缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南第1頁(yè)/共30頁(yè)第2頁(yè)/共30頁(yè)腦卒中、冠心病死亡率（1/10萬(wàn)）國(guó)家

腦卒中冠心病美國(guó)31.7115.0英國(guó)51.2135.2俄羅斯131.0203.2中國(guó)123.236.2

資料來(lái)源：WHO統(tǒng)計(jì)資料，1990第3頁(yè)/共30頁(yè)

13個(gè)國(guó)家腦卒中發(fā)病率比較澳大利亞芬蘭丹麥

瑞典

希臘

德國(guó)

英國(guó)

中國(guó)

愛(ài)沙尼亞

俄羅斯

意大利

挪威沙特阿拉伯第4頁(yè)/共30頁(yè)WHO-MONICA研究各國(guó)

(35-64歲)腦卒中發(fā)病率和死亡率

發(fā)病率死亡率國(guó)家監(jiān)測(cè)人口男女男女

中國(guó)286006

247

175

66.7

58.0

丹麥133416

1739232.720.9

芬蘭

95812

351

173

64.730.2

德國(guó)203216

1518653.431.5

意大利377048

1246141.923.6

立陶宛147671

308

159

80.0

39.3

波蘭196459

18490

79.4

47.2

俄羅斯229561

241126

95.5

51.4

瑞典152479

1376928.616.1第5頁(yè)/共30頁(yè)

我國(guó)城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率、死亡率、患病率（1985年）第6頁(yè)/共30頁(yè)（年）腦卒中死亡率變化趨勢(shì)（城市）Mortality/100000第7頁(yè)/共30頁(yè)（年）腦卒中死亡率變化趨勢(shì)（農(nóng)村）Mortality/100000第8頁(yè)/共30頁(yè)證據(jù)和推薦的級(jí)別（美國(guó)）推薦的分類(lèi)：

Ⅰ級(jí)推薦證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種技術(shù)或治療有益和有效的一些情況。

Ⅱ級(jí)推薦某種技術(shù)或治療的有效性/療效有相互矛盾的證據(jù)和（或）意見(jiàn)有分歧的一些情況。

Ⅱa級(jí)推薦證據(jù)或意見(jiàn)傾向于支持某種技術(shù)或治療。

Ⅱb級(jí)推薦根據(jù)的證據(jù)或意見(jiàn)有效性/療效不太明確。

Ⅲ級(jí)推薦證據(jù)支持和/或一致認(rèn)為某種技術(shù)或治療無(wú)益和/或無(wú)效，在某些情況下可能有害的一些情況證據(jù)的級(jí)別：

A級(jí)證據(jù)資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)。

B級(jí)證據(jù)資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究。

C級(jí)證據(jù)專(zhuān)家的意見(jiàn)或病例研究結(jié)果。第9頁(yè)/共30頁(yè)防治高血壓缺血性卒中患者在急性期過(guò)后進(jìn)行有效的抗高血壓治療，以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和其他血管事件。（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))由于無(wú)論患者是否有高血壓病史都能從中獲益，應(yīng)考慮將這一推薦用于所有缺血性卒中和TIA患者。（Ⅱa，B)血壓降低的目標(biāo)水平應(yīng)個(gè)體化，JNC-7<120/80mmHg;（Ⅱa,B)改變不健康的生活方式可降低血壓，應(yīng)將其作為綜合性抗高血壓治療的一部分。（Ⅱb，C)推薦最佳用藥方案：利尿劑＋ACEI聯(lián)合應(yīng)用。（I，A)第10頁(yè)/共30頁(yè)糖尿病糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓和血脂水平;（Ⅱa,B）多數(shù)糖尿病患者需要用一種以上的藥物，ACEI和ARB為糖尿病患者首選（延緩腎病發(fā)展）;（I,A)缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)將血糖控制在正常水平以減少微血管并發(fā)癥；（I,A)目標(biāo)糖化血紅蛋白ALC應(yīng)≤7%。（Ⅱa,B）第11頁(yè)/共30頁(yè)膽固醇（1）對(duì)膽固醇增高、合并動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者應(yīng)根據(jù)NCEP(ATPⅢ）指南處理，包括生活方式改變、飲食指導(dǎo)、藥物治療；（I,A)推薦給予他汀類(lèi)藥物，有CHD或動(dòng)脈粥樣硬化的患者降膽固醇的目標(biāo)為L(zhǎng)DL-c<2.58mmol/L(100mg/dL),存在多個(gè)危險(xiǎn)因素的極高危患者目標(biāo)為<1.81mmol/L(70mg/dl)。(I,A)第12頁(yè)/共30頁(yè)膽固醇（2）推測(cè)病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，以前無(wú)他汀類(lèi)藥物治療指征的患者，也應(yīng)給予他汀類(lèi)藥物降低血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱa，B）對(duì)于HDL-c水平較低的缺血性卒中或TIA患者，可考慮給予煙酸或吉非貝齊治療。（Ⅱa，B）第13頁(yè)/共30頁(yè)吸煙應(yīng)堅(jiān)決勸告所有發(fā)病前1年內(nèi)吸煙的缺血性卒中或TIA患者戒煙。（I,C)不吸煙的患者也應(yīng)避免被動(dòng)吸煙。（Ⅱa,C）第14頁(yè)/共30頁(yè)飲酒大量飲酒的缺血性卒中患者應(yīng)戒酒或減少飲酒量（I,A)飲酒者可以考慮少量到中等量飲酒，男性每天≤2drink，非妊娠期女性≤1

drink/d；（Ⅱb,C）飲酒＞5drink/d者，卒中風(fēng)險(xiǎn)增高69%；飲酒＜1drink/d者，卒中風(fēng)險(xiǎn)下降20%；飲酒1～2drink/d者，卒中風(fēng)險(xiǎn)下降28%。第15頁(yè)/共30頁(yè)肥胖所有超重或肥胖的卒中或TIA患者都應(yīng)減低體重，目標(biāo)：BMI維持在18.5～24.9，女性腰圍＜88cm，男性＜102cm。（Ⅱb,C）臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者通過(guò)適當(dāng)?shù)臒崃繑z入、適度的體力活動(dòng)和行為鼓勵(lì)患者控制體重。第16頁(yè)/共30頁(yè)體力活動(dòng)

對(duì)于能夠進(jìn)行體力活動(dòng)的卒中患者，建議每天進(jìn)行至少30分鐘的中等強(qiáng)度鍛煉，有可能會(huì)減少卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；（Ⅱb,C）對(duì)于遺留有殘疾的缺血性卒中患者，推薦在監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行治療性訓(xùn)煉方案。（Ⅱb,C）第17頁(yè)/共30頁(yè)大動(dòng)脈粥樣硬化（1）

一、顱外段頸A病變：對(duì)近期TIA或近6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中病史的同側(cè)重度頸A狹窄（70%～99%）的患者，推薦做CEA；(I,A)對(duì)上述同類(lèi)患者同側(cè)中度頸A狹窄（50%～69%）者，根據(jù)情況考慮是否行CEA手術(shù)；(I,A)如頸A狹窄程度＜50%，則無(wú)CEA指征。（Ⅲ，A)第18頁(yè)/共30頁(yè)大動(dòng)脈粥樣硬化（2）

當(dāng)缺血性卒中或TIA患者有行CEA指征時(shí)，建議在2周內(nèi)實(shí)施手術(shù)。（Ⅱa,B）重度狹窄（＞70%）患者，如手術(shù)難以到達(dá)狹窄部位或有特殊情況時(shí)，可考慮行CAS。（Ⅱb,B）對(duì)有癥狀的頸A閉塞者，不推薦常規(guī)行血管旁路移植術(shù)。（Ⅲ，A)第19頁(yè)/共30頁(yè)大動(dòng)脈粥樣硬化（3）

二、顱外段基底A病變：雖然可進(jìn)行內(nèi)科治療（抗栓、他汀藥），但對(duì)仍有癥狀的患者可考慮行血管內(nèi)介入治療。（Ⅱb,C）三、顱內(nèi)動(dòng)脈病變：對(duì)于有顯著血流動(dòng)力學(xué)改變，且通過(guò)內(nèi)科治療仍有癥狀的患者，血管內(nèi)治療的有效性尚不確定，需要進(jìn)一步研究。（Ⅱb,C）第20頁(yè)/共30頁(yè)心源性栓塞（1）

一、AF伴有持續(xù)性或陣發(fā)性AF的缺血性卒中或TIA患者，使用華法令治療，INR目標(biāo)：2.0～3.0；（I,A）對(duì)不能接受口服抗凝藥治療者，可用阿司匹林325mg/d；(I,A)二、急性MI或左室血栓伴左室附壁血栓的急性MI導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA,應(yīng)用口服抗凝藥是合理的，至少持續(xù)服用3個(gè)月，最長(zhǎng)為1年；（Ⅱa,B）如口服抗凝藥期間仍出現(xiàn)CHD，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林，最大劑量為160mg/d。(Ⅱa,A)第21頁(yè)/共30頁(yè)心源性栓塞（2）

三、心肌病伴有擴(kuò)張型心肌病的缺血性卒中或TIA患者，用華法令或抗血小板治療。（Ⅱb,C）四、瓣膜性心臟病二尖瓣病變：應(yīng)用華法令抗凝治療，不加抗血小板藥，以免增加出血的危險(xiǎn)。（Ⅱa,B）如在服藥期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞，加用阿司匹林80mg/d。(Ⅱa,C)人工瓣膜置換術(shù)后的缺血性卒中或TIA患者，抗凝治療的目標(biāo)為：INR

3.0(2.5～3.5）；（I,B)

若服藥期間仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)栓塞，加用阿司匹林75～100mg/d。（Ⅱa,B）第22頁(yè)/共30頁(yè)對(duì)非心源性栓塞患者抗栓治療的建議

非心源性栓塞患者推薦用抗血小板藥治療，而不用抗凝藥。（I,A)阿司匹林50～325mg/d，或聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林＋緩釋型雙嘧達(dá)莫以及氯吡格雷都是安全的。（Ⅱa,A）有條件者，可考慮用氯吡格雷替代單用阿司匹林治療。（Ⅱb,B）對(duì)缺血性卒中患者，在使用氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用阿司匹林會(huì)增加出血的危險(xiǎn)。（Ⅲ，A)第23頁(yè)/共30頁(yè)高同型半胱氨酸血癥

鑒于維生素治療的安全性和低廉的價(jià)格，對(duì)于伴有高同型半胱氨酸血癥（＞10μmol/L)的缺血性卒中或TIA患者，每天給予VitB61.7mg、B122.4μg、和葉酸400μg以降低同型半胱氨酸水平是合適的，但目前還沒(méi)有證據(jù)表明降低同型半胱氨酸水平可減少卒中復(fù)發(fā)。（Ⅱa,B）第24頁(yè)/共30頁(yè)高凝狀態(tài)

對(duì)存在明確遺傳性血栓形成傾向的患者，應(yīng)根據(jù)臨床和血液學(xué)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以決定是長(zhǎng)期還是短期抗凝治療。（I,A）抗（磷脂）APL抗體陽(yáng)性的病因不明的缺血性卒中患者，采用抗血小板治療是合理的。（Ⅱa,B）第25頁(yè)/共30頁(yè)絕經(jīng)后激素治療

對(duì)缺血性卒中或TIA患者，不推薦應(yīng)用絕經(jīng)后激素治療（雌激素和/或孕酮）。（Ⅲ，A)第26頁(yè)/共30頁(yè)腦出血后抗凝藥使用（1）

1、對(duì)腦出血或SAH患者，出血后至少1-2周內(nèi)停用抗凝藥和抗血小板藥，并立即應(yīng)用維生素K、新鮮血漿等迅速逆轉(zhuǎn)抗凝作用；（Ⅲ，B)2、腦出血后不久需要抗凝治療的患者，靜脈應(yīng)用肝素可能比口服抗凝藥更安全。3～4周后，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR的情