壓瘡的預(yù)防及管理

十堰市太和醫(yī)院湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院張冰ET2主要內(nèi)容壓瘡的概述壓瘡的風(fēng)險評估壓瘡的預(yù)防壓瘡的護(hù)理壓瘡的管理前言壓瘡是全球共同難題，嚴(yán)重威脅健康，增加經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療負(fù)擔(dān)人口老齡、地震、車禍等災(zāi)難事故增加，壓瘡發(fā)生率升高研究顯示，壓瘡風(fēng)險評估及有效預(yù)防，可使壓瘡發(fā)生率下降50%~60%對各類人員的教育與培訓(xùn)尤為重要前言一、壓瘡概述定義：是由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死

(1989年美國壓力潰瘍顧問小組）一、壓瘡概述是皮膚或深部組織由于壓力／或者壓力混合剪切力及／摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處(2007年美國壓力潰瘍顧問小組）壓瘡的多發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等一、壓瘡概述明確主要原因，有助采取預(yù)防措施明確好發(fā)部位，有助對好發(fā)部位重點預(yù)防和觀察明確損傷性質(zhì)，有助鑒別壓瘡與其他皮膚問題明確壓瘡是多因素作用的結(jié)果，有助于提示綜合考慮壓瘡的風(fēng)險因素為什么要更新呢？一、壓瘡概述：分期

Grade1：皮膚完整但出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅區(qū)Grade2：表皮或部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整或開放/破潰的血清性水皰，或淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍組織無壞死一、壓瘡概述：分期Grade3：全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未顯露，傷口床可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道Grade4:全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道可疑深部組織損傷期由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷，局部皮膚完整，但出現(xiàn)紫色、褐紫色或者血性水皰。與周邊組織相比，受損區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、變硬、糜爛、疏松、潮濕、皮溫增高或降低等情況一、壓瘡概述：分期一、壓瘡概述：分期不可分期缺損涉及組織全層，但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉（黃、棕黃、灰、綠或者棕色）和/或焦痂（棕黃、棕或黑色）所覆蓋，傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定二、壓瘡風(fēng)險評估壓瘡危險因素主要原因：壓力、剪切力或摩擦力的單獨或聯(lián)合作用。很多因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)明確壓瘡發(fā)生的危險因素并給予針對性管理，是有效預(yù)防和治療壓瘡的前提二、壓瘡風(fēng)險評估壓力、剪切力和摩擦力、潮濕、局部皮溫升高；營養(yǎng)不良運(yùn)動障礙體位受限手術(shù)時間高齡吸煙使用醫(yī)療器具合并心腦血管疾病等危險因素包括：二、壓瘡風(fēng)險評估作用：幫助護(hù)士進(jìn)行壓瘡風(fēng)險判斷目的：正確發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險的患者→采取有效預(yù)防篩查出無風(fēng)險患者，避免過度預(yù)防，節(jié)約資源風(fēng)險評估表二、壓瘡風(fēng)險評估

Norton評估表壓瘡評估表Braden評估表Waterlow評估表4/23/202316二、壓瘡風(fēng)險評估風(fēng)險評估表使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高壓瘡預(yù)防措施的強(qiáng)度和有效性Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性，是一種較好的風(fēng)險預(yù)測工具Braden量表不能單獨適用于手術(shù)期間患者的壓瘡風(fēng)險因素評估Braden評分表評估對象：臥床患者，截癱患者，大小便失禁，坐輪椅，大手術(shù)后，營養(yǎng)不良，危重病及意識不清輕度危險(積分15—18分）評分：中度危險(積分13—14分)

重度危險(積分10-12分)極度危險（積分9分以下）18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值，評分小于或等于18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施

項目1分2分3分4分感覺完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損害潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動情況臥床不起局限于椅扶助行走活動自如行動能力完全不能嚴(yán)重限制輕度限制不受限制營養(yǎng)嚴(yán)重不良不良中等良好摩擦力和剪切力有有潛在危險無Braden評分表三、壓瘡的預(yù)防

壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，危及生命精神上：不良的情緒影響進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)上：治療費用增加，時間的額外投入對醫(yī)院：住院時間延長，引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員：加重工作量，不和諧的醫(yī)患關(guān)系三、壓瘡的預(yù)防

壓瘡的高危人群疼痛：強(qiáng)迫體位、活動減少石膏固定：翻身活動受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動減少三、壓瘡的預(yù)防壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病老年肥胖：承受部位的壓力身體衰弱、營養(yǎng)不痕：受壓處缺乏保護(hù)水腫：降低了皮膚抵抗力三、壓瘡的預(yù)防

措施緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力皮膚護(hù)理：減少摩擦及預(yù)防潮濕增加營養(yǎng)健康教育

三、壓瘡的預(yù)防

措施建立翻身卡，定時翻身，落實執(zhí)行使用防壓瘡皮膚護(hù)理液：如賽膚潤，改善皮膚微循環(huán)、營養(yǎng)狀況、提高皮膚抵抗力高危人群（急重癥、手術(shù)時長、術(shù)后病人）受壓部位可粘貼減壓貼三、壓瘡的預(yù)防

措施臥位：30度側(cè)臥（注意肋部皮膚受壓情況）當(dāng)患者坐在椅子或輪椅上時：讓患者15分鐘換次體位，或由護(hù)士幫助１小時轉(zhuǎn)換支撐點減壓器具：海綿墊、充氣床墊、軟枕、水床、水墊、氣墊、泡沫等三、壓瘡的預(yù)防

緩解壓力的誤區(qū)側(cè)臥90o——壓力增大、骨突起部位嚴(yán)重的血運(yùn)障礙按摩：按摩無助于防止壓瘡。將加重?fù)p傷的程度氣墊圈、橡膠圈使局部血循受阻，靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)，刺激皮膚，不宜使用三、壓瘡的預(yù)防

皮膚護(hù)理保持皮膚清潔、干爽、及時更換潮濕被服及尿墊避免使用刺激性洗液，宜用溫水及中性洗劑避免局部刺激，減少摩擦力和潮濕三、壓瘡的預(yù)防

預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈使皮膚干燥——組織細(xì)胞代謝及需氧量增加，造成細(xì)胞缺血、甚至壞死涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑——無透氣性、無呼吸功能，其水份蒸發(fā)量維持較低水平，遠(yuǎn)低于正常皮膚蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚侵漬三、壓瘡的預(yù)防

減少摩擦力正確的翻身手法水膠體、泡沫敷料

三、壓瘡的預(yù)防

減少摩擦力的誤區(qū)頻繁、過度清潔皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨自搬動危重患者四、壓瘡護(hù)理局部評估：部位；傷口大小和深度；滲液的顏色、性質(zhì)與量；傷口床表面；傷口邊緣；傷口感染征；傷口周圍皮膚；竇道、潛行或腔隙；傷口氣味；疼痛與不適全身評估：存在或潛在慢性疾病，營養(yǎng)狀況，用藥狀況，是否放化療，是否存在低蛋白血癥，組織血流灌注情況，神經(jīng)系統(tǒng)損害情況，是否吸煙等壓瘡評估四、壓瘡護(hù)理基于傷口床的情況傷口周圍皮膚情況壓瘡患者的護(hù)理目標(biāo)敷料自身的特性傷口敷料的選擇及應(yīng)用Ⅰ期壓瘡的處理及敷料選用1.改善局部供血供氧2.減少摩擦，減輕局部壓力3.吸收分泌物，保持皮膚的PH值4.維持適宜溫度透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜減壓抽吸水皰水膠體敷料的應(yīng)用Ⅱ期壓瘡的處理方法分泌物培養(yǎng)清洗傷口自溶+機(jī)械清創(chuàng)減壓水膠體敷料泡沫敷料Ⅲ期壓瘡的處理方法減壓+營養(yǎng)培養(yǎng)+藥敏+抗感染渦流沖洗外科清創(chuàng)縫合植皮、減壓術(shù)后俯臥位2w-3w

Ⅳ期壓瘡的處理方法無法界定壓瘡的處理方法有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染

處理原則：傷口清創(chuàng)懷疑的深部組織損傷護(hù)理謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑取得患者及家屬的同意明確可能存在的深部損害四、壓瘡護(hù)理

局部使用鎮(zhèn)痛藥清洗液溫度接近人體溫度盡量使用能夠避免引起疼痛的敷料引發(fā)疼痛的治療過程中主動提出暫停疼痛管理

①護(hù)士長的監(jiān)控三級監(jiān)控制度②科護(hù)士長的監(jiān)控③護(hù)理部的監(jiān)控壓瘡上報制度會診制度壓瘡的管理制度

40五、壓瘡的管理五、壓瘡的管理

對外院帶入、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡或（和）Braden評分≤12分壓瘡高危病人，要求周一、周四進(jìn)行Braden評分局部情況有變時要及時動態(tài)記錄，并描述處理措施，記錄在護(hù)理記錄單上評分<18、>12分不夠上報標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在護(hù)理病例中，記錄跟蹤觀察皮膚情況，加強(qiáng)防護(hù)措施4/23/202341五、壓瘡的管理

壓瘡的上報制度凡壓瘡危險因素評分等于或低于12分的壓瘡高危病人，應(yīng)填寫《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》，并24h內(nèi)向科護(hù)士長報告同時護(hù)士長填寫《皮膚情況報告表》通過OA網(wǎng)上報至護(hù)理部、科護(hù)士長4/23/202342五、壓瘡的管理

壓瘡的會診制度對于護(hù)理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護(hù)理部組織壓瘡管理小組進(jìn)行會診，并記錄會診意見，認(rèn)真落實各項預(yù)防和護(hù)理措施4/23/202343五、壓瘡的管理《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯(lián)，除科護(hù)士長記錄欄以外，其余內(nèi)容由科室填寫，壓瘡治愈或病人出院后完善記錄，一聯(lián)病房存檔，一聯(lián)送護(hù)理部當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，應(yīng)將《壓瘡及壓瘡高危病人