醫(yī)療護理不良事件分析討論哈哈?。?！今天就要上班了，有活干才會有飯吃！醫(yī)療護理不良事件分析討論2/33

——護理工作與病人安全關(guān)系非常親密

有研究表明，臨床護理工作與病人安全相關(guān)性指標，如：病人搶救成功率、病人并發(fā)癥、臥床病人壓瘡、給藥錯誤等等有親密關(guān)系。醫(yī)療護理不良事件分析討論3/33發(fā)生護理不良事件類別:(一)給藥錯誤（包含種類錯誤、劑量錯誤、路徑錯誤）；(二)操作失誤；(三)發(fā)生壓瘡；(四)管路脫出；(五)病人跌倒墜床；(六)服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。

……醫(yī)療護理不良事件分析討論4/33

發(fā)生護理不良事件影響增加病人痛苦延長病人住院時間增加病人經(jīng)濟負擔增加醫(yī)院經(jīng)濟負擔影響護理團體影響醫(yī)院形象醫(yī)療護理不良事件分析討論5/33護理不良事件定義不良事件定義（medicaladverseevent）是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人診療結(jié)果、增加病人痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全原因和事件。不良事件包含可預防和不可預防兩種。醫(yī)療護理不良事件分析討論6/33匯報范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生不良事件均屬主動匯報范圍。醫(yī)療護理不良事件分析討論7/33不良事件等級Ⅰ級事件（警告事件）：非預期死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功效喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成病人機體與功效損害。醫(yī)療護理不良事件分析討論8/33不良事件等級Ⅲ級事件（未造成后果事件）：即使發(fā)生錯誤事實，但未給病人機體與功效造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）：因為及時發(fā)覺錯誤，但未形成事實。醫(yī)療護理不良事件分析討論9/33

護理不良事件上報流程5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴血管和強心藥品。6、必要時進行四肢輪番結(jié)扎，每隔

5～10分鐘輪番放松一側(cè)肢體止血帶可有效地降低回心血量。7、認真統(tǒng)計患者搶救過程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。發(fā)生護理不良事件

上報病房護士長上報護理部相關(guān)人員現(xiàn)場了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況必要時上報分管院長向護理部主任匯報情況依據(jù)詳細情況，實施對應護理工作流程、預案、程序，同時上報主管醫(yī)生，主動采取相關(guān)補救辦法。做好病人及家眷安撫和溝通工作親密觀察病情改變醫(yī)療護理不良事件分析討論10/33我院第四季度不良事件分析（排名）第一位：患者跌倒6例第二位：給藥錯誤5例第三位：管道脫落4例第四位：燙傷2例第五位：病人走失1例第六位：漏執(zhí)行治療1例第七位：操作不妥致皮膚破損1例第八位：漏備手術(shù)器械1例第九位：手術(shù)體位錯誤1例第十位：手術(shù)部位錯誤1例

共23例醫(yī)療護理不良事件分析討論11/33患者跌倒原因分析病人入院時，護士未進行全方面評定病人；安全意識微弱，防跌倒辦法不力；環(huán)境設(shè)施欠安全；健康宣傳教育欠全方面、欠針對性；未嚴格落實管床職責；陪護對跌倒知識、辦法依從性不足醫(yī)療護理不良事件分析討論12/33給藥錯誤分類病人錯誤藥品錯誤時間錯誤劑量錯誤給藥路徑錯誤遺漏醫(yī)療護理不良事件分析討論13/33給藥錯誤及遺漏執(zhí)行治療原因分析個人原因占67.9﹪；查對制度執(zhí)行不到位；藥品調(diào)配錯誤；給藥錯誤：護理人員缺乏責任心造成。錯誤常發(fā)生在給藥最終階段，包含錯誤病人、劑型、給藥時間、輸液速度、不適當給藥路徑及方法以及用藥遺漏等。醫(yī)療護理不良事件分析討論14/33管道脫落包含胃管脫落；胸腔閉式引流管脫落；鎖骨下靜脈穿刺導管脫落；尿管脫落醫(yī)療護理不良事件分析討論15/33管道脫落原因分析護理人力資源不足，巡視及宣傳教育不到位；護理操作不妥，如：翻身、過床等；患者情緒不穩(wěn)定，躁動不安；約束帶使用不妥；導管固定不牢；護士未進行規(guī)范化培訓；病人依從性差，對引流管護理常識欠缺和留置管道目標及主要性不重視。醫(yī)療護理不良事件分析討論16/33燙傷原因分析護理人力資源不足，巡視及宣傳教育不到位；老年人皮膚感覺遲鈍，耐受性差；護士責任心不強，未認真執(zhí)行操作規(guī)程甚至違反操作常規(guī)。醫(yī)療護理不良事件分析討論17/33病人走失原因分析醫(yī)院環(huán)境原因；護士未及時依據(jù)病人年紀、疾病及生活習慣進行正確評定是否有走失危險性；未給予病人戴上手腕帶；護士管床職責及宣傳教育不到位醫(yī)療護理不良事件分析討論18/33手術(shù)室所發(fā)生不良事件原因分析未落實“手術(shù)安全核查制度”；未落實“手術(shù)室查對制度”。醫(yī)療護理不良事件分析討論19/33不良事件原因分析—共同點

第1位評定不足第2位溝通不良第3位疾病原因第4位管理不妥第5位違規(guī)操作第6位培訓不到位及個人能力欠缺醫(yī)療護理不良事件分析討論20/33

第7位個人自律性差第8位醫(yī)囑錯誤第9位護理安全意識缺乏第10位其它原因不良事件原因分析—共同點醫(yī)療護理不良事件分析討論21/33護理不良事件防范對策加強培訓與教育；加強法律意識，確立護理安全信念，營造護理安全文化；創(chuàng)造安全住院環(huán)境；嚴格落實護理關(guān)鍵制度，對有疑問醫(yī)囑，一定要查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷；醫(yī)療護理不良事件分析討論22/33護理不良事件防范對策完善?？谱o理工作指導和操作流程；正確、認真、及時評定患者，加健壯康宣傳教育，確保溝通工作及時性、有效性；嚴格恪守技術(shù)操作規(guī)程；醫(yī)療護理不良事件分析討論23/33護理不良事件防范對策加強本身業(yè)務(wù)與能力方式、方法；善用各種通知書和評定表；加強低年資護士整體素質(zhì)培養(yǎng)，提升護理安全防范能力。醫(yī)療護理不良事件分析討論24/33

假如：

你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？？？醫(yī)療護理不良事件分析討論25/33主動上報有何意義？勉勵主動匯報不良事件，主動上報者不處罰，不上報者，在質(zhì)量檢驗中被發(fā)覺后，給予嚴厲處罰。醫(yī)療護理不良事件分析討論26/331、當事人主動主動上報，事件起因、經(jīng)過、結(jié)果比較熟悉，能比較真實統(tǒng)計事件過程，找到發(fā)生根本原因。2、出現(xiàn)不良事件能夠得到及時有效處理。3、經(jīng)過及時與大家分享錯誤，防止了同行發(fā)生類似錯誤。4、為管理者提供醫(yī)療安全管理真實依據(jù)。主動上報有何意義？醫(yī)療護理不良事件分析討論27/33勉勵上報是為了防止類似錯誤重現(xiàn)，是為了降低不良事件發(fā)生率。發(fā)生了嚴重不良事件不但是一個人事，與病人性命、醫(yī)院發(fā)展息息相關(guān)。主動上報有何意義？醫(yī)療護理不良事件分析討論28/33護士在醫(yī)學發(fā)展和促進疾病康復中起著主要作用，護士面正確是生命延續(xù)和生存質(zhì)量，所以，確保護理安全、預防護理不良事件發(fā)生應成為每一個護士自覺行為，護士應不停增強責任心，加強護理理論學習，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件隱患，全方面提升護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)發(fā)展。主動上報有何意義？醫(yī)療護理不良事件分析討論29/33護理工作環(huán)環(huán)相扣！護理安全人人有責任何階段、任何護理人員都是關(guān)鍵！護理不良事件是能夠預防！醫(yī)療護理不良事件分析討論30/33護士要有一雙愿意工作手和一顆善良心。