產(chǎn)后出血

(postpartumhemorrhage)孫江川產(chǎn)后出血主題講座第1頁一、概述產(chǎn)后出血是分娩期最常見、最嚴(yán)重并發(fā)癥，它不但影響產(chǎn)婦健康，而且至今仍為我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡主要原因，在孕產(chǎn)婦死亡原因組成比中占49.1%。產(chǎn)后出血主題講座第2頁定義：胎兒娩出后二十四小時(shí)內(nèi)出血量超出500ml者為產(chǎn)后出血。

(postpartumhemorrhage)產(chǎn)后出血包含胎兒娩出至胎盤娩出、胎盤娩出至產(chǎn)后2小時(shí)、產(chǎn)后2小時(shí)至產(chǎn)后二十四小時(shí)三個(gè)時(shí)期。產(chǎn)后出血主題講座第3頁發(fā)病率：產(chǎn)后出血發(fā)病率約為2%，其中80.46%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)以內(nèi)，尤以胎兒娩出至胎盤娩出之間出血量最多，故產(chǎn)后2小時(shí)是防治產(chǎn)后出血黃金時(shí)間，需留產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。產(chǎn)后出血主題講座第4頁 1992年重慶市孕產(chǎn)婦死亡170人，產(chǎn)后出血死亡93人，94年重慶市孕產(chǎn)婦死亡126人，產(chǎn)后出血死亡68人，由此可見產(chǎn)后出血嚴(yán)重性。產(chǎn)后出血主題講座第5頁

正常分娩時(shí)機(jī)體止血功效：妊娠后，為了供給胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，胎盤發(fā)育，同時(shí)其血流量逐步增加，母血經(jīng)過蛻膜螺旋動(dòng)脈而進(jìn)入胎盤絨毛間隙。第三產(chǎn)程中，胎盤附著處血流量大約為200ml/分。產(chǎn)后出血主題講座第6頁當(dāng)胎盤剝離時(shí)，胎盤附著處母體血管終末端發(fā)生斷裂，直接向子宮腔開放。正常分娩時(shí)出血量約為200~400ml，這是因?yàn)闄C(jī)體含有正常保護(hù)性止血和凝血機(jī)制，主要起作用是子宮肌纖維強(qiáng)有力收縮和縮復(fù)功效，形成一個(gè)反抗破口處血管內(nèi)壓力組織壓力，造成出血停頓。產(chǎn)后出血主題講座第7頁其次是斷裂血管壁肌層環(huán)行收縮力，可使流血量降低或停頓。另外，胎盤剝離時(shí)，胎盤附著處能釋放出凝血活酶，并在局部激活凝血系統(tǒng)，由血小板和纖維蛋白形成凝血塊，封堵胎盤剝離面，深入加速止血過程并使肌纖維放松時(shí)也不再出血。產(chǎn)后出血主題講座第8頁二、原因、分類、臨床特點(diǎn) 產(chǎn)后出血原因分為產(chǎn)后宮縮乏力、胎盤原因、軟產(chǎn)道損傷、凝血功效障礙四大原因引發(fā)，由此分為四種類型產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血主題講座第9頁（一）產(chǎn)后宮縮乏力：1.定義：產(chǎn)后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復(fù)，不能關(guān)閉胎盤附著面血竇而致出血不止，出血過多。產(chǎn)后出血主題講座第10頁過去產(chǎn)后宮縮乏力引發(fā)產(chǎn)后出血占90%以上，近年來有下降趨勢(shì)，約占50%，可能與經(jīng)產(chǎn)婦降低、醫(yī)療水平提升相關(guān)。產(chǎn)后出血主題講座第11頁2.原因：（1）產(chǎn)程延長(zhǎng)或難產(chǎn)。產(chǎn)婦過分疲勞、精神極度擔(dān)心或母親鎮(zhèn)靜、過深麻醉。（2）子宮過分膨脹。雙胎、羊水過多、巨大兒。產(chǎn)后出血主題講座第12頁（3）子宮肌纖維發(fā)育不良或有病理情況。多產(chǎn)（子宮肌纖維化）、子宮肌炎、子宮肌纖維少而結(jié)締組織多、合并肌瘤、子宮畸形。

（4）合并嚴(yán)重并發(fā)癥：貧血、PIH、子宮卒中。

（5）前置胎盤，胎盤附著在子宮下段，肌收縮差，血竇不易關(guān)閉。產(chǎn)后出血主題講座第13頁3.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：在產(chǎn)程中就有收縮乏力表現(xiàn)，胎盤剝離延緩而不出血，剝離后出血不止。出血特征：宮縮時(shí)出血少，松弛時(shí)出血多，血暗紅，或有凝塊。出血多時(shí)有失血性貧血及休克表現(xiàn)：心慌、頭昏、冷汗、煩躁、打呵欠。產(chǎn)后出血主題講座第14頁（2）檢驗(yàn)：陰道大量出血，腹部不能捫及宮底或子宮軟；休克早期或休克時(shí)有血壓下降、脈搏增快。

4.診療

依據(jù)病史及體征，診療較輕易，但要與宮頸裂傷判別。

產(chǎn)后出血主題講座第15頁4.治療：加強(qiáng)宮縮是治療宮縮乏力最快速有效止血方法

產(chǎn)后出血主題講座第16頁(1).按摩子宮止血法：

腹壁按摩宮底腹部—陰道雙手按摩子宮底要有節(jié)律輕柔按摩，按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止。產(chǎn)后出血主題講座第17頁在按摩同時(shí)，可肌注或靜脈遲緩?fù)谱⒖s宮素10u+10%GS20ml，繼以imoriv推注麥角新堿0.2mg（有心臟病者慎用）。然后縮宮素10~30u+10%GS500mlivgtt以維持子宮處于良好收縮狀態(tài)。麥角新堿使血壓升高，有妊高征者盡可能不用。產(chǎn)后出血主題講座第18頁經(jīng)以上處理，多能使子宮收縮而快速止血。若效果不佳者，可采取以下辦法：(2).宮腔填塞無菌紗條：宜及早進(jìn)行。產(chǎn)后出血主題講座第19頁“Z”字形填塞，24~36小時(shí)取出，不超出48小時(shí)。取速度要慢，取出前先肌注縮宮素、麥角新堿等，作好輸血、手術(shù)準(zhǔn)備，加強(qiáng)抗感染。產(chǎn)后出血主題講座第20頁(3).結(jié)扎子宮動(dòng)脈：按摩失敗或按摩半小時(shí)仍不能使子宮收縮恢復(fù)時(shí)，可實(shí)施陰道雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。若無效則應(yīng)快速開腹，結(jié)扎子宮動(dòng)脈。產(chǎn)后出血主題講座第21頁(4).結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈若上述處理仍無效時(shí)，可分離出兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈起始點(diǎn)，結(jié)扎后普通可見子宮收縮良好，并可保留子宮，保留生育功效，在剖宮產(chǎn)時(shí)易于施行。產(chǎn)后出血主題講座第22頁(5).子宮切除當(dāng)以上全部方法均無效時(shí)，只能切除子宮，以徹底止血，只是要注意既不能輕易決定切除子宮，也不能憂郁不決而貽誤搶救時(shí)機(jī)。產(chǎn)后出血主題講座第23頁（二）胎盤原因胎盤原因引發(fā)產(chǎn)后出血居第二位，約占30%，且近年來有逐步增多趨勢(shì)，多與人工流產(chǎn)或引產(chǎn)與宮腔操作損傷子宮內(nèi)膜或引發(fā)局部感染相關(guān)。產(chǎn)后出血主題講座第24頁胎兒娩出后，因?yàn)樘ケP剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入或胎盤胎膜殘留，都可引發(fā)產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血主題講座第25頁1.胎盤剝離不全因?yàn)樽訉m收縮乏力，第三產(chǎn)程胎盤還未剝離時(shí)過早、過分?jǐn)D揉子宮或牽拉臍帶，以致胎盤部分剝離，另一部分未剝離，影響子宮收縮，剝離面血竇開放，出血不止。產(chǎn)后出血主題講座第26頁

2.胎盤剝離后滯留 胎兒娩出后30分鐘，胎盤還未娩出者稱為胎盤滯留。處理：人工剝離胎盤，大刮匙清宮。產(chǎn)后出血主題講座第27頁

胎盤已完全剝離子宮收縮乏力產(chǎn)婦體弱，膀胱充盈腹肌不良胎盤不能娩出宮腔子宮收縮不良產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血主題講座第28頁處理：快速加強(qiáng)宮縮，排空膀胱，牽拉臍帶，娩出胎盤。3.胎盤嵌頓產(chǎn)后出血主題講座第29頁不恰當(dāng)使用宮縮劑,粗暴按摩子宮子宮收縮不協(xié)調(diào)宮頸內(nèi)口痙攣性收縮狹窄環(huán)

剝離胎盤被嵌頓于宮腔子宮收縮不良

產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血主題講座第30頁處理：乙醚、安定、阿托品等藥品，放松宮頸，娩出胎盤4.胎盤粘連胎盤全部或部分粘連于子宮壁上，不能自行剝離，稱胎盤粘連。產(chǎn)后出血主題講座第31頁處理：人工剝離胎盤，刮匙清宮蛻膜發(fā)育不良子宮內(nèi)膜損傷全部粘連部分粘連

無出血?jiǎng)冸x部分血竇不能完全閉合

產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血主題講座第32頁5.胎盤植入

因子宮蛻膜發(fā)育不良致胎盤絨毛植入子宮肌層稱胎盤植入。臨床上極少見。依據(jù)植入程度不一樣可分為：產(chǎn)后出血主題講座第33頁

（1）僅與子宮肌層接觸（2）深入子宮肌層（3）深達(dá)漿膜層依據(jù)植入面積不一樣又可分為：（1）完全性植入胎盤不剝離不出血（2）不完全性植入胎盤部分剝離剝離面大出血產(chǎn)后出血主題講座第34頁處理：多需手術(shù)切除子宮6.胎盤殘留部分胎盤小葉或副胎盤殘留于子宮壁上，影響子宮收縮及縮復(fù)，引發(fā)出血。處理：鉗刮術(shù)產(chǎn)后出血主題講座第35頁（三）軟產(chǎn)道損傷軟產(chǎn)道損傷引發(fā)產(chǎn)后出血居第三位，平均占10%左右，主要與產(chǎn)科手術(shù)相關(guān)。產(chǎn)后出血主題講座第36頁剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率比陰道分娩高出4倍，多因?yàn)樽訉m切口裂傷所致。陰道裂傷造成產(chǎn)后出血中產(chǎn)鉗助產(chǎn)占二分之一。當(dāng)前人們多追求剖宮產(chǎn)，其實(shí)它也有相當(dāng)不好一面。產(chǎn)后出血主題講座第37頁1.原因（1）胎兒過大，產(chǎn)力過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展快，急產(chǎn)（2）手術(shù)助產(chǎn)不妥，產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位助產(chǎn)或牽引手法不正確產(chǎn)后出血主題講座第38頁（3）組織堅(jiān)硬缺彈性或外陰疤痕、水腫，可在分娩時(shí)擴(kuò)張困難而裂傷。2.分類剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口裂傷能夠直視下發(fā)覺，不在今天講范圍。產(chǎn)后出血主題講座第39頁（1）宮頸裂傷初產(chǎn)婦常見3點(diǎn)、9點(diǎn)處輕微裂傷，但所以處宮頸組織血管少，以結(jié)締組織為主，出血不多，不需特殊處理。但若是嚴(yán)重裂傷涉及宮頸血管，亦會(huì)大出血。也可發(fā)生其它地方裂傷。產(chǎn)后出血主題講座第40頁判別點(diǎn)產(chǎn)后宮縮乏力宮頸裂傷出血時(shí)間胎盤娩出后很快胎兒娩出后出血特點(diǎn)間歇性、暗紅色連續(xù)性、鮮紅色子宮收縮情況軟、不良良好、硬子宮底不清正常高度用宮縮劑后出血降低或停頓出血不改變陰道檢驗(yàn)宮頸無裂傷，宮頸裂傷，血液來自宮腔并見出血產(chǎn)后出血主題講座第41頁（2）外陰、陰道裂傷會(huì)陰、陰道粘膜下血管豐富，尤其是深層組織受損，可引發(fā)嚴(yán)重出血。依據(jù)損傷程度不一樣，可分為：產(chǎn)后出血主題講座第42頁Ⅰ度：會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，出血不多Ⅱ度：裂傷達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁，裂傷處不規(guī)則，失去原解剖結(jié)構(gòu)，出血多

Ⅲ度：指肛門外括約肌撕裂

度指撕裂累及陰道直腸隔、直腸壁及粘膜，出血不一定多，但病情嚴(yán)重。產(chǎn)后出血主題講座第43頁3.臨床表現(xiàn)：胎兒娩出后，大量陰道出血，連續(xù)性，鮮紅色，無凝血塊。檢驗(yàn)：脈搏增快，血壓下降，子宮收縮好，陰道大量流血，可見裂傷部位有活動(dòng)性出血。產(chǎn)后出血主題講座第44頁4.診療依據(jù)臨床表現(xiàn)及陰道窺視檢驗(yàn)?zāi)軌蛟\療。接生后，尤其是助產(chǎn)后檢驗(yàn)陰道、宮頸。宮頸檢驗(yàn)不能用手摸，要用兩把卵圓鉗直視下檢驗(yàn)。產(chǎn)后出血主題講座第45頁5.治療：止血有效辦法是及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合，恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)?？p合時(shí)注意：(1)縫合時(shí)要超出頂端0.5cm，預(yù)防血管回縮。產(chǎn)后出血主題講座第46頁

(2)有活動(dòng)性出血處要單獨(dú)縫扎。(3)不能穿過直腸壁。(4)分層縫合，縫合不好可致陰道血腫，出血較多，故術(shù)后注意有沒有血腫形成。宮頸、陰道、會(huì)陰產(chǎn)后出血主題講座第47頁（四）凝血功效障礙為產(chǎn)后出血較少見原因。但一旦發(fā)生，死亡率很高。血液?。ㄑ“褰档桶Y、白血病、凝血因子降低、再障貧血等）多在孕前已存在，為妊娠禁忌癥。產(chǎn)后出血主題講座第48頁重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過久、胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等都可影響凝血或造成DIC，表現(xiàn)為產(chǎn)后流血不止，不易止血。產(chǎn)后出血主題講座第49頁治療1.若孕早期，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理下，盡早人工流產(chǎn)產(chǎn)后出血主題講座第50頁2.孕中、晚期，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同治療，爭(zhēng)取去除病因，或使病情顯著好轉(zhuǎn)。3.分娩期：在治療病因同時(shí)，使用藥品以改進(jìn)凝血機(jī)制，輸新鮮血，主動(dòng)準(zhǔn)備好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作。產(chǎn)后出血主題講座第51頁三、治療標(biāo)準(zhǔn)：快速止血，糾正失血性休克，控制感染。產(chǎn)后出血主題講座第52頁產(chǎn)后出血處理，在止血同時(shí)應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行對(duì)失血性休克處理，爭(zhēng)取盡快改進(jìn)患者情況，應(yīng)用抗生素控制感染。

四、產(chǎn)后出血預(yù)防1.加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)管理，對(duì)一些嚴(yán)重病不宜妊娠者，盡早終止妊娠。產(chǎn)后出血主題講座第53頁2.對(duì)合并有產(chǎn)科一些并發(fā)癥如羊水過多、巨大兒、妊高征、前置胎盤等要提早住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)程、產(chǎn)力，預(yù)防子宮收縮乏力，提早使用宮縮劑。

3.主動(dòng)處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后出血主題講座第54頁最新觀點(diǎn)：胎兒娩出后幾分鐘后，如胎盤還未娩出而陰道出血量達(dá)100ml者，即行人工剝離胎盤，以利于降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，這就使第三產(chǎn)程從傳統(tǒng)30分鐘對(duì)應(yīng)縮短。4.提升產(chǎn)科醫(yī)師