肝臟疾病

Liverdiseases吉林大學(xué)精品課程肝膽胰外科季德剛

謝英俊肝臟疾病肝膽胰外科第1頁(yè)了解肝海綿狀血管瘤手術(shù)時(shí)機(jī)掌握原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)，診療方法和手術(shù)治療適應(yīng)證

教學(xué)綱領(lǐng)要求了解寄生蟲性和非寄生蟲性肝囊腫病因、臨床表現(xiàn)和治療標(biāo)準(zhǔn)類與作用熟悉肝膿腫病因、診療、判別診療和治療了解肝臟解剖肝臟疾病肝膽胰外科第2頁(yè)第一節(jié)解剖生理概要一、解剖概要肝是人體內(nèi)最大實(shí)質(zhì)性器官成人肝重約1200～1500g左右徑約25厘米前后徑約15厘米上下徑約6厘米肝臟疾病肝膽胰外科第3頁(yè)部位：隔下上腹部（以右上腹為主）毗鄰：胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、腎上腺韌帶：左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶、肝圓韌帶、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶肝臟疾病肝膽胰外科第4頁(yè)肝十二指腸韌帶（肝蒂）：肝動(dòng)脈、門靜脈、肝總管肝門：第一肝門、第二肝門、第三肝門Glisson鞘：門靜脈系統(tǒng)，包含門靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管肝臟疾病肝膽胰外科第5頁(yè)分區(qū)：左半肝左內(nèi)葉左外葉右半肝右前葉右后葉尾狀葉Couinaud分段法：

Ⅰ段：尾狀葉；Ⅱ段：左外葉上段；Ⅲ段：左外葉下段；

Ⅳ段：左內(nèi)葉下段；Ⅴ段：右前葉下段；Ⅵ段：右后葉下段；Ⅶ段：右后葉上段，Ⅷ右前葉上段。肝臟疾病肝膽胰外科第6頁(yè)25-30%來(lái)自肝動(dòng)脈壓力大氧含量高供氧50%肝動(dòng)脈：肝血液供給70-75%來(lái)自門靜脈搜集腸道血液供給肝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)門靜脈：肝臟疾病肝膽胰外科第7頁(yè)二、生理功效分泌膽汁每日600～1000m1代謝功效參加碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪化謝、參加各種維生素代謝、對(duì)雌激素和抗利尿激素含有滅能作用凝血功效肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)場(chǎng)所解毒作用經(jīng)過分解、氧化和結(jié)合等力式而成為無(wú)毒吞噬或免疫作用Kupffer細(xì)胞吞噬作用造血和調(diào)整血液循環(huán)肝臟疾病肝膽胰外科第8頁(yè)巨大再生能力正常肝臟可行肝三葉切除。在臨床實(shí)踐中，肝切除時(shí)阻斷肝血流普通不超出20－30分鐘，最好限制在10分鐘之內(nèi)。肝臟對(duì)缺氧非常敏感。缺氧可引發(fā)肝細(xì)胞變性壞死。肝臟疾病肝膽胰外科第9頁(yè)第三節(jié)肝膿腫Liverabscess常見肝膿腫有：細(xì)菌性肝膿腫（臨床多見）阿米巴性肝膿腫共同表現(xiàn)：發(fā)燒、肝區(qū)疼痛、肝腫大大腸肝菌金黃色葡萄球菌鏈球菌類桿菌肝臟疾病肝膽胰外科第10頁(yè)一、細(xì)菌性肝膿腫bacterialliverabscess病因病理膽囊炎，各種原因引發(fā)膽管炎腹腔感染腸道感染痔核感染臍部感染全身性感染，如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺炎和癰等肝鄰近器官感染，如胃、十二指腸穿孔，膈下膿腫等

肝膿腫門靜脈肝動(dòng)脈膽道淋巴系統(tǒng)肝臟疾病肝膽胰外科第11頁(yè)臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱最常見癥狀，表現(xiàn)弛張熱肝區(qū)疼痛漲痛或鈍痛，呈連續(xù)性，可伴有右肩牽涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困難常繼發(fā)某種感染性先驅(qū)疾病，起病急肝臟疾病肝膽胰外科第12頁(yè)乏力、食欲不振、惡心和嘔吐全身中毒反應(yīng)及消耗結(jié)果，少數(shù)病人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、呃逆。體征：肝區(qū)叩痛和肝腫大最常見。肝臟疾病肝膽胰外科第13頁(yè)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，顯著左移，可有貧血X線胸腹部透視：右葉膿腫可使右膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限；肝陰影增大或有不足隆起；可出現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象B型超聲可分辨直徑2cm膿腫病灶肝臟CT肝臟疾病肝膽胰外科第14頁(yè)無(wú)創(chuàng)性檢驗(yàn)可重復(fù)進(jìn)行首選檢驗(yàn)方法能分辨直徑2cm膿腫并確定部位、大小、距體表深度陽(yáng)性診療率96%B超檢驗(yàn)：肝臟疾病肝膽胰外科第15頁(yè)診療與判別診療依據(jù)病史以及查體及輔助檢驗(yàn)即可診療，診療困難時(shí)B超引導(dǎo)下施行穿刺，抽出膿汁即可確診。肝臟疾病肝膽胰外科第16頁(yè)判別診療：1、細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫判別阿米巴性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史繼發(fā)于膽道感染或其它化膿性疾病癥狀起病緩、病程長(zhǎng)起病急驟、全身中毒癥狀顯著、寒戰(zhàn)、高熱體征肝大顯著，可有不足隆起肝大不顯著，多無(wú)不足隆起膿腫較大、多數(shù)為單發(fā)、位于肝右葉較小、常多發(fā)膿液巧克力色、無(wú)臭、可找到滋養(yǎng)體，培養(yǎng)涂片無(wú)細(xì)菌黃白色、培養(yǎng)涂片可發(fā)覺細(xì)菌血液化驗(yàn)WBC可增加、菌培養(yǎng)陰性、阿米巴抗體陽(yáng)性WBC、中性粒顯著升高、菌培養(yǎng)陽(yáng)性糞便檢驗(yàn)可找到滋養(yǎng)體或包囊無(wú)特殊發(fā)覺診療性治療抗阿米巴好轉(zhuǎn)抗阿米巴無(wú)效肝臟疾病肝膽胰外科第17頁(yè)2、右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)3、肝癌：與膿腫比較無(wú)感染表現(xiàn)，肝質(zhì)地硬、凹凸不平、AFP陽(yáng)性，B超有助判別4、膽道感染：多有右上腹絞痛及黃疸，壓痛主要在膽囊區(qū)，肝腫大及肝區(qū)壓痛不顯著。X線檢驗(yàn)無(wú)膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限。B超和CT檢驗(yàn)有利于判別診療。肝臟疾病肝膽胰外科第18頁(yè)并發(fā)癥肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫也可向右胸穿破，左葉膿腫則偶可穿人心包如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引發(fā)大量出血，從膽道排出，臨床上表現(xiàn)為上消化道出血肝臟疾病肝膽胰外科第19頁(yè)治療

全身支持充分營(yíng)養(yǎng)：糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。可屢次少許輸血和血漿，增加機(jī)體抵抗力抗生素：早期、大量、選擇敏感性抗菌素，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選擇1、非手術(shù)治療肝臟疾病肝膽胰外科第20頁(yè)經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù)方法：B超引導(dǎo)下、經(jīng)皮穿刺膿腔置入引流管。引流后第二或數(shù)日后即可用等滲鹽水加入敏感抗菌素沖洗膿腔和注入抗菌藥品，待沖洗液變清澈，B型超聲檢驗(yàn)?zāi)撉弧?cm即可拔管。適應(yīng)于單個(gè)較大膿腫肝臟疾病肝膽胰外科第21頁(yè)適應(yīng)癥：較大膿腫，有穿破危險(xiǎn)，或已穿破胸腔或腹腔膽源性肝膿腫位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔慢性膿腫2、手術(shù)治療（1）膿腫切開引流術(shù)肝臟疾病肝膽胰外科第22頁(yè)手術(shù)路徑：灌注沖洗經(jīng)腹腔切開引流：注意妥善隔離保護(hù)腹腔和周圍臟器，防止膿液污染，安置多孔橡膠管引流經(jīng)腹膜外切開引流：適合用于肝右葉后側(cè)膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開引流肝臟疾病肝膽胰外科第23頁(yè)適應(yīng)癥慢性厚壁膿腫肝膿腫切開引流后，膿腫壁不塌陷，留有死腔，竇道．長(zhǎng)久流膿不愈．左外葉多發(fā)膿腫合并肝內(nèi)膽管結(jié)石急診肝葉切除普通不主張（2）肝切除術(shù)肝臟疾病肝膽胰外科第24頁(yè)手術(shù)注意事項(xiàng)：膿腫已向胸腔穿破者，應(yīng)同時(shí)引流胸腔膽道感染引發(fā)肝膿腫，應(yīng)同時(shí)引流膽道血源性肝膿腫，應(yīng)主動(dòng)治療原發(fā)感染灶肝臟疾病肝膽胰外科第25頁(yè)阿米巴肝膿腫是腸道阿米巴感染并發(fā)癥。阿米巴原蟲經(jīng)結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支進(jìn)入肝內(nèi)。二、阿米巴肝膿腫amebicliverabscess肝臟疾病肝膽胰外科第26頁(yè)1、抗阿米巴藥品（甲硝唑、氯喹、依米?。?、重復(fù)穿刺吸膿3、全身支持療法（一）非手術(shù)治療（首選）肝臟疾病肝膽胰外科第27頁(yè)1、經(jīng)皮穿刺膿腫置管閉式引流術(shù)適應(yīng)癥1）非手術(shù)治療無(wú)效者2）病情重，膿腫大有穿破危險(xiǎn)者（二）手術(shù)治療方法：在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，行套管針穿刺置管閉式引流術(shù)肝臟疾病肝膽胰外科第28頁(yè)2、切開引流適應(yīng)癥：（1）經(jīng)抗阿米巴治療及穿刺吸膿，膿腫未見縮小，高熱不退者（2）膿腫伴細(xì)菌感染，經(jīng)綜合治療不能控制者（3）膿腫已破入胸腹腔或鄰近器官（4）膿腫位于左外葉，有破入心包危險(xiǎn)者肝臟疾病肝膽胰外科第29頁(yè)第四節(jié)肝良性腫瘤肝血管瘤肝腺瘤肝臟疾病肝膽胰外科第30頁(yè)肝血管瘤治療小無(wú)癥狀觀察治療、定時(shí)復(fù)查手術(shù)治療指征：血管瘤直徑>10cm直徑5~10cm，但位于肝邊緣，有破裂可能直徑3~5cm，但有癥狀，或不能排除肝癌肝臟疾病肝膽胰外科第31頁(yè)轉(zhuǎn)移性原發(fā)性第五節(jié)肝惡性腫瘤肝癌上皮組織肝肉瘤間葉組織肝臟疾病肝膽胰外科第32頁(yè)一、原發(fā)性肝癌我國(guó)常見惡性腫瘤之一以東南沿海地域?yàn)槎嘁姼甙l(fā)于40～49歲年紀(jì)組男多于女惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別為男性和女性惡性腫瘤第三和第四位肝臟疾病肝膽胰外科第33頁(yè)病因：病因及病理還未確定?？赡転椋焊斡不《拘愿窝S曲霉素其它：化學(xué)致癌物質(zhì)、水土原因肝臟疾病肝膽胰外科第34頁(yè)大致形態(tài)類型1、結(jié)節(jié)型：最常見，多伴肝硬化2、巨塊型，可為單發(fā)大塊狀，也可融合而成。3、彌漫型，最少見，肉眼不易和肝硬化區(qū)分。病理肝臟疾病肝膽胰外科第35頁(yè)傳統(tǒng)小肝癌≤5cm

大肝癌＞5cm當(dāng)代微小肝癌≤2cm

小肝癌＞2cm，≤5cm

大肝癌＞5cm，≤10cm

巨大肝癌＞10cm腫瘤大小肝臟疾病肝膽胰外科第36頁(yè)浸潤(rùn)型

膨脹型浸潤(rùn)膨脹混合型彌漫型生長(zhǎng)方式肝臟疾病肝膽胰外科第37頁(yè)組織學(xué)分類：1、肝細(xì)胞肝癌，惡性度高，我國(guó)占原發(fā)肝癌91.5%2、膽管細(xì)胞癌3、混合型肝臟疾病肝膽胰外科第38頁(yè)Ⅰ級(jí)高度分化Ⅱ、Ⅲ級(jí)中度分化Ⅳ級(jí)低度分化癌細(xì)胞分化程度肝臟疾病肝膽胰外科第39頁(yè)轉(zhuǎn)移路徑：1、肝內(nèi)播散：經(jīng)門靜脈肝內(nèi)播散，可引發(fā)門脈高壓2、肝外血行轉(zhuǎn)移：肺、腦、骨等3、淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、胰周、腹膜后肝臟疾病肝膽胰外科第40頁(yè)臨床表現(xiàn)：1、肝區(qū)疼痛：2、消化道癥狀3、乏力、消瘦、惡病質(zhì)4、發(fā)燒：37.5-38℃，個(gè)別39℃，抗菌素?zé)o效5、癌旁表現(xiàn)：多樣化、多為特征性生化改變肝臟疾病肝膽胰外科第41頁(yè)肝腫大中晚期最常見體征黃疸多見于彌漫型或膽管細(xì)胞癌腹水呈草黃色或血性體檢：肝臟疾病肝膽胰外科第42頁(yè)診療與判別診療：肝癌出現(xiàn)經(jīng)典癥狀診療不困難，但多失去治療機(jī)會(huì)，或療效不佳。文件報(bào)道肝癌術(shù)后1、3、5年生存率≤5cm分別為89.9%，85%，79.8%>5cm則為62.5%，42.6%，27.5%。可見肝癌早期發(fā)覺非常主要。肝臟疾病肝膽胰外科第43頁(yè)所以凡中年以上，尤其是有肝病史病人，出現(xiàn)1、原因不明肝區(qū)疼痛2、消瘦3、進(jìn)行性肝腫大應(yīng)及時(shí)作詳細(xì)檢驗(yàn)。肝臟疾病肝膽胰外科第44頁(yè)（2）血清酶學(xué)及其腫瘤標(biāo)識(shí)物檢驗(yàn)因?yàn)槿狈μ禺愋?，只作輔助診療1.定性血清學(xué)診療（1）甲胎蛋白（AFP）測(cè)定血清AFP≥400μg/L如堿性磷酸酶、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶一些同工異構(gòu)酶肝臟疾病肝膽胰外科第45頁(yè)2.定位診療超聲檢驗(yàn)放射性核素肝掃描CT檢驗(yàn)選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)磁共振成像（MRI）肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)剖腹探查肝臟疾病肝膽胰外科第46頁(yè)（1）超聲檢驗(yàn)：非侵入性有很好定位價(jià)值檢驗(yàn)方法高分辨率B型超聲診療符合率90%可發(fā)覺〈1.0cm或更小病變肝臟疾病肝膽胰外科第47頁(yè)（2）CT：可檢出約1.0cm早期肝癌，診療符合率90%，應(yīng)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描提升分辨率（3）MRI：對(duì)良惡性肝腫瘤，尤其血管瘤判別優(yōu)于CT，可三維立體顯示血管、膽道成像肝臟疾病肝膽胰外科第48頁(yè)（4）肝動(dòng)脈造影檢驗(yàn)

〈2.0cm小肝癌診療符合率90%，是當(dāng)前對(duì)小肝癌定位診療中最正確方法。（5）X線檢驗(yàn)：意義較小（6）肝穿刺活組織檢驗(yàn)（7）腹腔鏡檢驗(yàn)：

對(duì)肝表面腫瘤有診療價(jià)值肝臟疾病肝膽胰外科第49頁(yè)判別診療1、轉(zhuǎn)移性肝癌2、肝硬化3、肝臟良性腫瘤4、鄰近器官腫瘤肝臟疾病肝膽胰外科第50頁(yè)并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸肝癌結(jié)節(jié)破裂出血上消化道出血其它肝功效衰竭全身感染血性胸水、腹水轉(zhuǎn)移肝臟疾病肝膽胰外科第51頁(yè)當(dāng)前仍是手術(shù)為主綜合治療。手術(shù)是最有效治療方法。治療標(biāo)準(zhǔn)：早期診療，早期治療肝臟疾病肝膽胰外科第52頁(yè)（1）肝切除，治療首選1、手術(shù)治療普通情況很好，無(wú)顯著心、肺、腎等主要臟器器質(zhì)病變肝功效正常，或僅有輕度損害無(wú)廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤適應(yīng)癥：肝臟疾病肝膽胰外科第53頁(yè)根治性肝切除單發(fā)微小肝癌、小肝癌單發(fā)向肝外生長(zhǎng)大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞肝組織少于30％多發(fā)生腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝一段或一葉內(nèi)肝臟疾病肝膽胰外科第54頁(yè)姑息性肝切除

多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰肝段或半肝內(nèi)，無(wú)瘤肝代償性增大，達(dá)全肝50％以上；如腫瘤分散，可分別作不足切除大肝癌或巨大