ｃ】有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。有投訴管理相關制度及明確的處理流程。有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。協(xié)調(diào)處置機制。有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效。2．7．1．2 【Ｃ】妥善處理醫(yī)療糾紛（★）1．2．有法律顧問、律師提供相關法律支持。3．相關人員熟悉流程并履行相應職責。3．3．33．3．3．13．3．33．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流【Ｃ】有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）

【Ｃ】1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時陳述患者姓名。（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。3．相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責?！荆隆糠稀埃谩?，并各科室嚴格執(zhí)行查對制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。程（★） 第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號、手術方式、知情同意情況手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3．風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術安全核查項目填寫完整。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。六、臨床“危急值”報告制度3．6．2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”（★）

【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。3．9．1（不良）了解。3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）（★）

【Ｃ】有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。每百張床位年報告≥10100%?！荆隆糠稀埃谩?，并有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。每百張床位年報告≥15100%。建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。每百張床位年報告≥20持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。三、醫(yī)療技術管理五、住院診療管理與持續(xù)改進4．3．5對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質(zhì)量績效的評價。4．3．5．1（★）4．3．5．2建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）

【Ｃ】1．術人員實行授權的管理制度與審批程序。2．有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新?！荆谩坑性\療技術資格許可授權考評組織。有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。主管部門審核批準。4．有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定。主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理，有授權管理的完整資料。術的案例。【Ｃ】對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。有縮短平均住院日的具體措施。（。應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日?！荆隆糠稀癈相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施?！荆痢糠稀癇平均住院日達到控制目標。4．5．7．5對住院時間超過天的患者進行管理與（★）

【Ｃ】30科室將住院時間超過30錄。有主管部門監(jiān)管。【Ｂ】符合“C施?！荆痢糠稀癇根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。六、手術治療管理與持續(xù)改進4．6．8．2醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記（★）4．6．8．3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

【Ｃ】1．數(shù)據(jù)庫。數(shù)。手術后并發(fā)癥例數(shù)。手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類。圍術期預防性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2．【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢?！荆谩坑小胺怯媱澰俅问中g”相關管理制度與流程。重要依據(jù)。4．對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。4．對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！荆痢糠稀埃隆?，并有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。七、麻醉管理與持續(xù)改進4．7．5態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4．7．5．1麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（★）4．7．5．2有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)（★）

【Ｃ】1∶3。麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。3．復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)求。對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。對設施設備進行定期維護。配置符合規(guī)定要求，管理措施到位?！荆谩坑新樽韽吞K室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程?；颊咴趶吞K室內(nèi)的監(jiān)護結果和處理均有記錄。（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分5．準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間?！荆隆糠稀埃谩?，并【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室定期自查、分析、整改。主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。八、急診管理與持續(xù)改進4．8．4．3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（★）

【Ｃ】醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度。有明確的會診時限規(guī)定。相關科室與人員均能知曉與遵循。主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進4．9．1．1重癥醫(yī)學科布局、設備設施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南4．9．1．1重癥醫(yī)學科布局、設備設施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行（★）4．9．1．1．1重癥醫(yī)學科布局、設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。4．9．1．1．2重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設與（試行基本要求。

【Ｃ】1．與管理指南（試行》的基本設備要求。2．信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。151少配備一個單間。2．有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。重癥醫(yī)學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持?！荆谩?%～5%。醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0．8∶1，2．5～3∶1。l立工作能力。5%8%。科主任具有副高級專業(yè)技術職務任職資格。護士長具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格。8%?？浦魅尉哂兄魅吾t(yī)師資格。4．9．24．9．2．1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出（★）

【Ｃ】1．程。2．有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。相關崗位職責和履職要求?？剖覂?nèi)有定期質(zhì)量評價。主管部門履行監(jiān)管職責?！荆痢糠稀埃隆?，并【Ａ】符合“Ｂ”，并轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率≥90%?？咕幬锖侠硎褂寐省?0%。100%。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程?！荆谩繃栏駡?zhí)“危急值報告1．醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和制度與流程（★） 認“危急值”。和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解?！荆谩浚ú?．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。良事件的制度與工作流2．程（★） 3．有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件4．每百張床位年報告件。5．醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。機制。4．15．5．1抗菌藥物管理有適當?shù)模ā铮?/p>

【Ｃ】藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。/年。有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告。參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標。用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)平均值。2．4．15．5．2物臨床應用和管理實施（★）

【Ｃ】1．有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術支持。3．有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，6應用基本合理。藥學部會同醫(yī)務處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況10030時整改。抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。4．15．5．3（類清潔切口抗菌藥物的有關規(guī)定。（★）

【Ｃ】1．手術室管理規(guī)范，認真落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（行）》，做好感染預防控制工作。2用抗菌藥物進行規(guī)范管理。3制度。Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率≤30%。4．15．5．4 【Ｃ】加強抗菌藥物購用管理。1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)（★） 其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。2購程序的制度與程序。對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督。根據(jù)監(jiān)督結果，分析、改進工作，無違規(guī)購用。并將不良反應記錄在病歷之中。4．15．6．1實施藥品不良反應和用（★）

【Ｃ】有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。3．發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4．將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中。有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事（★）

【Ｃ】1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體確規(guī)定。2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。責，可迅速配合臨床搶救。2．應急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應急藥品的保障方案。行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4．19．4．3建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制（★）

【Ｃ】有采集血標本的流程。采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。按規(guī)定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。有相關流程的培訓與教育，并有記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。SHOT（輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范?！荆谩坑醒嘿A存質(zhì)量監(jiān)測與1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。（★）2．不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（★）

【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效?！荆谩?．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范與流程。在血液輸注過程中不得添加任何藥物。輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應及時處理。輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中?！荆隆糠稀埃谩?，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4．19．5．4有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（★）

【Ｃ】有控制輸血嚴重危害的預案，記錄及時、規(guī)范。監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。輸血科應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。當輸血反應調(diào)查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。相關部門應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應，有記錄。相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。有血液輸注無效的管理措施。有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度【Ａ】符合“Ｂ”，并相關醫(yī)務人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4．20．3．2部位感染有具體預防控（★）

【Ｃ】有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3．重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（率，數(shù)據(jù)來源追蹤。4．有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實?？剖衣鋵嵶圆榍闆r及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。并提出整改建議。對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。4．20．5有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染（★）

【Ｃ】1際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3合理使用。4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌ＲＥ）的控制措施。反饋到醫(yī)務人員，并方便查詢。2應改進措施。多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。耐藥模式以及同源性分析的需求。4．20．5．2有多部門共同參與的多（★）

【Ｃ】1菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。2．各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施。多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關信息快捷獲得。全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。4．20．5．3有預防多重耐藥感染措施培訓。（★）

【Ｃ】對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。訓，相關資料可查詢。除達到“Ｂ”要求外，還應有對培訓效果的追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。4．27．5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術操作分類ＩＣＤ對出院病案進行分類編（★）

【Ｃ】對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質(zhì)量。病案科（室）提高編碼質(zhì)量。編碼員編碼準確性不斷提高。臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術操作分類。有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類。4．27．5．2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★）

【Ｃ】有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。病案首頁內(nèi)容完整、準確。病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息。查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。3能提供5年內(nèi)完整病案首頁信息。用臨床護理技術服務規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護理服務落實到（★）

【Ｃ】有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。有優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關管理人員知曉率≥80100%。根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務目標和落實措施。定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務。合。優(yōu)質(zhì)護理服務措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率100%。患者與醫(yī)護人員滿意度高。技術服務。5．3．3．1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提

【Ｃ】1．工作中的責任制。供適宜的護理服務。供適宜的護理服務。（★） 【Ａ】符合“Ｂ”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動?！荆谩吭趪裔t(yī)療衛(wèi)生法律、法1．根據(jù)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范2．開展的診療活動符合國家相關法律法規(guī)及規(guī)范要求。的框架內(nèi)開展診療活動。3．有醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理的相關制度。（★） 4．評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。5需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改。評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構不良行為記錄或發(fā)生一級主責以上醫(yī)療事故。職能部門對診療活動進行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。6．1．3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。6．1．3．1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關（，具有執(zhí)業(yè)資格（★）

【Ｃ】有衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定。各級各類衛(wèi)生技術人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г?．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。職能部門對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。無衛(wèi)生技術人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)