填

報

說

明1、本表由申請換發(fā)藥品經(jīng)營許可證》企業(yè)打印填寫，內(nèi)容應(yīng)完整、準確，不涂改；2、申請人提交的文、證件應(yīng)當是原件和復(fù)印件，并對其提交文件、證件的真性承擔(dān)責(zé)任；3、法人企業(yè)及其非人分支機構(gòu)應(yīng)分別填寫此表，非法人分支機構(gòu)的申請表應(yīng)蓋法人企業(yè)公章；4、此申請表的表4由現(xiàn)場檢查人員完成檢查后打印填寫，被檢查企業(yè)和審評中負責(zé)人分別簽署意見，表由發(fā)證機關(guān)寫上述表格企業(yè)申資料時不再添加；5、本表填報一式一。經(jīng)換

表）企業(yè)名稱：隸屬部門：經(jīng)營方式：聯(lián)系電話：填報日期：年月日受理部門：蘭州市食藥品監(jiān)督管理局本件）企業(yè)名稱注冊地址

隸屬單位企業(yè)性質(zhì)

法人□非法人□

開辦時間

倉庫地址

經(jīng)營方式

零售連鎖企業(yè)□零售連鎖門店□單體零售企業(yè)□農(nóng)村零售企業(yè)□乙類非處方藥零售企業(yè)□聯(lián)系人

聯(lián)系電話

郵政編碼*許可證號經(jīng)營范圍（對擬經(jīng)營范圍在□內(nèi)打√）

*GSP證書編號處方藥和非處方藥□乙類非處方藥□中藥材□中藥飲片□中成藥□化學(xué)藥制劑□抗生素制劑□生物制品□二類精神藥品□醫(yī)療毒性藥品□罌粟殼□其中藥學(xué)技術(shù)人員企業(yè)人員總數(shù)

總數(shù)

執(zhí)業(yè)藥師

從業(yè)藥師

（副主任藥師

主管藥師

藥師

藥士

藥學(xué)服務(wù)助理

中藥驗收調(diào)劑人員

其它營業(yè)場經(jīng)營面積所（使（平方米）用積

輔助用房面積

辦公用房面積

生活區(qū)面積

倉庫面積

驗收養(yǎng)護區(qū)域面積計算機管理系統(tǒng)主機型號及數(shù)量

是否聯(lián)通互聯(lián)網(wǎng)與監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)連接的其它設(shè)備提供資料真實性保證聲明被行政審批事務(wù)處受理意見

符合藥品特性的設(shè)施設(shè)備我單位提供的資料真實、合法，若有不實，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。法定代表人（簽字）：被委托人（簽字）：受理人：年月日（公章）名表

項目崗位

姓名

性別

學(xué)歷

專業(yè)

技術(shù)職

執(zhí)業(yè)資格

身份證法定代表人企業(yè)負責(zé)人質(zhì)量管理機構(gòu)負責(zé)人質(zhì)量負責(zé)人藥學(xué)服務(wù)助理中藥驗收養(yǎng)護人員中藥調(diào)劑人員驗收員養(yǎng)護員計算機管理人員從業(yè)人員備注：1此表為打印填寫。從業(yè)人員依次向下填寫。2量機構(gòu)負責(zé)人為連鎖企業(yè)總部填寫營中藥飲片的企業(yè)必須填寫中藥調(diào)劑人員；3、換證企將表中固定崗位人員的學(xué)歷證書、專業(yè)技術(shù)職稱及執(zhí)業(yè)資格證書的復(fù)印件（審查原件后復(fù)印留存）依次附后

。查評表）

現(xiàn)場

受蘭州市食品藥品安全監(jiān)測和審評中心委托，檢查組根據(jù)相關(guān)標準，對（企業(yè)名稱進行現(xiàn)場檢查該企請檢查員在此對該企業(yè)的注冊地址、人員、組織機構(gòu)、設(shè)施設(shè)備、文件管理系統(tǒng)等內(nèi)容以及是否符合標準進檢查行描述。打印填寫）。情況

檢查組長簽字：組員簽字：年月日檢查時間

檢查組成員

檢查結(jié)果GSP認證

組長：組員：

檢查項目（其中嚴重缺陷項項主要缺陷項項，一般缺陷項：項。）檢查結(jié)果：情況

年月日

嚴重缺陷項項一般缺陷：項組員：

重點缺陷：項組長：年月日企業(yè)法人（或質(zhì)量負責(zé)人）簽字：年月日被檢查企業(yè)意見年月日審評中心意見

見核準許可登

企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址法定代表人質(zhì)量負責(zé)人

企業(yè)負責(zé)人藥學(xué)服務(wù)助理記事項內(nèi)

許可經(jīng)營范圍

處方藥和非處方藥□乙類非處方藥□中藥材□中藥飲片□中成藥□化學(xué)藥制劑□抗生素制劑□生物制品□二類精神藥品□醫(yī)療毒性藥品□罌粟殼□容

許可證編號證書有效期

自：年月日至年月日公

公示時間

公示形式

公示結(jié)果示情況發(fā)證部門審批意見

自:年月日至:年月日行