醫(yī)療質量安全管理醫(yī)療質量安全管理概述第1頁目錄醫(yī)療質量管理1醫(yī)療安全管理2病案復印程序3蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理概述第2頁醫(yī)療質量管理醫(yī)療質量概念：醫(yī)療服務及時性、有效性和安全性以及強調病人滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術經濟效果、醫(yī)療連續(xù)性和系統性，又稱醫(yī)院(醫(yī)療)服務質量。內容：診療是否正確、及時、全方面;治療是否及時、有效、徹底;診療時間長短;有沒有因醫(yī)、護技和管理辦法不妥給病人帶來無須要(心理或生理)痛苦、損害、感染和差錯事故;醫(yī)療工作效率高低;醫(yī)療技術使用合理程度;醫(yī)療資源利用效率及其經濟效益;病人生存質量測量;病人滿意度。蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理概述第3頁蚌埠五和醫(yī)院基礎質量管理醫(yī)療質量管理總體要求

管理關鍵、管理體系、管理組織規(guī)章制度、操作規(guī)范、常規(guī)標準常抓基礎、步驟重點、總結終末追溯制度、監(jiān)督機制、評價標準優(yōu)質安全、服務周到、連續(xù)改進分配制度、掛鉤質量、重點傾斜醫(yī)療質量安全管理概述第4頁醫(yī)療質量管理醫(yī)療質量層級院級質量管理：組織協調醫(yī)院質量詳細實施、監(jiān)管、檢驗、統計、分析、整改科室質量管理：組織協調本科室質量醫(yī)療質量個體管理蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理概述第5頁醫(yī)療質量管理1基礎質量管理2步驟質量管理3終末質量管理蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理概述第6頁蚌埠五和醫(yī)院基礎質量管理基礎質量管理指滿足醫(yī)療工作要求各要素所進行質量管理。主要就是各種制度、規(guī)范建立和完善如：人員、技術、物質、設施設備、時間、環(huán)境、信息、十三項關鍵制度醫(yī)療質量安全管理概述第7頁蚌埠五和醫(yī)院步驟質量管理步驟質量管理1、對各步驟詳細工作實踐所進行質量管理，是全員管理，也是運行過程中質量管理。

診療、治療、護理、服務、查房、手術、搶救病歷、制度、執(zhí)行、檢驗、費用※關鍵制度2、醫(yī)務處主要監(jiān)管內容

病案質量、關鍵制度、危急值、臨床路徑、單病種、醫(yī)療技術準入、危重病人、住院超30天病人、非計劃再手術、不良事件匯報醫(yī)療質量安全管理概述第8頁蚌埠五和醫(yī)院終末質量管理終末質量管理各種技術、指標完成情況評價。診療符合、病床使用、確診時間、療程長短、治療結果、費用高低、并發(fā)癥狀、院內感染、滿意程度、統計準確、及時反饋、延伸服務主要是經過歸檔病案以及各科室相關登記本質量檢驗，各種數據統計評價反饋。醫(yī)療質量安全管理概述第9頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質量管理醫(yī)療質量評價方法單一病例評價：以病歷統計作為資料，按治療過程進行判斷。統計評價方法綜合指數評價病種質量控制：選擇病種、制訂標準。實施控制、考評方法。質量控制圖表控制醫(yī)療缺欠：診療、治療、病歷、搶救、手術、護理、感染、其它醫(yī)療質量安全管理概述第10頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質量管理統計指標評價法床位平均使用率≧90%

病床周轉次數≧19次/年平均住院日≦16天院內麻醉死亡率≦0.02%院內術后死亡率≦1%(10天內)院內分娩死亡率0.25%院內新生兒死亡率≦0.5%會診率15-20%無菌切口感染率≦0.5%無須要手術率≦5%合并癥發(fā)生率(3-4%)臨床病例討論會次數15-20%疑難病癥好轉率≧90%醫(yī)療質量安全管理概述第11頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質量管理手術前后診療符合率≧９５％危重病人搶救成功率≧８０％臨床與病理診療符合率≧６０％醫(yī)院感染漏報率≦１０％醫(yī)院感染率≦１０％輸血（夜）反應率？%基礎護理合格率≧９０％危重病人護理合格率≧９０％出入院診療符合率≧９５％ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ機陽性率≧７０％器械消毒滅菌合格率≧１００％全血和成份輸血適應證合格率≧９０％醫(yī)療質量安全管理概述第12頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質量管理化學室間質評整年平均及格（ＶＩＳ≦１２０）血液室間質評整年平均及格（改良偏離指數ＤＩ≦２）免疫室間質評在全國平均水平以上救急物品完好率≧１００％甲級病歷合格率≧９０％處方合格率≧９５％醫(yī)療質量安全管理概述第13頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質量管理醫(yī)院慣用質量控制圖質量原因分析圖：因果圖、排列圖質量控制圖

1.計量指標控制圖(正態(tài)分布)

單值控制圖、極差控制圖平均數控制圖、積累和控制圖尤登氏控制圖、標準化控制圖中位數控制圖

2.計數指標控制圖(二項、泊松分布)率控制圖醫(yī)療質量安全管理概述第14頁因果圖（魚刺圖）醫(yī)療質量安全管理概述第15頁

質量控制圖ＵＷＬ(下警告線)ＵＣＬ(下控制線)醫(yī)療質量安全管理概述第16頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質量管理醫(yī)療質量管理辦法院長掛帥、分工明確部門指導、親密協作檢驗考評、評價監(jiān)督主任負責、責任追究醫(yī)療質量安全管理概述第17頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外心理、機體結構或功效損害、障礙、缺點或死亡

其保障關鍵是醫(yī)療質量醫(yī)療質量安全管理概述第18頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全內容1、醫(yī)療投訴（糾紛）管理2、醫(yī)療安全不良事件管理是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人診療結果、增加病人痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運行和醫(yī)務人員人身安全原因和事件。醫(yī)療質量安全管理概述第19頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理影響醫(yī)療安全原因醫(yī)療風險醫(yī)務人員醫(yī)院管理醫(yī)院所面臨醫(yī)療市場競爭日趨激烈，作為醫(yī)療市場競爭關鍵，醫(yī)療質量已直接影響到醫(yī)院可連續(xù)發(fā)展。醫(yī)療質量安全管理概述第20頁醫(yī)療事故糾紛逐年增多尤其是王貝事件后！醫(yī)療質量安全管理概述第21頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理醫(yī)療投訴管理包含：

醫(yī)療糾紛防范

醫(yī)療糾紛處理醫(yī)療糾紛處理路徑協商處理、上級主管部門調解、司法路徑醫(yī)療質量安全管理概述第22頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全管理制度醫(yī)療安全管理工作主要標準：以預防為主，以制度為保障

，以日常監(jiān)督檢驗為伎倆。各職能科室要不停完善各項制度建設，規(guī)范和完善各項應急預案，并加強監(jiān)督力度。各級醫(yī)護人員要嚴格恪守醫(yī)院各項規(guī)章制度和崗位責任制；嚴格落實各項法律、法規(guī)、部門規(guī)章，依法執(zhí)業(yè)；嚴格恪守診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，保障醫(yī)療安全。各科室要制訂科級醫(yī)療安全管理制度，并按照要求每季度進行醫(yī)療安全自查，認真總結醫(yī)療不安全原因，防患于未然。各職能科室要不停加強監(jiān)督和檢驗力度，保障醫(yī)療安全。各級醫(yī)護人員要嚴格落實“醫(yī)患溝通制度”和“通知、談話制度”，做好醫(yī)患溝通，維護患者正當權益，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療投訴和糾紛。醫(yī)療質量安全管理概述第23頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理法人類活動特點：群體性

人們行為：包括他人利益

限束性要求

社會輿論：道德

國家以立法：法律對應行為限制、約束、規(guī)范對應立法

臨床醫(yī)學工作，實施是醫(yī)療衛(wèi)生行為，國家立法趨于完善。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》及《醫(yī)療機構藥事管理要求》等。這些都是我們必須遵照行為準則。醫(yī)療質量安全管理概述第24頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理法

代表意志，由國家制訂或認可，由國家強制力確保實施行為規(guī)范總和。

就法律意義上行為規(guī)范而言，普通可分為三個類型：

1、授權性規(guī)范

2、義務性規(guī)范

3、禁止性規(guī)范醫(yī)療質量安全管理概述第25頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理

醫(yī)療行為一旦違法則可能包括法律后果：

行政責任刑事責任民事責任醫(yī)療質量安全管理概述第26頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理行政責任

即醫(yī)務人員或醫(yī)療機構行為違反了行政法律規(guī)范。其后果是：將可能受到國家行政權力制裁。警告、記大過、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書、降級、降職等。醫(yī)療質量安全管理概述第27頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理不得自行改變執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍。常見情況是“走穴”，造成后果往往難以收拾。衛(wèi)生部07年2月9日出臺《醫(yī)師定時考評管理方法》26、27條要求：注銷注冊、收回執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。例某醫(yī)院干部外科醫(yī)生辦理外院教授會診手續(xù)醫(yī)療質量安全管理概述第28頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理刑事責任即醫(yī)務人員實施了刑法要求禁止行為，觸犯刑律組成犯罪。其后果是：將可能受到刑事處罰。比如：《刑法》第335條要求：“醫(yī)務人員因為嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康，處三年以下有期徒刑或者拘役?！贬t(yī)療質量安全管理概述第29頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理例：XX縣醫(yī)院退休醫(yī)師進修生、輪轉生、實習生及有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格但未辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師證人員被安排獨立工作，造成不良后果時一樣屬于非法行醫(yī)。例：某醫(yī)院聘用一名未取得執(zhí)業(yè)資格婦產科醫(yī)生醫(yī)療質量安全管理概述第30頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理民事責任即醫(yī)務人員實施醫(yī)療行為違反了法律、法規(guī)或部門規(guī)章要求，違反了技術操作規(guī)范與常規(guī)，過失造成人身損害后果，組成侵權民事責任。

其后果將負擔對應民事賠償。醫(yī)療質量安全管理概述第31頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理有通知義務，有尊重患者隱私權義務。《侵權責任法》第55條要求：“醫(yī)務人員在診療活動中應該向患者說明病情和醫(yī)療辦法。需要實施手術、特殊檢驗、特殊治療，醫(yī)務人員應該及時向患者說明醫(yī)療風險、替換醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應該向患者近親屬說明，并取得其書面同意?！币皇且敿殨鴮懼橥鈺?，要有“協議”意識。二是關鍵問題要有證據，不能只是口頭說說完事。醫(yī)療質量安全管理概述第32頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理醫(yī)療質量安全管理概述第33頁醫(yī)療文書書寫規(guī)范入院統計（24小時內）姓名出生地性別民族年紀職業(yè)婚姻住址聯絡電話電子郵件入院時間統計時間病史陳說者入院方式主訴現病史既往史個人史月經史婚育史家族史體格檢驗?？魄闆r輔助檢驗結果入院診療；

醫(yī)生署名；醫(yī)療質量安全管理概述第34頁醫(yī)療文書書寫規(guī)范首次病程統計（入院8小時內時）年、月、日、時、分1、病歷特點；臨床表現；包含病史、主要癥狀和體征。?？魄闆r；輔助檢驗；住院前各項檢驗結果2、診療依據；3、入院診療；4、病歷分型；5、診療計劃；（治療辦法安排）醫(yī)生署名；醫(yī)療質量安全管理概述第35頁醫(yī)療文書書寫規(guī)范術后首次病程統計（術后即時完成）年、月、日、時、分手術簡明過程（包含手術時間、麻醉方式、手術簡明過程），術后處理辦法（抗生素要寫藥品名稱）及尤其注意觀察事項等。上級醫(yī)生署名∕醫(yī)生署名；手術統計（術后24小時內完成）包含；術時體位、消毒；手術切口部位、長度；切除組織大??；主要手術步驟；術中用縫線；術中留置物、引流管、術中出血量；術中、術終患者情況。上級醫(yī)生署名∕醫(yī)生署名；醫(yī)療質量安全管理概述第36頁醫(yī)療文書書寫規(guī)范日常病程統計（前3天天天一次）年、月、日、時、分上級醫(yī)生查房統計統計今天癥狀和普通情況、體征，上級醫(yī)生（姓名、職稱、查房意見）上級醫(yī)生查房意見及深入診療、治療辦法。今日采取治療辦法，醫(yī)囑更改及理由，向患者及親屬通知主要事項。上級醫(yī)生署名∕醫(yī)生署名；術前討論1、有疑難二或三級手術需術前討論。2、在病程統計