肝膽胰脾疾病肝膽胰脾的常見疾病肝硬化肝膿腫肝囊腫肝海綿狀血管瘤肝癌肝轉(zhuǎn)移瘤

肝硬化（Livercirrhosis）臨床和病理以肝細胞變性、壞死、再生、纖維組織增生、肝結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)體系改建為特征的一種病理過程肝炎和酗酒為主要病因。乙型肝炎（國內(nèi)）。肝炎肝硬化肝癌病理分為三型：門脈性肝硬化：再生結(jié)節(jié)＜1cm。壞死后性肝硬化：再生結(jié)節(jié)約1～3cm，最大可達6cm。膽汁性肝硬化：少見。

肝硬化（Livercirrhosis）臨床表現(xiàn)：肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。肝硬化代償期：無明顯不適或僅有疲乏、腹脹等癥狀，肝脾增大，硬度加大。肝硬化失代償期：腹水、脾大、食管、胃底靜脈曲張，晚期出現(xiàn)黃疸、上消化道出血、肝性腦病等，預(yù)后不良。

肝硬化（Livercirrhosis）（一）X線表現(xiàn)胃腸道鋇餐造影，胃底、食管靜脈曲張。（二）DSA肝動脈分支變小變少、扭曲；脾、門靜脈擴張。

肝硬化（Livercirrhosis）（三）CT表現(xiàn)大小改變：早期肝硬化肝臟正?；蛟龃?，中晚期則肝臟體積縮小。密度改變：肝實質(zhì)內(nèi)密度不均勻，再生結(jié)節(jié)呈略高密度，脂肪變性和增生的纖維組織呈低密度。

肝硬化（Livercirrhosis）（三）CT表現(xiàn)形態(tài)輪廓：波浪肝；肝各葉比例失調(diào)；通常是肝右葉萎縮，左葉和尾葉增大，肝門區(qū)擴大和肝裂增寬；門脈高壓：門靜脈增粗（＞13mm）；脾臟增大；門腔側(cè)枝血管影；腹水；增強：肝內(nèi)密度均勻一致，同時可顯示簇狀或條索狀異常曲張的靜脈。

肝硬化（Livercirrhosis）

肝硬化:增強掃描門靜脈期和延遲期見肝實質(zhì)呈明顯均勻一致性密度。（四）MRI大小及形態(tài)所見與CT相同再生結(jié)節(jié)，T1WI呈等信號，T2WI呈低信號當結(jié)節(jié)有等信號或高信號時，提示癌變。

肝硬化（Livercirrhosis）MR增強掃描動脈期門脈期（四）MRIMR門脈造影，側(cè)支循環(huán)開放情況，對分流術(shù)和肝移植提供重要術(shù)前信息并評價術(shù)后分流情況，代替有創(chuàng)性門脈造影。

肝硬化（Livercirrhosis）診斷要點早期肝硬化不易診斷，主要結(jié)合臨床生化。中晚期肝硬化，依影像學(xué)表現(xiàn)可確定診斷。

肝硬化（Livercirrhosis）鑒別診斷:彌漫型肝癌符合肝癌特征：動脈期結(jié)節(jié)的強化，快進快出。延遲掃描：肝臟內(nèi)密度變得更加不均勻。肝硬化者增強后期密度逐漸趨于一致。合并門靜脈癌栓。

肝硬化（Livercirrhosis）肝臟膿腫（Abscessof

Liver）一、臨床與病理化膿性致病菌作用下肝組織局灶化膿性炎癥。致病菌：細菌、阿米巴、霉菌、結(jié)核臨床：典型表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、叩擊痛，肝臟腫大、寒戰(zhàn)、高熱。血象升高。肝臟膿腫（Abscessof

Liver）一、臨床與病理病理：肝膿腫可單發(fā)或多發(fā)，多數(shù)位于肝右葉，中心為膿液和壞死肝組織，周圍有纖維組織包裹、炎癥細胞浸潤及水腫。穿破橫膈可波及胸膜腔和肺組織，引起膿胸和肺膿腫。穿破肝包膜引起腹腔膿腫。二、X線表現(xiàn)橫膈抬高、運動減弱；反射性腸淤脹；肝區(qū)積氣，出現(xiàn)液平；鄰近胃腸道有壓迫、推移；侵犯胸腔出現(xiàn)胸腔積液、肺膿腫、肺不張等。肝臟膿腫（Abscessof

Liver）三、CT表現(xiàn)平掃示膿腔單發(fā)或多發(fā)低密度；圓形或橢圓形；邊界早期不清楚，后期較為清楚。膿腫壁環(huán)形帶稍高于膿腔，低于正常肝。約20%病灶可見氣體、液平。可靠證據(jù)。肝臟膿腫（Abscessof

Liver）

增強掃描膿腔不強化。膿腫壁環(huán)形強化，輪廓光滑，厚度均勻。典型表現(xiàn)呈“單環(huán)”、“雙環(huán)征”甚至“三環(huán)征”。肝臟膿腫（Abscessof

Liver）肝臟膿腫（Abscessof

Liver）增強掃描單環(huán)：膿腫壁，周圍水腫帶不明顯；雙環(huán)：水腫帶和膿腫壁；多房膿腫的有單個或多個分隔；三環(huán)：外內(nèi)，水腫、纖維肉芽組織和炎性壞死組織。增強掃描內(nèi)部可見分隔狀、蜂窩狀強化。膿腫早期內(nèi)部還未液化，平掃和增強表現(xiàn)類似于腫瘤的軟組織腫塊。肝臟膿腫（Abscessof

Liver）四、MRI表現(xiàn)膿腔T1WI為低信號，T2WI為高信號。膿腫壁低信號同心環(huán)狀，內(nèi)層肉芽組織，T1WI稍低或等信號，T2WI高信號；外層纖維組織，T1WI、T2WI均呈低信號。肝臟膿腫（Abscessof

Liver）膿腔T1WI低信號，T2WI高信號，壁T1WI低信號，T2WI高信號，為內(nèi)層肉芽組織。四、MRI表現(xiàn)Gd-DTPA增強后膿腫呈蜂窩狀強化，膿腔不強化。肝臟膿腫（Abscessof

Liver）四、MRI表現(xiàn)MRI對膿腫周圍的水腫顯示敏感性高于CT，T1WI呈略低信號，T2WI為稍高信號，稱謂“暈環(huán)征”.發(fā)現(xiàn)環(huán)形強化和在膿腔內(nèi)有氣體影，為典型肝膿腫表現(xiàn)。肝臟膿腫（Abscessof

Liver）五、診斷要點臨床：病人有較典型的感染病史和實驗室檢查異常。影像學(xué)：肝內(nèi)厚壁囊性病灶。若出現(xiàn)氣體或液平征象，則有確診價值。影像學(xué)表現(xiàn)不能鑒別細菌性和阿米巴性膿腫，需結(jié)合臨床病史和病原學(xué)檢查。肝臟膿腫（Abscessof

Liver）六、鑒別診斷PHCC：肝炎病史、AFP、快進快出等。肝膽管癌：腫瘤標志物升高，延遲強化。肝囊腫合并感染：無強化、邊界清楚。肝轉(zhuǎn)移瘤：病史、多發(fā)、分布、牛眼征。不典型血管瘤。肝臟膿腫（Abscessof

Liver）肝臟海綿狀血管瘤

CavernousHemangiomaofLiver【臨床與病理】常多發(fā)，女性多見由擴張的血竇組成，大小不一，較大者可有血栓或疤痕形成病人一般無癥狀【肝動脈造影】多發(fā)生在動脈末梢動脈期：腫瘤邊緣出現(xiàn)斑點、棉花團樣顯影，呈“樹上掛果”征。肝臟海綿狀血管瘤

CavernousHemangiomaofLiver【肝動脈造影】靜脈期：腫瘤顯影逐漸向中央擴散，密度均勻、輪廓清楚的腫瘤染色。腫瘤染色持續(xù)到肝實質(zhì)后期不退，呈“早出晚歸”的特點。肝臟海綿狀血管瘤

CavernousHemangiomaofLiver【CT表現(xiàn)】平掃：單發(fā)或多發(fā)類圓形低密度灶，邊緣清晰。大的瘤體內(nèi)有時見不規(guī)則更低密度影。動態(tài)增強，早期邊緣增強，呈結(jié)節(jié)狀，與血管密度相同。肝臟海綿狀血管瘤

CavernousHemangiomaofLiver【CT表現(xiàn)】延遲強化由邊緣逐漸向中央擴展，約數(shù)分鐘至10分鐘腫瘤與肝組織完全呈等密度或略高密度瘤內(nèi)血栓或纖維化部份始終為低密度。少數(shù)腫瘤從中央開始強化或混合強化。肝臟海綿狀血管瘤

CavernousHemangiomaofLiver增強特點：“快進慢出”

平掃動脈期門脈期延遲期【MRI表現(xiàn)】T1WI，均勻稍低信號，PDWI，均勻稍高信號。T2WI，隨TE延長，信號逐漸增高，重T2WI，信號更高，稱為“燈泡征”。肝臟海綿狀血管瘤

CavernousHemangiomaofLiver【MRI表現(xiàn)】形態(tài)特征和Gd-DTPA動態(tài)增強特征表現(xiàn)同CT所見。肝臟海綿狀血管瘤

CavernousHemangiomaofLiver增強特點：“快進慢出”【診斷要點】血管造影診斷特異性最高，同時可介入栓塞。CT、MRI增強掃描時注意掌握“兩快一長”。增強特點：“快進慢出”。肝臟海綿狀血管瘤

CavernousHemangiomaofLiver快速注射快速掃描延遲掃描【鑒別診斷】原發(fā)性肝癌：肝炎病史、AFP、快進快出等。肝膿腫：發(fā)熱、血象升高、環(huán)形強化。肝囊腫：無強化、邊界清楚。肝轉(zhuǎn)移瘤：病史、多發(fā)、周邊分布、牛眼征。肝臟海綿狀血管瘤

CavernousHemangiomaofLiver原發(fā)性肝細胞癌（HCC）男性占第三位，女性占第四位。中年、青年男性多見，女性較少。占90%以上。原發(fā)性肝細胞癌：最常見的一種細胞類型。肝癌肝癌——檢查方法的選擇如何早期發(fā)現(xiàn)病灶？甲胎蛋白（AFP）影像學(xué)檢查CTMRI超聲DSA肝癌——檢查方法的選擇影像學(xué)檢查CT：平掃＋多期增強掃描——首選。螺旋CT多期掃描：小肝癌；了解肝門血管和膽管是否受侵？腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？肝癌——檢查方法的選擇影像學(xué)檢查MRI：主要輔助檢查手段，用于鑒別診斷。DSA：定性診斷，主要用于栓塞治療和灌注化療。USG：篩選檢查，活檢定性。原發(fā)性肝細胞癌

PrimaryHepatocellularCarcinoma一、臨床與病理有慢性肝炎和肝硬化病史(89%～95%)

肝癌早期無明顯癥狀。中晚期肝區(qū)疼痛、腹脹、食欲減退、乏力、消瘦、發(fā)熱等。大多數(shù)AFP增高。AFP＞400μg/L(敏感性70％～80％，特異性90％）。大體病理分為四型巨塊型：直徑≥5cm，由單個結(jié)節(jié)或多個結(jié)節(jié)融合而成。結(jié)節(jié)型：單發(fā)或多發(fā)，直徑＜5cm。彌漫型：多為1cm以下小結(jié)節(jié)，彌漫分布于全肝。小肝癌：單個癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm，或數(shù)目不能超過2個，直徑之和≤3cm。小小肝癌：直徑≤1cm。原發(fā)性肝細胞癌

PrimaryHepatocellularCarcinoma供血1）正常肝臟供血：

2）肝癌供血：快進快出75%由肝動脈供血25%由門靜脈供血20～30%由肝動脈供血70～80%由門靜脈供血原發(fā)性肝細胞癌

PrimaryHepatocellularCarcinoma病理特征：主要由肝動脈供血，90％的病例血供豐富。膨脹性生長，40%形成“假包膜”纖維組織增生病灶周圍肝組織受壓中央易發(fā)生液化壞死，呈“裂隙狀”。肝動脈和門靜脈血管內(nèi)癌栓或肝內(nèi)外血行轉(zhuǎn)移。晚期全身廣泛轉(zhuǎn)移。原發(fā)性肝細胞癌

PrimaryHepatocellularCarcinoma一、X線：肝癌較大時，表現(xiàn)為肝臟增大，輪廓異常，右膈面抬高，胸腔積液，壓迫推移鄰近胃腸道，對小肝癌無診斷價值。原發(fā)性肝細胞癌

PrimaryHepatocellularCarcinoma二、肝動脈造影動脈期：供血動脈增粗，呈推移、拉直或被腫瘤包繞。動靜脈瘺形成。動脈期靜脈早期異常顯影。腫瘤內(nèi)顯示形態(tài)不規(guī)則腫瘤血管。原發(fā)性肝細胞癌

PrimaryHepatocellularCarcinoma二、肝動脈造影毛細血管期：腫瘤染色，能勾畫出腫瘤的大小輪廓，壞死區(qū)則為充盈缺損。間接門靜脈造影：門脈癌栓所致充盈缺損或阻塞。原發(fā)性肝細胞癌

PrimaryHepatocellularCarcinoma三、CT表現(xiàn)腫瘤呈不均勻低密度，合并出血、壞死和囊變或脂肪變性區(qū)則密度更低。腫塊類圓形或不規(guī)則形，邊界不清楚(浸潤生長)，少數(shù)膨脹性生長者有假包膜。原發(fā)性肝細胞癌

PrimaryHepatocellularCarcinoma低密度高密度稍低密度混雜密度三、CT表現(xiàn)腫瘤可造成局部膨隆，肝葉增大，肝內(nèi)管道和肝門推移。肝硬化表現(xiàn)（肝葉比例失調(diào)、肝裂增寬、門脈高壓等）。原發(fā)性肝細胞癌

PrimaryHepatocellularCarcinoma三、CT表現(xiàn)(增強)1）動脈期：增強明顯，條狀、結(jié)節(jié)狀或片絮狀。乏血管者無增強。2）門靜脈期：輕或中度增強，病灶與正常肝臟對比明顯，瘤中壞死出血區(qū)無增強。原發(fā)性肝細胞癌

PrimaryHepatocellularCarcinoma動態(tài)增強掃描：造影劑呈“快進快出”表現(xiàn)強調(diào)三期掃描時間（s）肝癌組織正常肝組織CT值動脈期靜脈期？原發(fā)性肝細胞癌

PrimaryHepatocellularCarcinoma

平掃動脈期靜脈期肝硬化并發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌NC+C-A+C-V+C-D巨塊型肝癌NC+C-A+C-V侵犯門脈：表現(xiàn)為門靜脈主干或主支侵蝕破壞中斷消失或腔內(nèi)形成充盈缺損、肝動脈-門靜脈短路。肝門及肝內(nèi)膽管擴張：癌瘤侵犯或淋巴結(jié)壓迫膽管形成梗阻性黃疸。轉(zhuǎn)移征像：肝門、腹膜后淋巴結(jié)腫大；遠處轉(zhuǎn)移等。原發(fā)性肝細胞癌

PrimaryHepatocellularCarcinoma裂隙征四、MRI表現(xiàn)T1WI，為邊界不清楚稍低信號，T2WI上信號稍高于正常肝組織。如瘤灶內(nèi)有脂肪變性、出血、壞死囊變等，可呈不均勻混合信號。原發(fā)性肝細胞癌

PrimaryHepatocellularCarcinoma四、MRI表現(xiàn)Gd-DTPA動態(tài)增強表現(xiàn)同CT假包膜：T1、T2均呈低信號，延遲后強化。原發(fā)性肝細胞癌

PrimaryHepatocellularCarcinoma

T2T1假包膜四、MRI表現(xiàn) 瘤周水腫：T1WI像顯示不清、T2WI像高信號。靜脈瘤栓：血管流空信號消失，呈T1WI像高信號、T2WI像低信號。原發(fā)性肝細胞癌

PrimaryHepatocellularCarcinoma肝轉(zhuǎn)移瘤MetastasesesofLiver一、臨床與病理肝臟是轉(zhuǎn)移性腫瘤的好發(fā)部位轉(zhuǎn)移有四種途徑：鄰近器官腫瘤的直接侵犯，如膽囊癌。經(jīng)肝門部淋巴路轉(zhuǎn)移，如腹部惡性腫瘤。經(jīng)門靜脈系統(tǒng)引流的臟器，如結(jié)腸、胃、胰等。經(jīng)肝動脈轉(zhuǎn)移的腫瘤，如乳癌、肺癌、腎癌、卵巢癌等。一、臨床與病理腫瘤常多發(fā)，大小不等。富血供腫瘤：多來自腎癌、平滑肌肉瘤、甲狀腺癌少血供腫瘤：多來自胃癌、胰腺癌、食管癌、肺癌囊性轉(zhuǎn)移瘤：多來自結(jié)腸癌、類癌、卵巢癌等臨床：早期一般無癥狀。臨床上出現(xiàn)肝臟癥狀，類似原發(fā)肝臟腫瘤。肝臟腫大，肝區(qū)疼痛、消瘦、黃疸、腹水等。AFP多為陰性。肝轉(zhuǎn)移瘤MetastasesesofLiver二、X線（DSA）根據(jù)動脈血供特點分為三型富血管型：供血血管增粗、病理血管、腫瘤染色、動靜脈瘺等。鼻咽癌肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤肝轉(zhuǎn)移瘤MetastasesesofLiver乏血管型：動脈期無明顯腫瘤血管出現(xiàn)，動脈晚期可見細小的腫瘤血管，實質(zhì)期染色較淡或沒有染色，正常血管受壓彎曲，典型者呈“手握球征”。肝轉(zhuǎn)移瘤MetastasesesofLiver無血管型：動脈期無腫瘤血管，實質(zhì)期無腫瘤染色。表現(xiàn)為增強的肝實質(zhì)背景上的充盈缺損。瘤體周邊有時可見環(huán)狀染色。胰腺癌肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤肝轉(zhuǎn)移瘤MetastasesesofLiver三、CT表現(xiàn)多發(fā)的類圓形低密度影，大小不等可單發(fā)，腫瘤較大，邊緣可光整或不光整多數(shù)腫瘤密度較均勻，發(fā)生囊變、出血、鈣化時腫瘤內(nèi)部密度不均勻肝轉(zhuǎn)移瘤MetastasesesofLiver三、CT表現(xiàn)增強：多數(shù)病灶不同程度的不均勻強化，以周邊強化為主，典型呈“牛眼征”。少數(shù)血供豐富，動脈期顯著強化，類似于原發(fā)性肝癌。肝轉(zhuǎn)移瘤MetastasesesofLiver

胃癌肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移四、MRI表現(xiàn)形態(tài)特征同CTT1WI多數(shù)呈低信號區(qū)，信號均勻或不均勻；T2WI多呈高信號。有的瘤灶中央可見小圓形T1WI低信號和T2WI高信號，稱為“環(huán)靶征”，是中心性壞死或含水量增加。有的轉(zhuǎn)移瘤邊緣T2WI可見高信號帶稱為“暈圈征”（Halosign)，是瘤體周邊水腫和血管豐富的反應(yīng)。增強掃描提高檢出率，多數(shù)呈不均勻或環(huán)形強化。肝轉(zhuǎn)移瘤MetastasesesofLiver結(jié)腸癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移T2WIT1WIC-AC-VC-D五、診斷要點和鑒別診斷原發(fā)病史、多發(fā)性病灶“牛眼征”、“靶征”AFP陰性一般可作出轉(zhuǎn)移瘤診斷肝轉(zhuǎn)移瘤MetastasesesofLiver五、診斷要點和鑒別診斷部分少血供腫瘤和富血管性腫瘤與原發(fā)性肝癌、肝囊腫、肝膿腫、肝血管瘤等有交叉征象，需進行鑒別。原發(fā)病史不明確的單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤注意與肝內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤相鑒別。肝轉(zhuǎn)移瘤MetastasesesofLiverCT平掃CT增強早期CT增強延遲病例：女性，體檢B超發(fā)現(xiàn)肝臟右葉有一異常強回聲光團，邊界清除，大小約3×5cm，實驗室化驗檢查結(jié)果均正常。

休息一下膽道系統(tǒng)常見病的影像診斷膽系病變影像學(xué)診斷

ImagingDiagnosisofBiliaryDuctdiseases先天性病變炎癥性病變膽系結(jié)石癥膽系腫瘤

膽系病變影像學(xué)診斷

一、膽囊炎和膽石癥

（CholecystitisandCholelithiasis）【臨床與病理】膽囊炎和膽石癥常互為因果，在膽囊炎癥的基礎(chǔ)上，容易繼發(fā)膽囊結(jié)石，而膽囊結(jié)石的患者絕大多數(shù)都存在有不同程度的膽囊炎。膽囊炎膽石癥

膽系病變影像學(xué)診斷ImagingDiagnosisofBiliaryDuctDisease一、膽囊炎和膽石癥

（CholecystitisandCholelithiasis）【臨床與病理】

膽固醇類(單發(fā)，體積大，球形或橢圓形)膽結(jié)石膽色素類(多發(fā)，呈泥沙樣細小顆粒)混合類(多發(fā)，顆粒較小，多面體)

一、膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）【臨床與病理】

急性慢性單純型：粘膜充血、水腫、炎性滲出膽囊腫大化膿型：膽囊壁彌漫炎癥浸潤形成廣泛蜂窩組織炎，漿膜纖維素膿性滲出，膽囊壁增厚壞疽型：膽囊壁缺血、壞死、出血，甚至穿孔膽囊粘膜萎縮，纖維組織增生膽囊壁增厚、鈣化，膽囊可萎縮變小，也可因積水而增大膽囊炎

膽系病變影像學(xué)診斷一、膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）【臨床與病理】急性期腹痛：右上腹疼痛，向右肩胛區(qū)放射

發(fā)熱：高熱、畏寒

黃疸：輕度，鞏膜皮膚黃染，尿黃

體檢：右上腹壓痛、肌緊張、莫非氏征陽性慢性膽囊炎和膽石癥：主要有右上腹痛、不適感或腹脹。急性發(fā)作時表現(xiàn)同急性膽囊炎。

膽系病變影像學(xué)診斷一、膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）【影像學(xué)診斷】

1.X線：平片只能顯示膽囊區(qū)不透X線的高密度結(jié)石。

膽系病變影像學(xué)診斷一、膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）【影像學(xué)診斷】1.X線：

口服碘番酸或靜脈注射膽影葡胺可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)可移動的低密度充盈缺損，圓形或多邊形，單個或多個。

膽系病變影像學(xué)診斷一、膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）【影像學(xué)診斷】1.X線：

PTC和ERCP能顯示膽管內(nèi)結(jié)石，表現(xiàn)為充盈缺損。分類膽固醇類(單發(fā)，體積大，球形或橢圓形)膽色素類(多發(fā)，呈泥沙樣細小顆粒)混合類(多發(fā)，顆粒較小，多面體)CT表現(xiàn)(位置可隨體位改變而移動)1、高密度結(jié)石2、略高密度結(jié)石3、等密度結(jié)石4、低密度結(jié)石5、環(huán)狀分層結(jié)石——混合性結(jié)石膽色素結(jié)石膽固醇結(jié)石膽系病變影像學(xué)診斷一、膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）肝內(nèi)外膽管多發(fā)性結(jié)石合并膽道擴張、膽管炎膽系病變影像學(xué)診斷一、膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）

膽系病變影像學(xué)診斷一、膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）【影像學(xué)診斷】

2.CT：急性膽囊炎CT表現(xiàn)

①膽囊增大，壁增厚，膽囊內(nèi)密度水樣或增高。②膽囊與肝臟之間界限清楚，可見低密度帶。③增強掃描膽囊壁均勻一致性強化，壁厚薄、均勻，無結(jié)節(jié)。④如見到底部少量氣體影則提示氣性壞疽。

膽系病變影像學(xué)診斷一、膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）【影像學(xué)診斷】

2.CT：急性膽囊炎CT表現(xiàn)

膽系病變影像學(xué)診斷一、膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）【影像學(xué)診斷】

2.CT：慢性膽囊炎CT表現(xiàn)

①膽囊體積多縮小，但亦可增大（吸收和排泄障礙）。②膽囊壁均勻增厚，有時可見囊壁鈣化。③增強掃描可見增厚的膽囊壁均勻強化。④常合并有膽囊結(jié)石。膽系病變影像學(xué)診斷一、膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）【影像學(xué)診斷】

2.CT：慢性膽囊炎CT表現(xiàn)

膽系病變影像學(xué)診斷一、膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）【影像學(xué)診斷】

3.MRI：常規(guī)T1、T2顯示膽道不如CT和B超，但是MRCP成像正逐步取代常規(guī)X線PTC和ERCP,對梗阻性黃疸的定性和定位診斷具有較高價值②膽囊結(jié)石多數(shù)在平掃T1WI上與膽汁信號相似，少數(shù)結(jié)石明顯高于膽汁。在T2WI膽汁均呈明顯高信號，而結(jié)石在高信號膽汁的襯托下呈低信號充盈缺損。

膽系病變影像學(xué)診斷一、膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）【影像學(xué)診斷】

3.MRI：③

MRI橫斷T2WI示膽囊體積增大，在高信號的膽囊內(nèi)可見圓形低信號充盈缺損（為結(jié)石所致），膽囊壁增厚呈周邊線樣低信號影。④增強掃描可見增厚的膽囊壁均勻強化。

膽系病變影像學(xué)診斷一、膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）【影像學(xué)診斷】3.MRI：⑤MRI對急性膽囊炎周圍滲出和水腫帶顯示敏感，表現(xiàn)為在T2WI上膽囊周圍高新號，T1WI為低信號。⑥膽囊壁均勻增厚，其內(nèi)信號不均勻，明顯呈分層樣改變。

膽系病變影像學(xué)診斷一、膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）【影像學(xué)診斷】3.MRI：⑦增強掃描可見增厚的膽囊壁均勻強化，壁厚度均勻，內(nèi)外光滑，無壁結(jié)節(jié)，與肝臟之間界限清楚。

膽系病變影像學(xué)診斷一、膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）【影像學(xué)診斷】

3.MRI：急性膽囊炎MRI

膽系病變影像學(xué)診斷一、膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）【影像學(xué)診斷】3.MRI：慢性膽囊炎MRI

膽系病變影像學(xué)診斷一、膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】

多數(shù)急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作及膽囊結(jié)石根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)可初步確立診斷。膽囊癌：膽囊壁增厚顯著且不規(guī)則，鄰近肝實質(zhì)受侵膽囊腺肌樣增生癥：囊壁內(nèi)有較多小囊腔。膽囊息肉：不隨體位變化。

膽系病變影像學(xué)診斷ImagingDiagnosisofBiliaryDuctDisease二、膽管細胞癌Cholangiocellular

carcinoma按照發(fā)病部位分為：肝內(nèi)周圍型膽管細胞癌肝門部膽管細胞癌膽總管膽管細胞癌膽系病變影像學(xué)診斷

2.1肝內(nèi)周圍型膽管細胞癌IHPCC臨床和病理組織學(xué)特點：

不形成假包膜。

血管受侵少，血管內(nèi)癌栓少見；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見。

為少血供性腫瘤。

無肝炎、肝硬化病史；有結(jié)石、膽管炎、肝吸蟲病史。

AFP陰性，但CA19-9、CA125等升高。

肝左葉多見。1.肝左葉局灶性不均勻低密度病變，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊不清。IHPCC影像學(xué)表現(xiàn)特點CT平掃(NoContrastEnhancement)IHPCC影像學(xué)表現(xiàn)特點CT平掃(NoContrastEnhancement)2.同時可見肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管擴張。IHPCC影像學(xué)表現(xiàn)特點3.動脈期（ArteryPhase）病變區(qū)無明顯強化CT增強掃描CTContrastEnhancementScanIHPCC影像學(xué)表現(xiàn)特點CT增強掃描CTContrastEnhancementScan4.延遲期（DelayPhase）病變實性部分輕度強化，不強化低密度區(qū)為液化壞死組織。IHPCC影像學(xué)表現(xiàn)特點CT增強掃描CTContrastEnhancementScan5.未見血管侵犯和門靜脈癌栓1CT平掃見肝右葉局灶性不均勻低密度占位病變，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊不清。IHPCC影像學(xué)表現(xiàn)特點2病變周圍肝實質(zhì)內(nèi)未見膽管擴張。IHPCC影像學(xué)表現(xiàn)特點動脈期見肝腫塊周邊中度強化，中間不強化。動脈期增強IHPCC影像學(xué)表現(xiàn)特點延遲期增強延遲期掃描見病變內(nèi)部強化明顯IHPCC影像學(xué)表現(xiàn)特點5“包膜凹陷征”：6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MR-T2WI左葉肝內(nèi)膽管癌MRI表現(xiàn)IHPCC影像學(xué)表現(xiàn)特點1.MR掃描示肝臟左葉外側(cè)段內(nèi)類圓形腫塊，在T2WI上呈高信號，周圍可見膽管擴張，呈樹枝狀，在T2WI上呈高信號。左葉肝內(nèi)膽管癌MRI表現(xiàn)MR-T1WIIHPCC影像學(xué)表現(xiàn)特點2.腫塊在T1WI上呈低信號，周圍擴張膽管，呈樹枝狀，在T1WI上呈低信號。MR-DEArteryphaseIHPCC影像學(xué)表現(xiàn)特點左葉肝內(nèi)膽管癌MRI表現(xiàn)3.MR增強掃描，動脈期見腫塊無強化，表現(xiàn)為低信號。MR-DEVeinphaseIHPCC影像學(xué)表現(xiàn)特點左葉肝內(nèi)膽管癌MRI表現(xiàn)4.MR增強掃描，門脈期見腫塊邊緣輕度強化，中央仍表現(xiàn)為片狀低信號。MR-DEDelayphaseIHPCC影像學(xué)表現(xiàn)特點左葉肝內(nèi)膽管癌MRI表現(xiàn)5.MR增強掃描，延遲期見腫塊邊緣及內(nèi)部輕度~中度強化，部分片狀低信號不強化區(qū)為凝固壞死組織MR-DEDelayphaseIHPCC影像學(xué)表現(xiàn)特點左葉肝內(nèi)膽管癌MRI表現(xiàn)6.腫塊周邊未見假包膜及延遲后強化，與正常肝臟組織間界限模糊不清。

IHPCC浸潤生長型（MR與CT表現(xiàn)特點比較）MR-T1WIMR-T2WIIHPCC影像學(xué)表現(xiàn)特點1.肝左葉局限性膽管擴張，近端見一片狀異常信號影，T1WI低信號，T2WI高信號。MR-DE-AMR-DE-VMR-DE-DIHPCC影像學(xué)表現(xiàn)特點2.MR動態(tài)增強掃描后見腫塊和近段膽管壁逐漸強化，膽管斷端呈子彈頭樣改變。

IHPCC浸潤生長型（MR與CT表現(xiàn)特點比較）同上例CT動態(tài)增強掃描所見

IHPCC影像學(xué)表現(xiàn)特點CT-NCT+C-VCT+C-D

IHPCC浸潤生長型（MR與CT表現(xiàn)特點比較）

二、膽管細胞癌(Cholangiocellular

carcinoma)

2.2肝門部膽管癌(Hilar

Cholangiocarcinoma

又稱Klatskintumor）指發(fā)生在左右肝管及其匯合部、肝總管近端1cm以內(nèi)的膽管細胞癌，約占膽道系統(tǒng)的50%以上。2.2肝門部膽管癌(Hilar

Cholangiocarcinoma)肝門部膽管癌病理分型根據(jù)生長方式形態(tài)分型：MorphologicClassification:

外生腫塊型Mass-forming四、膽管細胞癌((Cholangiocellular

carcinoma)

腔內(nèi)結(jié)節(jié)型Intraductal-growingnodus彌漫侵潤型Periductal-infiltrating2.2

肝門部膽管癌(HilarCholangiocarcinoma)

臨床表現(xiàn)：缺乏特異性，主要表現(xiàn)為右上腹脹痛不適，無痛性進行性黃疸，皮膚騷癢。部分病人可合并有膽道手術(shù)史、膽道系統(tǒng)結(jié)石、膽管炎等病史。實驗室：膽紅素腫瘤標記物CA125(+)CA19-9(+)四、膽管細胞癌(Cholangiocellular

carcinoma)

2.2肝門部膽管癌(HilarCholangiocarcinoma)影像學(xué)表現(xiàn)：PTC表現(xiàn)在肝門區(qū)擴張的肝管突然狹窄或消失，在肝門部，右肝管分離，見不到匯合處。同時見斷端呈現(xiàn)突然截斷或狹窄。2.2

肝門部膽管癌(HilarCholangiocarcinoma)影像學(xué)表現(xiàn)：CT表現(xiàn)

肝內(nèi)膽管呈顯不同程度擴張，呈向心性，擴張的膽管呈“軟藤狀”，有時可延伸到肝臟的外周。2.2肝門部膽管癌(HilarCholangiocarcinoma)影像學(xué)表現(xiàn)：MR表現(xiàn)在肝門區(qū)擴張的肝管突然狹窄或消失，在肝門部右肝管分離，見不到匯合處。同時見斷端呈現(xiàn)突然截斷或狹窄。2.2肝門部膽管癌(HilarCholangiocarcinoma)影像學(xué)表現(xiàn)：PTC和MRCP肝內(nèi)膽管呈顯不同程度擴張，呈向心性，擴張的膽管呈“軟藤狀”，有時可延伸到肝臟的外周。PTCMRCP影像學(xué)表現(xiàn)：浸潤型CT表現(xiàn)2.2

肝門部膽管癌(HilarCholangiocarcinoma)管壁呈彌漫性不規(guī)則增厚，呈等或略低密度，肝總管管腔狹窄或消失。見不到明確腫塊，肝內(nèi)膽管擴展明顯。影像學(xué)表現(xiàn)：腔內(nèi)型MRI表現(xiàn)2.2

肝門部膽管癌(HilarCholangiocarcinoma)影像學(xué)表現(xiàn)：外生腫塊型CT表現(xiàn)2.2

肝門部膽管癌(HilarCholangiocarcinoma)外生型：肝門區(qū)擴張膽管消失處見一略低密度腫塊，邊界不清，呈類圓形或不規(guī)則形，密度均勻或不均勻。4.2肝門部膽管癌(HilarCholangiocarcinoma)影像學(xué)表現(xiàn)：MRI增強掃描

膽道系統(tǒng)病變影像學(xué)診斷2.2膽總管癌及其膽道梗阻影像學(xué)診斷

膽道梗阻影像學(xué)診斷【病因診斷】

良性梗阻：結(jié)石炎癥惡性梗阻：膽管癌胰頭癌壺腹周圍癌十二指腸乳頭壺腹膽總管下段膽道梗阻性質(zhì)（病因）

膽道梗阻影像學(xué)診斷和鑒別診斷

良性梗阻惡性梗阻病因炎癥、結(jié)石、疤痕膽管癌、胰腺癌、壺腹癌梗阻部位低位梗阻高位、低位梗阻擴張程度輕度—中度中度—重度形態(tài)枯枝狀或殘根征軟藤狀擴張比例外重內(nèi)輕內(nèi)外一致或外輕內(nèi)重阻塞程度多不完全多較完全狹窄形態(tài)逐漸變細突然、不規(guī)則、充盈缺損病史長，反復(fù)，間斷短，漸進性，實驗室膽紅素堿性磷酸酶和腫瘤標志物病因

1、膽源性：壺腹部梗阻→膽汁返流→胰管內(nèi)壓↑→胰液外溢→胰組織自溶2、酒精性：酗酒、暴飲食→胃腸道充血水腫→十二指腸乳頭括約肌痙攣→膽汁、胰液返流3、感染、藥物、十二指腸梗阻臨床表現(xiàn)急性腹痛、血尿淀粉酶升高

胰腺病變影像學(xué)診斷一、急性胰腺炎（AcutePancreatitis）

【臨床與病理】病理分類：輕型胰腺炎：急性間質(zhì)性胰腺炎acuteinterstitialpancreatitis急性水腫性胰腺炎（edematouspancreatitis)85%急性胰腺炎為間質(zhì)性胰腺炎。重癥胰腺炎：壞死性胰腺炎（necrotizingpancreatitis)。15%為壞死性胰腺炎。

胰腺病變影像學(xué)診斷一、急性胰腺炎（AcutePancreatitis）

【臨床與病理】急性輕型胰腺炎：主要改變?yōu)橐认俳M織水腫和細胞浸潤，局限性或彌漫性胰腺腫大，可能存在以胰腺邊緣模糊為特征的胰腺周圍脂肪炎癥改變。間質(zhì)性胰腺炎：特征性表現(xiàn)為微循環(huán)完整和腺體組織無液化壞死。

胰腺病變影像學(xué)診斷一、急性胰腺炎（AcutePancreatitis）

【臨床與病理】急性重癥胰腺炎：主要改變?yōu)橐认賹嵸|(zhì)和胰腺鄰近組織發(fā)生廣泛性的壞死、出血、液化。引起彌漫性或局限性胰腺實質(zhì)失活，伴特征性胰周脂肪壞死。壞死性胰腺炎：特征性表現(xiàn)為微循環(huán)受損。

胰腺病變影像學(xué)診斷一、急性胰腺炎（AcutePancreatitis）

【臨床與病理】急性胰腺炎常見病理改變：1.積液：胰腺內(nèi)及周圍液體集聚2.假性囊腫：一般在急性胰腺炎4-6周內(nèi)形成，積液未及時吸收被纖維組織粘連包裹形成、可位于胰內(nèi)外。

胰腺病變影像學(xué)診斷一、急性胰腺炎（AcutePancreatitis）

【臨床與病理】急性胰腺炎常見病理改變：3.蜂窩組織炎：繼發(fā)感染后胰腺及周圍出現(xiàn)壞死灶內(nèi)有氣泡征。4.胰腺膿腫形成：胰腺內(nèi)和/或胰腺周圍腹腔內(nèi)的包裹性積膿。

胰腺病變影像學(xué)診斷一、急性胰腺炎（AcutePancreatitis）

【臨床與病理】急性胰腺炎常見病理改變：5.其他相鄰器官及并發(fā)癥表現(xiàn)：①肝臟灌注異常：②脾臟密度減低：梗死、包膜下積液、膿腫形成。③腎前筋膜及側(cè)椎筋膜增厚。④胰腺周圍血管假性動脈瘤和/或靜脈內(nèi)血栓形成。⑤腸麻痹：表現(xiàn)為腸管擴張和積氣。⑥胸腔積液。

胰腺病變影像學(xué)診斷一、急性胰腺炎（AcutePancreatitis）

【影像學(xué)診斷】1.X線：平片顯示腸管積氣、擴張，胸腔積液

胰腺病變影像學(xué)診斷一、急性胰腺炎（AcutePancreatitis）

胰腺疾病的CT診斷_急性胰腺炎CT表現(xiàn)

A.急性水腫型胰腺炎1、胰腺彌漫性或局限性腫大。2、密度輕度均勻或不均勻減低。3、胰腺邊緣模糊、可有胰周滲液。4、胰腺均勻增強，無壞死。5、腎前及腎周筋膜增厚。6、增強：胰腺輕度強化，周圍水腫顯示更清楚。急性單純水腫型胰腺炎

胰腺病變影像學(xué)診斷一、急性胰腺炎（AcutePancreatitis）

CT表現(xiàn)B.急性出血壞死性胰腺炎

1.胰腺彌漫性腫大，因有出血，密度不均勻增高，CT值＞60Hu。2.增強：壞死胰腺組織不強化，呈低密度，呈不均勻強化。3.胰周積液（小網(wǎng)膜囊、腎旁間隙、結(jié)腸旁溝等）。4.胰腺邊緣模糊。5.胰腺膿腫、膿腫壁較厚有環(huán)狀強化、其內(nèi)部分可見氣泡。胰腺疾病的CT診斷_急性胰腺炎急性重癥胰腺炎胰腺疾病的CT診斷_急性胰腺炎2個月后復(fù)查1月后治療前MRI表現(xiàn)

1、急性單純性胰腺炎

胰腺腫脹，T1WI為略低信號，T2WI為略高信號，胰周滲液表現(xiàn)為長T1長T2信號，增強后胰腺呈均勻或不均勻強化2、急性出血壞死性胰腺炎

胰腺彌漫性腫大，信號不均，出血區(qū)T1WI為高信號，水腫及壞死區(qū)T2WI為低信號，T2WI為高信號，增強掃描壞死區(qū)無強化，胰周大量滲液，局灶性液化壞死繼發(fā)感染形成膿腫。胰腺疾病的CT診斷_急性胰腺炎MRI表現(xiàn)

3、假性囊腫圓形或橢圓形，囊壁清晰，呈長T1長T2信號，囊腫壁有強化。胰腺疾病的CT診斷_急性胰腺炎急性重癥性胰腺炎

胰腺病變影像學(xué)診斷一、急性胰腺炎（AcutePancreatitis）

【診斷和鑒別診斷】診斷急性胰腺炎一般需要以下3點中的2條：⑴具有急性胰腺炎癥特征性腹痛；⑵血清淀粉酶和/或脂肪酶高于正常值上限3倍；⑶急性胰腺炎特征性影像學(xué)表現(xiàn)。鑒別診斷:局限于胰腺局部病變時注意與胰腺癌相鑒別。

胰腺病變影像學(xué)診斷一、急性胰腺炎（AcutePancreatitis）

【臨床與病理】急性胰腺炎遷延、反復(fù)發(fā)作后演變?yōu)槁砸认傺?。癥狀：反復(fù)上腹痛、惡心嘔吐、飲酒和飽餐后誘發(fā)，脂肪瀉、體重減輕、糖尿病。

胰腺病變影像學(xué)診斷二、慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）【臨床與病理】病理：廣泛纖維化、結(jié)締組織增生腺泡及胰島萎縮胰管擴張，胰管和間質(zhì)可有鈣化和結(jié)石形成假性囊腫形成。

胰腺病變影像學(xué)診斷二、慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）【影像學(xué)表現(xiàn)】1.X線平片檢查約1/3病例可見胰腺區(qū)鈣化和胰管內(nèi)結(jié)石胃腸鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)十二指腸降部內(nèi)側(cè)粘膜變平、紊亂并出現(xiàn)激惹征。ERCP：胰管多發(fā)性狹窄和多發(fā)性擴張并存，形成串珠樣改變。

胰腺病變影像學(xué)診斷二、慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）ERCP示胰管粗細不均，呈串珠狀ERCP示主胰管粗細不均，邊緣不規(guī)則【影像學(xué)表現(xiàn)】2、CT

①胰腺大小：正常、縮小或增大。多數(shù)表現(xiàn)為腺體的節(jié)段性或彌漫性萎縮。少數(shù)病人可表現(xiàn)為胰腺體積正常。彌漫性或局限性增大形成的炎性腫塊多位于胰頭部，應(yīng)注意與胰腺癌鑒別。

胰腺病變影像學(xué)診斷二、慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）【影像學(xué)表現(xiàn)】2、CT②胰管擴張：呈串珠狀或管狀，可伴有膽總管擴張，薄層掃描顯示胰管擴張更為清楚，擴張胰管的形態(tài)和程度不同，以串珠狀擴張較為特征性，管狀擴張與腫瘤所致擴張相似。

胰腺病變影像學(xué)診斷二、慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）【影像學(xué)表現(xiàn)】2、CT③胰管結(jié)石和胰腺實質(zhì)鈣化：為診斷慢性胰腺炎較為可靠的CT征像。表現(xiàn)為沿胰管分布的胰腺實質(zhì)內(nèi)鈣化是其特征性改變。

胰腺病變影像學(xué)診斷二、慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）【影像學(xué)表現(xiàn)】

2、CT④假性囊腫：可為多發(fā)，囊壁較厚，可伴有鈣化。⑤腎周筋膜增厚。

胰腺病變影像學(xué)診斷二、慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）【影像學(xué)表現(xiàn)】3、MRI胰腺大小改變：胰腺增大、縮小或正常。胰腺信號：正?；驗椴痪鶆蛐缘托盘?。胰管：可見不同程度擴張，MRCP顯示清楚。假性囊腫：約10%的慢性胰腺炎可并發(fā)假性囊腫，表現(xiàn)為局限性圓形長T1長T2信號。

胰腺病變影像學(xué)診斷二、慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）【影像學(xué)表現(xiàn)】3、MRIGd-DTPA增強后，囊腫邊緣更為清楚，囊腫內(nèi)不強化。鈣化是慢性胰腺炎的重要征象，MRI顯示為黑色低信號，但不如CT敏感。MRCP對顯示胰管擴張形態(tài)、范圍較清楚，對診斷和鑒別診斷有重要價值。

胰腺病變影像學(xué)診斷二、慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）【診斷和鑒別診斷】①反復(fù)發(fā)作上腹疼痛；②胰腺體積變化，胰管擴張；③胰腺鈣化；④假性囊腫

胰腺病變影像學(xué)診斷二、慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）鑒別診斷：①慢性胰腺炎局部腫塊—胰腺癌；②慢性胰腺炎胰腺局部萎縮—糖尿病，老年胰腺

胰腺病變影像學(xué)診斷二、慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）慢性胰腺炎假性囊腫形成

胰腺病變影像學(xué)診斷二、慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）慢性胰腺炎并發(fā)鈣化和假性囊腫

胰腺病變影像學(xué)診斷二、慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）【臨床與病理】癥狀:早期常無癥狀，隨病程發(fā)展，可出現(xiàn)腹痛、黃疸、體重明顯下降三大特征，尚可有厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等。病理:80%腫瘤發(fā)生在胰頭部，少數(shù)可彌漫性生長或多灶分布。胰腺癌90%以上起源于胰腺導(dǎo)管上皮細胞，約10%為腺泡細胞癌。易早期侵犯周圍血管，引起全身轉(zhuǎn)移。

胰腺病變影像學(xué)診斷三、胰腺癌（PancreaticCarcinoma）【影像學(xué)表現(xiàn)】

1、X線平片：診斷價值不大。胃腸鋇餐造影：腫瘤對胃十二指腸的壓迫和侵蝕，表現(xiàn)為受