重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染

處理對策與思索4/23/20231重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第1頁重癥急性胰腺炎救治策略血濾胰腺休息液體復(fù)蘇中醫(yī)中藥抗生素應(yīng)用階段性營養(yǎng)支持解痙止痛ERCP+ESTB超/CT引導(dǎo)穿刺置管引流腹腔鏡下減壓、引流腹腔開放技術(shù)、減壓胰腺壞死組織去除、沖洗引流外科干預(yù)

疾病評定非手術(shù)治療4/23/20232重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第2頁背景提升重癥急性胰腺炎胰腺炎治愈率“瓶頸”怎樣突破“兩大死亡高峰”第一階段：MODS/ACS

第二階段：并發(fā)腹腔感染4/23/20233重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第3頁

背景重癥急性胰腺炎（SAP）后期死亡主要原因為并發(fā)腹腔感染引發(fā)多器官功效障礙。SAP繼發(fā)感染發(fā)生率為40-70%。SAP繼發(fā)胰腺感染及感染性并發(fā)癥造成其死亡率高達50%。SAP發(fā)生感染性并發(fā)癥時間多在兩周之后。4/23/20234重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第4頁

外科醫(yī)生所為針對第二個死亡高峰針對繼發(fā)感染針對手術(shù)時機SAP→繼發(fā)感染→外科干預(yù)→治愈/死亡???何種干預(yù)原因能夠降低感染率呢4/23/20235重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第5頁

SAP并發(fā)腹腔感染診療臨床表現(xiàn)：血生化檢驗：WBC、CPR血培養(yǎng)：胰腺CT：氣泡征FNA：細(xì)菌學(xué)檢驗（+）4/23/20236重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第6頁病例1患者，男48歲08-1-817：20入院主訴：上腹部脹痛伴嘔吐10日現(xiàn)病史：該患于08-1-6飲少許白酒出現(xiàn)腹部劇痛伴腹脹、不能平臥，嘔吐大量為內(nèi)容物，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹超：胰頭部回聲減低，胰管擴張，腹腔積液，診療為SAP。應(yīng)用消炎，止痛、痙攣、抑酸，未見好轉(zhuǎn)，于08-1-8入我院ICU，行血濾、降脂等相關(guān)治療。暴發(fā)性胰腺炎救治策略4/23/20237重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第7頁病例1既往：吸煙20支/日；體溫：39.2℃；脈搏：125次/分；呼吸：28次/分；血壓：149/80mmHg,體形肥胖，急性面容。?？茩z驗：腹部飽脹，全腹壓痛，反跳痛，腹肌擔(dān)心，移動性濁音：陽性，腸鳴音消失。APACHE-Ⅱ:42暴發(fā)性胰腺炎救治策略4/23/20238重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第8頁暴發(fā)性胰腺炎救治策略患者入院影像學(xué)改變血液檢驗白細(xì)胞：28.0×109/L中性粒細(xì)胞百分率：87.8%

血淀粉酶：390U

/L尿淀粉酶：826U

/L甘油三酯：5.65mmol/L

葡萄糖：15.0mmol/L

BE:-8mmol/L

鈣：1.88mmol/L

乳酸脫氫酶：1371.9U/L

生命體征體溫：37.2℃

脈搏：125次/分

呼吸：28次/分

血壓：149/80mmHg

兩肺紋理增強

SAP表現(xiàn)08-1-8腹內(nèi)壓：38cmH2O

4/23/20239重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第9頁表114次手術(shù)概況術(shù)次時間指征術(shù)式11-15ACS和MODS前腹-后腰對口引流、暫時性腹腔開放術(shù)21-22腹腔開放大網(wǎng)膜切除、計劃性再手術(shù)閉合腹腔術(shù)31-22切口全層裂開再次關(guān)閉腹腔41-24腹腔繼發(fā)感染感染性壞死組織去除、5、61-29、30沖洗引流術(shù)72-1肺深部真菌感染氣管切開術(shù)4/23/202310重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第10頁術(shù)次時間指征術(shù)式

82-18胰體尾殘余感染腹腔感染性壞死組織去除術(shù)93-1腹腔內(nèi)出血腸系膜上下動脈造影出血動脈栓塞術(shù)103-4腹腔內(nèi)膿腫、血腫形成113-10腹腔膿腫、腹腔血腫去除引流術(shù)123-19胰體尾殘余感染原切口擴創(chuàng)、感染壞死組織去除術(shù)133-25胰頭區(qū)感染感染壞死組織去除術(shù)144-2腹壁切口開放腹壁切口縫合術(shù)4/23/202311重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第11頁第1次手術(shù)(-1-15)

手術(shù)指征

ARDS

MODS(肺、肝、腎)腹腔室間隔綜合征4/23/202312重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第12頁暴發(fā)性胰腺炎救治策略ACS鈣化斑胰腺壞死腹腔開放狀態(tài)前腹-后腰部對吻式引流

大量淡血性腹水

4/23/202313重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第13頁第2次手術(shù)(-1-22

)

手術(shù)指征暴發(fā)性胰腺炎救治策略開放腹腔閉合4/23/202314重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第14頁第2次手術(shù)暴發(fā)性胰腺炎救治策略大網(wǎng)膜、胃、結(jié)腸外置腹壁全層減張縫合4/23/202315重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第15頁特點暴發(fā)性胰腺炎首次手術(shù)指征為ACS/MODS腹腔繼發(fā)感染、殘余感染在所難免感染呈“不一樣時相”、序貫性發(fā)生、此起彼伏經(jīng)常需要屢次清創(chuàng)同時并發(fā)腹腔出血、真菌性膿毒癥

4/23/202316重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第16頁病例2患者，男，52歲。-7-6飲酒后出現(xiàn)猛烈上腹部疼痛、腹脹，嘔吐大量胃內(nèi)容物，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。血常規(guī)：白細(xì)胞：18.0×109/L,中性粒細(xì)胞百分率：77.8%；血淀粉酶：490U,尿淀粉酶：626U；血糖：12.4mmol/L；鈣：1.89mmol/L。CT檢驗：胰腺實質(zhì)彌漫性水腫，邊界不清。既往史：長久高脂飲食，糖尿病12年。4/23/202317重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第17頁病例2初步診療：重癥急性胰腺炎（SAP）。應(yīng)用抗炎、止痛、解痙、抑制胰酶等治療，癥狀略見緩解。-7-18至-7-24期間，體溫連續(xù)在38.0~39.0℃，給予抗炎、對癥治療。

4/23/202318重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第18頁病程簡歷-7-6診療SAP-7-18至7-24體溫連續(xù)在38.0~39.0℃-7-25在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胰腺壞死組織去除”。-8-18再次出現(xiàn)發(fā)燒，腹腔引流管連續(xù)流膿，轉(zhuǎn)入我院。-8-21行腹腔殘余感染切除術(shù)（沿原左側(cè)腹壁引流管擴大切口，進行擴創(chuàng)）。-8-25沿左側(cè)腹腔引流管流出新鮮血性液體約100ml，處置：局部紗布壓迫填塞止血。4/23/202319重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第19頁-8-31沿左側(cè)腹腔切口區(qū)涌出新鮮血性液體約1000ml，處置：結(jié)腸中動脈栓塞術(shù)。-9-2行B超引導(dǎo)下腹腔內(nèi)血腫、膿腫穿刺置管引流術(shù)。-9-8出現(xiàn)細(xì)菌性、真菌性膿毒血癥。-9-15于胰頭區(qū)再次發(fā)覺殘余感染灶，采取右側(cè)腰部入路、行感染壞死組織去除術(shù)。-9-28沿左側(cè)腹腔引流管流出稀薄似糞內(nèi)容物，為結(jié)腸瘺，處置：非手術(shù)。-10-12結(jié)腸瘺自行愈合。-10-29拔出全部引流管，住院114天，出院。4/23/202320重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第20頁-7-25在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胰腺壞死組織去除、腹腔沖洗引流術(shù)”（取上腹部正中切口）。腹腔濃汁細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希氏菌。術(shù)后體溫降至36.8~37.5℃。4/23/202321重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第21頁-10-12結(jié)腸瘺自行愈合。-10-29臨床癥狀完全好轉(zhuǎn)，拔出全部引流管，住院114天，痊愈出院。4/23/202322重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第22頁本例SAP全過程：SAP發(fā)病→非手術(shù)治療→繼發(fā)腹腔感染→手術(shù)干預(yù)→腹腔殘余感染→再次手術(shù)→腹腔出血→介入治療→真菌性膿毒血癥→再次手術(shù)→結(jié)腸瘺→非手術(shù)治療→痊愈（114天）4/23/202323重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第23頁特點首次手術(shù)術(shù)后引流不暢、不夠充分首次手術(shù)手術(shù)時機選擇？腹腔殘余感染嚴(yán)重并發(fā)腹腔出血并發(fā)結(jié)腸瘺4/23/202324重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第24頁病例3患者，男，35歲。因SAP收入院。經(jīng)3周非手術(shù)治療痊愈出院。出院2天后，因飲食不妥，再次出現(xiàn)腹痛、腹脹、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，以“膽源性胰腺炎”住院。經(jīng)1周系統(tǒng)性非手術(shù)治療，上述癥狀緩解，胃腸道功效恢復(fù)，放置經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)。第二次住院2周后天天均出現(xiàn)發(fā)燒，38-38.5℃，連續(xù)時間不等，給予對癥治療控制發(fā)燒。經(jīng)CT及臨床表現(xiàn)診療：SAP繼發(fā)腹腔感染。4/23/202325重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第25頁于第二次住院4周，行“膽囊切除、胰腺壞死組織切除、清創(chuàng)引流術(shù)”。術(shù)后每日沖洗引流，確保引流管通暢。術(shù)后1周，偶見引流管中流出綠色液體少許，經(jīng)口服美蘭，未能證實消化管瘺。術(shù)后18天見引流管中流出綠色液體300毫升，經(jīng)引流管造影為胃瘺。處置：提出引流管3-4厘米；應(yīng)用生長抑素與生長激素序貫治療10天，胃瘺治愈。術(shù)后42天，痊愈出院。4/23/202326重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第26頁討論4/23/202327重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第27頁姜洪池教授提出“三個不”不能一概而論不能一揮而就不能一個模式“三個不”姜洪池,孫備.重癥急性胰腺炎基本治療標(biāo)準(zhǔn)初探.中華外科雜志，，1：6-84/23/202328重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第28頁防治SAP并發(fā)感染早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素觀念變遷SAP壞死并發(fā)感染外科干預(yù)指征變遷SAP壞死并發(fā)感染外科干預(yù)時機變遷SAP并發(fā)感染外科干預(yù)方式變遷SAP并發(fā)感染治療觀念更新孫備，姜洪池.中華外科雜志，，5：321～3234/23/202329重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第29頁思考：一、關(guān)于手術(shù)指征問題1：既往觀點“SAP無菌性壞死即采取非手術(shù)治療，感染性壞死即采取手術(shù)治療”，受到挑戰(zhàn)。是否需要外科干預(yù)應(yīng)該由臨床實際情況及相關(guān)檢驗結(jié)果綜合決定，而不但僅由感染診療決定。4/23/202330重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第30頁思考：二、關(guān)于手術(shù)時機問題2:手術(shù)時機怎樣把握？一旦明確有腹腔內(nèi)繼發(fā)感染，是馬上做手術(shù)？還是延遲手術(shù)？①出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染即手術(shù)，寧“早”一點②出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染對癥處理，緩解感染癥狀，盡可能“晚”一點③出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染，采取創(chuàng)傷遞升序貫療法，如超聲引導(dǎo)下穿刺置管、腹腔鏡技術(shù)，若難以處理，則主動外科手術(shù)干預(yù)。4/23/202331重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第31頁思考：三、關(guān)于外科干預(yù)方式在遵照微創(chuàng)“3W”標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下，應(yīng)用以微創(chuàng)技術(shù)為先導(dǎo)、多元化外科干預(yù)方式。分步、序貫處理法。（“創(chuàng)傷遞進式”標(biāo)準(zhǔn)）孫備，姜洪池.高脂血癥性重癥急性胰腺炎綜合治療探討.中華外科雜志，，45（11）：733-7354/23/202332重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第32頁AStep-upApproachorOpenNecrosectomyforNecrotizingPancreatitisInthismulticenterstudy,werandomlyassigned88patientswithnecrotizingpancreatitisandsuspectedorconfirmedinfectednecrotictissuetoundergoprimaryopennecrosectomyorastep-upapproachtotreatment.Thestep-upapproachconsistedofpercutaneousdrainagefollowed,ifnecessary,byminimallyinvasiveretroperitonealnecrosectomy.NEnglJMed,362:1491-15024/23/202333重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第33頁BACKGROUNDvs?OpenStep-upRANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALPANTER4/23/202334重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第34頁METHORD378Patientswithacutepancreatitisandsignsofpancreaticnecrosis,peripancreaticnecrosis,orbothwereassessedforeligibility290Wereexcluded229Didnotmeetinclusioncriteria45Metexclusioncriteria11Underwentpreviousexploratorylaparotomy26Underwentpreviousdrainageorsurgeryforinfectednecrosis(19inreferringhospitals)4Hadacutecomplicationasindicationforsurgery1Couldnotundergodrainplacement3Hadotherreasons16Declinedtoparticipate88Underwentrandomization45Wereassignedtoundergoprimaryopennecrosectomy43Wereassignedtoundergotheminimallyinvasivestep-upapproach1UnderwentVARDwithoutpreviouspercutaneousdrainage45Wereincludedintheanalysis43Wereincludedintheanalysis4/23/202335重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第35頁VARDOpenNecrosectomyDrainplacement

1.Percutaneousthroughleftretroperitoneum2.Percutaneoustransabdominal3.EndoscopictransgastricVideoscopicAssistedRetroperiteonealDebridementLaparotomy,maximalnecrosectomyandcontinuouspostoperativelavageMETHORDStep-upApproach4/23/202336重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第36頁Conclusions

Step-upApproach

totalcosts

majorComplicationsordeath

long-termcomplications

healthcareresourceutilization4/23/202337重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第37頁我們觀點與做法分步、序貫處理法（“創(chuàng)傷遞進式”標(biāo)準(zhǔn)）——StepupApproach第一步：ＰＣＤ第二步：“順藤摸瓜法”清創(chuàng)符合DamagecontrolMinimalInvasiveSurgery

4/23/202338重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第38頁手術(shù)技術(shù)關(guān)鍵點“盜墓者”手法--------胰腺清創(chuàng)歷史資料+洛陽鏟臨床資料+影像學(xué)尋找入路，進入墓道尋找入路，進入膿腔沿墓道進入墓室沿膿腔進入各腔隙逃之夭夭充分引流4/23/202339重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第39頁手術(shù)技術(shù)關(guān)鍵點腹膜后間隙（順藤摸瓜法）小網(wǎng)膜囊內(nèi)（腹腔隔離技術(shù)）手法輕柔，勿求完全擴清，以降低出血盡可能保留有生機胰腺組織充分引流4/23/202340重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第40頁引流遵照“捷徑、低位、通暢、安全、有效”標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)觀察、調(diào)整引流管引流管有效性引流管安全性

4/23/202341重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第41頁4/23/202342重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第42頁①氧氟沙星和環(huán)丙沙星，抗菌譜主要覆蓋革蘭陰性菌，但脆弱類桿菌不敏感;②亞胺培南，為廣譜抗菌藥品;③頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦，對革蘭陰性菌有較強殺菌作用；④美洛西林和哌拉西林，對革蘭陰性菌有較強殺菌作用；⑤氨曲南，對革蘭陰性桿菌有較強殺菌作用，但抗菌譜較窄，對革蘭陽性菌和厭氧菌無效；⑥克林霉素，對革蘭陽性菌及厭氧菌有較強抗菌活性；⑦氯霉素，對革蘭陰性菌有很好抑菌作用；⑧甲硝唑，對各種專性厭氧菌都有較強殺菌作用，可作為防治胰腺感染聯(lián)適用藥中針對厭氧菌首選藥。湯耀卿，等。應(yīng)用抗菌藥品防治外科感染指導(dǎo)意見(草案)Ⅹ。中華外科雜志，年3月第42卷第6期防治胰腺感染候選藥品

——國內(nèi)指南4/23/202343重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第43頁能夠很好透過血胰屏障抗生素氧氟沙星和環(huán)丙沙星亞胺培南和美羅培南頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟美洛西林和哌拉西林氨曲南克林霉素氯霉素甲硝唑抗生素穿透血胰屏障能力比較湯耀卿，等。應(yīng)用抗菌藥品防治外科感染指導(dǎo)意見(草案)Ⅹ。中華外科雜志，年3月第42卷第6期不能很好透過血胰屏障抗生素氨基糖苷類氨芐西林4/23/202344重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考第44頁抗