病毒性腦炎臨床指南病毒性腦炎指南第1頁病原學(xué)病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類）皰疹病毒單純皰疹病毒1&2，水痘帶狀皰疹病毒,Epstein-Barr病毒,巨細(xì)胞病毒,人類皰疹病毒types6&7腸道病毒

Coxsackieviruses,echoviruses,enteroviruses70&71,脊髓灰質(zhì)炎病毒副黏液病毒麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒,其它(rarercauses)

Influenzaviruses,腺病毒,風(fēng)疹病毒

病毒性腦炎指南第2頁診療金標(biāo)準(zhǔn):腦組織活檢或尸體解剖經(jīng)典臨床表現(xiàn)：發(fā)燒猛烈頭痛意識水平下降腦部炎癥標(biāo)志性反應(yīng)：腦脊液出現(xiàn)炎性細(xì)胞影像學(xué)改變病毒性腦炎指南第3頁發(fā)病機(jī)理病毒對細(xì)胞直接損害+感染后免疫反應(yīng)腦實(shí)質(zhì)和神經(jīng)元細(xì)胞首先受累部分血管出現(xiàn)嚴(yán)重血管炎感染后脫髓鞘也參加損傷機(jī)制病毒性腦炎指南第4頁診療思緒—何時(shí)開始考慮腦炎診療經(jīng)典前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征進(jìn)展癥狀：高熱頭痛惡心嘔吐意識狀態(tài)改變伴隨癥狀：癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀病毒性腦炎指南第5頁出現(xiàn)語言障礙和行為改變患者，假如發(fā)燒不顯著，經(jīng)常被誤診為精神病、藥品中毒、酒精中毒，以致延誤診療和治療。注意：任何伴隨發(fā)燒癲癇患者，均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能病毒性腦炎指南第6頁腦炎漏診原因：錯(cuò)誤地將患者發(fā)燒和意識障礙歸因于缺乏有力證據(jù)泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染；僅僅因?yàn)榛颊呷朐簳r(shí)不發(fā)燒，就忽略患者可能存在隱含熱性疾?。蝗狈τ辛ψC據(jù)而將患者意識水平下降歸因于藥品中毒或酒精中毒；對于意識不清患者，忽略了他們是否存在發(fā)燒和癲癇發(fā)作；對于沒有禁忌癥患者，未行腰穿檢驗(yàn)病毒性腦炎指南第7頁診療思緒—主要病史特征對于懷疑腦炎患者，病史往往能夠提供有價(jià)值線索，即使對于意識障礙患者，詳細(xì)問詢病史。問詢患者最近是否曾經(jīng)出過皮疹，即使患者沒有類似病史，也要問詢患者其它家庭組員或患者周圍人群是否有些人出疹。對于意識清楚患者，問詢患者是否存在幻嗅，這可能提醒患者額顳葉受累病毒性腦炎指南第8頁診療思緒—主要查體發(fā)覺檢驗(yàn)氣道是否通暢評價(jià)并統(tǒng)計(jì)患者意識水平快速處理感染并發(fā)癥對于輕度行為異?；蚨ㄏ蛄φ系K患者，要統(tǒng)計(jì)、描述其行為經(jīng)過常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)覺可能造成患者昏迷其它原因病毒性腦炎指南第9頁皮疹–是否存在帶狀皰疹，有利于病因?qū)W檢驗(yàn)；注射針眼–提醒靜脈內(nèi)用藥；皮膚Kaposi’s肉瘤–提醒可能存在HIV感染HIV患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹-播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染生殖器–皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系統(tǒng)–發(fā)覺感染證據(jù)病毒性腦炎指南第10頁檢驗(yàn)癲癇相關(guān)體征–舌或頰咬傷可能提醒癲癇發(fā)作檢驗(yàn)是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征–半球體征遲緩性麻痹震顫耳聾–腮腺炎病毒感染或立克次體感染伴隨神經(jīng)根炎-巨細(xì)胞病毒EB病毒感染病毒性腦炎指南第11頁腦干腦炎診療線索后組顱神經(jīng)受累肌陣攣交感神經(jīng)癥狀閉鎖綜合征腦干MRI改變，伴基底部腦膜強(qiáng)化病毒性腦炎指南第12頁診療思緒—早期檢驗(yàn)外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)–白細(xì)胞增多或降低，EB病毒感染可見非經(jīng)典淋巴細(xì)胞，低血鈉–見于腦炎所致抗利尿激素分泌過多綜合征血清淀粉酶增高–見于腮腺炎病毒感染PCR胸片HIV抗體檢驗(yàn)–尤其對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明患者

病毒性腦炎指南第13頁診療思緒—腰穿及腦脊液檢驗(yàn)腰穿檢驗(yàn)價(jià)值在于：腦脊液檢測結(jié)果能夠提醒是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼而能夠區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染，并以此為基礎(chǔ)確定抗感染策略以及深入腦脊液培養(yǎng)及PCR檢驗(yàn)方向注意：存在占位性體征、顯著腦腫脹或腦疝患者，腰穿檢驗(yàn)可能加重病情。對于懷疑存在以上情況患者，應(yīng)首先進(jìn)行CT檢驗(yàn)病毒性腦炎指南第14頁假如CT檢驗(yàn)快速完成且沒有禁忌癥，腰穿要盡可能在1到2個(gè)小時(shí)之內(nèi)完成。假如患者僅存在輕度意識水平下降而沒有局灶性神經(jīng)功效缺損，可直接行腰穿檢驗(yàn)而不要耽擱時(shí)間去做CT檢驗(yàn)假如CT檢驗(yàn)要耽擱幾個(gè)小時(shí)，則即刻同時(shí)給與抗細(xì)菌及抗病毒治療。對于細(xì)菌性腦膜炎，入院和治療開始之間假如延誤6小時(shí)以上。可能影響預(yù)后。對于單皰腦炎，入院到開始治療之間延誤超出2天，將影響預(yù)后。病毒性腦炎指南第15頁對于大部分沒有禁忌癥疑似腦炎患者，盡可能行腰穿檢驗(yàn)，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)得到結(jié)果，以指導(dǎo)深入處置。假如已經(jīng)存在延誤或患者癥狀惡化，則應(yīng)給與阿昔洛韋治療。對于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經(jīng)開始，也要行腰穿檢驗(yàn)以明確病原體。單純皰疹病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開始一周以后，仍有80%能夠在腦脊液中得到PCR陽性結(jié)果。病毒性腦炎指南第16頁病毒性腦膜腦炎急性細(xì)菌性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開放壓N/HHHH-VeryH100-200mm顏色清混濁混濁/黃清/混濁清細(xì)胞數(shù)mm35-1000100-5000025-5000-1000<5分類淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞腦脊液、/血漿含糖量比值正常低低、很低（<30%）正常-高66%蛋白0.5-1>11.0-50.2-5<0.45病毒性腦炎指南第17頁診療思緒—病毒學(xué)檢驗(yàn)病毒性腦炎確實(shí)診以基于腦組織或腦脊液病毒學(xué)檢驗(yàn)為基礎(chǔ)，包含培養(yǎng)、PCR、特異性腦脊液免疫應(yīng)答。病毒性腦炎指南第18頁診療思緒—影像學(xué)檢驗(yàn)MRI比CT更為敏感，表現(xiàn)為對應(yīng)腦部位高信號，在疾病早期MRI可能表現(xiàn)正常，而DWI可能有利于發(fā)覺病變早期改變病毒性腦炎指南第19頁診療思緒—電生理檢驗(yàn)?zāi)X電圖常顯示非特異性高波幅慢波。過去曾認(rèn)為周期性單側(cè)癲癇樣放電提醒合胞體病毒感染病毒性腦炎指南第20頁治療三標(biāo)準(zhǔn)：是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制治療以控制病情控制早期并發(fā)癥預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥病毒性腦炎指南第21頁腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)辦法包含：面罩吸氧靜脈補(bǔ)液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡鼻導(dǎo)管或腸道外營養(yǎng)支持并發(fā)癥處理意識病毒性腦炎指南第22頁阿昔洛韋是一個(gè)核苷類似物，對于單純皰疹病毒及部分其它皰疹病毒敏感。劑量：10mg/kg每日3次，可使致命性風(fēng)險(xiǎn)從70%降至20%以下。因?yàn)榇嬖谀I功效損害風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)確保足夠液體入量并檢測腎功效。個(gè)別患者出現(xiàn)骨髓抑制、肝功效損傷病毒性腦炎指南第23頁問題二：何時(shí)停頓阿昔洛韋治療常規(guī)療程14-21天，尤其對于皰疹病毒腦炎患者，要注意10天后可能出現(xiàn)病情重復(fù)；有些研究者主張：在療程臨近結(jié)束時(shí)，重復(fù)腰穿檢驗(yàn)，假如PCR仍可檢測出單純皰疹病毒，則繼續(xù)阿昔洛韋治療；假如早期單純皰疹病毒檢測陰性，而其它特征符合人合胞體病毒腦炎，則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋治療，并復(fù)查腰穿，假如仍為陰性，治療連續(xù)最少10天。病毒性腦炎指南第24頁輔助治療腦水腫患者，可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)壓。近期研究證實(shí)，即使對于沒有顯著腦水腫患者，皮質(zhì)激素依然可能使患者受益；病毒性腦炎指南第25頁其它抗病毒和免疫調(diào)整治療急性病毒性腦炎單皰腦炎-1，-2阿昔洛韋水痘-帶狀皰疹病毒腦炎阿昔洛韋+皮質(zhì)激素人類皰疹病毒6型腦炎甘昔洛韋、膦甲酸病毒性腦炎指南第26頁亞急性/慢性腦炎免疫缺點(diǎn)患者水痘-帶狀皰疹病毒阿昔洛韋巨細(xì)胞病毒腦炎更昔洛韋麻疹包涵體腦炎利巴韋林腸道病毒腦炎普來可那立，免疫球蛋白病毒性腦炎指南第27頁癲癇發(fā)作、高顱壓和其它并發(fā)癥治療未加以控制癲癇能夠造成代謝活動(dòng)增加、酸中毒和血管舒張，進(jìn)而深入增高顱壓，這一過程不停循環(huán)，造成嚴(yán)重腦水腫和腦疝。假如患者癲癇不能經(jīng)過小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類藥品控制，則能夠進(jìn)行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸，在嚴(yán)密監(jiān)測下給與大劑量抗癲癇藥品治療病毒性腦炎指南第28頁標(biāo)準(zhǔn)控制顱內(nèi)壓增高辦法包含：患者頭部高于足部30°；保持患者頭部正直，防止靜脈回流梗阻；保持動(dòng)脈二氧化碳分壓處于較低水平；滲透壓性利尿劑能夠短時(shí)間降低顱內(nèi)壓；病毒性腦炎指南第29頁降低深靜脈血栓形成和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)受限患者應(yīng)給與彈力襪；對于沒有明確顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可預(yù)防性給與肝素鈉治療。褥瘡預(yù)防辦法：給與患者適當(dāng)床墊規(guī)律翻身病毒性腦炎指南第30頁預(yù)后預(yù)后不佳危險(xiǎn)原因：年紀(jì)大于60歲患者入院時(shí)昏迷，尤其是評分小于6分患者就診至開始阿昔洛韋治療之間延誤過長，尤其是超出2天患者病毒性腦炎指南第31頁三分之二存活患者遺留神經(jīng)精神后遺癥，包含：記憶力缺點(diǎn)（69%）；性格或行為改變（45%）；言語障礙（41%）；癲癇（25%）病毒性腦炎指南第32頁懷疑腦炎急性發(fā)燒伴有：行為異?；蛞庾R水平下降新出現(xiàn)癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)體征伴/不伴腦膜炎腰穿前是否需要CT檢