CPAP臨床應用陳超復旦大學兒科醫(yī)院新生兒科新生兒CPAP的臨床應用第1頁機械通氣問題1、氣體是被迫進入肺部而不是吸進去2、氣管插管經(jīng)過咽部，降低功效殘氣量FRC3、增加了氣流和呼吸阻力4、對上氣道造成損傷并增加感染風險5、限制了嬰兒對呼吸控制新生兒CPAP的臨床應用第2頁機械通氣問題6、任何形式正壓機械通氣(即使短暫)都有引發(fā)相關炎癥鏈可能性并造成慢性肺疾病

（CLD）

新生兒CPAP的臨床應用第3頁CPAP概念連續(xù)氣道正壓呼吸Continuspositiveairwaypressure（CPAP）在呼氣相保持氣道正壓預防肺泡萎陷新生兒CPAP的臨床應用第4頁德國StephannCPAPBA新生兒CPAP的臨床應用第5頁新生兒CPAP的臨床應用第6頁二、CPAP作用原理1、增加跨肺壓

使氣道連續(xù)保持正壓，間接增加跨肺壓2、增加功效殘氣量，擴張肺泡經(jīng)過重新擴張萎陷肺泡，增加功效殘氣量，改進氧合

新生兒CPAP的臨床應用第7頁新生兒CPAP的臨床應用第8頁CPAP原理適當CPAP能夠穩(wěn)定肺泡，改進肺順應性調(diào)高CPAP：肺泡實變，肺水腫NRDS，普通5–6cmH2O肺出血，普通6–8cmH2O

早產(chǎn)兒，尤其是超低體重兒CPAP不能太高！新生兒CPAP的臨床應用第9頁因為肺泡過分擴張，肺順應性不好,造成容量損傷,血流動力學受影響

肺泡擴張度適當，F(xiàn)RC正常，肺順應性最好因為肺不張FRC較低，肺順應性差，造成低氧血癥ABC肺容量與肺順應性關系容量壓力TLC新生兒CPAP的臨床應用第10頁適當PIP,適當PEEPCOPCCPFRCPVVTP氧合良好,FiO2較低,肺損傷降低新生兒CPAP的臨床應用第11頁PEEP:FriendorFoe?PEEP維持肺泡穩(wěn)定,改進通氣/血流比值,降低肺表面活性物質(zhì)消耗，預防肺不張損傷適當PEEP能預防肺損傷過高PEEP會造成血流動力學障礙和肺氣腫，促進肺容量損傷新生兒CPAP的臨床應用第12頁CPAP作用原理CPAP壓力可傳送至肺泡，在呼氣末期維持正壓以防止肺泡塌陷CPAP不但可防止肺泡塌陷，還可促使已塌陷肺泡重新擴張CPAP可減輕肺間質(zhì)水腫，改進肺順應性，增加肺泡面積，降低肺內(nèi)分流新生兒CPAP的臨床應用第13頁CPAP作用原理3、降低肺表面活性物質(zhì)消耗肺泡萎陷時肺泡面積降低，PS消耗增加CPAP經(jīng)過擴張肺泡，降低PS消耗4、減小氣道阻力CPAP可減輕上氣道和小氣道塌陷使整個氣道阻力減小新生兒CPAP的臨床應用第14頁CPAP作用原理5、降低呼吸做功CPAP使肺泡擴張，肺內(nèi)氣體容積增加，降低肺內(nèi)分流，改進通氣/血流比值，氣體交換效率提升因而，呼吸運動所需能量降低新生兒CPAP的臨床應用第15頁CPAP作用原理6、增加呼吸驅動力CPAP可經(jīng)過刺激Hering-Breuer反射和肺牽張感受器剌激，穩(wěn)定胸廓支架，預防胸廓塌陷，提升膈肌呼吸功效，增加呼吸驅動力，使自主呼吸有規(guī)律新生兒CPAP的臨床應用第16頁CPAP作用原理7、胸部震動水封瓶或氣泡式CPAP所產(chǎn)生氣泡可使患兒胸部在高頻率下震動，到達與高頻通氣相同治療效果新生兒CPAP的臨床應用第17頁意義1、鼻塞法CPAP可防止氣管插管2、降低機械通氣應用3、降低院內(nèi)感染，降低并發(fā)癥4、提升早產(chǎn)兒存活率5、是新生兒最基本呼吸管理技術新生兒CPAP的臨床應用第18頁三、CPAP方式1、水封瓶CPAP（BubblenPCPAP）提供氣道正壓，在嬰兒胸部產(chǎn)生一個小振蕩，頻率為15-30HzLee等認為，與標準CPAP比較

bubbleCPAP降低呼吸速率和每分通氣量，沒有顯著地提升PCO2新生兒CPAP的臨床應用第19頁三、CPAP方式水封瓶CPAP新生兒CPAP的臨床應用第20頁三、CPAP方式簡易法水封瓶CPAP但有三個顯著缺點：（1）壓力調(diào)整不準確、不方便，可發(fā)生氣胸（2）吸入氧濃度太高，不能調(diào)整（3）無加溫濕化功效，氣道干燥新生兒CPAP的臨床應用第21頁CPAP方式2、專用CPAP儀

有許多優(yōu)點：（1）壓力和吸入氧濃度可依據(jù)需要準確調(diào)整（2）含有加溫濕化功效（3）能顯著提升治療效果（4）對早產(chǎn)兒非常適用，可用于超低體重兒

新生兒CPAP的臨床應用第22頁1CPAP壓力監(jiān)測與機械死腔壓力監(jiān)測機械死腔雙管路呼吸機內(nèi)置(穩(wěn)定,可靠)無單管路呼吸機外置(不穩(wěn)定,易亂報警)有新生兒CPAP的臨床應用第23頁2.手動通氣功效（MCV）：手動通氣(MCV)經(jīng)過分別準確設置吸氣平臺壓(IP)和呼氣平臺壓(PEEP)進行手動雙水平機械通氣.首先在臨床突發(fā)事件時可進行無創(chuàng)／有創(chuàng)通氣,起到搶救作用.保障CPAP治療安全性.另首先,在CPAP治療過程中,間歇性進行控制雙水平無創(chuàng)正壓通氣,有利于擴張肺泡和小氣道,到達消除肺泡塌陷及局部灌注不足臨床意義,保障和改進CPAP治療效果.新生兒CPAP的臨床應用第24頁

3.一體化加溫濕化器及加熱保溫呼吸管路系統(tǒng)

Stephan加溫濕化系統(tǒng)可維持吸入氣體相對濕度在75~95%，溫度范圍在35~37C。因為新生兒不顯性失水（IWL）及伴隨CPAP治療過程中還須進行光治療或遠紅外輻射治療，StephanCPAP呼吸機中配置了全程加溫濕化呼吸管道。能夠保障濕度、溫度準確恒定，除去除呼吸管路中冷凝水外，還能降低呼吸死腔，增加肺順應性及降低氣道阻力功效。新生兒CPAP的臨床應用第25頁4、同時觸發(fā)功效同時觸發(fā)CPAP觸發(fā)自主呼吸愈加適合于早產(chǎn)兒新生兒CPAP的臨床應用第26頁CPAP方式3、呼吸機CPAP功效利用呼吸機上CPAP功效經(jīng)過鼻塞或氣管插管與患兒連接但氣管插管可增加氣道阻力使呼吸功增加不宜長久使用新生兒CPAP的臨床應用第27頁四、CPAP與病人連接1、鼻塞CPAP鼻塞CPAP（nCPAP）最慣用，鼻導管有直式和彎式放置于鼻腔內(nèi)導管長度約0.5～1.0cm鼻塞固定方法非常主要慣用嬰兒頭部戴帽用帶子把二者連接起來新生兒CPAP的臨床應用第28頁鼻塞CPAP優(yōu)點（1）輕易安裝，所需設備少（2）防止了氣管內(nèi)插管引發(fā)并發(fā)癥（3）方便護理和治療（4）當壓力過大時氣體可從口腔逸出新生兒CPAP的臨床應用第29頁鼻塞CPAP缺點（1）可引發(fā)鼻部損傷，局部壓迫性壞死（2）不易固定（3）壓力比較大(10cmH20)時，氣體從口腔逸出，影響呼氣末壓力，哭鬧時不能保持氣道壓力（4）需要高流速，可使吸入氣體變冷變干（5）吸入氣體濕化不夠，使分泌物變干堵塞管腔；（6）易吞入空氣而造成腹脹，應放置胃管排氣新生兒CPAP的臨床應用第30頁3、氣管插管CPAP（1）最有效方式,可把壓力直接送到氣道，確保氣道內(nèi)壓力和氧濃度，（2）插管輕易固定，不會漏氣（3）采取低流量給氧即可，適合用于需要較高CPAP壓力患兒（4）在CPAP無效時能快速改用呼吸機治療新生兒CPAP的臨床應用第31頁氣管插管CPAP缺點（1）是一個侵入性治療方法（2）可引發(fā)呼吸道急性損傷或感染（3）限制患兒呻吟（4）呼出氣流必須經(jīng)過氣管內(nèi)導管,阻力增加,呼吸功也隨之增加（5）已被經(jīng)鼻CPAP所代替新生兒CPAP的臨床應用第32頁五、適應癥CPAP主要適合用于有自主呼吸，符合以下情況:1、呼吸頻率增快、三凹征、呻吟2、在Fi02>0.5時，Pa02<50mmHgPaC02<60-70mmHg3、胸片為彌漫性透亮度降低，細顆粒陰影，多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、毛玻璃樣改變和肺膨脹不全新生兒CPAP的臨床應用第33頁六、CPAP臨床應用1、治療NRDSNRDS患兒肺順應性降低，引發(fā)肺泡萎陷，功效殘氣量、動脈血氧分壓下降CPAP作用機制主要是使肺泡穩(wěn)定擴張,增加肺功效殘氣量,改進氧合

新生兒CPAP的臨床應用第34頁1、治療NRDS輕度和中度RDS能夠使用nCPAP

普通開始應用氣道壓力為4～6cmH20如病情需要可每次調(diào)高1～2cmH20普通不超出8cmH20新生兒CPAP的臨床應用第35頁歐洲推薦方案（）GA<28w：

PS+CPAP給PS預防，100mg/kg，再用CPAPGA29-31w：CPAP+PS先用CPAP如FiO2>30%，胸片含糊給PS治療，100mg/kg新生兒CPAP的臨床應用第36頁七、禁忌癥1、肺氣腫：肺氣腫患兒肺泡已顯著擴張，如再增加氣道正壓，有使肺泡破裂危險2、氣胸：應用CPAP可使肺泡破裂處加大或更不易閉合3、腹脹：CPAP可抑制胃腸蠕動，使胃腸脹氣，氣道正壓可將氣體壓向胃內(nèi)，引發(fā)腹脹

新生兒CPAP的臨床應用第37頁禁忌癥4、局部損傷

面部、口腔、食道和顱骨近期做過外科手術或受過外傷；急性鼻竇炎、鼻出血已知或懷疑有鼓膜破裂或其它耳部疾病新生兒CPAP的臨床應用第38頁禁忌癥5、相對禁忌癥使用CPAP時心搏出量降低休克、循環(huán)血量不足時慎用顱內(nèi)壓力(ICP)>2OmmHg要慎用體重小于750克早產(chǎn)兒新生兒CPAP的臨床應用第39頁八、CPAP使用方法1、預調(diào)參數(shù)將最初壓力調(diào)到4～6cmH20,供氣流量應大于通氣量3倍，即6～8ml/kg×呼吸次數(shù)/min×3,普通供氣流量為5～7L/min，F(xiàn)iO2與給CPAP以前相同10～15分鐘后測定血氣，同時監(jiān)測病情改變新生兒CPAP的臨床應用第40頁2、調(diào)整方法用CPAP后Pa02

仍低，可逐步增加壓力每次以1～2cmH20梯度提升最高壓力不宜超出8cmH20同時可按0.05～0.10幅度提升Fi02

也可將壓力保持在5～6cmH20不變僅提升Fi02，使Pa02

到達50～80mmHg

新生兒CPAP的臨床應用第41頁2、調(diào)整方法若Pa02

不能維持5OmmHg以上，改用機械通氣若Pa02連續(xù)穩(wěn)定，應逐步降低Fi02,每次遞減0.05當Fi02<0.40時，Pa02

仍維持在50～80mmHg可按每次lcmH20梯度遞減壓力直至降低到2～3cmH20新生兒CPAP的臨床應用第42頁3、CPAP撤離當CPAP為2～3cmH20病情穩(wěn)定及血氣保持正常1小時以上可撤離CPAP，改用頭罩吸氧Fi02

調(diào)高0.05～0.10,以維持正常功效殘氣量預防Pa02

降低然后依據(jù)患兒病情及血氣情況，遲緩降低Fi02直至呼吸空氣后，撤去頭罩新生兒CPAP的臨床應用第43頁對CPAP管道給予細致要求定時檢驗鼻塞位置和保持不要壓迫鼻中隔鼻腔和口/咽部要每2-4小時進行吸痰嬰兒體位經(jīng)常改變CPAP管路每七天一換新生兒CPAP的臨床應用第44頁并發(fā)癥及其防治肺氣壓傷發(fā)生，與CPAP壓力直接相關也與患兒基礎疾病病理特點親密相關使用CPAP時,應動態(tài)監(jiān)測病情改變依據(jù)肺部病變情況及肺順應性改變及時調(diào)整CPAP壓力,預防和降低氣壓傷發(fā)生新生兒CPAP的臨床應用第45頁并發(fā)癥及其防治2、腹脹：經(jīng)鼻塞或鼻咽CPAP治療新生兒因為輕易吞入空氣而引發(fā)腹脹嚴重者可妨礙膈肌運動而對呼吸造成影響腹脹在出生體重較輕早產(chǎn)兒尤其多見可能與早產(chǎn)兒腸蠕動功效不成熟相關為預防腹脹,可置胃管排氣新生兒CPAP的臨床應用第46頁并發(fā)癥及其防治3、鼻粘膜損傷鼻塞固定過緊,可壓迫鼻粘膜引發(fā)局部粘膜和皮膚損傷為降