腦復(fù)蘇北京協(xié)和醫(yī)院急診科馬遂4/20/20231MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第1頁猝死復(fù)蘇現(xiàn)實(shí)狀況院前猝死心臟復(fù)蘇率<20%能復(fù)蘇病人中,<10%有機(jī)會(huì)最終康復(fù)絕大多數(shù)復(fù)蘇當(dāng)初未考慮腦灌注迄今無確定有效腦復(fù)蘇、腦保護(hù)伎倆4/20/20232MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第2頁困難醫(yī)師永不放棄在用盡各種方法前，不說沒救用盡各種方法后，研究對(duì)猝死后腦復(fù)蘇，還有一些對(duì)策只要不帶來新傷害，各種治療就該試有效治療是綜合，包含各種藥品、物理方法等，提升腦灌注、降低腦代謝4/20/20233MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第3頁腦組織特點(diǎn)100億神經(jīng)元細(xì)胞，相互以樹突、棘突相連約5百萬神經(jīng)元間連接接點(diǎn)重量是總體重2%，但腦血流量CBF是CO15%氧耗是全身總氧耗20%

基本沒有氧和營養(yǎng)底物貯備4/20/20234MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第4頁腦血流（CBF）正常約是50mL/100g/分For70kg:

2%x70=1.4kg=1400g=~700mL/min血流量30-40ml%/min時(shí)出現(xiàn)EEG抑制血流量20-30時(shí)出現(xiàn)無氧代謝血流量15-20時(shí)，病人昏迷4/20/20235MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第5頁腦灌注壓（CPP）與CBFCBF與CPP相關(guān)自動(dòng)調(diào)整自動(dòng)調(diào)整瓦解CPP=MAP-ICPMAPCBFml/100g50135mmHg504/20/20236MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第6頁腦血流突然停頓（臨床）10秒可利用氧貯備耗竭，有氧代謝停頓15秒昏迷1分鐘腦干功效停頓(終末期呼吸樣、瞳孔固定)2-4’無氧代謝停頓、不再有ATP產(chǎn)生4-5’ATP消耗殆盡，全部需能反應(yīng)停頓鈉泵、新陳代謝、生命活動(dòng)4-6’不可逆4/20/20237MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第7頁腦復(fù)蘇在理論上有希望動(dòng)物停腦血流1’后恢復(fù)有效循環(huán)，數(shù)小時(shí)后EEG恢復(fù)、ATP達(dá)基線60%試驗(yàn)室：絕大多數(shù)神經(jīng)元常溫下耐受~15’無氧后仍能恢復(fù)心臟耐受缺氧能力比腦強(qiáng)血流少(如正常10-15%)比完全沒血流好有希望，CPR要主動(dòng)4/20/20238MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第8頁腦復(fù)蘇關(guān)鍵點(diǎn)1）關(guān)鍵是盡快恢復(fù)病人自主循環(huán)（ROSC）2）ROSC后盡快恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境3）恢復(fù)腦灌注血流4）降低腦細(xì)胞代謝5）試驗(yàn)性藥品治療

提升對(duì)猝死警覺、改進(jìn)對(duì)猝死系統(tǒng)反應(yīng)4/20/20239MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第9頁影響腦復(fù)蘇效果原因心臟停跳前缺氧：休克、貧血、低氧血癥或其它原因腦缺氧停跳前體溫高，而事前低體溫有利于腦復(fù)蘇停跳后開始CPR時(shí)間實(shí)施CPR但沒有自主循環(huán)（ROSC）時(shí)間復(fù)蘇后循環(huán)不充分時(shí)間高血糖4/20/202310MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第10頁停跳時(shí)間與腦血流量CPR條件下腦血流量與停跳時(shí)間成反比停跳2’+CPR+無自主循環(huán)-CBF正常50%停跳5’+CPR+無自主循環(huán)-CBF正常28%停跳10’+CPR+無自主循環(huán)-CBF=0%4/20/202311MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第11頁CPR時(shí)間最好閉式CPR可產(chǎn)生20-30%正常CO（0-30%）維持腦細(xì)胞存活最少正常CBF

20%低于20%CBF時(shí)ATP耗竭細(xì)胞內(nèi)Ca上升磷酸脂酶活化：磷脂分解、細(xì)胞解體、游離脂肪酸、花生四烯酸產(chǎn)物...溶酶體酶釋放、氧游離基釋放...細(xì)胞外興奮性介質(zhì)（glutamate、aspartate、興奮AA等）增多細(xì)胞內(nèi)K外流，細(xì)胞外Ca內(nèi)流4/20/202312MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第12頁早CPR西雅圖觀察二組CPR，一組由經(jīng)CPR訓(xùn)練路人作復(fù)蘇，另一組是待急診醫(yī)師來作，時(shí)間差異<5’，結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇成功率與活到醫(yī)院比率無差異(67%與61%)，但遠(yuǎn)期預(yù)后不一樣，最終出院存活率是路人組高于急診醫(yī)師組，43%比22%p<0.001路人CPREP-CPR院內(nèi)并發(fā)癥%4/20/202313MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第13頁及時(shí)、正確CPR及時(shí)：由最初發(fā)覺人-Stranger馬上開始，普及正確：專業(yè)培訓(xùn)重復(fù)屢次除顫：前最少先做90秒CPR(27對(duì)17%沒有CPR)CPR效果：呼氣末CO2、股動(dòng)脈搏動(dòng)ETCO2與CO相關(guān)(在>10minCPR后)救治成功者ETCO2較高（20分鐘CPR32.8對(duì)4.4mmHg)4/20/202314MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第14頁BLS程序檢驗(yàn)病人反應(yīng)開啟EMSS開放氣道確認(rèn)呼吸馬上二次有效口對(duì)口評(píng)定循環(huán)若無，胸部按壓100/分盡快轉(zhuǎn)入ACLS心肺復(fù)蘇.NEnglJMed;342:15464/20/202315MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第15頁ACLSAdvancedCardiacLifeSupport評(píng)定反應(yīng)開啟院內(nèi)EMS氣管插管、機(jī)械通氣、高氧非同時(shí)直流電除顫經(jīng)皮起博監(jiān)測(cè)：EKG、BP、SpO2、ETCO2iv通路、腎上腺素4/20/202316MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第16頁復(fù)蘇ROSC后腦灌注無復(fù)流→氧供仍不足腦大血管內(nèi)循環(huán)重建、但微循環(huán)無復(fù)流大血管內(nèi)低BP、血液粘滯高阻、小動(dòng)脈痙攣組織充血、水腫、高ICP，低CPP毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹、凝塞不通停灌注15”后ROSC，50%組織5’內(nèi)無復(fù)流自主循環(huán)完全恢復(fù)正常條件下，腦循環(huán)全方面恢復(fù)需12小時(shí)4/20/202317MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第17頁腦再灌注損傷再灌注、重氧合誘發(fā)新一輪代謝紊亂-再灌注損傷臟器損傷后本身中毒Auto-intoxication凝血、免疫反應(yīng)活化自主循環(huán)恢復(fù)后血流中許多炎性介質(zhì)這些介質(zhì)造成再灌注損傷尚不明確各介質(zhì)間因果關(guān)系，也不知怎樣拮抗但無灌注又必定造成死亡，再灌注損傷-必定代價(jià)4/20/202318MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第18頁再灌注損傷由介質(zhì)介導(dǎo)過氧化物氧游離基（superoxide,hydroxyl）、脂游離基Superoxide+superoxidedismutase=hydrogenperoxide過氧化物游離基+鐵離子羥基hydroxylradical(破壞性更強(qiáng))環(huán)氧化酶Cyclooxygenase前列腺素prostaglandins促炎4/20/202319MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第19頁Ca離子參加ROSC后綜合癥積聚在RBC內(nèi)膜上使RBC不易伸展變形，造成微血管阻塞積聚在血管平滑肌細(xì)胞上血管痙攣使加磷氧基過程解偶聯(lián)，ATP生成障礙激活細(xì)胞毒素生成4/20/202320MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第20頁對(duì)策提升血壓沖洗1–5‘MAP>130mmHg將毒素從腦循環(huán)中沖洗出來為便于腦靜脈引流，床取頭高位，并維持頭在中位動(dòng)物試驗(yàn)有效過分通氣降ICP但4小時(shí)后過分通氣降ICP效果降低迄今沒有證據(jù)支持過分通氣提升存活適當(dāng)高氧

>100mmHg，早期高壓氧艙，但高氧是否增加再灌注氧游離基？當(dāng)前不清楚Ca離子拮抗劑動(dòng)物試驗(yàn)有效臨床不確定在自主循環(huán)恢復(fù)后使用尼莫地平(nimodipine0.5-1ug/h*2h后加倍MgSO4iv.100mg/kg4/20/202321MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第21頁對(duì)策(續(xù))止動(dòng)、鎮(zhèn)靜昏迷病人對(duì)外界刺激腦反應(yīng)是高代謝、低效率限制全部可能提升ICP操作,并仔細(xì)進(jìn)行-如氣管內(nèi)吸痰綜合使用鎮(zhèn)靜、肌松、麻醉藥品效果好，有必要硫賁妥鈉30mg/kgiv無差異但仍可用預(yù)防驚厥腦復(fù)蘇病人都可能驚厥(半陰影區(qū)”penumbra”)驚厥使腦組織氧耗提升3-4倍苯妥英鈉Phenytoin首選15-20mg/kgat40-50mg/min4/20/202322MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第22頁對(duì)策(續(xù))低溫心跳停頓前有效自主循環(huán)恢復(fù)后中低溫(34oC)在試驗(yàn)室中有效(體溫再低會(huì)有心血管副效應(yīng))自主循環(huán)恢復(fù)后頭兩側(cè)放置冰袋可能有效最少預(yù)防高體溫控制血糖低血糖<50mg/dl不好高血糖加重神經(jīng)元損傷，加重低灌注，影響ATP恢復(fù)高糖小血流不如無血流血液稀釋血容量正常+Hct20-25%-促進(jìn)腦灌注低分子肝素抗凝小劑量融栓藥–預(yù)防微血管內(nèi)成栓還未證實(shí)，但可試試4/20/202323MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第23頁還能做些什么?脫水Mannitol

增加腦血流，去除自由基330mOsm/kg反跳4-6h,125ml,Q4-6限水+速尿平衡臟器灌注BV正常下限激素穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞膜，預(yù)防腦細(xì)胞腫脹，改進(jìn)腦水腫地塞米松1mg/kg,Q6,2d爭(zhēng)議，無資料證實(shí)最終改進(jìn)抑制腦代謝依靠咪脂Etomidate:全麻誘導(dǎo)藥，無心血管毒性硫賁妥鈉可使用，但尚無臨床試驗(yàn)匯報(bào)4/20/202324MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第24頁治療展望抗氧化藥品、Ca離子佶抗劑、鎮(zhèn)靜藥、無基質(zhì)血紅蛋白等適用?毒性介質(zhì)去除劑：N-甲基-D-天門冬酸(NMDA)及其它（Lazaroids-21-aminosteroidsuperoxideandlipidhydroperoxide）?鐵蟄合劑?免疫治療?白細(xì)胞置換?ATP替換物?阿片受體佶抗劑注意腦卒中研究中進(jìn)展可能可移植到腦復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)綜合、沒有特效4/20/202325MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第25頁ROSC后全身支持DO2≈1.34×Hb×SaO2×CO≥500ml/min/m2內(nèi)環(huán)境:BV、電解質(zhì)、酸堿滲透壓、第三間隙肝功效與營養(yǎng)CDI臨床UO3-30L/d尿比重1.005低滲尿<200高鈉>150跟加壓素敏感去氨1-4ug/次Q12Vasopressin2.5iu/hr4/20/202326MaSui腦復(fù)蘇專題知識(shí)講座第26頁腦功效臨床判斷GCS睜眼自發(fā)睜眼4對(duì)聲音睜眼3對(duì)疼痛睜眼2全不睜眼1語言成句準(zhǔn)確5成句不準(zhǔn)確4單字能懂3含混不清2不說1肢體運(yùn)動(dòng)聽從命令6對(duì)痛反應(yīng)5疼痛收縮4去大腦屈曲3去大腦伸展2全無運(yùn)動(dòng)1五分法1)清醒2)嗜睡，但喊得醒3)不清醒，