癥狀學(xué)

泰山醫(yī)學(xué)院診療教研室鄧仰欣教授癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第1頁診斷學(xué)癥狀學(xué)體格檢驗試驗診療癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第2頁癥狀癥狀（Symptom）：當(dāng)機體在病理生理或病了解剖學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)生改變時，病人主觀感覺到異常感覺或不適感稱之為癥狀。如疼痛、乏力、食欲減退等。體征（sign）：經(jīng)體格檢驗客觀發(fā)覺到異常表現(xiàn)稱為體征。如肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大、雜音等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第3頁【學(xué)習(xí)要求】一、了解發(fā)燒定義、發(fā)燒分度及發(fā)生機制二、熟悉發(fā)燒臨床過程及特點，熱型及其意義三、掌握發(fā)燒病因與分類和問診關(guān)鍵點第一節(jié)發(fā)熱癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第4頁一、定義二、發(fā)燒常見病因三、發(fā)燒機制四、發(fā)燒臨床表現(xiàn)五、發(fā)燒問診關(guān)鍵點六、發(fā)燒臨床處理標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)發(fā)熱癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第5頁第一節(jié)發(fā)熱一、定義發(fā)燒（fever）：在某種情況下，體溫中樞興奮或功效紊亂或產(chǎn)熱過多，散熱過少，致使體溫高出正常范圍，即為發(fā)燒。正常體溫（temperature）？體溫測量方法？體溫測量標(biāo)準(zhǔn)？發(fā)燒臨床分度？癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第6頁正常體溫：口腔溫度：36.3～37.2℃腋窩溫度：比口腔溫度低0.2-0.4℃直腸溫度：比口腔溫度高0.3-0.5℃生理變異±1℃癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第7頁體溫指是機體內(nèi)部溫度，而以體表溫度來表示，臨床慣用腋窩溫度（方便易行）體溫測量以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)肛溫最能靠近體溫體溫測量方法：口測法腋測法肛測法癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第8頁發(fā)燒臨床分度：低熱37.3—38.℃中等度熱38.1—39.℃高熱39.1—41℃超高熱41℃以上癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第9頁二、發(fā)燒常見病困（一）感染性發(fā)燒（二）非感染性發(fā)燒1．無菌性壞死物質(zhì)吸收2．變態(tài)反應(yīng)3．內(nèi)分泌與代謝性疾病4．體溫調(diào)整中樞功效紊亂5．神經(jīng)官能癥癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第10頁三、發(fā)燒機制

外源性致熱源內(nèi)源性致熱源中樞機制調(diào)定點上移下丘腦是體溫中樞高級部分，次級部分是延腦、橋腦、中腦和脊髓等。至于致熱原作用部位，迄今尚難確定。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第11頁發(fā)燒發(fā)病學(xué)基本步驟示意圖直接OVLT下丘腦EPNa+/Ca2+cAMPPGE“調(diào)定點”上移皮膚血管收縮散熱骨骼肌寒戰(zhàn)產(chǎn)熱體溫升高致病微生物內(nèi)毒素外毒素抗原抗體復(fù)合物類固醇致炎物發(fā)燒激活物單核細(xì)胞①③④②癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第12頁致熱原（pyrogen）傳統(tǒng)上把能引發(fā)人體或動物發(fā)燒物質(zhì)通稱為致熱原。依據(jù)起源又分為外源性致熱原和內(nèi)源性致熱原。（一）外源性致熱原：如微生物、致炎物、抗原-抗體復(fù)合物、淋巴因子、類固醇、內(nèi)毒素、外毒素、結(jié)合菌素等。（二）內(nèi)源性致熱原：

1、白細(xì)胞致熱原（leucocyticpyrogen，LP）現(xiàn)公認(rèn)LP就是IL-1。

2、新發(fā)覺內(nèi)源性致熱原

1）干擾素（IFN）

2）腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子（TNF）

3）巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1

致熱原概念癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第13頁

1、致熱源性發(fā)燒

(多數(shù)患者發(fā)燒是因為致熱源引發(fā))外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)整中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素經(jīng)過血腦屏障發(fā)熱經(jīng)過激活白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)整中樞)產(chǎn)熱>散熱癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第14頁2、非致熱源性發(fā)燒體溫調(diào)整中樞直接收損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多疾病：如癲癇連續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱降低疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第15頁四、發(fā)燒臨床表現(xiàn)發(fā)燒分度發(fā)燒臨床過程熱型伴隨癥狀癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第16頁發(fā)燒臨床過程（一）、體溫上升期（stadiumincrementi）（二）、高峰期（fastigium）（三）、退熱期（stadiumdecrementi或defervescence）癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第17頁經(jīng)典病例

患兒，女，2歲。發(fā)燒、咽痛3天，驚厥半小時

3天前早晨，患兒畏寒，訴“冷”，出現(xiàn)“雞皮疙瘩”和寒戰(zhàn)，皮膚蒼白。當(dāng)晚發(fā)燒，煩躁，不能入睡，哭訴頭痛、喉痛。次日，患兒思睡，偶有惡心、嘔吐。入院前0.5h突起驚厥而急送入院。尿少、色深。入院后馬上物理降溫，輸液，糾酸及抗生素等治療。1h后大量出汗，體溫降至38.4C。住院4天痊愈出院。

癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第18頁常見發(fā)燒熱型將病人體溫按一定時間統(tǒng)計，繪制成曲線圖即所謂熱型。了解熱型，有利于判別診療。影響熱型原因癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第19頁指體溫顯著升高在39℃～40℃及以上，24小時內(nèi)體溫波動相差不超出1℃。指24小時內(nèi)體溫波動相差超出2℃，但最低點未達(dá)正常水平體溫曲線型。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第20頁

體溫驟然升達(dá)高峰，連續(xù)數(shù)小時，又快速降至正常水平，無熱期可連續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期重復(fù)交替出現(xiàn)。

指體溫逐步上升達(dá)39℃或以上，發(fā)燒數(shù)日后逐步下降，數(shù)日后又再發(fā)燒數(shù)日熱型。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第21頁

指急升型高熱連續(xù)數(shù)日后自行驟降，但數(shù)日后又再出現(xiàn)體溫曲線類型。

指發(fā)燒病人體溫曲線無一定規(guī)律熱型。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第22頁伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾病；藥品熱、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第23頁肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。昏迷：先發(fā)燒后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)燒者見于腦出血、巴比妥類藥品中毒。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第24頁皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥品熱等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第25頁五、發(fā)燒問診關(guān)鍵點1．有何誘因如受涼、進(jìn)不潔飲食等。2．起病緩急突然發(fā)燒（如大葉性肺炎）還是逐步體溫增高（如傷寒）。3．發(fā)燒程度高熱還是低熱（常見于結(jié)核病、膽道感染等）。4．每日溫差波動在1C以內(nèi)還是2C以上。5．發(fā)燒連續(xù)及間歇時間。6．退熱情況驟退或漸退,自動退熱或用藥后退熱。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第26頁六、發(fā)燒處理標(biāo)準(zhǔn)對普通發(fā)燒不急于解熱，體溫過高（如40℃以上）使患者顯著不適、頭痛、意識障礙和驚厥者。惡性腫瘤患者（連續(xù)發(fā)燒加重病體消耗），心肌梗塞或心肌勞損者選取適宜解熱辦法。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第27頁經(jīng)典病例

患兒，女，2歲。發(fā)燒、咽痛3天，驚厥半小時

3天前早晨，患兒畏寒，訴“冷”，出現(xiàn)“雞皮疙瘩”和寒戰(zhàn)，皮膚蒼白。當(dāng)晚發(fā)燒，煩躁，不能入睡，哭訴頭痛、喉痛。次日，患兒思睡，偶有惡心、嘔吐。入院前0.5h突起驚厥而急送入院。尿少、色深。

PE：T41.4C，P116次/分，R24次/分BP13.3/8kPa。

癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第28頁經(jīng)典病例重病容。面紅。口唇干燥，咽部顯著充血，雙側(cè)扁桃體腫大（++）。頸軟。心率116次/分，律整。雙肺呼吸音粗糙。試驗室檢驗：WBC17.4109/L（正常4~10109/L），桿狀2%，淋巴16%，酸性2%，分葉80%。CO2CP17.94mmol/L（正常23~31mmol/L)。入院后馬上物理降溫，輸液，糾酸及抗生素等治療。1h后大量出汗，體溫降至38.4C。住院4天痊愈出院。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第29頁Question?

1.試分析上述患兒發(fā)燒激活物和體溫升高機制。

2.該患兒體溫改變表現(xiàn)出哪幾個期？各期有何臨床癥狀？

3.假若患兒不入院治療，體溫是否繼續(xù)升高？為何？

4.患兒治療辦法是否正確？假如你接診該患兒，又怎樣處理？癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第30頁THEEND癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第31頁癥狀學(xué)泰山醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院內(nèi)分泌科鄧仰欣癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第32頁疼痛

疼痛是常見癥狀，可由許多疾病引發(fā)也常是病人就診主訴。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第33頁類型部位：胸痛、腹痛、頭痛、腰背痛性質(zhì)：刺痛、刀割樣痛、燒灼樣痛、脹痛、絞痛、以及鈍痛或隱痛、搏動性痛等癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第34頁疼痛發(fā)生機制當(dāng)各種損傷性刺激時產(chǎn)生致痛物質(zhì)（乙酰膽堿、5－羥色胺、組織胺及其同類多肽類、鉀離子、氫離子及酸性代謝產(chǎn)物等），直接興奮神經(jīng)末梢痛覺感受器，沖動傳入脊髓后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，經(jīng)由脊髓丘腦側(cè)束，進(jìn)入內(nèi)囊傳至在腦皮層中央后回第一感覺區(qū)，引發(fā)疼痛癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第35頁疼痛問診內(nèi)容對疼痛病人應(yīng)詳細(xì)問詢：疼痛部位、性質(zhì)、程度、放散是否；是連續(xù)性或發(fā)作性，發(fā)作時間，間歇長短；發(fā)生誘因、時間、急劇或遲緩；影響疼痛加重與減輕原因。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第36頁（一）疼痛部位與放散方向疼痛部位與病變部位相關(guān)，疼痛部位普通能準(zhǔn)確反應(yīng)病變部位。一些內(nèi)臟器官所引發(fā)疼痛，能夠產(chǎn)生放射痛如心肌梗塞時，疼痛可放散到左臂達(dá)指尖、左頸、下頜至舌部。右下肺炎時當(dāng)涉及到胸膜，疼痛常可放射至右上腹，易誤診為急腹癥。腎結(jié)石疼痛，可放散到大腿內(nèi)側(cè)。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第37頁（二）疼痛性質(zhì)和程度疼痛性質(zhì)刺痛、刀割樣痛、燒灼樣痛、脹痛、絞痛、以及鈍痛或隱痛、搏動性痛等。不一樣疾病引發(fā)疼痛性質(zhì)也各異。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第38頁（三）疼痛發(fā)作特點臟器平滑肌痙攣可引發(fā)疼痛發(fā)作，其特點在不一樣疾病差異可甚大，誘因各有不一樣。發(fā)作急緩解連續(xù)時間長短不一樣，比如腸絞痛等驟起驟停，陣陣發(fā)作；消化性潰瘍病疼痛，起病多遲緩，連續(xù)數(shù)天或數(shù)周，且常有一定規(guī)律性，餓時疼痛發(fā)作，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第39頁（四）誘因與緩解疼痛原因

了解誘發(fā)或緩解疼痛原因，常有利于疼痛性疾病診療。與吞咽相關(guān)疼痛見于口、咽與食道疾病。與排便相關(guān)疼痛起源于低位腸管疾病，疼痛在食后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生,而在進(jìn)食后或服用堿性藥品緩解者，提醒可能為消化性潰瘍。脂肪餐后發(fā)作腹痛，常起源于膽道與胰腺疾病癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第40頁疼痛在全身運動數(shù)分鐘之后出現(xiàn)在休息后消失者，提醒病因多為缺血性或神經(jīng)性原因。動脈粥樣硬化或血栓閉寒性脈管炎可引發(fā)間歇性跛行使病人時走時歇。心絞痛在含服亞硝酸甘油片后快速緩解癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第41頁疼痛因咳嗽、噴嚏和牽拉肢體而出現(xiàn)或加劇者，提醒起源于脊神經(jīng)根受刺激，疼痛在皮膚刺激時加劇或改變者，起源于外周感覺通路或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。如與呼吸運動相關(guān)疼痛常因為呼吸系統(tǒng)疾病所致。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第42頁（五）伴隨癥狀疼痛常伴隨不一樣癥狀，比如腹疼伴有腹瀉、嘔吐，可見于食物中毒；頭痛伴有視力不良，可見于屈光不正；腰痛伴有尿急、尿頻、尿痛，可見于腎盂炎。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第43頁第六節(jié)胸痛胸痛是臨床常見癥狀，胸內(nèi)、胸外疾病均可引發(fā)。胸痛猛烈程度不一定與病情輕重相平行。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第44頁第六節(jié)胸痛【學(xué)習(xí)要求】1、掌握胸痛主要病因和臨床表現(xiàn)2、了解胸痛伴隨癥狀癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第45頁（一）常見病因1．呼吸系統(tǒng)疾病肺組織本身疾病不引發(fā)胸痛，因為肺臟沒有感覺神經(jīng)，當(dāng)病變侵及壁層胸膜時才出現(xiàn)疼痛。膈胸膜受累時疼痛可向肩部、上腹及腹部放散，當(dāng)氣管及支氣管神經(jīng)受刺激時，亦可引發(fā)胸痛。常見于肺炎、氣胸、胸膜炎（干性或少許滲出液）及胸膜粘連、肺梗塞、胸膜腫瘤、氣管及支氣管炎等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第46頁2．心臟血管疾病心肌梗塞、心絞痛、主動脈瘤、心肌炎及心包炎等。3．肝膽疾?。ǜ窝住⒛懩已?、膽石癥）疼痛常在右胸或右肩部。

癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第47頁4．縱隔及食道疾病食道及縱隔炎、食道及縱隔腫瘤等。5．其它胸壁及皮膚、皮下組織或肋間肌炎癥、創(chuàng)傷、帶狀皰疹、胸主動脈瘤、夾層主動脈瘤、過分換氣綜合征、肋間神經(jīng)痛等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第48頁（二）問診關(guān)鍵點1．胸痛部位胸膜及肺部病變多在病側(cè)；胸壁病變多在局部，按壓時加重，氣管及支氣管、心臟及血管、食道及縱隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹所致胸痛多在肋間神經(jīng)分布區(qū)域；支氣管炎亦常在胸骨后有緊縮樣連續(xù)痛，心絞痛常位于胸骨后或心前區(qū)，并可放散到左肩及左臂。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第49頁2．疼痛時間及影響疼痛原因食道疾病疼痛常于吞咽食物時加??；胸膜病變常于呼吸或咳嗽時加重；胸壁病變因為胸廓運動時加重；心血管病變往往于運動或情緒激動時加重，休息、含硝基甘油片后緩解。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第50頁3．胸痛性質(zhì)與連續(xù)時間胸膜病變所致者我為刺痛；心絞痛為壓榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若連續(xù)時間長，發(fā)作頻繁，應(yīng)考慮有急性心肌梗死之可能；食道炎多為燒灼痛。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第51頁4．胸痛伴隨癥狀（1）伴有高熱、咳嗽、常見于氣胸、支氣管哮喘及心血管疾病、支氣管擴張及肺癌等。（2）伴有胸悶、呼吸困難。見于氣胸、支氣管哮喘及心血管疾病。伴有休克或急性肺水腫，見于心肌梗死。（3）伴有吞咽困難，見于食道癌：伴有上腹飽脹、出汗、嘔吐等，可見于膽道疾病。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第52頁第十三節(jié)腹痛腹痛可為急性或慢性，是臨床常見癥狀。大多數(shù)因為腹腔內(nèi)臟器功效性失常或器質(zhì)性病變所致。另外，腹外臟器病變也可引腹痛。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第53頁第十三節(jié)腹痛【學(xué)習(xí)要求】一、掌握腹痛病因二、掌握腹痛發(fā)生機制及特點三、熟悉腹痛臨床表現(xiàn)四、了解腹痛伴隨癥狀癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第54頁（一）常見病因1．腹壁疾病如外傷、感染及劇咳、劇吐或腹肌過分活動。2．腹腔內(nèi)血管梗阻如腸系膜動脈或靜脈栓塞、腹主動脈炎、夾層動脈瘤等。3．腹膜病變?nèi)缂毙愿鼓ぱ?、結(jié)核性腹膜炎等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第55頁4．腹腔內(nèi)臟疾?。?）炎癥或潰瘍（2）內(nèi)臟穿孔或破裂（3）空腔臟器阻塞或臟器扭轉(zhuǎn)（4）腫瘤（5）寄生蟲病癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第56頁5．腹腔外臟器及全身性疾病（1）胸部疾?。?）中毒及代謝障礙（3）變態(tài)反應(yīng)性疾病癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第57頁（二）問診關(guān)鍵點1．腹痛發(fā)生緩急突然發(fā)生腹痛，常見于急性胃腸穿孔、急性胰腺炎、闌尾炎、尿道結(jié)石、內(nèi)臟出血等。遲緩起病者見于潰瘍病、慢性肝膽疾病、腸寄生蟲病等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第58頁2．腹痛性質(zhì)與程度突然發(fā)生刀割樣痛多見于內(nèi)臟穿孔；陣發(fā)性絞痛多為空腔臟器痙攣或梗阻，如膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛及膽道、輸尿管結(jié)石、機械性腸梗阻等；連續(xù)性劇痛多見于炎癥性病變，如肝膿腫、腹膜炎、其次為癌腫晚期如肝癌、胰腺癌等；連續(xù)性鈍痛多見于實質(zhì)性臟器腫脹，如肝瘀血及腸寄生蟲癥；慢性隱痛或燒灼痛多見于消化性質(zhì)潰瘍病。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第59頁3．腹痛部位腹痛部位常為病變所在，如右上腹痛多為肝、膽、十二指腸疾??；劍突下痛見于胃、胰腺疾患、右下腹痛考慮為回盲部、闌尾、右側(cè)附件等疾患，但應(yīng)注意腹外臟器放散痛，如心肌梗死、大葉肺炎、胸膜炎也可引發(fā)上腹部疼痛。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第60頁4．誘發(fā)、加劇或緩解疼痛原因急性腹膜炎腹痛靜臥時減輕，腹壁加壓或改變體位時加重。胃粘膜脫垂病人餐后右側(cè)臥位疼痛加劇，而左側(cè)臥位時減輕。十二指腸淤滯癥或胰體癌病人仰臥時疼痛出現(xiàn)或加劇，而前傾坐位時消失或緩解。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。暴食是急性胃擴張誘因。急性出血性壞死性腸炎多見與飲食不潔相關(guān)。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第61頁5．腹痛伴隨癥狀（1）急性腹痛伴有黃疸可見于肝及膽道炎癥、膽石癥、胰頭癌、急性溶血.等。（2）腹痛伴發(fā)燒如有高熱或馳張熱，常提醒腹內(nèi)臟器急性炎癥或化膿性病變；低熱或不規(guī)則熱，常提醒結(jié)核或腫瘤等。（3）腹痛伴嘔吐常見于食物中毒、腸梗阻、急性胰腺炎等。（4）腹痛伴有腹瀉常見于腸炎、過敏性疾病、腸結(jié)核、結(jié)腸腫瘤等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第62頁（5）腹痛伴血便如阿米巴痢疾、腸癌、腸套疊、急性出血性壞死性腸炎等。（6）腹痛伴血尿如泌尿道結(jié)石等。（7）腹痛伴腹部包塊炎癥性腫塊見于闌尾膿腫、腹腔結(jié)核、非炎癥性腫塊見于蛔蟲性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腹腔內(nèi)腫瘤等。（8）腹痛伴休克見于急性內(nèi)出血（內(nèi)臟破裂宮外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第63頁第四節(jié)咳嗽與咳痰【學(xué)習(xí)要求】：一、了解咳嗽與咳痰發(fā)生機制二、熟悉咳嗽與咳痰病因、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀和問診關(guān)鍵點癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第64頁第四節(jié)咳嗽與咳痰咳嗽是一個防御性反射動作，借以將呼吸道異物或分泌物排出?？墒穷l繁刺激性咳嗽以致影響工作與休息，則失去其保護性意義。當(dāng)呼吸道粘膜受到炎癥、異物或刺激性氣體刺激時，可借助迷走神經(jīng)分支（支氣管壁）、三叉神經(jīng)（鼻腔）及舌咽神經(jīng)，將刺激沖動傳導(dǎo)延髓咳嗽中樞引發(fā)咳嗽動作。咳嗽也受大腦皮層支配，所以人們能夠隨意作咳嗽動作，并能在一定程度上抑制咳嗽。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第65頁咳痰是呼吸道內(nèi)許多分泌物，借助咳嗽經(jīng)呼吸道由口腔排出體外動作。正常成人呼吸道粘膜每日分泌少許粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第66頁一、咳嗽常見原因（一）呼吸道疾病呼吸道各部位如咽喉、氣管、支氣管和肺異物、炎癥、腫瘤、出血以及刺激性氣體吸入等。（二）胸膜疾病胸膜炎或胸膜受刺激。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第67頁（三）心血管疾病如二尖瓣狹窄或其它原因所致左心功效不全引發(fā)肺瘀血與肺水腫，肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性漏出物，可引發(fā)咳嗽。右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落引發(fā)肺栓塞時，也可出現(xiàn)咳嗽。（四）皮膚受涼時可引發(fā)反射性咳嗽。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第68頁二、臨床表現(xiàn)（一）咳嗽性質(zhì)干性咳嗽：咳嗽而無痰或痰量甚少。常見于急性咽喉炎、支氣管炎早期，胸膜炎、輕癥肺結(jié)核等。濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液時。常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及空洞型肺結(jié)核等疾病。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第69頁（二）咳嗽出現(xiàn)時間與規(guī)律驟然發(fā)生咳嗽，多因為急性呼吸道炎癥及氣管炎或大支氣管內(nèi)異物等引發(fā)。長久慢性咳嗽，多見于呼吸道慢性病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張和肺結(jié)核等。發(fā)作性咳嗽，多見于百日咳、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤壓迫氣管等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第70頁周期性咳嗽可見于慢性支氣管炎或支氣管擴張，且往往于清晨起床或晚上臥下時（即休位改變時）咳嗽加劇。臥位咳嗽比較顯著可見于慢性左心功效不全；肺結(jié)核病人常有夜間咳嗽，可能與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高相關(guān)。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第71頁（三）咳嗽音色是指咳嗽聲音改變。咳嗽聲音嘶啞是聲帶炎癥或腫瘤所致，可見于喉炎、喉結(jié)核、喉癌等?？人詿o聲或聲音低微，可見于極度衰弱病人或聲帶麻痹。咳嗽聲音高亢（金屬聲咳嗽），可因為縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管肺癌直接壓迫氣管所致。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第72頁（四）痰性狀與痰量咳痰為呼吸道疾病一個癥狀，問診時需注意；每日痰量多少，痰量與體位、時間關(guān)系。痰性質(zhì)是泡沫痰、粘液痰、膿性痰或混合痰；痰是白色、黃綠色、還是鐵銹色、粉紅色、有沒有鮮血混雜等；痰氣味，有沒有特殊腐敗臭味，如厭氧菌肺部感染有惡臭味。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第73頁急性支氣管炎起初有白色粘液痰，以后為黃色粘稠膿性痰；支氣管擴張、肺膿腫病人長久咯膿性痰；肺水腫病人咯粉紅色泡沫痰，大葉性肺炎病人咯鐵銹色痰。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第74頁（五）注意病人年紀(jì)、職業(yè)。有沒有粉塵與有害氣體長久吸入史，有沒有大量吸煙史，有沒有心、肺病史以及全身情況。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第75頁三、咳嗽伴隨癥狀（一）伴有發(fā)燒常表示呼吸道和肺部有感染存在，如肺膿腫、支氣管擴張并感染。（二）伴有胸痛及呼吸困難常見于胸膜炎、肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸。（三）伴有哮喘常見于支氣管哮喘、心臟性哮喘、氣管內(nèi)異物、痙攣性支氣管炎。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第76頁（四）伴有紫紺常見于重病心肺疾患，如自發(fā)性氣胸、肺原性心臟病伴有心功效不全時。（五）伴有杵狀指多見于支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、肺癌。（六）伴咯血（見咯血）癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第77頁第八節(jié)呼吸困難呼吸困難是常見癥狀，也是客觀體征，病人主觀感覺氣不夠用或呼吸費勁，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律異常。嚴(yán)重者可見鼻扇動、端坐呼吸及紫紺、輔助肌參加呼吸運動。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第78頁第八節(jié)呼吸困難【學(xué)習(xí)要求】1.熟悉呼吸困難病因、臨床表現(xiàn)，尤其是肺原性和心源性呼吸困難。2.熟悉呼吸困難病史問詢關(guān)鍵點。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第79頁一、常見病因（一）肺原性呼吸困難因為呼吸器官功效障礙，包含呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌病變，引發(fā)肺通氣、換氣功效降低，使血中二氧化碳濃度增高及缺氧所致。可分為三種類型：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第80頁1．吸氣性呼吸困難因為高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫瘤等引發(fā)氣管、支氣管狹窄或梗阻所致，臨床表現(xiàn)為吸氣費勁。高度阻塞時呼吸肌極度擔(dān)心、胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，并出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時顯著凹陷），可伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第81頁2．呼氣性呼吸困難因為肺泡彈性減弱（肺氣腫）及小支氣管狹窄與痙攣（支氣管哮喘）時，病人呼氣費勁，遲緩而延長，常伴有哮鳴音。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第82頁3．混合性呼吸困難見于肺呼吸面積降低（如肺炎、肺水腫、氣胸、胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等）與胸廓運動受限時，病人表現(xiàn)呼氣與吸氣均費勁，呼吸頻率亦增快。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第83頁（二）心原性呼吸困難由循環(huán)系統(tǒng)疾病所引發(fā)，主要見于左心或右心功效不全。1．左心功效不全2．右心功效不全癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第84頁1．左心功效不全呼吸困難主要是因為肺郁血，使其換氣功效發(fā)生障礙所致。其肌理為(1)肺泡內(nèi)壓力增高，刺激肺牽感受器，經(jīng)過迷走神經(jīng)反射作用于呼吸中樞；（2）肺郁血影響肺毛細(xì)血管氣體交換；（3）肺泡彈力減低，使其擴張與收縮范圍降低，降低肺活量；（4）肺循環(huán)血壓升高刺激呼吸中樞。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第85頁2．右心功效不全呼吸困難主要因為體循環(huán)郁血。機理：（1）右心房與上腔靜脈血壓升高，刺激其壓力感受器，反射地興奮呼吸中樞；（2）血氧含量養(yǎng)活與乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞；（3）因為肝腫大、腹水等影響呼吸動度。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第86頁心原性呼吸困難特點為：

勞動時加重，休息時減輕；平臥時加重，坐位時減輕。因坐位時下半身靜脈血與水腫液回流降低，減輕肺郁血程度，有利于膈肌活動和增加肺活量，常迫使病人采取端坐呼吸。

癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第87頁

夜間陣發(fā)性呼吸困難是急性左心功效不全時常癥狀，夜間發(fā)作原因，普通認(rèn)為是睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，使冠狀動脈收縮，心肌供血不足，以及仰臥時肺活量降低和下半身靜脈回流量增多，致肺瘀血加重之故。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第88頁（三）中毒性呼吸困難見于酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮中毒）、高熱、嗎啡、巴比妥類藥品中毒等。（四）血原性呼吸困難重度貧血、高鐵血紅板白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，使紅細(xì)胞攜氧量降低，血氧含量減低。呼吸常加緊加深。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第89頁（五）神經(jīng)精神性呼吸困難重癥顱腦疾?。X溢血、顱內(nèi)壓增高等），呼吸中樞因血流降低或直接收壓力刺激，使呼吸深而慢，并可出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變。癔病患者呼吸困難發(fā)作，其特點是頻率快且表淺，嘆息樣呼吸，（可隨注意力轉(zhuǎn)移而好轉(zhuǎn)）也屬神經(jīng)官能癥范圍。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第90頁二、問診關(guān)鍵點（一）呼吸困難起病時間、發(fā)作緩急，若為突發(fā)，在小兒應(yīng)問詢有沒有異物吸入，成人多考慮氣胸。發(fā)作性多為支氣管哮喘或心性哮喘。（二）呼吸困難與體位、運動關(guān)系心原性呼吸困難多在運動后加重，休息或坐位時減輕。（三）呼吸困難是否伴有呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)疾病、腎功效不全、糖尿病癥狀及有沒有中毒歷史。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第91頁第七節(jié)紫紺【學(xué)習(xí)要求】1．了解發(fā)紺發(fā)生機制。2．熟悉發(fā)紺病因和臨床表現(xiàn)，問診關(guān)鍵點。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第92頁第七節(jié)紫紺紫紺是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜展現(xiàn)青紫色現(xiàn)象。紫紺多在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富部位、如口唇、鼻尖、耳垂、頰部及指（趾）甲床等處最為顯著。當(dāng)毛細(xì)血管中血液還原血紅蛋白量超出5g/100ml時，即血氧未飽和度超出6.6容積／100ml時，皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第93頁一、常見病因和分類（一）血液中還原血紅蛋白增多（二）異常血紅蛋白血癥癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第94頁一、常見病因和分類（一）血液中還原血紅蛋白增多1．中心性紫紺2．周圍性紫紺3．混合性紫紺癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第95頁1．中心性紫紺這類紫紺是由心、肺疾病引發(fā)動脈血氧飽和度降低所致。其特點為全身性、且紫紺皮膚是溫暖。可分為（1）肺性紫紺：因為呼吸功效不全，肺氧合作用不足、致體循環(huán)毛細(xì)血管中還原血紅蛋白量增多而出現(xiàn)紫紺。常見于嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸道阻塞、肺部疾?。ǚ勿鲅?、肺水腫、肺炎、肺氣腫、肺纖維化等）、胸膜病變（胸腔大量積液、氣胸等）。（2）心性性紫紺：因為體循環(huán)靜脈與動脈血相混合，部分靜脈血未經(jīng)過肺臟進(jìn)行氧合作用、而經(jīng)由異常通路流入循環(huán)，如分流量超出輸出量三分之一時，即可出現(xiàn)紫紺。可見于法樂氏四聯(lián)癥等紫紺型先天性心臟等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第96頁2．周圍性紫紺特點是紫紺常出現(xiàn)于肢體下垂部分及周圍部位（如肢端、耳垂及顏面），皮膚是冰涼，若經(jīng)按摩或加溫紫紺可消失，此點有助與中心性紫紺判別。常見于：（1）周圍組織耗氧量增加；瘀血性周圍性紫紺，見于右心衰竭、縮窄性心包炎等。（2）動脈缺血；見于嚴(yán)重休克時，心輸出量顯著降低，周圍循環(huán)缺血缺氧，皮膚和粘膜呈青灰色。亦可見于小動脈收縮（嚴(yán)寒時）、閉塞性脈管炎、雷諾病等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第97頁3．混合性紫紺中心性與周圍性紫紺并存，可見于心功效不全，因血液在肺內(nèi)氧合不足及周圍血流遲緩、毛細(xì)血管內(nèi)脫氧過多所致。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第98頁（二）異常血紅蛋白血癥

1．藥品或化學(xué)藥品中毒所致鐵高鐵血紅蛋白癥2．硫化血紅蛋白血癥。3．先天性高鐵血紅蛋白血癥癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第99頁1．藥品或化學(xué)藥品中毒所致鐵高鐵血紅蛋白癥。因為血紅蛋白分子二價鐵被三價鐵所取代，而失去與氧結(jié)合能力。血中高鐵血紅蛋白量達(dá)3g/100ml即可出現(xiàn)紫紺。可因為伯氨喹啉，亞硝酸鹽；氯酸鉀、磺胺類、非那西丁、苯丙礬、硝基苯、苯胺中毒所引發(fā)。紫紺特點是急驟出現(xiàn)、暫時性、病情嚴(yán)重，若靜脈注射亞甲藍(lán)溶液或大量維生素C，紫紺可消退。分光鏡檢驗可證實血中存在高鐵血紅蛋白。進(jìn)食大量含有亞硝酸鹽變質(zhì)蔬菜，也可出現(xiàn)紫紺、稱為腸原性青紫是中毒性高鐵血紅蛋白血癥一個類型。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第100頁2．硫化血紅蛋白血癥主要是服用了硫化物，在腸內(nèi)形成大量硫化氫而產(chǎn)生硫化血紅蛋白所致、臨床上比較少見。3．先天性高鐵血紅蛋白血癥，自幼有紫紺，但無心、肺疾病存在。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第101頁二、問診關(guān)鍵點及伴隨癥狀問診時要注意紫紺出現(xiàn)年紀(jì)，有沒有服用特殊藥品及食物，心肺疾病史及伴隨癥狀。如伴有高度呼吸困難紫紺常見于重癥心、肺疾?。蛔辖C顯著而無呼吸困難者見于高鐵血紅蛋白血癥；紫紺并杵狀指（趾），說明紫紺嚴(yán)重、病程較長、主要見于紫紺型先天性心臟病或先天性高鐵血經(jīng)蛋白癥；急性紫紺伴衰竭狀態(tài)或意識障礙，常見于一些藥品或化學(xué)物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功效不全；肢端紫紺常因為局部循環(huán)障礙所致、如血栓閉塞性脈管炎、雷諾病及雷諾現(xiàn)象等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第102頁第五節(jié)咯血咯血是指喉部以下呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽從口腔排出。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第103頁第五節(jié)咯血【學(xué)習(xí)要求】一．掌握咯血主要病因及臨床表現(xiàn)，咯血量判斷，咯血與嘔血判別關(guān)鍵點。二．了解咯血基本概念，伴隨癥狀。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第104頁一、常見病因（一）支氣管疾病常見于支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管炎、支氣管內(nèi)結(jié)石、支氣管內(nèi)異物。（二）肺部疾病常見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎、肺梗塞、肺吸蟲。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第105頁（三）心血管疾病最常見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄及左心衰竭，因為肺郁血而引發(fā)咯血，血量較少。因為支氣管粘膜下層靜脈由曲張破裂引發(fā)咯血，則血量較多。肺靜脈與支氣管靜脈間有側(cè)支循環(huán)，因為肺靜脈壓升高則造成支氣管粘膜下層小靜脈壓升高，以致發(fā)生曲張與破裂，出血較急。一些先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等引發(fā)肺動脈高壓時，也可發(fā)生咯血。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第106頁（四）全身性疾病1．血液病如血小板降低性紫癜、白血病、血友病等。2．急性傳染病常見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱。3．其它如結(jié)締組織病、替換性月經(jīng)。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第107頁二、問診關(guān)鍵點應(yīng)注意咯血誘因、量、顏色、夾雜物、咯血前后情況及伴隨癥狀。（一）詳細(xì)問詢誘因、生活習(xí)慣及既往史，可提供診療線索。如咯血病人有吃生石蟹史，則應(yīng)考慮吸蟲病之可能。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第108頁（二）咯血量咯血量可分為

痰中帶血，少許咯血（每日咯血量少于100ML），中等量咯血（每日咯血量100--500ML），大咯血(每日血量500ML以上)癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第109頁咯血量多少往往與呼吸道血管破裂情況相關(guān)。痰中帶血絲或小血塊，多因為粘膜或病灶毛細(xì)血管滲透性增高,血液滲出所致，大咯血，可因為呼吸道內(nèi)小動脈瘤破裂或因肺靜脈高壓時支氣管內(nèi)靜脈曲張破裂所致。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第110頁三、判別診療咯血須與口腔、咽、鼻出血判別?？谇慌c咽部出血易觀察到局部出血灶。鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)覺出血灶，診療較易。有時鼻腔后部出血量較多，可被誤診為咯血，如用鼻咽鏡檢驗見血液從后鼻孔沿咽壁下流，即可確診。大量咯血還須與嘔血（上消化道出血）相判別（見咯血）。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第111頁四、伴隨癥狀（一）咯血伴發(fā)燒可見于肺結(jié)核、肺炎、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管肺癌等。（二）咯血伴胸痛可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。（三）咯膿血痰可見于肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張等。支氣管擴張也有重復(fù)咯血而無咳痰者，

此型稱為干性支氣管擴張。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第112頁（四）咯血伴嗆咳可見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。（五）咯血伴有皮膚粘膜出血須注意流行性出血熱、血液病。（六）咯血伴黃疸須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第113頁第十一節(jié)嘔血【學(xué)習(xí)要求】一、掌握嘔血概念二、掌握嘔血常見病因三、熟悉嘔血問診關(guān)鍵點四、熟悉嘔血與咯血判別診療五、了解嘔血伴隨癥狀癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第114頁第十一節(jié)嘔血消化道出血經(jīng)口腔嘔出，稱為嘔血，嘔血顏色取決于出血量多少及血液在胃內(nèi)停留時間長短。出血量多并在胃內(nèi)停留時間較短，則血呈鮮紅色或暗紅色。出血量少并在胃內(nèi)停留時間較長，則血液內(nèi)血紅蛋白胃酸作用，形成正鐵血紅蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第115頁（一）嘔血病因1．食道疾病如食道炎、食道粘膜撕裂癥、食道癌等。2．胃及十二腸疾病消化性潰瘍合并出血是上消化道出血最常見原因。其次，見于急性胃粘膜病變、胃癌及胃粘膜脫垂癥等。3．肝、膽、胰腺疾病肝臟疾病中肝硬化所致胃底、食道靜脈曲張破裂出血最為常見、其次見于胰頭癌、膽石癥等所致膽道出血。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第116頁4．血液系疾病如再生障礙性貧血、急性白血癥等。5．其它如重癥肺性腦病、及溢血、重癥尿毒癥及一些傳染病如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。嘔血主要三大原因是：（1）消化性潰瘍；（2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血（3）急性胃粘膜出血。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第117頁（二）問診關(guān)鍵點首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，經(jīng)吞咽后再行嘔出假性嘔血。1．嘔血與咯血判別癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第118頁2．嘔血伴隨癥狀（1）嘔血前有慢性規(guī)律性上腹隱痛、反酸史，出血前有情緒擔(dān)心過分勞累、飲食失調(diào)等誘因，多為消化性潰瘍病出血。（2）嘔血前曾服用阿斯匹林、腎上腺皮質(zhì)激素、保太松、利血平等藥品史，多為急性糜爛性胃炎所致出血。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第119頁（3）嘔血發(fā)生在40歲以上病人，尤其是男性，既往無胃病史，最近有胃痛，食欲不振、消瘦、首先應(yīng)考慮胃癌出血。（4）嘔血呈噴射狀，血色鮮紅，既往有黃疸或血吸蟲病史，常為肝硬化食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第120頁（5）嘔血前有發(fā)燒、黃疸、膽絞痛、嘔血后絞痛緩解，多為膽道出血。（6）嘔血伴有皮膚紫癜及血象改變者，見于血液病。（7）休克、腦血管意外、大面積燒傷、敗血癥、顱外傷等之后發(fā)生嘔血，須考慮應(yīng)激性胃潰瘍。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第121頁第十六節(jié)黃疸【學(xué)習(xí)要求】一、掌握黃疸概念、分類及膽紅素正常值。二、掌握溶血性、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁瘀積性黃疸，先天性非溶血性黃疸臨床特點及其相互之間判別三、熟悉膽紅素正常代謝。四、熟悉各型黃疸病因及發(fā)生機制癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第122頁第十六節(jié)黃疸

黃疸是因膽紅素代謝障礙，血液中膽紅素濃度增加，致使鞏膜、粘膜、皮膚染成黃色。正常血清膽紅素：8.55～17.10umol/L(0.5～1.0mg/d1)隱性黃疸：17.1～34.2umol(1～2mg/d1)顯性黃疸：血清膽紅素濃度高34.2umol/L(2mg/d1)癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第123頁膽紅素代謝過程：血清膽紅素主要起源是血紅蛋白。正常細(xì)胞平均壽命為120天，紅細(xì)胞經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞和分解后，形成膽紅素、鐵和珠蛋白三種成份。此種膽紅素呈非結(jié)合狀態(tài)，當(dāng)非結(jié)合膽紅素抵達(dá)肝臟后，被肝細(xì)胞微突所攝取，由胞漿載體蛋白Y和Z攜帶至肝細(xì)胞微粒體內(nèi)，大部分膽紅素經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化，與葡萄糖醛基相結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素由肝細(xì)胞排泌入毛細(xì)膽管，與其它從肝臟排泌物質(zhì)形成膽汁，排入腸道。在腸道經(jīng)細(xì)菌分解成為尿膽素。其中大部分隨糞便排出。稱糞膽元，小部分經(jīng)回腸下段或結(jié)腸重吸收，經(jīng)過門靜脈回到肝臟，轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，再隨膽汁排入腸內(nèi)，這一過程稱為膽經(jīng)素腸肝循環(huán)。被吸收回肝小部分尿膽元進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎臟排出。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第124頁一、常見病因（一）非結(jié)合膽紅素增高1．紅細(xì)胞破壞增多。2．肝細(xì)胞攝取與結(jié)合能力障礙癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第125頁1．紅細(xì)胞破壞增多先天性或后天性溶血時，大量紅細(xì)胞破壞，形成過量非結(jié)合膽紅素，超出肝臟處理而潴留血中形成黃疸。此種黃疸屬溶血性黃疸。見于地中海貧血，本身免疫性溶血性貧血、異型錯誤輸血反應(yīng)等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第126頁2．肝細(xì)胞攝取與結(jié)合能力障礙如Y、Z蛋白及或葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力減低缺如，使正常代謝所產(chǎn)生非結(jié)合膽紅素不能轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，引發(fā)血中非結(jié)合膽紅素增高，出現(xiàn)黃疸，此種黃疸屬特發(fā)性黃疸。如Gilbert綜合征，新生兒生理性黃疸等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第127頁（二）結(jié)合膽紅素增高此因肝細(xì)胞膽汁分泌器原發(fā)性代謝性損害，使結(jié)合膽紅素不能排泄至膽道，或因肝內(nèi)毛細(xì)膽管、肝外膽管、總阻管或壺腹部阻塞，膽紅素反流入血，從而出現(xiàn)黃疸，此種黃疸屬梗阻性黃疸。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第128頁此種黃疸屬梗阻性黃疸。見于：1．肝外膽管阻塞如膽結(jié)石、胰頭癌、膽管及總膽管癌、膽道閉鎖等。2．肝內(nèi)膽管阻塞如肝內(nèi)膽管結(jié)石、華支睪吸蟲病等。3．肝內(nèi)膽汁淤積如藥品性黃疸、病毒性肝炎、妊娠復(fù)發(fā)性黃疸。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第129頁（三）結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增高為肝細(xì)胞對膽紅素攝取、結(jié)合、排瀉功效均受損所致黃疸，又稱為肝細(xì)胞性黃疸。見于各種肝病如病毒性肝炎，中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及鉤端螺旋體病等癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第130頁二、問診關(guān)鍵點（一）詳細(xì)問詢病史有沒有家族遺傳病史、肝炎接觸史，有沒有輸血、服藥（氯丙嗪、甲基睪丸素、避孕藥品），中毒（毒蕈、四氯化碳等）史，既往有沒有膽道手術(shù)史。（二）黃疸發(fā)作與年紀(jì)關(guān)系兒童與青少年時出現(xiàn)黃疸，可能與先天性或遺傳性原因相關(guān)；中年人阻塞性黃疸多見于膽道結(jié)石；老年人出現(xiàn)黃疸多為癌癥。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第131頁（三）黃疸發(fā)生與發(fā)展情況黃疸急驟出現(xiàn)，見于急性肝炎、膽囊炎、膽石癥及大量溶血；遲緩發(fā)生或呈波動性，多為癌性黃疸，特發(fā)性黃疸。急性肝細(xì)胞性黃疸普通在數(shù)周內(nèi)消退，膽汁性肝硬化可連續(xù)多年以上，黃疸進(jìn)行性加重見于胰頭癌。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第132頁（四）伴隨癥狀1．黃疸伴發(fā)燒需追問黃疸與發(fā)燒之關(guān)系。病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常有低熱，少數(shù)為高熱，肝膽化膿性感染多與發(fā)燒、寒戰(zhàn)同時出現(xiàn)黃疸，癌性黃疸病人常有晚期發(fā)燒。2．黃疸伴腹痛連續(xù)性隱痛或脹痛見于病毒性肝炎、肝癌等；陣發(fā)性絞痛見于膽道結(jié)石、膽道蛔蟲病；無痛性進(jìn)行性黃疸見于胰頭癌。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第133頁3．黃疸伴貧血溶血性黃疸常伴有嚴(yán)重貧血；癌癥所致黃疸常伴有貧血、惡液質(zhì)等。4．黃疸伴皮膚瘙癢阻塞性黃疸因膽鹽和膽汁成份反流入體循環(huán)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢，故常有皮膚瘙癢，肝細(xì)胞性黃疸也可有輕度瘙癢，溶血性黃疸無此癥狀。5．尿、糞顏色改變阻塞性黃疸時尿如濃茶，糞色淺灰或陶土色，溶血性黃疸急性發(fā)作時，尿可呈醬油色。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第134頁第三節(jié)水腫【學(xué)習(xí)要求】掌握水腫基本概念熟悉水腫發(fā)生機理掌握水腫病因和臨床表現(xiàn)了解其伴隨癥狀對病因診療意義癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第135頁第三節(jié)水腫組織間隙有過多液體積聚時稱為水腫。局部水腫常因為毛細(xì)血管滲透性增加（如炎癥反應(yīng)），全身性水腫輕易在組織比較疏松以及身體最低部位出現(xiàn)，嚴(yán)重時可在胸腹腔內(nèi)出現(xiàn)積液。水腫產(chǎn)生機理當(dāng)前還有爭論，主要原因有：鈉和水異物潴留：毛細(xì)血管濾過壓升高；毛細(xì)血管滲透性增高；血漿膠體滲透壓降低，淋巴回流受阻；組織壓力降低。其中主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)是鈉和水異常潴留。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第136頁一、常見病因（一）心原性水腫（二）腎原性水腫（三）肝原性水腫（四）營養(yǎng)不良性水腫（五）特發(fā)性水腫（六）其它癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第137頁（一）心原性水腫各種心臟病發(fā)生右心衰竭時可出現(xiàn)水腫，水腫首先出現(xiàn)在身體最低部位，以下肢、臀部、背部等，嚴(yán)重時可引發(fā)全身水腫。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第138頁（二）腎原性水腫腎小球腎炎、腎病綜合征等均可出現(xiàn)水腫。水腫首先出現(xiàn)在眼瞼、面部等疏松組織，嚴(yán)重時蔓延到全身，甚至出現(xiàn)胸水、腹水。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第139頁（三）肝原性水腫如肝硬化時，因為門靜脈壓升高或肝功效不全引發(fā)低蛋白癥時，可出現(xiàn)水腫。其特點為發(fā)生遲緩，常以腹水為主，全身水腫較輕，下肢顯著。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第140頁（四）營養(yǎng)不良性水腫主要因為低蛋白血癥引發(fā)血管內(nèi)膠體透壓降低所致。常發(fā)生于攝食不足，腸道吸收障礙、慢性消耗性疾病等。另外，維生素B1缺乏癥，也是產(chǎn)生水腫附加原因。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第141頁（五）特發(fā)性水腫女性多見，水腫可出現(xiàn)在眼瞼及下肢，其發(fā)生原因：1．部份病人因為直立時交感神經(jīng)興奮不足，造成腦部供血不足，經(jīng)過容量感受器反射地引發(fā)醛固酮分泌增加所致，常伴有其它神經(jīng)衰弱癥狀。2．部分女性于經(jīng)前7－14天出現(xiàn)，月經(jīng)來潮后消退、可能與性激素功效失調(diào)相關(guān)。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第142頁（六）其它如結(jié)締組織疾病所致鐵水腫（硬皮病、皮肌炎）藥品（腎上腺皮質(zhì)激素、甘草等）所致水腫；內(nèi)分泌疾病所致水腫（如粘液性水腫）。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第143頁二、問診關(guān)鍵點水腫發(fā)生時間與出現(xiàn)部位，腎原性水腫多在眼瞼開始，晨起較重；心原性水腫多在下肢開始，下午與晚間加重；肝原性水腫多由腹水開始。水腫病人應(yīng)問詢相關(guān)心臟、肝臟、腎臟等病史；營養(yǎng)與進(jìn)食情況；女性病人月經(jīng)史；水腫減輕與加重原因；水腫與體位、活動、尿量關(guān)系等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第144頁第九節(jié)心悸心悸是指病人自覺心跳或心慌、常伴有心前區(qū)不適感。普通認(rèn)為與心臟過分活動相關(guān)、當(dāng)心率不齊、致心搏量不正常時，都可引發(fā)心悸。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第145頁第九節(jié)心悸【學(xué)習(xí)要求】一、掌握心悸定義。二、熟悉心悸發(fā)生機制和原因。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第146頁一、常見病因（一）心臟搏動增強1．生理性見于正常人在猛烈體力活動或精神激動之后、飲酒及服用麻黃素、咖啡因腎上腺素等藥品也可心搏增強而感心悸。2．病理性見于心室肥大（如風(fēng)濕性、高血壓性、冠狀動脈硬化性心臟病等）、貧血高熱、甲狀腺能亢進(jìn)等引發(fā)心輸出量增加疾病均可引發(fā)心悸。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第147頁（二）心律失常如心動過速或心動過緩（如高度房室傳導(dǎo)阻滯等）及心律不規(guī)則（如早搏、心房纖顫等）均可使病人感到心悸。（三）心神經(jīng)官能癥是因為植物神經(jīng)功效失調(diào)，致心臟血管功效紊亂引發(fā)一個臨床綜合征、患者除感覺心悸外還有左胸部刺痛或隱痛、呼吸不暢，且常伴有其它神經(jīng)官能癥狀。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第148頁二、問診關(guān)鍵點問診時要注意心悸發(fā)生時間、與勞動關(guān)系及伴隨癥狀。（一）心悸伴胸痛可見于冠狀動脈缺血、心肌炎、心神經(jīng)官能癥等。（二）心悸伴發(fā)燒可見于風(fēng)濕熱、甲狀腺機能亢進(jìn)、心包炎、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎及其它發(fā)燒疾病等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第149頁（三）心悸伴昏厥、抽搐可見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動引發(fā)心原性腦缺氧綜合癥。（四）心悸伴呼吸困難可見于急性心肌梗死、心功效不全、重癥貧血等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第150頁第二十節(jié)尿頻、尿急與尿痛【學(xué)習(xí)要求】一、掌握尿頻、尿急和尿痛概念，病因及臨床表現(xiàn)二、了解尿頻、尿急、尿痛伴隨癥狀及臨床意義癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第151頁第二十節(jié)尿頻、尿急與尿痛一、基本概念尿頻：指排尿次數(shù)增多。正常成人白天4—6次，夜間0—2次。尿急：指病人一有尿意即要排尿，不能控制。尿痛：指病人排尿時膀胱區(qū)及尿道受刺激產(chǎn)生疼痛或燒灼感。尿頻，尿急，尿痛合稱膀胱刺激征。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第152頁二、病因及臨床表現(xiàn)（一）尿頻：1、生理性尿頻2、病理性尿頻（1）排尿次數(shù)增多而每次尿量正常：見于糖尿病，尿崩癥，急性腎衰多尿期等。（2）排尿次數(shù)增多而每次尿量降低：見于炎癥，結(jié)核，結(jié)石，腫瘤及神經(jīng)源性膀胱等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第153頁二、病因及臨床表現(xiàn)（二）尿急：見于急性膀胱炎，尿道炎，前列腺炎，輸尿管下段結(jié)石，膀胱癌及神經(jīng)源性膀胱。少數(shù)與精神原因相關(guān)。尿急常伴尿頻，尿痛等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第154頁二、病因及臨床表現(xiàn)（三）尿痛：見于尿道炎，膀胱炎，前列腺炎，膀胱結(jié)核及結(jié)石，腫瘤。尿道炎多在排尿開始時出現(xiàn)疼痛；膀胱炎多在排尿終了時疼痛加重；前列腺炎尿痛同時亦有恥骨上區(qū)，腰骶部疼痛。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第155頁三伴隨癥狀1、尿頻、尿急與尿痛同時出現(xiàn)：（1）伴發(fā)燒、膿尿：見于急性膀胱炎；（2）伴會陰部脹感：見于急性前列腺炎；（3）伴血尿：見于膀胱結(jié)核。2、尿頻、尿急伴排尿終末疼痛：見于輸尿管末端結(jié)石。3、尿急不伴尿痛：與精神原因相關(guān)；尿急伴尿痛：見于膀胱三角區(qū)、后尿道及前列腺炎癥。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第156頁4、50歲以上男性尿頻伴進(jìn)行性排尿困難：見于前列腺增生癥。5、40歲以上無痛性血尿或膀胱刺激征后出現(xiàn)血尿：見于膀胱癌。6、伴神經(jīng)系統(tǒng)受損病史和體征：見于神經(jīng)源性膀胱。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第157頁四問診關(guān)鍵點應(yīng)問清天天排尿次數(shù)，每次排尿量，有沒有尿急、尿痛，尿痛與排尿關(guān)系，以及伴隨癥狀。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第158頁第二十一節(jié)少尿與多尿【學(xué)習(xí)要求】一、掌握少尿與多尿概念，病因及發(fā)生機制二、了解少尿與多尿伴隨癥狀臨床意義癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第159頁第二十一節(jié)少尿與多尿一、基本概念正常成人24小時尿量平均為1500ml。如24小時尿量小于400ml，或每小時尿量小于17ml，稱為少尿。如24小時尿量超出2500ml稱為多尿。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第160頁二、病因及發(fā)生機制1、少尿（1）腎前性：見于任何原因休克，大出血，嚴(yán)重失水，心衰，腎綜，肝腎綜合征，大面積燒傷等。因為腎血流量降低，腎小球濾過率降低所致。（2）腎性：因為腎實質(zhì)病變所致腎小球和腎小管功效損害，見于急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、急性間質(zhì)性腎炎及急性腎小管壞死等。（3）腎后性：由任何原因所致尿路梗阻，見于結(jié)石、前列腺肥大、腫瘤等。癥狀學(xué)基礎(chǔ)教材第161頁二、病因及發(fā)生機制2、多尿（1）暫時性多尿：如攝