診斷學(xué)

第一單元癥熱型、稽留熱：體溫持續(xù)于39－40以，小波范1見炎鏈球菌性肺炎，傷寒，斑疹傷寒、弛張熱：體溫在以，24小差＞2度于血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核，化膿性炎癥、間歇熱：高熱期與無期交替出現(xiàn)。見于瘧疾，急性腎盂腎炎、回歸熱：體溫驟然升39以，后又驟然下降至正常見于回歸熱，霍奇病，周期熱、波狀熱：體溫逐漸升達(dá)39，后逐漸下降至正常見于布魯菌病、不規(guī)則熱：見于結(jié)核，風(fēng)濕熱，支氣管肺炎，滲出性胸膜炎，感染性心內(nèi)膜炎第三元檢體診斷、傷寒可見面容為：無貌、核黃素缺乏可見：地舌、頸靜脈搏動見于：二瓣關(guān)閉不全、可引起頸靜脈怒張的病：右心功能不全，縮窄性心包炎，上腔靜脈梗阻；心包積液、肺實變最早出現(xiàn)的體：支氣管語音、主動脈瓣第二聽診區(qū)合聽診：舒張期雜音、胸骨左緣第、2間及其附近區(qū)聽到連性雜音見于：支脈導(dǎo)管未閉。、心臟的絕對濁音界是右心室、第二心音產(chǎn)生的機(jī)理要是：兩個半月瓣關(guān)閉時的震動。、可使二尖瓣狹的雜音更為清晰體位：左側(cè)臥位、中樞性癱瘓可現(xiàn)：病理反射消失、主動脈瓣狹窄雜音形成的機(jī)理：血流加速、肺動脈高壓：二心音分裂多見、左心功能不全舒張期奔馬律多見、洋地黃中毒的律失常是：頻發(fā)或多源性室早、洋地黃量不足心律失常是：心房纖顫快速心室率、二、三尖瓣關(guān)不同步可致：第一心音分裂、主、肺動脈瓣閉不同步可致：第二心音分裂、右心功能不全出現(xiàn)：點頭運(yùn)動、風(fēng)心病二尖瓣窄可出現(xiàn)：二尖瓣開放拍擊音心臟：周圍血管征――頭部隨脈搏呈節(jié)性點頭運(yùn)動、頸動脈搏動明顯、毛細(xì)血管搏動征、水沖脈、槍音與杜氏雙重雜音。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、熱、貧血及甲亢等、二尖瓣狹窄：二尖瓣容，心尖搏動向左移，心尖部觸及舒張期震顫；心濁音界早期向左，以后向右擴(kuò)大，心腰膨出，呈梨形；心尖部亢，舒張期隆隆樣雜音，可伴開瓣音P2亢；、二尖瓣關(guān)閉不全：心搏動向左下移位，常呈抬舉性；心尖減心尖部3/6級以較糙吹樣收縮期雜音，范圍廣泛，常向左下及左肩胛下角傳導(dǎo)。、主動脈瓣狹窄：心尖動向左下移位，呈抬舉性，主動脈瓣區(qū)收縮期震顫；心尖S減A2減弱或消失，可聽到高調(diào)、粗糙的遞增－遞減型縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。、主動脈瓣關(guān)閉不全：面較蒼白，頸動脈搏動明顯，心尖搏動向左下移位且范圍較廣呈抬舉性，可見點頭運(yùn)動及毛細(xì)血管搏動征；有水沖脈；腰明顯呈靴形；心尖部S1A2減弱消失，主動脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音，可向心部傳導(dǎo)。第四單元實診斷一、血常規(guī)（一）紅細(xì)胞與血紅蛋白、減少――貧血2絕對性增多――真性紅細(xì)胞增多癥（二）白細(xì)胞中性粒0.5－0.7酸粒－0.05嗜堿粒－0.1；淋巴0.2－0.4；核0.03－0.08、中性粒（增多：感染；嚴(yán)重組織損傷；急性出血、溶血；中毒（酮癥酸中毒關(guān)炎及應(yīng)用某藥物如激素等。

異常增生性粒細(xì)胞增多――多見急慢性粒細(xì)胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。（2）少：病毒感染；傷寒、瘧疾；再障貧，粒細(xì)胞缺癥及惡性組織細(xì)胞病放射性核等；自身免疫性疾病（紅斑瘡（肝硬化、替綜合征（3）象：核左移――感染、大出血、大面積燒傷、大術(shù)、惡性腫瘤核右移（常伴白細(xì)胞減少）――骼造血功能減退或缺乏造血物質(zhì)（巨幼貧，惡性貧血）、嗜酸粒1）增多：變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄖ夤芟?、藥物過敏、皮膚?。┘纳x病；血液?。０籽　⑹人崃＜?xì)白血?。?）少：傷寒、副傷寒、應(yīng)激狀態(tài)、嗜堿粒增多：慢性粒胞白血病、淋巴細(xì)胞）：病毒感染性疾病（麻疹，風(fēng)疹，水痘，流行性腮腺炎，傳性單核細(xì)胞增多癥（結(jié)核，百日咳）某些血液病急傳染病的恢復(fù)期（2）少：應(yīng)用激素、烷化劑，接觸放射線，免疫缺陷疾病5、細(xì)胞增多：生理；某些感染（感染性心內(nèi)膜炎，活動性結(jié)核病，瘧疾及急性感的恢復(fù)期血液?。▎魏思?xì)胞白血病）（三）網(wǎng)織紅細(xì)胞成人：－0.015，值－84新生兒0.03、增多：表示骨髓紅細(xì)系增生旺盛（溶血性貧血，急性失血性貧血）、減少：表示骨髓造血能減低（再障貧，白血?。┮饬x：貧血療效觀察；骨髓造血能狀態(tài)。（四）紅細(xì)胞沉降率（血沉）、生理性：婦女月經(jīng)期妊娠，老年人、病理性各癥（細(xì)菌性急性炎癥，風(fēng)熱，結(jié)核病活動及壞死，心梗）性腫瘤各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y（多性骨髓瘤，感染性心內(nèi)膜炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腎炎，肝硬化二、骨髓檢查判斷骨髓增生程度的主要標(biāo)準(zhǔn)：熟紅細(xì)/有核細(xì)胞血涂片發(fā)現(xiàn)大量原始細(xì)胞，提示急性白血病骨髓增生程度低下的疾病：再障（外周血涂片幼稚細(xì)胞）三、血小板、減少：再障，急性白病，原發(fā)性血小板減少性紫癜，脾亢、增多：反應(yīng)性：脾摘術(shù)后，急性大失血及溶血之后。原發(fā)性：真性紅細(xì)胞增多癥，發(fā)性血小板增多癥，慢性粒細(xì)胞性白血病四、肝臟病檢查（一）膽紅素血清總膽紅素

非結(jié)合膽紅素合膽紅素

尿液尿膽原

糞便尿膽紅素顏

糞膽原溶血性黃疸

↑↑

↑↑

輕度↑或正常強(qiáng)+

－

加深

增加阻塞性黃疸

↑↑

輕度↑或正?！?/p>

－

+

變淺或灰白色↓或消失肝細(xì)胞性黃疸↑

↑

+－

+

變淺或正常↓正常（二）血清酶、轉(zhuǎn)氨酶ALT反映肝的最敏感指標(biāo)（1）?。杭毙圆《拘愿窝着cAST均↑，以ALT升明顯慢性病毒性肝炎：輕度上升或正肝硬化（終末期或

肝內(nèi)外膽法淤積：正?；蜉p度上（2）梗－8時高、堿性磷酸酶ALP增高：膽道阻塞，急慢性肝炎，膽系統(tǒng)以外疾?。ɡw維性骨炎，佝僂病，骨軟化癥，成骨細(xì)胞）、Υ-氨酰轉(zhuǎn)移酶（）增高：肝癌；膽道阻塞；肝?。ㄐ愿窝?，急慢性酒精肝）、乳酸脫氫酶（LDH）增高：肝?。毙愿窝缀椭卸嚷窝?，轉(zhuǎn)移性肝癌）急性心梗；溶血性疾病，惡性腫瘤，白血五、腎功能（一）腎小球功能、血清尿素氮BUN）－7.1mmol/l意義：反映腎小球濾過功能。但是腎功能損害的特異性指標(biāo)、血肌酐（Cr）－177意義：反映腎小球的濾過功能。、內(nèi)生肌酐清除率）80－120意義：判斷腎小球損害的敏感指。（二）腎小管功能、濃縮稀釋試驗――主是測定遠(yuǎn)端腎單位功能。反映腎功能受損程度的指標(biāo)――比重尿、血漿二氧化碳結(jié)合力22降低：代謝性酸中毒；呼吸性堿毒增高：呼吸性酸中毒；代謝性堿毒六、生化檢查血清總膽固醇TC）－6.0血清甘油三酯TG）男－1.76；－1.49血鉀－5.1血－146血氯98－106血－2.75七、免疫學(xué)檢查（一）免疫球蛋白IgM單獨明顯增高―巨球蛋白血癥（二）補(bǔ)體C3增高：各種急性炎癥，傳染病早，某些惡性腫瘤（肝癌）減低――可作為腎臟病診斷與鑒的診斷依據(jù)（三）感染免疫檢測、抗鏈（ASO增高：提示曾有溶血性鏈球菌感。不一定是近期感染的指標(biāo)、傷寒與副傷寒檢查早診斷――酶聯(lián)免疫吸附試驗（四）自身抗體檢測類風(fēng)濕固子查――可作為病變活動及藥物治療療效的評價（五）腫瘤標(biāo)志物檢測、血清甲胎蛋白AFP測定（1）發(fā)性肝癌――AFP是斷癌特標(biāo)志物（2）毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若見增，提示壞死的肝細(xì)胞再生。反之，提示肝細(xì)胞大量壞死。（3）娠異常升高可能為胎兒神經(jīng)管畸形、癌胚抗原（CEA（1）化器官癌癥的診斷（2）別原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性升高八、尿液檢查

（一）顏色和透明度、血尿――泌尿系炎癥結(jié)核、結(jié)石、腫瘤及出血性疾病血紅蛋白尿（醬油色――蠶豆病、陣皮性睡眠性血紅蛋白尿、血型不合的輸血反應(yīng)惡性瘧疾深黃色（膽紅素尿）――肝細(xì)胞性黃疸及塞性黃4、糜尿（乳白色）――絲蟲病5膿尿和菌尿――泌尿系感染（腎盂炎、膀胱炎鹽類結(jié)晶尿（二）比重――取決于腎小管的縮稀釋功能增――急性腎小球腎炎，糖尿病，蛋白尿，失減低――尿崩癥，慢性腎小球腎，急性腎衰，腎小管間質(zhì)病固定（等張尿）－腎實質(zhì)嚴(yán)重?fù)p（三）蛋白尿腎臟疾病，繼發(fā)性損害（糖尿病腎病，狼瘡腎（、高血壓、妊娠中毒、心功能不全）（四）管型1、透明管型―腎實質(zhì)病、細(xì)胞管：胞管型――腎小球疾病白細(xì)胞管型――腎實質(zhì)有活動性染（腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎）腎小管上皮細(xì)胞管型――腎小管病變。、顆粒管型――慢性腎球腎炎晚期，腎盂腎炎，腎小管損傷、脂肪管型――腎病綜征，慢性腎小球腎炎急性發(fā)作，中毒性腎病、蠟樣管型――慢性腎球腎炎晚期，慢性腎衰，腎淀粉樣變十、痰液紅色或紅棕色――肺結(jié)核，支氯擴(kuò)張，肺癌粉紅色泡沫痰――急性肺水腫鐵銹色痰――肺炎鏈球菌肺炎，梗死棕褐色痰――肺阿米巴膿腫黃色膿性痰――呼吸系統(tǒng)有化膿感染黑色痰――矽肺第五單元心診斷常規(guī)導(dǎo)聯(lián)aVR反映右心室的電位變化，余肢導(dǎo)反映左心室V1反右心室的電位變化V3反室間隔及其附近的左、右心室的電位變化V5反左心室的電位變化二、正常心電圖正常心電:－+90之心電軸輕中度右偏：嬰兒，垂位，肺氣腫，輕度右室肥大心電軸顯蓍右偏：右室肥大，左支后分支傳導(dǎo)阻滯電軸輕中度左偏：妊娠，肥胖，水，橫位心，輕度左室肥大電軸顯著左偏：左室肥大，左束前分支傳導(dǎo)阻滯三、心房肥大（一）右心房肥大、P高尖電壓0.25mV，II、III導(dǎo)最出、V1導(dǎo)上P前部高尖（二）左心房肥大、P增寬＞，呈前低后高的雙峰型、II、aVL、V1導(dǎo)上P波部的向波變深變寬（三）雙房肥大――異常高大明增寬呈雙峰型的P波四、心室肥大（一）左室肥大、左室電壓增高RV5＞2.5或RV5+SV1（女）－4.0（）、心電軸左偏、QRS波間延長：－0.11s

、在以R波的導(dǎo)聯(lián)ST移＞，T低平、雙向或倒（二）右室肥大、QRS波壓改變＞1.0，RV1+SV5＞1.2，RaVR＞0.5、QRS波態(tài)改變、心電軸右偏、QRS波間并不延、V1或V3等胸導(dǎo)聯(lián)S段移0.05波平向或倒置五、心梗、缺血型T波變兩對的倒置T、損傷型ST段位－T段、壞死型Q波六、心絞痛、典型－T段型或下垂型壓低，T置低平或雙向、變異型：－T高，常伴T高，對導(dǎo)聯(lián)同表現(xiàn)為－T段低七、慢性冠狀動脈供血不足、S壓低（除aVR導(dǎo)型垂型ST段、T波變：低平、雙向或倒置八、心律失常（一）早搏、室早：提早出現(xiàn)的QRS波，大形T與QRS群主波方向相；有完全性代償間歇、房早：提早出現(xiàn)的房性P’波，形態(tài)與P波同；P’新；房性P波有正常形態(tài)的QRS性早挖墻腳后的代償間歇不完全。、交界性早搏：提早出的QRS態(tài)基本正常；其前或后可有逆行’波；常有完全性償間歇。（二）異位性心動過速、陣發(fā)性室上性心速：率快，節(jié)律規(guī)則、室性心速：R－R相等室律可略有不齊QRS畸形、增寬，時間延長T波方向與QRS主向相反與QRS無關(guān)系（三）房顫、P消失代之以一系列大小不等間距不均、形態(tài)各異f波、R距絕對不勻齊即心室率完全不規(guī)則；、QRS形般與正常性相同。（四）室撲：一過性QRS－T波，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅的心室撲動。（五）室顫：－T波全消失，代之以形狀不一、大小不等極不規(guī)則的心室顫動波。（六）房室傳導(dǎo)阻滯、I度傳導(dǎo)阻滯竇性P波均隨QRS時期延長＞0.21（人＞）、II室傳導(dǎo)阻滯II：波律現(xiàn)P－R期呈進(jìn)行性延長IIII型：規(guī)律出現(xiàn)QRS比例脫漏，形態(tài)一般正?；蛟鰧捇巍?、III度傳導(dǎo)阻滯P波QRS無固關(guān)系與R－R間有其固的規(guī)律性心房率＞心室率，即P波率高于QRS波率QRS波正常或?qū)挻蠡?。第六單元影斷一、基礎(chǔ)：X線檢查主要應(yīng)用線光效應(yīng)X線視查要用線光效應(yīng)二、肺與縱隔

正常胸膜X線現(xiàn)：不顯影肺紋理主要成分：肺動脈和肺靜分支肺門陰影的主要組成部分：肺動、肺靜脈和支氣管、肺炎（1葉性肺炎典型X表現(xiàn)是在實變期。（2）氣管肺炎兩野的中內(nèi)帶肺紋理增粗有散在多數(shù)密度不均勻的邊界模糊的小斑片狀致密陰影。小兒表現(xiàn)為兩肺中下部內(nèi)、外帶沿肺紋理分布的病變。（3）質(zhì)性肺炎：以中下肺野肺紋理增粗模糊、肺結(jié)核（1）發(fā)型（灶，淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)炎組成的啞鈴狀影――原發(fā)合征期為滲出性病變。（2）行播散型型急性粟粒型：兩肺廣泛而均勻的粒樣陰影，邊界清楚。亞急性或慢性血行播散型：病灶目較多，大小不等，新舊不一。（3）潤型：病變大多在肺尖或鎖骨下區(qū)，很快干酪化（4）膜炎干性結(jié)胸：無異常表現(xiàn)或有膈肌動受限滲出性結(jié)胸：多為一側(cè)、原發(fā)性支氣管肺癌X線在應(yīng)位復(fù)作吸緩的實變。CT央型：支氣管腔狹窄；門腫塊；侵犯縱隔；縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象――肺陰影增濃）周圍型：腫塊邊緣可有分葉，伴無毛刺，密度均勻生肺段以下細(xì)支氣管）三、心臟與大血管（一）基礎(chǔ)觀察主動脈全貌的位置：左前斜。心包積液的最佳投照位置心臟立臥位像肺門截斷征見于――肺動脈高壓在正常胸部正位片上組成老年人右心緣上部的是：升動脈組成青年兒童右心緣上部的是：腔靜脈在后前位片上右心緣的下部是：心房在心臟左前斜位片上右心緣的下是：右心室（二）病變、左室增大：左心室段延長、圓隆并向左擴(kuò)展左前斜位，左心室仍與脊柱重疊室間溝向前下移位，在心臟后下緣明顯凸出；左側(cè)位，心后間隙變窄甚至消失心后下緣的食管前間隙消失。、右室增大：心臟呈二瓣型；心腰變?yōu)槠街被蚺蚱?；右前斜位，左心室段前緣呈弧形突，心前間隙變窄。、左心房增大：食管受向后移位；心右緣雙弧影，心底部雙心房影心左緣可見左心耳突出。早期增大的觀察位置：右前斜位左前斜位：心后緣上段向上增大左主支氣管抬高，氣管分叉角度增大。、縮窄型心包炎：心包化四、消化系統(tǒng)（一）基礎(chǔ)食管靜脈曲張最常用的X線法管吞鋇造影口服膽囊造影的造影劑：碘番酸靜脈膽道造影的造影劑30%或50%膽胺

消化道X線斷前的最佳方法：鋇劑雙重對造影（二）疾病、食管癌：粘膜皺襞消、中斷、破壞