急性冠脈綜合征指南中

心電圖規(guī)范化解讀方丕華中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院心律失常診治中心教授功效檢測中心主任急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第1頁一、急性冠狀動脈綜合征概念急性冠狀動脈綜合征分類：ST段抬高急性冠狀動脈綜合征:ST段抬高AMIST段不抬高急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高AMI急性冠狀動脈綜合征：

因易損或高危斑塊破裂引發(fā)一組心肌缺血臨床綜合征ACC/AHA急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第2頁二、急性冠狀動脈綜合征相關(guān)指南ACC/AHA處理不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南（第1版，第2版，再修改,158頁）ACC/AHA處理ST段抬高型心肌梗死指南（1999年第1版，修改，211頁）ESC處理ST段抬高急性心肌梗死指南（,39頁）ESC診療和處理非ST段抬高型急性冠脈綜合癥指南（,63頁）急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第3頁，211頁年，158頁,39頁,63頁共471頁?。?！急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第4頁三、急性心肌梗死定義及相關(guān)心電圖標準AMI定義:，ESC指南認為對急性心肌梗死可從臨床、心電圖、生物標識物和病理學(xué)特征等不一樣方面進行定義.心肌梗死是指長時間缺血引發(fā)心肌壞死。診療進展性心肌梗死ECG標準為：當出現(xiàn)對應(yīng)臨床癥狀時有以下心電圖改變：ST段在J點抬高≥0.2mV(V1~V3)或者≥0.1mV（在其它導(dǎo)聯(lián)）或者ST段壓低或T波異常臨床確診心肌梗死ECG標準為：V1~V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波或者Q波≥0.03s(Ⅰ,Ⅱ,aVL,aVF,V4,

V５或V6）ESCSTEMI指南急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第5頁四、心電圖在ACS分類中作用ST抬高急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征非ST抬高急性冠狀動脈綜合征ST抬高MI不穩(wěn)定心絞痛心肌酶正常心肌酶異常非ST抬高MIECG急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第6頁ACC/AHANSTEMI急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第7頁五、心電圖在ACS診療中作用ECG是診療ACS一線診療工具患者抵達急診室后10分鐘內(nèi)應(yīng)完成ECG檢驗ECG無ST段抬高者，最少應(yīng)在6小時和二十四小時重復(fù)檢驗心電圖，有胸痛癥狀者出院前應(yīng)做ECG檢驗ACC/AHANSTEMI急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第8頁六、心電圖在ACS治療中作用急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第9頁時間就是心?。r間就是生命??！急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第10頁七、心電圖在ACS預(yù)后評定中作用ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)和ST段壓低程度能夠提醒缺血嚴重程度，并與預(yù)后相關(guān)。在2個或以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低≥0.5mm(0.05mV),伴有臨床癥狀時，提醒NSTE-ACSST段壓低≥1mm(0.1mV),1年死亡和MI發(fā)生率為11%ST段壓低≥2mm(0.2mV),1年死亡率升高6倍ESCNSTEACS指南急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第11頁死亡率伴隨ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)增加而增加。初始12導(dǎo)ECG上預(yù)測死亡主要原因包含左束支阻滯（LBBB）和前壁心肌梗死。

ACC/AHASTEMI指南急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第12頁八、ACC/AHA處理ST段抬高型心肌梗死指南

（ECG作用和相關(guān)要求）急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第13頁(一)院前處理

將心電圖在院前處理中作用定為Ⅱa類：2．全部參加高級生命支持（ACLS）救助人員都應(yīng)該對懷疑有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者常規(guī)行12導(dǎo)ECG檢驗。3．假如存在STEMI證據(jù)，院前救助人員就應(yīng)逐條查對相關(guān)再灌注“清單”，并將ECG和“清單”結(jié)果傳送給預(yù)定醫(yī)療控制中心和/或收治醫(yī)院。ACC/AHASTEMI指南急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第14頁(一)院前處理在院前給予溶栓治療中，將ECG作用定為:Ⅱa類搶救人員在以下情況下可行院前溶栓治療：（1）救護車上有醫(yī)生或者（2）組織精良搶救中心（EMS）配有能夠在現(xiàn)場傳輸12導(dǎo)ECG全職救護人員，而且救護人員進行過初步和不停心電圖知識和STEMI治療培訓(xùn)，能在線下達醫(yī)囑和有STEMI處理方面有經(jīng)驗指導(dǎo)者。ACC/AHASTEMI指南急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第15頁(二)在急診科初步識別和處理

將ECG在急診科作用定為Ⅰ類：1．全部胸部不適患者（或類似心絞痛患者）或有STEMI其它癥狀患者在抵達急診科后10分鐘之內(nèi)必須行12導(dǎo)ECG檢測，并呈送給有經(jīng)驗急診科醫(yī)生。2．假如初始心電圖不能診療STEMI，但患者仍有癥狀，而且臨床上高度懷疑為STEMI時，應(yīng)每隔5－10分鐘做一次心電圖，或采取連續(xù)12導(dǎo)心電圖監(jiān)測ST段改變，方便檢測到進展中ST抬高。3．對于下壁STEMI患者，應(yīng)獲取右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，方便發(fā)覺提醒右心室梗死ST段抬高。ACC/AHASTEMI指南12導(dǎo)ECG在急診科是整個治療決議過程關(guān)鍵！

急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第16頁局限于V1至V4導(dǎo)聯(lián)ST段顯著下移，伴隨右胸導(dǎo)聯(lián)高R波和直立T波，提醒正后壁心梗和左盤旋動脈阻塞。這種情況下，后壁導(dǎo)聯(lián)（V7或V8）及二維超聲心動圖非常有利于診療對于新出現(xiàn)LBBB伴有經(jīng)典缺血病史患者，應(yīng)采取以下3種ECG標準之一診療為心肌梗死：①在QRS正向波導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高≥0.1mV；②V1－V3導(dǎo)聯(lián)上ST下移≥0.1mV；③在QRS呈負向波導(dǎo)聯(lián)上，ST段≥0.5mV。ACC/AHASTEMI指南因為STEMI患者可能突然出現(xiàn)致命室性心律失常，全部患者抵達急診科后都要行心電圖監(jiān)測?。?！

(二)在急診科初步識別和處理

急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第17頁將ECG評定再灌注治療效果作用定為：Ⅱa類1．開始溶栓治療后60－180分鐘之間應(yīng)該監(jiān)測ST段抬高，心律和臨床癥狀等情況。提醒再灌注無創(chuàng)檢驗結(jié)果包含：癥狀減輕保持或恢復(fù)血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定性及開始治療60－90分鐘內(nèi)ST段抬高幅度降低最少50%。ACC/AHASTEMI指南(二)在急診科初步識別和處理

急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第18頁(三)住院期間處理心電圖監(jiān)測是CCU工作人員一項主要任務(wù)。他們必須能夠熟練地閱讀心電圖，依據(jù)梗死部位和心律選擇適當導(dǎo)聯(lián)，以及放置導(dǎo)聯(lián)在適當部位來檢測右室梗死。準確而適當導(dǎo)聯(lián)放置和細致電極和皮膚處理對于改進ST段監(jiān)測臨床價值是很主要護士應(yīng)該監(jiān)測缺血ST段改變，尤其是在早晨常規(guī)護理時。因為有證據(jù)顯示，患者在6AM和中午之間更易于出現(xiàn)缺血事件。

ACC/AHASTEMI指南急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第19頁(三)住院期間處理因為ST段改變在同一患者可能因不一樣缺血機制而使得在不一樣導(dǎo)聯(lián)間改變，所以相關(guān)ST段監(jiān)測共識是應(yīng)行12導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測。包含STEMI在內(nèi)急性冠脈綜合癥患者最應(yīng)優(yōu)先監(jiān)測ST段。指南提議對這類患者最少監(jiān)測二十四小時，直到?jīng)]有不良事件后12到二十四小時為止。

ACC/AHASTEMI指南急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第20頁將ECG技術(shù)估測梗死面積大小作用定為：Ⅰ類全部STEMI患者都要進行ECG隨訪二十四小時，而且在出院時要評定再灌注是否成功和/或梗死范圍，評定方法部分是經(jīng)過有沒有新Q波來確定。

基礎(chǔ)心電圖上ST段移位范圍為測量心肌受損數(shù)量提供了一個半定量方法，能夠估測以后心肌梗死面積大小。采取QRS計分系統(tǒng)（基于QRS波每個波間期和幅度），經(jīng)過12導(dǎo)ECG計算出來點數(shù)能夠估測心肌梗死面積大小。如此算出來每1個點代表大約3%左室心肌，這個方法實用性已在確診為心急梗死患者尸檢研究中得到證實。ACC/AHASTEMI指南(三)住院期間處理急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第21頁將ECG診療右心室梗死作用定為：Ⅰ類全部下壁STEMI和血液動力學(xué)惡化患者都應(yīng)該描記V4R導(dǎo)聯(lián)心電圖，看有沒有ST段抬高，同時行超聲心動圖檢驗，方便確定有沒有右室梗死。在V1導(dǎo)聯(lián)和右前胸導(dǎo)聯(lián)V4R上ST段抬高1mm，是右室缺血患者最有診療價值ECG表現(xiàn)。

ACC/AHASTEMI指南(三)住院期間處理急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第22頁將運動試驗作用分別定為Ⅰ、Ⅱb和Ⅲ類Ⅰ類1．STEMI患者，如沒有預(yù)選做心導(dǎo)管治療，而且沒有高危特征，那么在住院期間或出院后早期要行運 動試驗，方便評定有沒有可誘發(fā)心肌缺血和其程度。2．當患者基線異常影響ECG診療時，應(yīng)在行標準運動試驗時，加做超聲心動圖和心肌灌注影像檢驗。Ⅱb類 STEMI患者能夠在出院前行運動試驗，以制訂出院后運動處方或者評定以前經(jīng)冠脈造影診療冠狀動脈病變功效狀態(tài)。ACC/AHASTEMI指南(三)住院期間處理急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第23頁Ⅲ類1．未進行成功再灌注治療患者在STEMI2天內(nèi)，不應(yīng)行運動試驗。2．以下患者不應(yīng)行運動試驗，不穩(wěn)定梗死后心絞痛，失代償CHF，致命心律失常，限制運動能力非心臟原因，及有其它行運動試驗絕對禁忌證患者。3．運動試驗不應(yīng)做為已被預(yù)選做心臟導(dǎo)管手術(shù)STEMI患者而行危險性分層。

ACC/AHASTEMI指南(三)住院期間處理急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第24頁九、ACC/AHA處理不穩(wěn)定心絞痛和非ST段

抬高型心肌梗死指南（）

（ECG作用和相關(guān)要求）急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第25頁(一)初始評定和處理將ECG作用定為：Ⅱa類3．全部院前急診醫(yī)療服務(wù)（EMS）人員對懷疑為ACS胸痛患者都應(yīng)行12導(dǎo)ECG檢驗，提議最好使用帶有計算機自動診療功效心電圖機。4．假如12導(dǎo)ECG顯示急性心肌損傷或缺血，高級生命支持（ACLS）人員就應(yīng)將ECG傳送給預(yù)定醫(yī)療控制機構(gòu)和收治醫(yī)院。ACC/AHAUA/NSTEMI指南急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第26頁(一)初始評定和處理早期危險分層中，將心電圖作用分別定為Ⅰ、Ⅱa類Ⅰ類3．全部胸部不適（或類似心絞痛）或有疑似ACS其它癥狀患者，在抵達急診科后應(yīng)盡快行12導(dǎo)ECG檢驗，并送給有經(jīng)驗急診醫(yī)生診療評定，時間應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成。4．假如初始ECG不能明確診療，但患者癥狀仍連續(xù)存在，而且高度懷疑為ACS時，應(yīng)每間隔15~30分鐘做一次心電圖，方便發(fā)覺潛在進展中ST段抬高或下移。Ⅱa類：3．假如初始心電圖不能明確診療，應(yīng)該加做V7-V9導(dǎo)聯(lián)，方便排除左盤旋支阻塞所致心肌梗死。4．假如初始心電圖是非診療性，能夠采取連續(xù)12導(dǎo)心電圖監(jiān)測代替間斷12導(dǎo)心電圖檢驗。ACC/AHAUA/NSTEMI指南急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第27頁12導(dǎo)心電圖即使不是完美無缺，但其作用處于評定和處理急性心肌缺血患者決議程序中中心地位。在最少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高≥0.1mV患者中，90%以上患者經(jīng)過一系列心肌酶測定而最終確診為心肌梗死。這么患者應(yīng)首先考慮為急性再灌注治療人選。ST段下移患者剛開始時考慮為不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高性心肌梗死，判別這二者最終依賴于檢測血液中心肌壞死生物學(xué)標志物。

ACC/AHAUA/NSTEMI指南(一)初始評定和處理急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第28頁非特異性ST段和T波改變通常被定義為ST段偏移<0.5mm（0.05mV）或T波倒置≤2mm（0.2mV）對診療幫助不大。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上孤立Q波可能是正常心電圖，尤其是在下壁任何導(dǎo)聯(lián)上都沒有復(fù)極異常時。胸痛患者如心電圖完全正常也不能排除ACS可能性，因為1%~6%這類患者最終被證實患有心肌梗死（定義為NSTEM），而且最少有4%患者被證實是不穩(wěn)定心絞痛。ST段和T波改變時必須考慮其它可能常見原因，如ST段抬高常見于左室室壁瘤，心包炎、心肌炎，變異性心絞痛，過早復(fù)極，左室心尖球囊綜合癥（Takotsnbo心肌?。┖蚖-P-W綜合癥等；而深倒T波見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和用三環(huán)類抗抑郁藥或吩噻嗪類藥品治療患者。ACC/AHAUA/NSTEMI指南(一)初始評定和處理急性冠脈綜合征指南中心電圖規(guī)范化解讀專家講座第29頁參考心電圖上正后壁心急梗死，依據(jù)心臟磁共振（CMR）成像技術(shù)定位結(jié)果，提出了新定位診療術(shù)語。CMR研究提醒，V1和V2導(dǎo)聯(lián)異常增高R波（等同