AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化若干經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)生培訓(xùn)部楊浦聞年6月24日AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第1頁內(nèi)容介紹預(yù)防圍手術(shù)期意外出現(xiàn)低體溫

2圍手術(shù)期效率改進(jìn)計(jì)劃3133小結(jié)AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第2頁圍手術(shù)期效率改進(jìn)計(jì)劃AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第3頁引言

圍手術(shù)期效率被認(rèn)為是醫(yī)師與患者滿意度標(biāo)志。一項(xiàng)手術(shù)室效率改進(jìn)計(jì)劃于年10月于紐約StonyBrook醫(yī)療中心實(shí)施。一年之后，手術(shù)室計(jì)劃執(zhí)行率、手術(shù)室接臺時(shí)間、全體員工協(xié)調(diào)性均得到了改進(jìn)。執(zhí)行良好圍手術(shù)期效率改進(jìn)計(jì)劃不但加強(qiáng)了醫(yī)師與患者滿意度，而且改進(jìn)了全體員工滿意度與患者安全性。AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第4頁醫(yī)院背景和改進(jìn)目標(biāo)目標(biāo)一：在于加強(qiáng)外科、麻醉科與手術(shù)室護(hù)理人員間溝通。目標(biāo)二：開啟外科服務(wù)組間對話，以明確需要改進(jìn)之處。

StonyBrook大學(xué)醫(yī)學(xué)中心是一等三級護(hù)理創(chuàng)傷中心，每七天工作七天，天天工作24小時(shí)，三個(gè)輪班制（即早，中，夜）負(fù)責(zé)全部日常手術(shù)和搶救外科手術(shù)。AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第5頁提升圍手術(shù)期效率需要改進(jìn)五點(diǎn)?1按時(shí)開始手術(shù)/按時(shí)將患者送入手術(shù)室

?2手術(shù)接臺時(shí)間

?3外科醫(yī)生喜好卡準(zhǔn)確性

?4全體人員知識和經(jīng)驗(yàn)協(xié)調(diào)一致

?5患者需要多部門合作AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第6頁改進(jìn)一：按時(shí)開始

目標(biāo)將在計(jì)劃開始時(shí)刻后15分鐘內(nèi)開始手術(shù)室第一場手術(shù)百分率從74%提升到90%。AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第7頁改進(jìn)：雇傭手術(shù)室轉(zhuǎn)送員，專門負(fù)責(zé)接送術(shù)前入院病房與手術(shù)室等候區(qū)患者。由醫(yī)院內(nèi)勤人員來接送患者至手術(shù)室等候區(qū)。這項(xiàng)工作以前由兩名負(fù)責(zé)清潔與接送患者職員完成。改進(jìn)一：按時(shí)開始

AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第8頁改進(jìn)一：按時(shí)開始

3.改進(jìn)等候區(qū)患者所處位置示意方式。

背景：等候區(qū)已建成25年多，原本容納8-10張病床，當(dāng)前伴隨醫(yī)院發(fā)展，天天要用到16-17間手術(shù)室。這就造成了等候區(qū)極度擁擠，在等候區(qū)，外科醫(yī)生、麻醉人員、住院醫(yī)師和護(hù)理人員都在尋找他們病人位置。改進(jìn)：為改進(jìn)這種情況，等候區(qū)先分為14個(gè)標(biāo)識清楚獨(dú)立床位區(qū)。然后，在等候區(qū)前面放置一塊黑板，來顯示每位患者相關(guān)信息：?手術(shù)室號

?外科主治醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師

?何時(shí)將患者接往手術(shù)室

?派哪位轉(zhuǎn)送員去接患者

?患者何時(shí)抵達(dá)等候區(qū)

?患者所躺床位

?任何附加信息。AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第9頁改進(jìn)二：手術(shù)室接臺目標(biāo)將平均手術(shù)室接臺時(shí)間從47分鐘降低到35分鐘。AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第10頁改進(jìn)：改進(jìn)手術(shù)室接臺時(shí)間內(nèi)工作協(xié)調(diào)性。

由?？剖中g(shù)室指定專門清潔手術(shù)室人員分組工作，而且這些工作組將得到一份每日手術(shù)安排副本，以使他們能夠在“他們”手術(shù)室需要交接時(shí)馬上開始參加清潔。改進(jìn)手術(shù)室、護(hù)理和麻醉人員間信息傳輸協(xié)調(diào)性。

假如一個(gè)手術(shù)延遲了或提前了，手術(shù)室工作人員會將這一信息系統(tǒng)地傳遞到臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、麻醉師等。對全部隊(duì)員提出了關(guān)于手術(shù)室接臺期望和要求。

現(xiàn)在，依據(jù)手術(shù)類型、患者活動(dòng)能力和患者術(shù)前準(zhǔn)備，全隊(duì)組員，作為一個(gè)組，均知道在下一位患者被帶進(jìn)手術(shù)室前需要花多少時(shí)間準(zhǔn)備。改進(jìn)二：手術(shù)室接臺AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第11頁改進(jìn)三：外科醫(yī)生喜好卡目標(biāo)改進(jìn)外科醫(yī)生喜好卡準(zhǔn)確性，提升外科醫(yī)生滿意度。依據(jù)SCORE計(jì)劃組測定顯示只有54%外科醫(yī)生喜好卡被認(rèn)為是準(zhǔn)確。AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第12頁預(yù)防圍手術(shù)期意外出現(xiàn)低體溫

PreventionofPerioperativeInadvertentHypothermiaAORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第13頁人體體溫調(diào)整機(jī)制低體溫癥及其不利影響低體溫癥原因預(yù)防及干預(yù)辦法內(nèi)容概要AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第14頁體核溫度受下丘腦分泌激素調(diào)整，這往往被稱為人體恒溫器。人體可分為兩個(gè)熱區(qū)：關(guān)鍵區(qū)（即頭和軀干）和周圍區(qū)（即四肢）。中央冷熱感受器：下丘腦、脊髓、腹部器官等。周圍冷熱感受器：皮膚。36.6oC--37.5oC體溫調(diào)整生理機(jī)能AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第15頁人體正常體核溫度介于36℃至38℃之間。即使低體溫被定義為體核溫度小于36℃，不過它可分為輕度、中度、重度這三個(gè)等級：輕度低體溫是指介于34℃至35℃之間體核溫度。中度低體溫是指介于30℃至34℃之間體核溫度。嚴(yán)重低體溫是指低于30℃體核溫度。

低體溫AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第16頁影響心血管系統(tǒng)增加手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)（SSI）增加失血和輸血要求影響藥理及藥代動(dòng)力學(xué)低體溫可能造成不利影響AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第17頁低體溫對心血管系統(tǒng)影響體溫輕微下降（0.5℃至1.5℃之間）已被證實(shí)會同時(shí)對應(yīng)引發(fā)介導(dǎo)型高血壓，當(dāng)血清中去甲腎上腺素濃度大幅增加（如100%至700%），從而增加全身血管阻力（即心臟后負(fù)荷）和全身系統(tǒng)性血管收縮，這種情況便會發(fā)生。它能夠使患有冠狀動(dòng)脈疾病病人病情深入連續(xù)。低體溫還能夠誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈顫動(dòng)反應(yīng)，從而盡力提升代謝產(chǎn)熱，這比病人基礎(chǔ)水平高600%以上。AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第18頁手術(shù)部位感染危險(xiǎn)增加手術(shù)切口將身體暴露在外源與內(nèi)源性病原體之中。機(jī)體對手術(shù)病原體主要防御是經(jīng)過中性粒細(xì)胞氧化殺滅作用實(shí)現(xiàn)。而低體溫觸發(fā)血管收縮，降低了組織氧合量和灌注量，從而大大增加了手術(shù)部位（SSIs）感染風(fēng)險(xiǎn)。人們發(fā)覺感染率增加與連續(xù)時(shí)間超出4個(gè)小時(shí)手術(shù)方案存在相關(guān)性。AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第19頁Forbesetal.Evidence-BasedGuidelinesforPreventionofPerioperativeHypothermia.JAmCollSurg.209(4).AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第20頁失血和輸血需求增加中等低體溫顯著增加了大約16%失血量（介于4%至26%之間），同時(shí)增加了輸血相對危險(xiǎn)性大約為22%（介于3%至37%之間）。

低體溫經(jīng)過阻斷血栓素A2釋放損害血小板功效，它還是造成早期血小板堵塞原因。低體溫破壞了凝血級聯(lián)酶，從而延長了全血凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第21頁對藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)影響

大多數(shù)藥品酶都是溫度敏感型，這使得它們很輕易受到低體溫影響。咪唑安定--與正常體溫患者相比，低體溫患者咪唑安定血藥濃度值增加了5倍。然而，當(dāng)病人體核溫度上升到35℃以上，其咪唑安定血藥濃度卻顯著降低了。芬太尼--芬太尼是在肝臟中被代謝。人類和動(dòng)物研究表明，32℃時(shí)，肝血流量降低，芬太尼代謝能增加約25%血漿濃度。

AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第22頁對藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)影響異丙酚--異丙酚濃度在體溫為34℃時(shí)比37℃高出28%以上。低體溫引發(fā)肝血流量降低，進(jìn)而妨礙異丙酚去除。維庫溴銨維庫溴銨是一個(gè)神經(jīng)肌肉阻斷劑，可用于預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中病人出現(xiàn)寒顫癥。假如體溫降低2℃，神經(jīng)肌肉阻斷連續(xù)時(shí)間可能會增加一倍。所以，假如患者從正常溫度過渡到低體溫狀態(tài)，必須頻繁對藥品治療效果進(jìn)行監(jiān)測。

AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第23頁圍手術(shù)期間引發(fā)低體溫原因1麻醉引發(fā)體溫調(diào)整分布2大多數(shù)手術(shù)室都保持低溫狀態(tài)3腹部和胸部手術(shù)中打開體腔，皮膚長久暴露4注射冷靜脈輸液和血液制品5使用冷沖洗液和皮膚制劑、手術(shù)時(shí)間AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第24頁麻醉引發(fā)體溫調(diào)整再分布“麻醉1小時(shí)后，體核溫度降低1–1.5℃”MatsukawaT,KurzA,SesslerDIetal.Propofollinearlyreducesthevasoconstrictionandshiveringthresholds.Anesthesiology1995;82:1169–1180.AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第25頁AORN對臨床護(hù)理干預(yù)辦法評價(jià)AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第26頁AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第27頁AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第28頁臨床護(hù)理干預(yù)流程提議術(shù)前停留室階段手術(shù)室（OR）階段麻醉后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（PACU）/加護(hù)病房（ICU）階段保持身體溫暖！AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第29頁外科手術(shù)中熱量散失是經(jīng)過以下路徑進(jìn)行，輻射和對流散熱占病人散熱總量85%。輻射是以電磁波形式來散熱，其中包括熱量未經(jīng)物理接觸從一個(gè)對象轉(zhuǎn)移到另一個(gè)過程。對流和蒸發(fā)是指空氣或水分子在皮膚表面往返移動(dòng)而帶走熱量過程。蒸發(fā)是指經(jīng)過液態(tài)水轉(zhuǎn)化為水蒸氣而散熱過程（比如，汗液蒸發(fā)）。傳導(dǎo)散熱占總散熱量百分比則少于15%。傳導(dǎo)是指經(jīng)過與另一個(gè)對象或物體物理接觸而散熱過程（比如，手術(shù)室床墊）。AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第30頁溫度監(jiān)測設(shè)備提議肺動(dòng)脈導(dǎo)管探頭（PAC）－黃金標(biāo)準(zhǔn)推薦：食管溫度計(jì)探頭留置尿?qū)Ч軠囟忍筋^口內(nèi)溫度計(jì)不提議：腋窩溫度計(jì)紅外溫度計(jì)AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第31頁術(shù)前停留室階段

1

術(shù)前評定開始于門診病人預(yù)約住院前檢驗(yàn)或住院病人術(shù)前訪視。病人體格評定包含：年紀(jì)；體形（比如，身高、體重、體表面積）；當(dāng)前生命體征；化驗(yàn)結(jié)果；原有病癥；以及擬議手術(shù)方案。護(hù)士應(yīng)提議患者穿上襪子和戴上頭罩方便在術(shù)前保持身體溫暖?！癟hepatientoftenstatesthatthewarmblanketwasthebestpartofhisorhersurgicalexperience”－AORNJ;,83;1074-1084.AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第32頁術(shù)前停留室階段2術(shù)前停留室15至60分鐘之前使用強(qiáng)制熱通風(fēng)設(shè)備（Forced-airwarming，43oC），對皮膚表面進(jìn)行加熱。身體溫暖和舒適性能降低病人焦慮感。AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第33頁3在一些醫(yī)院，術(shù)前護(hù)士會為心臟病患者穿上循環(huán)流化服；（Circulatingwatergarment）循環(huán)流化服可覆蓋病人背部至身體前面腋中線區(qū)域，并允許整個(gè)胸部暴露出來。當(dāng)病人穿著循環(huán)流化服，護(hù)士要每隔30分鐘對病人體溫監(jiān)測一次。AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第34頁手術(shù)室階段

1環(huán)境適合手術(shù)室病人最優(yōu)溫度應(yīng)不低于22℃。即使在這個(gè)溫度，患者還是會感覺非常嚴(yán)寒，尤其是當(dāng)體腔被打開后，所以巡查護(hù)士應(yīng)將患者頭部和腳蓋住。

AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第35頁2調(diào)溫型毯子（

Forced-airwarmingdevice）巡查護(hù)士要依據(jù)該手術(shù)方案為患者蓋上上身或下身調(diào)溫型毯子。另外，還需要用適當(dāng)設(shè)備經(jīng)常監(jiān)測患者身上有效保暖設(shè)備.手術(shù)室階段AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第36頁3灌注溶液預(yù)混灌注溶液在使用前，巡查護(hù)士應(yīng)把它加熱到室溫，或者假如稀釋后抗生素溶液濃度還是有效話可用溫鹽水與其混合。其它灌注溶液應(yīng)加熱到靠近37℃。麻醉護(hù)理師也必須用液體加熱器將靜脈輸液，血液和血液制品加熱到近37℃。手術(shù)室階段AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第37頁P(yáng)ACU恢復(fù)室或ICU加護(hù)病房1術(shù)后平均升溫時(shí)間為45至60分鐘，護(hù)士應(yīng)在術(shù)后升溫期間每隔30分鐘監(jiān)測一次患者體溫。2PACU護(hù)士應(yīng)確?；颊哳^部被包著和腳上穿著襪子，這些都是一些被動(dòng)保暖辦法。PACU護(hù)士應(yīng)經(jīng)過強(qiáng)制熱通風(fēng)設(shè)備，為患者蓋上調(diào)溫罩衣或單層棉毛毯，繼續(xù)執(zhí)行主動(dòng)術(shù)后保暖辦法，直到病人體核溫度到達(dá)36℃。3在加護(hù)病房中心臟病患者要繼續(xù)穿著循環(huán)流化服。護(hù)士應(yīng)使室溫保持在20℃至24℃之間。AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第38頁AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第39頁小結(jié)StonyBrook大學(xué)醫(yī)學(xué)中心成功經(jīng)驗(yàn)按時(shí)開始手術(shù)-90%病人15分鐘內(nèi)手術(shù)接臺時(shí)間-接臺時(shí)間少于35分鐘外科醫(yī)生喜好卡準(zhǔn)確性-83%準(zhǔn)確率全體人員協(xié)調(diào)一