..危重癥病人護(hù)理常規(guī)目錄一危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)二昏迷患者護(hù)理常規(guī)

……34三休克患者護(hù)理常規(guī)

……………5四氣管切開患者護(hù)理常規(guī)五氣管插管患者護(hù)理常規(guī)

…………………7…………………9六使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)七深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)八呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

……………11……………1314九肺栓塞護(hù)理常規(guī)

……………… 1721十急性呼吸窘迫綜合綜合癥護(hù)理常規(guī)21……十一急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 24

………………………28…………32

……34十六急性白血病護(hù)理常規(guī)

…………3841……44十七消化道大量出血護(hù)理常規(guī)44…………48十八腦疝護(hù)理常規(guī)48……………………52十九（血）氣胸護(hù)理常規(guī)52…………………54二十胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)54………………二十一腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)……57..二十三子宮內(nèi)膜癌護(hù)理常規(guī)

………………5960

…………64

………………… 66……70二十八妊?合并心臟病護(hù)理常規(guī)

………………7377三十心跳驟停急救護(hù)理常規(guī)

…………7981DIC

……………83一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)⒈熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。⒉及時(shí)評(píng)估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽(yáng)性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。⒊急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等⒋臥位與安全⑴根據(jù)病情采取合適體位。氧氣吸入。⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。⒌嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpOCVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極2進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。⒍遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無(wú)誤方可使用。⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止逆行感染。⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。需求；禁食病人可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。⒑基礎(chǔ)護(hù)理⑴做好三短九潔、五到床頭（飯、藥、水到病人床頭。222動(dòng)。2h助分泌物排出。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。⒒心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察生命體征、、B、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。GLS報(bào)告醫(yī)生。⒊觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。⒋注意檢查患者糞便，觀察有無(wú)潛反應(yīng)。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈核對(duì)患者：操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，向家屬解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。⒊保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。30～45予藥物治療和氧氣吸入。⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上檫浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。避免受涼,50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。⒑預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。⒒眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。㈢健康教育肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。三、休克患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察生命體征（、P、R、BP、心率、氧飽和度的變化，觀察20mmHgSBP降至〈90mmHg20～30mmHg⒉嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況昏迷等表現(xiàn)。⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無(wú)出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。⒋觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。⒌嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否∠30ml／h；同時(shí)注意尿比重的變化，⒍注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。⒊做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。⒋需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。若無(wú)條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，避免皮膚壞死。⒌保持呼吸道通暢采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。 對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。⒍留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。⒏做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。⒐病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。⒑做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。⒒嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過(guò)、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感。⒉指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。⒊指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。四、氣管切開患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)2⒈注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO 變2切開包。⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。⒊觀察缺氧癥狀有無(wú)改善⒋嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。㈡護(hù)理要點(diǎn)22～2460%。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊正確吸痰，防止感染：下降等情況時(shí)給予吸痰。⑵先將吸痰管插入氣道超過(guò)內(nèi)套管1～2cm15秒。⑶吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔。⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。⒌使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。⒍每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^(guò)度致導(dǎo)管脫出。⒎保持內(nèi)套管通暢（金屬導(dǎo)管：是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套管的方全部拔出。法。⒐保持口腔清潔、無(wú)異味，口腔護(hù)理每日兩次。⒑拔管：對(duì)于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作——1/3－1/2，觀察有無(wú)呼吸困難現(xiàn)象，觀察2424～48小時(shí)后拔管。對(duì)于因非喉24小時(shí)后拔管。1～2天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。⒉佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬：⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。五、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)2⒈嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2

變化。⒉注意觀察導(dǎo)管插入的深度。⒊觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治?；⑵觀察有無(wú)喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。㈡護(hù)理要點(diǎn)22～2460%。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。⒋氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。15秒，吸痰過(guò)程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。⒍根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（24200ml/日左右，平均每小時(shí)10ml，可在每次吸痰前后給予。⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。⒐經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：⑴原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作；30度以上為宜，以減少返流和誤吸；囊放氣后可被吸入到下呼吸道；⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分4~6，將套管內(nèi)氣體放出；管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸；⑹拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；癥。⒑拔管后的護(hù)理：⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；⑵4小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全；⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；⑷予定時(shí)翻身、排背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。⒉吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。術(shù)或最小閉合容積技術(shù)。⒋拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。⒌拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。500.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。0.1/0.1/次，無(wú)漏氣即可。六、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)2⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2

變化；深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。⒊觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。⒋每日行動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。⒌觀察痰量及性狀，了解有無(wú)肺部感染或肺水腫等。㈡護(hù)理要點(diǎn)//（I：E11.52，吸入氧濃度FiO40602⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。3min吸機(jī)參數(shù)。32～34℃。管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。的過(guò)濾網(wǎng)。工氣道脫出。道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。⒒胸部物理治療每4小時(shí)一次。狀況。⒕心理護(hù)理⑴呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來(lái)的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問(wèn)題；部分患者在呼吸機(jī)治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問(wèn)題。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)機(jī)，用簡(jiǎn)易人工呼吸器輔助通氣。⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。⒊吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。七、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈觀察置管的長(zhǎng)度、時(shí)間，。⒉觀察局部皮膚有無(wú)紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。⒊觀察患者生命體征變化，注意有無(wú)寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。⒉妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無(wú)菌紗布包裹，防止脫落。⒊深靜脈測(cè)壓通道連接專用延長(zhǎng)管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。3～5用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。堵塞。⒌血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長(zhǎng)管在深靜脈管近端；防止速度過(guò)快或過(guò)慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。524小時(shí)以上。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞；若回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。八、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【疾病概述】（或進(jìn)行（或不伴（PaO2）)高于（簡(jiǎn)稱呼衰。按動(dòng)脈血?dú)夥治鲇幸韵聝煞N類型：CO2降低（Ⅰ型）見于換氣功能障礙（/、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈樣分流）的病例。氧療是其指征（PaO2）8.0kPa(60mmHg)(PaCO2)＞6.7kPa(50mmHg)為Ⅱ型呼衰，缺O(jiān)2伴CO2（Ⅱ型系肺泡通氣不足所致的缺O(jiān)2和CO2和程度是平行的，若伴換氣功能損害，則缺O(jiān)2更為嚴(yán)重?！疽话阕o(hù)理】（一）按呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（二）保持病室安靜、清潔、空氣流通，病情較重者應(yīng)減少探視。（三）做好心理護(hù)理，避免患者激動(dòng)和煩燥，保證足夠睡眠。（四）休息及臥位。呼吸衰竭絕對(duì)臥床休息予半坐臥位，予低流量吸氧。（五）飲食護(hù)理。宜給高維生素、易消化飲食，少量多餐避免刺激性食物。（六，養(yǎng)成每日解大便習(xí)慣，按摩腹部必要時(shí)可給予緩瀉劑。（七）密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律，必要時(shí)使用呼吸興奮劑。（八）做好皮膚護(hù)理，以防壓瘡。（九）準(zhǔn)備好搶救物品和藥品?！緦？谱o(hù)理】（一（二(Fio2＞35%)rPaO2迅速提高到6～80mmHg或SaC290aO2＜60mmHgPaO260mmHg2在90%或給氧療。（35，加重缺氧和CO2潴留。（三四）用藥護(hù)理。1、按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥。并觀察療及不良反應(yīng)。2、患者使用呼吸興奮劑時(shí)應(yīng)保持呼吸通暢，吸痰時(shí)速度不宜過(guò)快，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、神志變化以及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?，以便調(diào)節(jié)劑量。（五液排出，以利呼吸，定時(shí)翻身拍背，改換體位，防止痰液瘀積、肺不張、感染。（六BIPAP（七）指導(dǎo)堅(jiān)持縮唇腹式呼吸，隨時(shí)給患者提供支持與幫助。【健康教育】（一）向患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂（二）注意保暖，避免著涼。（三）戒煙，避免吸入有害煙霧和刺激生氣體。（四）改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)提高蛋白及各種維生素的攝入量。（五）教會(huì)患者有效咳嗽、咳痰技術(shù)，如縮唇呼吸、腹式呼吸、體位引流、拍背等方法，提高患者的自我護(hù)理能力，加速康復(fù)，延緩肺功能惡化。（六根據(jù)患者的具體情況指導(dǎo)制定合理的活動(dòng)與休息計(jì)劃（七教會(huì)患者及家屬家庭氧療知識(shí)（八盡量少去人群擁擠的地方九、肺栓塞護(hù)理常規(guī)【疾病概述】肺動(dòng)脈栓塞是指因內(nèi)源性或外源性予堵塞肺動(dòng)脈或其分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床或病理生理綜合征。肺栓塞（PE）要心血管疾病。【一般護(hù)理】按循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！緦？谱o(hù)理】在PE的診斷治療過(guò)程中恰當(dāng)、有效的護(hù)理可以提高療效，減少并發(fā)癥，從而達(dá)到更好的治療效果。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PE的認(rèn)識(shí)PE急性肺栓塞的一般護(hù)理1．適宜的治療、休息環(huán)境，將急性肺栓塞者安置在一個(gè)舒適、安靜的病室內(nèi)，保持室內(nèi)環(huán)境安靜，空氣新鮮，使其有一個(gè)良好的休息和治療環(huán)境。2．絕對(duì)臥床休息，特別時(shí)血栓來(lái)自下肢，有下肢深靜脈血栓形成者尤為重要，以防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3．鎮(zhèn)痛，部分急性肺栓塞，特別是肺梗死的患者存在輕重不同的胸痛癥狀，對(duì)于胸痛較輕能耐受者，可不處理；但對(duì)胸痛較重、影注意吸氧管道通暢，最好用面罩給氧，流量為3-5L/min，氧濃度為30%監(jiān)測(cè)重要生命體征。注意保暖。特別是有休克、四肢末梢循環(huán)較差的患者。定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。向，如咯血、牙齦出血、鼻出血、皮下出血點(diǎn)、尿潛血及便潛血等9安全度過(guò)急性期，減少病死率，提高治愈率，達(dá)到預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)（二）急性肺栓塞治療的護(hù)理1．溶栓前的護(hù)理并備好一切急救物品及儀器，如搶救車、止血藥、除顫器等。，肝腎功能并檢查血型以備輸血。配血。焦慮，護(hù)士在評(píng)估后，根據(jù)不同情況，給予恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，解除心理負(fù)擔(dān)，使其能很好的配合治療，以達(dá)到預(yù)期的治療效果。2．溶栓過(guò)程中的護(hù)理配合遵醫(yī)囑給予溶栓劑，給藥時(shí)須經(jīng)第二人核對(duì)。塞不暢。痛、咳嗽、胸痛、咯血等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。3．溶栓過(guò)程中的處理心理護(hù)理。隨著溶栓藥物的應(yīng)用，血栓的逐漸溶解，肺動(dòng)脈的，心率減慢，患者均有不同程度的想下床活動(dòng)要求，這時(shí)要做好解釋工作，讓其了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓予脫落，造成再栓塞，避免患者由于知識(shí)缺乏導(dǎo)致不良后果。有效制動(dòng)，急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫2雙下肢按摩。另外，要避免使腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大、造成血栓脫落；吸煙者應(yīng)勸其戒煙。臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。有效制動(dòng)時(shí)預(yù)防肺栓塞再發(fā)的重要護(hù)理措施之一。做好皮膚護(hù)理。急性肺栓塞溶栓后，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，平時(shí)要注意患者皮膚保護(hù)，如床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥，床單憑23長(zhǎng)期受壓、破損。合理營(yíng)養(yǎng)?；颊咂鸪醵嘤惺秤徽瘢碛行┤藨峙麓采吓拍蚺?、富含維生素為宜，保證疾病恢復(fù)期的營(yíng)養(yǎng)。保持排便通暢。急性肺栓塞一般發(fā)病急，很多患者對(duì)床上排便深靜脈血栓的脫落。所以，在臥床期間要保持排便通暢，除吃富含纖維素的食物外，必要時(shí)可給予緩瀉劑或甘油灌腸。出院指導(dǎo)1、定期隨診，按時(shí)服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用；23、出院后要按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)；4【健康教育】做好出院指導(dǎo)。配合醫(yī)師做好出院指導(dǎo)，特別是服用抗凝劑者，要指導(dǎo)其定期復(fù)診，了解濾器位置及通暢性，學(xué)會(huì)看抗凝指標(biāo)，自我觀察出血情況，以及了解預(yù)防下肢深靜脈血栓形成復(fù)發(fā)，肺栓塞再發(fā)的常識(shí)及保護(hù)措施等十、急性呼吸窘迫綜合綜合癥護(hù)理常規(guī)【疾病概述】急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷（ALI）最嚴(yán)重階段或類型。臨床上以呼吸急促、呼吸窘后五天內(nèi)（約半數(shù)發(fā)生于24h內(nèi)）突然出現(xiàn)性呼吸窘迫氣促、發(fā)紺，不能被通常氧療所改善，常伴有煩燥、焦慮、出汗?！疽话阕o(hù)理】（一）按呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理的常規(guī)護(hù)理。（二）對(duì)臥床休息，取半臥位。（三）給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)食。（四）高濃度氧氣吸入，必要時(shí)加壓給氧。為防止氧中毒，應(yīng)注意60～70mmHg,需行機(jī)械通氣治療。最好使用呼氣末正壓通氣ptt。（五）保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸分泌物。（六）做好心理護(hù)理，ARDS的患者因呼吸困難、預(yù)感病情危重，常會(huì)產(chǎn)生緊張，焦慮情緒，要關(guān)心安慰患者，解除思想顧慮。（七）做好口腔護(hù)理：預(yù)防感染。（八）皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡?！緦？谱o(hù)理】（一）氧療。ARDS的患者需吸入較高濃度（FiO2＞35％）的氧。使PaO2迅速提高到60～80mmHg或SaO2＞90%.氧療過(guò)程中，應(yīng)注意觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，表示氧療有效；如果意識(shí)障礙加深或呼吸過(guò)度表淺，緩慢，就根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整吸氧流量或濃度保證氧療效果。不能改善患者的低氧血癥，應(yīng)做好氣管插管和機(jī)械通氣的準(zhǔn)備，配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。（二）用藥護(hù)理。按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)備給藥，并觀察療效及不良反應(yīng)。患者使用呼吸興奮劑時(shí)保持呼吸道通暢，靜滴時(shí)速度不宜過(guò)快注意呼吸頻率、節(jié)律、神志變化以及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓员阏{(diào)整劑量。（三）病情監(jiān)測(cè)。密切觀察生命體征的變化，呼吸頻率、節(jié)律和深度；缺氧有無(wú)改善；監(jiān)測(cè)心率、心律及血壓過(guò)低；意識(shí)狀況及神經(jīng)精神癥狀；觀察和記錄每小時(shí)尿量和出入量產(chǎn)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血分析和生化檢驗(yàn)結(jié)果，了解電解質(zhì)和酸堿平衡情況。（四）保持呼吸道通暢，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，促使痰液排出。使用機(jī)械通氣患者就及時(shí)吸痰，注意無(wú)菌操作，并注意測(cè)量痰的顏色、性質(zhì)、量及時(shí)做好記錄。（五）呼吸機(jī)參數(shù)及功能的檢測(cè)。檢查呼吸機(jī)各項(xiàng)通氣參數(shù)設(shè)置是否恰當(dāng)，報(bào)警范圍是否合適，呼吸機(jī)能否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保持管道通暢【健康教育】（一）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病的發(fā)生，發(fā)展和轉(zhuǎn)歸（二）呼吸鍛煉的指導(dǎo)：教會(huì)患者有效咳嗽、咳痰技術(shù)，如縮唇呼吸、腹式呼吸、體位引流、拍背等方法，提高患者有自我護(hù)理人能力，加速康復(fù)，延緩肺功能變化。（三）用藥指導(dǎo)。出院時(shí)應(yīng)將患者使用的藥物，劑量、用法和注意事項(xiàng)告訴患者，并寫在紙上交給患者以使需要時(shí)使用，指導(dǎo)并教會(huì)低氧血癥的患者及家屬學(xué)會(huì)合理的家庭氧療方法及其注意事項(xiàng)。（四）活動(dòng)與休息。根據(jù)患者的具體情況指導(dǎo)患者制定合理的活動(dòng)與休息計(jì)劃，教會(huì)患者避免氧耗量較大的活動(dòng)，并在活動(dòng)過(guò)程中增加休息。（五）合理安排膳食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。（六）戒煙，避免吸入有害煙霧和刺激性氣體。（七）向家屬講解呼吸衰竭的征象及簡(jiǎn)單處理：若有氣急、發(fā)紺加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。..十一、急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)【疾病概述】急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）是因持續(xù)而眼中的心急缺血所致的心臟的部分心肌急性壞死。在臨床上表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常，以及反應(yīng)心肌急性缺血、損傷和壞死的一系列特征性心電圖改變。根據(jù)母親臨床使用的原則分為ST段抬高型心梗和非STST段抬高型心梗?！疽话阕o(hù)理】（一）按循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)。（二）休息與活動(dòng)。急性心梗早期患者應(yīng)臥床休息，限制探視，有護(hù)士協(xié)助進(jìn)食洗簌和床上大小便。低?；颊呖晒膭?lì)早期活動(dòng)。（三）做好健康宣教。在患者住院過(guò)程中應(yīng)根據(jù)不同病情，有計(jì)（四）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，密切注意患者心率、心律、呼吸和血壓的變化，并做好詳細(xì)記錄。AMI心律失常在最初24小時(shí)發(fā)生率最高，可持續(xù)心電監(jiān)護(hù)3-5天。（五）密切觀察病情，病情穩(wěn)定者可每小時(shí)記錄生命體征一次。。（六）2-3天，氧流量2-4L/min。并發(fā)急性左心衰或者休克者，或肺部疾患者，根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓處理。（七）迅速建立靜脈通道，按醫(yī)囑使用硝酸甘油或消心痛等硝酸鹽類藥物減輕心肌缺血和縮小梗死范圍。對(duì)AMI合并心律失常白定性或定量測(cè)試和急查血常規(guī)、心肌酶、生化、凝血指標(biāo)等相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查。（八）注意觀察胸痛的誘因、程度、性質(zhì)、時(shí)間、部位，有無(wú)反射痛及疼痛時(shí)的伴隨癥狀。按醫(yī)囑給予嗎啡靜脈推注緩解疼痛，使用后注意密切觀察嗎啡的副作用如惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制等。（九）保持水電解質(zhì)平衡。密切觀察患者尿量，保持出入量平衡15-30/分，24小時(shí)輸液總量應(yīng)視病情而定（十）飲食護(hù)理。應(yīng)給予低鹽、低脂、低膽固醇、高纖維、高維生素膳食，選擇清淡、易消化的食物，少量多餐忌過(guò)飽。戒煙、酒。（十一）保持大便通暢，以免大便用力過(guò)度加重心臟負(fù)擔(dān)。對(duì)有瀉劑?！緦？谱o(hù)理】（一）心電圖及酶學(xué)的監(jiān)測(cè)。新收患者第一次應(yīng)常規(guī)做12導(dǎo)聯(lián)的心電圖，病做好做好胸導(dǎo)聯(lián)部位標(biāo)志，以便此后復(fù)查心電圖，遵醫(yī)囑核對(duì)檢查心功酶。（二）溶栓的護(hù)理。溶栓前應(yīng)做心電圖檢查心功酶、凝血時(shí)間、血常規(guī)等，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，正確執(zhí)行醫(yī)囑。溶栓藥物應(yīng)按照要求在30分鐘至1小時(shí)內(nèi)完成，溶栓后要定時(shí)抽血查心功酶、做床邊心電圖，注意觀察溶栓的效果，溶栓的有效指征為胸痛的緩解、ST段下降，心肌再灌注的心律失常，溶栓后的并發(fā)癥有低血壓、出血和過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)觀察有無(wú)血尿、皮膚黏膜出血、牙齦出血、顱內(nèi)出血等出血癥狀及發(fā)熱、寒顫、皮膚過(guò)敏、過(guò)敏性休克等過(guò)敏反應(yīng)。溶栓后應(yīng)避免肌內(nèi)注射，防止穿刺部位發(fā)生血腫?！窘】到逃浚ㄒ唬┲阑颊哒{(diào)整和改變不良生活方式。包括飲食、活動(dòng)、戒煙、避免情緒激動(dòng)、防止便秘。按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。（二）遵醫(yī)囑服用抗血小板聚集藥。飯后服用，不能擅自停藥。（三）若胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、堅(jiān)持時(shí)間較長(zhǎng)、服用硝酸酯制劑，療效差時(shí)，及時(shí)就醫(yī)。（四）并無(wú)并發(fā)癥的低?；颊?，一個(gè)月后可恢復(fù)至中等強(qiáng)度的活復(fù)活動(dòng)。（五）教會(huì)患者測(cè)量脈搏、了解異常癥狀和體征，活動(dòng)中出現(xiàn)心前區(qū)不適、氣促、心悸等不適應(yīng)立即停止活動(dòng)。（六）積極治療高血壓、糖尿病、高血脂癥等與冠心病有關(guān)的疾病。十二、心律失常護(hù)理常規(guī)【疾病概述】60～100次/分（成人。心律失?！疽话阕o(hù)理】（一）按循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。（二）飲食給富予含纖維素的食物，以防便秘；避免飽餐及攝入刺激性食物如咖啡、濃茶等。（三）心律失常發(fā)作引起心悸、胸悶、頭暈等癥狀時(shí)應(yīng)保持充足的休息和睡眠，休息時(shí)避免左側(cè)臥位，以防止左側(cè)臥位時(shí)感到心臟搏動(dòng)而加重不適。（四）密切觀察病情，監(jiān)測(cè)心率、心律變化，記載發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)征兆。及時(shí)測(cè)量生命體征，測(cè)脈搏時(shí)間為1分鐘，房顫患者同時(shí)聽心率。如出現(xiàn)頻發(fā)多源性室性期前收縮、RonT室性期前收縮、并配合處理，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，尤其是血鉀。（五）備好搶救器材（如除顫器、臨時(shí)起搏器、心電圖機(jī)）及各種心律失常藥物和其他搶救物品。（六）應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)，密切觀察藥物的效果及不良反應(yīng)，防止毒副作用的發(fā)生。（七）進(jìn)行介入治療前應(yīng)向患者講解介入治療如心導(dǎo)管射頻消融術(shù)或心臟起搏器安置術(shù)的目的及方法，以消除其緊張心理，使患者主動(dòng)配合治療。并做好介入治療的相應(yīng)護(hù)理?！緦？谱o(hù)理】（一）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予抗心律失常藥物并觀察療效。根據(jù)不同抗心律失常藥物的作用及副作用，給予相應(yīng)的護(hù)理，如利多卡因可致頭暈、嗜睡、視力模糊、抽搐和呼吸抑制，因此靜脈注射累積不宜超過(guò)300mg/2h；苯妥英鈉可引起皮疹、WBC減少，故用藥期間用定期復(fù)查WBC計(jì)數(shù)；普羅帕酮易致惡心、口干、頭痛等，故宜飯后服用；胺碘酮可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及心血管反應(yīng)：如心動(dòng)過(guò)緩、Q—T延長(zhǎng)，長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，故給藥時(shí)須定期監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率，若血壓下降、心率慢或不規(guī)則應(yīng)暫時(shí)停藥。（二）心電監(jiān)護(hù)：對(duì)嚴(yán)重心律失常者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意觀察有無(wú)引起猝死的危險(xiǎn)征兆，一旦發(fā)現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)師，并行緊急處理（三）嚴(yán)密觀察病情，注意心率、心律、呼吸、血壓的變化；測(cè)12量脈搏心率，并記錄。（四）終止PSVT的方法，即興奮迷走神經(jīng)，包括誘發(fā)惡心、嘔吐；壓迫框上神經(jīng)，深吸氣后屏氣，并用力呼氣，按摩一側(cè)頸動(dòng)脈，切忌雙側(cè)同時(shí)按摩。（五）射頻消融術(shù)后平臥8-12h，嚴(yán)格觀察傷口及足背動(dòng)脈博動(dòng)，指導(dǎo)患者術(shù)肢勿過(guò)度外展及上舉。（六）外科射頻消融術(shù)后停留臨時(shí)起搏導(dǎo)線接臨時(shí)起搏器者，密切觀察患者心率、心律、呼吸及血壓的變化及臨時(shí)起搏器的功能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理?！窘】到逃浚ㄒ唬┲v解心律失常的常見病因、誘因如情緒緊張、急性感染、寒冷刺激、不良生活習(xí)慣（吸煙、飲濃茶和咖啡）（二）注意勞逸結(jié)合、生活規(guī)律，保證充足的休息與睡眠；保持（三）講解遵醫(yī)囑服抗心律失常藥物的重要性，不可自行減量、停藥或擅自改用其他藥物。教會(huì)患者觀察藥物療效和不良反應(yīng)，囑有異常時(shí)及時(shí)就診。房顫者射頻消融術(shù)后需服用華法林抗凝治療，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)監(jiān)測(cè)INR在1.5-2.5之間。（四）（五）（六）對(duì)安置心臟起搏器的患者，講解自我監(jiān)測(cè)與家庭護(hù)理的方法。十三、心力衰竭護(hù)理常規(guī)【疾病概述】心力衰竭（heartfalure）是各種心臟疾病導(dǎo)致的心功能不全的一種臨床綜合征。因心肌收縮力下降而致心排血量不能滿足機(jī)體生理的需要，臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血以及組織灌注量不足為主要特征。其臨床表現(xiàn)為心悸、呼吸困難、乏力、咳嗽、咳痰、水腫、腹脹、尿少等。病因?yàn)樵l(fā)性的心肌損壞如心肌炎、心肌梗死等，以及各種原因引起的心臟負(fù)荷過(guò)重?！疽话阕o(hù)理】（一）按循環(huán)系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。（二）適當(dāng)限制鈉和水的攝入：宜少量多餐，進(jìn)食易消化、高纖維的食物，預(yù)防便秘的發(fā)生。（三）避免勞累、情緒波動(dòng)、精神緊張、飽餐、感冒等誘發(fā)因素，做好衛(wèi)生宣教。（四）注意口腔及皮膚的清潔，伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防止感染及發(fā)生壓瘡。（五）衣服應(yīng)寬松，蓋被不要太厚重，以減少憋悶感。呼吸困難者宜取半臥位?！緦？谱o(hù)理】（一）保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，如低氧血癥時(shí)短暫給高濃度養(yǎng)吸入，急性左心衰竭發(fā)作時(shí)予30～50%酒精濕化氧吸入，煩躁不安時(shí)，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。（二）急性心衰發(fā)作時(shí)患者有瀕死感恐懼感，要關(guān)心安慰患者，給予適當(dāng)?shù)男睦碇С?，使其有安全感。（三）用藥護(hù)理12．密切觀察用藥過(guò)程及用藥后患者的呼吸困難程度，心率、心律等生命體征變化，觀察有無(wú)藥物副作用出現(xiàn)：如低鉀、血鈉發(fā)生變化及洋地黃類藥物的毒性作用。3．注意液體平衡，根據(jù)生命體征調(diào)節(jié)和控制滴速，一般以20～30滴/分鐘為宜。4．準(zhǔn)確記錄24h出入量，必要時(shí)每天磅體重?！窘】到逃浚ㄒ唬┍苊飧鞣N誘發(fā)因素：如情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等。生活要有規(guī)律，保證充足睡眠、忌煙酒、預(yù)防感冒。（二）飲食護(hù)理：限制鹽及水分的攝入，向患者及家屬說(shuō)明限鈉鹽和養(yǎng)成清淡飲食習(xí)慣的重要性。少量多餐，進(jìn)食易消化、高纖維的食物，預(yù)防便秘的發(fā)生。（三）根據(jù)心功能情況合理安排休息和活動(dòng)，活動(dòng)量以不引起氣促為宜。（四）定時(shí)服藥，定期復(fù)診。十四、主動(dòng)脈夾層護(hù)理常規(guī)【疾病概述】主動(dòng)脈夾層（aorticdissection,dissectionaorticaneurysm）是血液滲入主動(dòng)脈中層，形成的夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥，一般可引起劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀，造成相應(yīng)臟器發(fā)生缺血癥狀。入血腫繼續(xù)擴(kuò)大，可向動(dòng)脈壁外膜破裂而引起大出血，以致死亡。高血壓、動(dòng)脈中層囊性病變和妊?等多種因素與主動(dòng)脈夾層的發(fā)病有關(guān)?！疽话阕o(hù)理】（一）按循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)。（二）急性期嚴(yán)格臥床休息，煩躁不安者予鎮(zhèn)靜。限制探視，加強(qiáng)日常生活護(hù)理。勿做腰腹過(guò)屈、深蹲等運(yùn)動(dòng)，注意活動(dòng)幅度要小。避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等致腹壓升高的因素，防止意外因素致瘤體破裂。（三）給予床旁生命體征監(jiān)測(cè)，密切注意患者神志、心率、心律、呼吸和血壓的變化，并做好詳細(xì)記錄。建立靜脈通道。保持水電解質(zhì)平衡。密切觀察患者尿量，保持出入量平衡。（四）做好心理護(hù)理。積極主動(dòng)與患者溝通，接觸或減輕患者各種心理負(fù)擔(dān)。避免精神緊張。（五）根據(jù)患者血樣飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治霭葱杞o予吸氧。（六）用藥護(hù)理。注意用藥后的療效及不良反應(yīng)和藥物的成癮性。（七）協(xié)助醫(yī)生盡快完善各項(xiàng)臨床輔助檢查，做好介入和外科手術(shù)的準(zhǔn)備。（八）飲食護(hù)理。給予低鹽、低脂、清淡易消化的半流或軟食，囑多食水果、蔬菜等高維生素、粗纖維的食物，禁食咖啡因等刺激性食物。戒煙酒。（九）保持大便通暢，必要時(shí)給予通便劑?！緦？谱o(hù)理】（一）生命體征監(jiān)測(cè)中以血壓和心率尤為中藥，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物控制血壓及心室率。降壓程度應(yīng)按具體情況適當(dāng)掌握，一般收縮壓控制在120～130mmHg。血壓下降后疼痛明顯減輕或小時(shí)是夾層聽診擴(kuò)展的臨床指征。但發(fā)生休克時(shí)，血壓不宜降至過(guò)低。監(jiān)測(cè)血壓應(yīng)以健側(cè)肢體血壓為準(zhǔn)，還需每日測(cè)一次四肢血壓，并詳細(xì)記錄。心率最好控制在60～75次/分。（二）密切觀察疼痛的強(qiáng)度、部位、性質(zhì)及有無(wú)伴隨癥狀?；颊邉⊥磿r(shí)可有面色蒼白、四肢濕冷、脈搏快而弱、呼吸急促等休克表現(xiàn)，血壓不下降，反而升高，這種血壓與休克不平行的關(guān)系為主動(dòng)脈夾層的特殊性。（三）注意疼痛對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的預(yù)示。疼痛減輕后又反復(fù)出現(xiàn)提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展，疼痛突然加劇則提示血腫有破潰趨勢(shì)，血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑止痛，并注意使用鎮(zhèn)痛劑的效果。（四）動(dòng)脈波動(dòng)的觀察。密切觀察頸、肱、橈、股、足背動(dòng)脈波動(dòng)的變化。如有波動(dòng)減弱、小時(shí)或兩側(cè)強(qiáng)弱不等，兩側(cè)血壓差別較大，上下肢血壓減小或消失等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。（五）神經(jīng)精神癥狀的觀察。注意觀察患者有無(wú)肢體麻木、下肢、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。發(fā)現(xiàn)異常，馬上通知醫(yī)生，及時(shí)處理。（六）腔內(nèi)隔絕術(shù)前的護(hù)理：術(shù)前應(yīng)按醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、左手留置靜脈留置針、留置尿管、術(shù)前禁食等。按醫(yī)囑給予生理鹽水水化及靜脈滴注抗生素。準(zhǔn)備號(hào)患者的CT和MRI片帶入導(dǎo)管室。（七）腔內(nèi)隔絕術(shù)后的護(hù)理：術(shù)后密切觀察神志及生命體征的變化，每30分鐘一次，持續(xù)3小時(shí)并記錄，血壓以監(jiān)測(cè)右上肢為宜。注意觀察左上肢有無(wú)出現(xiàn)乏力。脈搏小時(shí)，并伴頭昏等椎動(dòng)脈缺血癥狀。嚴(yán)密觀察有無(wú)截癱和內(nèi)漏等并發(fā)癥。觀察手術(shù)切口有無(wú)血腫或瘀斑及感染征，若發(fā)現(xiàn)敷料浸漬，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予更換。注意觀察術(shù)側(cè)肢體學(xué)運(yùn)情況、動(dòng)脈波動(dòng)情況和穿刺口有無(wú)出血，氣囊止血帶要定時(shí)定量放氣。術(shù)后指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)造影劑排出體外：指導(dǎo)飲食和術(shù)肢活動(dòng)度。外科手術(shù)后護(hù)理12．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后早期測(cè)量上下肢血壓，做好記錄并進(jìn)行比較。遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物控制血壓。3．監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)獾淖兓把獦语柡投取?．注意患者神志的變化及四肢的活動(dòng)情況。拔管后要注意對(duì)答以及是否有聲嘶的情況。加強(qiáng)心理護(hù)理。5．輔助呼吸的患者加強(qiáng)呼吸道的管理。準(zhǔn)確記錄尿量，觀察有否有血尿。了解患者各項(xiàng)檢查的結(jié)果。手術(shù)切口受壓，影響手術(shù)切口愈合。10．鼓勵(lì)術(shù)后早期床上活動(dòng)，加強(qiáng)翻身拍背，鼓勵(lì)患者自行咳嗽、咳痰?！窘】到逃浚ㄒ唬┑望}、低脂飲食，多食水果、蔬菜等高維生素、粗纖維的食物，禁食咖啡因等刺激性食物。忌煙酒。（二）對(duì)家屬作健康教育，讓家屬關(guān)心患者，使患者保持良好的心境。（三）保持良好的作息時(shí)間，避免勞累、情緒激動(dòng)和焦慮。（四）遵醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期口服降壓藥，將血壓控制在理想范圍。（五）讓患者及家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓的方法和自我監(jiān)測(cè)病情。（六）按醫(yī)囑定期復(fù)查。十五、急性腎功能衰竭護(hù)理常規(guī)【疾病概述】急性腎功能衰竭（ARF）是由多種病因引起的腎臟排泄功能在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)數(shù)周）腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合癥。主要表現(xiàn)為血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。常伴有少尿（<400ml/24h）或無(wú)尿(100/24/h)。急性腎功能衰竭按照病因可分為腎前性，腎性、腎后性。【一般護(hù)理】（一）按內(nèi)科泌尿系統(tǒng)疾病常規(guī)護(hù)理。（二）給予高熱量、高纖維素飲食、限制蛋白質(zhì)的攝入。（三）發(fā)病時(shí)以床上活動(dòng)為主，避免勞累。（四）心理護(hù)理。因ARF發(fā)病時(shí)間短，病情急，應(yīng)及時(shí)向患者介紹本病的相關(guān)知識(shí)，解除其思想顧慮?！緦？谱o(hù)理】（一）少尿期的護(hù)理1．絕對(duì)臥床休息，有利于改善腎臟血流。注意肢體功能鍛煉。2發(fā)現(xiàn)心力衰竭、尿毒性腦病的癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3．準(zhǔn)確記錄液體出入量，尤其使用利尿劑示注意尿液的總量、顏色、比重和尿量變化。嚴(yán)格限制液體攝入量，按醫(yī)囑準(zhǔn)確輸入液體。4．每日監(jiān)測(cè)體重的變化，以晨起空腹為準(zhǔn)。定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查。給予高熱量、高維生素、低優(yōu)質(zhì)蛋白（適量補(bǔ)充必須氨基酸），易消化的飲食，給予充足的熱量1500～2000kal/d.7．做好口腔及皮膚護(hù)理，預(yù)防感染。8．如行腹膜透析或血液透析治療，按腹透、血透護(hù)理常規(guī)。（二）多尿期的護(hù)理1．進(jìn)入多尿期后，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，囑患者多飲水或按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液和補(bǔ)充鉀、鈉等，按照“量入為出”的原則，入量=前一天出量+500ml，防止低鉀和低鈉的發(fā)生。2．休息?；颊咭耘P床休息為主。病情觀察。定時(shí)測(cè)血壓、腎功能、電解質(zhì)的變化。的熱量和維生素后，可在逐漸增加蛋白質(zhì)和含鉀豐富的食物。5（三）恢復(fù)期的護(hù)理1．腎功能逐漸恢復(fù)者，可適當(dāng)增加活動(dòng)，提高機(jī)體免疫力。給予高熱量，正常量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食。功能，避免使用損害腎臟的藥物如氨基苷類抗生素（鏈霉素。4緒，保持良好的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，定期復(fù)診?！窘】到逃浚ㄒ唬┢綍r(shí)注意休息，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)抵抗力，以防感冒，注意預(yù)防感染。（二）避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。（三）按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。十六、急性白血病護(hù)理常規(guī)【疾病概述】急性白血病為骨髓中原始血細(xì)胞與早期幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）惡性疾病。其特點(diǎn)為體內(nèi)有大量白血病細(xì)胞無(wú)控制地增生，出現(xiàn)于骨髓和去多其他器官和組織，并進(jìn)入外周血液中?！疽话阕o(hù)理】（一）按血液系統(tǒng)一般護(hù)理常規(guī)。（二）給與高蛋白、高維生素、高熱量、易消化少刺激性飲食。（三）做好心理護(hù)理，對(duì)病人給與安慰鼓勵(lì)，語(yǔ)言情切、熱情，（四）觀察病情：常規(guī)測(cè)量生命體征，觀察病人皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、紫癜等；注意病人有無(wú)血尿、黑便，女病人月經(jīng)量等，警惕嚴(yán)重合并癥如DIC或顱內(nèi)出血等現(xiàn)象，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生?！緦？谱o(hù)理】（一）限制陪護(hù)和探視人員，減少交叉感染的機(jī)會(huì)，如病人血細(xì)胞＜0.5×1012/L時(shí)，實(shí)行保護(hù)性隔離保持口腔、皮膚、會(huì)陰部、肛周清潔衛(wèi)生，勤漱口、勤換衣，預(yù)防感染。遵醫(yī)囑使用抗生素。（二）控制貧血：若出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、疲勞、氣促等表現(xiàn)，應(yīng)臥床休息，減少耗氧量，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞或全血。（三）發(fā)熱護(hù)理：多系感染引起，體溫超過(guò)39攝氏度應(yīng)給與物理降溫，必要時(shí)使用藥物或激素降溫（地塞米松）注意用藥后副作用，慎用酒精擦浴降溫，特別是對(duì)于有出血傾向者，易引起皮膚表層血管擴(kuò)張而誘發(fā)出血。病人降溫過(guò)程中出汗等應(yīng)給與充足的水份，鼓勵(lì)病人多飲水，及時(shí)更衣，避免受涼。（四）出血的護(hù)理：應(yīng)密切觀察如皮膚出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)，鼻部，眼棉球或蘸0.1%腎上腺素棉球填塞壓迫止血，并局部冷敷，眼部（五）化療的護(hù)理：化療藥物對(duì)血管刺激性大，應(yīng)用化療藥必須保護(hù)血管。推藥速度要慢，以減輕對(duì)血管的刺激，要避免藥液外溢，否則易造成組織損傷壞死。一旦外溢，立即用利多卡因局部封閉，減輕局部損傷，注意觀察化療藥的毒副作用，在化療期間出現(xiàn)脫發(fā)時(shí)，主動(dòng)向其講明原因，并告知頭發(fā)可以再生，不必為此擔(dān)憂。（六）維甲酸治療的護(hù)理：為維生素A的衍生物，其副作用為口唇發(fā)炎，干裂，粘膜炎，皮膚紅斑，結(jié)膜炎，惡心，關(guān)節(jié)痛，嗜睡，甚至肝功能受損，告知患者停藥后這些癥狀可自行好轉(zhuǎn)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)?！窘】到逃浚ㄒ唬┫蚧颊呒凹覍僦v解疾病的有關(guān)知識(shí)，使之學(xué)會(huì)自我護(hù)理的技巧。（二）白血病進(jìn)過(guò)化療進(jìn)入維持緩解期時(shí)，為延長(zhǎng)緩解期，還需（三）十七、消化道大量出血護(hù)理常規(guī)【疾病概述】消化道出血是臨床常見嚴(yán)重的癥候。消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。大量出血一般指數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超出1000ml或占循環(huán)血總量的20%。上消化道出血為臨床覺見的急重癥，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和黑便，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭?！疽话阕o(hù)理】（一）臥床休息，保持病室安靜，整潔。必要時(shí)吸氧，去枕半臥充血容量；備好吸痰器、保持呼吸道通暢，給氧，安定患者情緒，準(zhǔn)備床邊就診內(nèi)鏡、三腔囊管等搶救物品。（二）（三）準(zhǔn)確記錄24h出入量。（四）有引流管的患者，要觀察引流物的顏色、性質(zhì)并記錄。（五）保證靜脈輸液通暢，監(jiān)測(cè)生命體征。（六）如患者出現(xiàn)煩燥不安，出冷汗，四肢涼，血壓下降，脈快而弱，腸鳴音活躍，則為活動(dòng)性出血的指征，應(yīng)通知醫(yī)生，并保持靜脈通路通暢。（七）臥床期間注意皮膚護(hù)理。（八）遵醫(yī)囑使用止血藥，并嚴(yán)密觀察用藥效果?！緦？谱o(hù)理】（一）觀察嘔血便血量、顏色性質(zhì)。發(fā)現(xiàn)礎(chǔ)血，立即通知醫(yī)生，并及時(shí)抽血型鑒定及做交叉配血試驗(yàn)，備好急救藥品擴(kuò)物品，如氧氣、雙氣囊三腔管及吸引設(shè)備。（二）如患者出血量減少，出血顏色由新紅轉(zhuǎn)為暗紅色，生命體征趨于平穩(wěn)，測(cè)量脈博好轉(zhuǎn)。（三）觀察每小時(shí)的尿量，周圍靜脈尤其是頸靜脈的充盈情況，皮膚和甲床的色澤，肢體溫濕度。（四）出血活動(dòng)期劇烈嘔吐應(yīng)禁食，潰瘍病出血可予溫涼的清淡流質(zhì)飲食，以中和胃酸，大便轉(zhuǎn)黃后予少渣半流質(zhì)飲食。（五）密切觀察病情變化及生命休征變化。發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、出冷汗、煩燥不安、脈搏細(xì)弱、血壓下降等，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并迅速采取以下急救措施。15至30度，以增加回心血量。保持呼吸道通暢，注意保暖。保持靜脈輸液通暢，必要時(shí)行靜脈切開。每小時(shí)記錄血壓、脈搏、呼吸、輸入液量、出血量及尿量。（六）醫(yī)囑輸入血漿代用品。中分子右旋糖酐葡萄糖或鮮血漿，補(bǔ)充血容量。（七）嚴(yán)密觀察出血量、出血速度及大便的顏色發(fā)、性質(zhì)和量，并留取標(biāo)本送檢。（八）做好特別記錄，為了解病情和制定治療方案提供依據(jù)。（九）反復(fù)大量出血且難以止血者需做手術(shù)治療時(shí)，要做好術(shù)前準(zhǔn)備。（十）三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理：1．插管前準(zhǔn)備，檢查胃囊及食道囊有無(wú)漏氣，充氣是不均勻，胃囊、食道囊做好標(biāo)記。用石蠟油潤(rùn)滑管腔及氣囊，并作好患者的心量指導(dǎo)。2．插管時(shí)，囑患者口服石蠟油10～20ml后從鼻腔下管，插管15cm囑吞咽動(dòng)作以免損傷咽部粘膜或誤入氣管，插到55～65cm抽取胃內(nèi)容物，確保在胃內(nèi)后給胃氣囊充氣150～200ml，壓力6.5Kpa，緩慢牽拉到床尾牽引架上，連接一個(gè)500ml生理鹽水，食道囊充氣100ml，壓力5.3Kpa。2h管重新置管。每隔12h放氣觀察，以免局部粘膜受壓過(guò)久糜爛12h20ml防氣囊壁與粘膜粘連。5制鈉的攝入。【健康教育】（一）保持良好心境和樂(lè)觀精神，正確對(duì)待疾病。（二）注意飲食衛(wèi)生，合理安排休息時(shí)間。（三）適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。增強(qiáng)體質(zhì)。（四）禁煙、酒、咖啡、濃茶等對(duì)胃有刺激的食物。（五）在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。（六）忌用可誘發(fā)或加重潰瘍癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物如水楊酸類。利血平、保泰松等。十八、腦疝護(hù)理常規(guī)腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時(shí)就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。㈠觀察要點(diǎn)⒈密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過(guò)700cmH2O1h嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。⒉意識(shí)觀察：評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。⒊瞳孔的監(jiān)測(cè)：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失已屬于腦疝中晚期。⒋生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈急救護(hù)理⑴立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。⑵協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過(guò)敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。⑶消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶 救措施的落實(shí)；④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高⑸對(duì)呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。⑹嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。⒉術(shù)后護(hù)理⑴與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過(guò)。6h150～30°，2h172h⑶準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。⑷呼吸道管理：①保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異②昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸；③鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染；④常規(guī)氧氣吸入3～5天，氧流量2～4L/min。⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無(wú)菌鑷和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染；⑥氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。⑦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，避免外來(lái)呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。⑸引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格15cm500ml做好記錄。⑹骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過(guò)骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。⑺高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30℃～35℃）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度皮膚護(hù)理。⑻飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者3者營(yíng)養(yǎng)的需要。次/d，按時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈限制探視人員，保持病房安靜。⒉指導(dǎo)患者提高安全意識(shí)；告知運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，保證安全防止外傷。⒊告知患者疾病治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。⒌進(jìn)行飲食指導(dǎo)。⒍指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。⒎對(duì)出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。（血）氣胸護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽(yáng)性體征，推測(cè)（血）氣胸嚴(yán)重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)BPCVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無(wú)疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物；⒊及時(shí)變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對(duì)肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。全糾正缺氧時(shí)方可停止。⒍應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。⒎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動(dòng)和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。⒐預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥⒒加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。⒓病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識(shí)⒉指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈?。⒊注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。⒋指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。⒌定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。二十、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)【疾病概述】胸腔閉式引流是治療膿胸、外傷性血胸、氣胸、自發(fā)性氣胸的有效方法，是開胸術(shù)后重建，維持胸腔負(fù)壓，引流胸腔內(nèi)積氣、積、液從胸膜腔內(nèi)排出，并預(yù)防其反流，促進(jìn)肺復(fù)張?！咀o(hù)理常規(guī)】（一）心理護(hù)理：向患者介紹胸腔閉式引流的相關(guān)知識(shí)、目的及重要性，以取得配合。（二（床頭抬高45-6010度）（三）鼓勵(lì)患者咳嗽：盡早排出肺內(nèi)痰液和陳舊性血塊，使肺復(fù)張，對(duì)無(wú)力咳嗽的患者，按壓胸骨上窩處，刺激氣管，以引起咳嗽反射有利咳嗽，術(shù)后霧化吸入，拍背等協(xié)助排痰。（四）評(píng)估疼痛程度，按醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。（五）胸管護(hù)理：1．做好標(biāo)示。注意避免引流管反折、扭曲，以保證引流管通暢。升高，波動(dòng)范圍過(guò)大，則提示有氣道阻塞，肺表面或支氣管殘端漏氣。水封瓶玻璃應(yīng)置于液平面以下2-4cm保持直立位，如水60～100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。6．預(yù)防感染：堅(jiān)持無(wú)菌操作，換瓶予安爾碘消毒。100ml/h，且顏色鮮紅，持續(xù)觀察2-3h1500～2000ml拔管指證：術(shù)后4824時(shí)胸液＜100ml,拍片證實(shí)術(shù)側(cè)肺膨脹良好，無(wú)明顯積液；24～48小時(shí)即可拔管；好，胸液量少而清澈，無(wú)發(fā)熱等感染征象，方可拔管；管。氣胸患者引流側(cè)胸腔肺完全膨脹，呼吸音清晰可拔管。拔管后注意事項(xiàng)：起氣胸。觀察有無(wú)呼吸困難、氣胸、皮下氣腫，檢查引流口敷料情況，如拔管后仍有胸液從引流口漏出，則予更換敷料并報(bào)告醫(yī)生處理。二十一、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無(wú)休克的表現(xiàn)。⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。⒊觀察腹痛的特征、無(wú)腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⒉迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜11路滴注或推注各種藥物脈置管。15°～20°；合并休克者，取休克臥位（頭胸部10°20°，抬高下肢20°3°。好術(shù)前準(zhǔn)備。⒌術(shù)后護(hù)理：⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時(shí)后可取半臥位；⑵遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；⑶嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄；⑷切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時(shí)注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持干燥，并做好記錄；⑸疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；，并做好記錄；定時(shí)更換引流袋。⑺評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。⒍做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：⑴病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。⑵口腔護(hù)理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。⒎飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。⒏心理護(hù)理：鼓勵(lì)開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。⒉適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。⒊告知患者飲食注意事項(xiàng)。⒋告知患者若有不明原因的發(fā)熱（>38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應(yīng)及時(shí)就診。二十二、廣泛全子宮切除術(shù)護(hù)理常規(guī)廣泛全子宮切除術(shù)（包括盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）【術(shù)前護(hù)理】（一）按腹式全宮切除術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（二）術(shù)前2—3天口服抗生素。（三）術(shù)前一天中午半流、晚餐流質(zhì)，晚10時(shí)后禁食水。（四）術(shù)前一日遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉劑。（五）術(shù)晨進(jìn)行清潔灌腸，并用0.1%碘伏溶液清潔陰道后，用2%龍膽紫溶液涂宮頸及陰道穹隆部?！拘g(shù)后護(hù)理】（一）按腹式全宮切除術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（二）注意腹腔引流管的通暢及引流液的量及顏色，腹腔留有化療管者，注意保護(hù)防脫落。（三）7～145～7鼓勵(lì)病人多飲水。拔尿管后注意排尿情況，遵醫(yī)囑測(cè)殘佘尿。（四）注意術(shù)后有否尿漏發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（五）每日清潔外陰兩次，直至拔除尿管。（六）做好口腔、皮膚清潔護(hù)理，預(yù)防肺部感染和褥瘡等并發(fā)癥。二十三、子宮內(nèi)膜癌護(hù)理常規(guī)【疾病概述】子宮內(nèi)膜癌是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的癌，以腺癌為主，又稱子宮體癌。臨床表現(xiàn)為陰道出血、陰道排液、疼痛。早期多無(wú)明顯異常；晚期可表現(xiàn)為子宮增大、變軟；絕經(jīng)后婦女的子宮不萎縮或有增大；盆腔可觸到轉(zhuǎn)移的腫塊?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）病史收集病史時(shí)應(yīng)高度重視患者的高危因素，如老年、肥胖，絕經(jīng)期推遲，少育、不育以及停經(jīng)后接受雌激素補(bǔ)充治療等病史；詢問(wèn)近親家屬的腫瘤病史；高度警惕育齡婦女曾用激素治療效果不佳的月經(jīng)失調(diào)史（二）身心狀況多數(shù)患者在普查或其他原因做檢查偶爾發(fā)現(xiàn)。不規(guī)則的陰道出血最為多見，最能引起病人的警覺。絕經(jīng)后陰道出血?jiǎng)t是最典型的癥狀，通常出血量不多，絕經(jīng)后患者可表現(xiàn)為持續(xù)或間歇性出血。晚期癌患者常伴隨全身癥狀，表現(xiàn)為貧血，消瘦，惡液質(zhì)、發(fā)熱及全身衰竭等情況（三）診斷檢查婦科檢查 早期患者婦科檢查時(shí)無(wú)明顯異常。隨病程進(jìn)展，腔檢查發(fā)現(xiàn)子宮大于其相應(yīng)年齡應(yīng)有大小，質(zhì)稍軟。晚期病例則出現(xiàn)與病程相對(duì)應(yīng)的體征。分段診斷性刮宮 是目前早期診斷子宮內(nèi)膜最常用的刮取宮內(nèi)膜組織的方法。胞，陽(yáng)性率不高。下取可疑病灶活組織送病理檢查5.B齡，宮腔內(nèi)見實(shí)質(zhì)不均的回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，宮腔線消失。有時(shí)見肌層內(nèi)不規(guī)則回聲紊亂區(qū)，邊界不清，可提示肌層浸潤(rùn)的程度6其他 癌血清標(biāo)記物檢查CT、磁共振MR、淋巴造影檢等【可能的護(hù)理診斷】焦慮：與住院、需接受的診治手段有關(guān)知識(shí)缺少：缺乏子宮內(nèi)膜癌術(shù)前常規(guī)、術(shù)后鍛煉及活動(dòng)方面的知識(shí)睡眠型態(tài)紊亂：與環(huán)境（住院）變化有關(guān)【護(hù)理措施】（一）提供疾病知識(shí)，緩解焦慮評(píng)估病人對(duì)疾病及有關(guān)診治過(guò)程的認(rèn)知程度，鼓勵(lì)病人及其家屬討論有關(guān)疾病及治療的疑慮7～8（二）協(xié)助病人配合治療需要手術(shù)治療者，嚴(yán)格執(zhí)行腹部及陰道手術(shù)病人的護(hù)理措施；接受盆腔內(nèi)放療者，事先灌腸并留置導(dǎo)尿管，以保持直腸、膀胱空虛狀態(tài)，避免放射性損傷。（三）出院指導(dǎo)完成治療后應(yīng)定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，確定處理方案；同時(shí)確定恢復(fù)性生活的時(shí)間及體力活動(dòng)的程度。23～613～5121（四）中年婦女每年接受一次婦科檢查，尤其注意子宮內(nèi)膜癌的高危因素和人群。【一般護(hù)理】（一）按婦科疾病護(hù)理常規(guī)。（二）需要做腸道準(zhǔn)備的患者術(shù)前3天全流飲食，術(shù)前晚行清潔灌腸?！緦？谱o(hù)理】（一）按婦科疾病護(hù)理常規(guī)。（二）行根治術(shù)的患者手術(shù)前行子宮頸、陰道穹隆處消毒、亞甲蘭標(biāo)記及陰道塞紗。【健康教育】（一）按婦科疾病護(hù)理常規(guī)中的健康宣教。（二）完成治療后應(yīng)定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，確定處理方案；同時(shí)確定恢復(fù)性生活的時(shí)間及體力活動(dòng)的程度。（三）中年婦女每年接受一次婦科檢查，尤其注意子宮內(nèi)膜癌的高危因素和人群，督促圍絕經(jīng)期、月經(jīng)紊亂及絕經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血者，進(jìn)行必要檢查以排除子宮內(nèi)膜癌的可能，并接受正規(guī)治療。（四）按時(shí)返院繼續(xù)治療。二十四、卵巢癌護(hù)理常規(guī)【疾病概述】卵巢癌是女性生殖器官常見的腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌和子宮體癌，列居第三位，卵巢癌的病因尚不清楚，其發(fā)病可能與年齡、生育、血型、精神因素及環(huán)境等有關(guān)，早期癥狀不明顯、初期偶有下腹部不適或一側(cè)下腹有墜疼感，晚期因癌腫轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。【一般護(hù)理】（一）按婦科疾病護(hù)理常規(guī)。（二）需要做腸道準(zhǔn)備的患者術(shù)前兩天全流飲食，術(shù)前當(dāng)天禁食并予靜脈補(bǔ)液。（三）每天監(jiān)測(cè)體重及腹圍，觀察尿量。（四）需放腹水者應(yīng)密切觀察生命體征變化，腹水的性質(zhì)及出現(xiàn)的不良反應(yīng)。一次放腹水少于3000ml左右，以免腹壓驟降，發(fā)生虛脫，放腹水后用腹帶包扎腹部，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，放出的腹水記錄總量并留取適量送檢?！緦？谱o(hù)理】（一）按婦科疾病護(hù)理常規(guī)。（二）防止泌尿系統(tǒng)感染。（三）行闌尾切除的患者要肝門排氣后才可進(jìn)食。（四）需行化療者，按化療患者護(hù)理?！窘】到逃浚ㄒ唬┌磱D科疾病健康教育。（二）出院后按時(shí)返院繼續(xù)治療。（三）加強(qiáng)高蛋白、富含維生素A的飲食，避免高膽固醇飲食，高危婦女宜預(yù)防性口服避孕藥。（四1～2論年齡大小最好每半年接受一次檢查，以排除卵巢腫瘤。（五）<5cm）受復(fù)查，并詳細(xì)記錄。術(shù)后患者根據(jù)病理報(bào)告結(jié)果確定治療方案，良性者術(shù)后一個(gè)月常規(guī)復(fù)查。（六）卵巢癌易于復(fù)發(fā)，需長(zhǎng)期進(jìn)行隨訪和檢測(cè)，囑患者按時(shí)回院隨訪。二十五、羊水栓塞護(hù)理常規(guī)【疾病概述】羊水栓塞是指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞、休克和發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC、腎功能衰竭等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。其發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，是造成產(chǎn)婦死亡的重要70%—80在妊?早、中期的流產(chǎn)、引產(chǎn)或鉗刮術(shù)，但情況較緩和，極少造成產(chǎn)婦死亡?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）病史評(píng)估發(fā)生羊水栓塞臨床表現(xiàn)的各種誘因，如是否有胎盤早破或人工破膜；前置胎盤或胎盤早剝；宮縮過(guò)強(qiáng)或強(qiáng)直性宮縮；中期妊?引產(chǎn)或鉗刮術(shù)，羊膜腔穿刺術(shù)等病史。（二）身心狀況患者破膜后，多于第一產(chǎn)程末、第二產(chǎn)程宮縮較強(qiáng)時(shí)，或在胎兒娩出后的短時(shí)間內(nèi)，突然出現(xiàn)煩躁不安、嗆咳壓下降或消失。（三）診斷檢查身體檢查可以發(fā)現(xiàn)全身皮膚黏膜有也血點(diǎn)及淤斑;切口滲血;心率增快,肺部可聞啰音等體征。DIC心電圖提示右側(cè)房室擴(kuò)大4.X周圍分布，伴輕度肺不張及心臟擴(kuò)大?！究赡艿淖o(hù)理診斷】氣體交換受損：與肺血管阻力增加即肺動(dòng)脈高壓、肺水腫有關(guān)腎、外周組織灌注無(wú)效：與彌散性血管內(nèi)凝血及失血有關(guān)有胎兒窘迫的危險(xiǎn)：與羊水栓塞，母體循環(huán)受阻有關(guān)【護(hù)理措施】（一）羊水栓塞的預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，注意誘發(fā)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)前置胎盤、胎盤早剝等并發(fā)癥并及時(shí)處理；嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，正確掌握催產(chǎn)素的使用方法，防止宮縮過(guò)強(qiáng)；嚴(yán)格掌握破膜時(shí)間，人工破膜應(yīng)該在宮縮的間歇期，破口要小并注意控制羊水的3先刺破胎膜，使羊水流出后再鉗夾胎塊。（二）羊水栓塞病人的處理配合一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即給予緊急處理。敏；抗休克。吸氧取半臥位，加壓給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，保證供氧，減輕肺水腫，改善腦缺氧。500mg500mg1mg分鐘靜注，直到患者面色潮紅，微循環(huán)改善；②罌粟堿：與阿托30—90mg25推注，能解除支氣管平滑肌痙攣，擴(kuò)張肺、腦血管及冠狀動(dòng)脈。04mg50%葡萄糖液20ml1—26120—40mg25—50mg20mg5%250ml20滴/250mlDIC時(shí)也補(bǔ)充凝血因子，防止大出血。少尿或無(wú)尿階段要及時(shí)應(yīng)用利尿劑，預(yù)防與治療腎功能衰竭?！窘】敌獭考訌?qiáng)產(chǎn)前檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)前置胎盤、胎盤早剝等并發(fā)癥及時(shí)處理，提供有關(guān)及時(shí)處理。提供有關(guān)疾病、預(yù)后及治療護(hù)理的確切信息。給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，早期活動(dòng)，注意宮縮及陰道流血，注意個(gè)人衛(wèi)生，做好新生兒護(hù)理及母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教。加強(qiáng)護(hù)患溝通，了解產(chǎn)婦心理，解除思想顧慮。二十六、子宮破裂護(hù)理常規(guī)【疾病概述】子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于妊?期或分娩期發(fā)生的破裂，是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥，威脅母兒生命。此病多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，特別是多產(chǎn)婦?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）病史主要收集與子宮破裂相關(guān)的既往史與現(xiàn)病史，如曾有子宮手術(shù)疤痕、剖宮產(chǎn)史；此次妊?胎位不正、頭盆不稱；濫用催產(chǎn)素引產(chǎn)或催產(chǎn)史；陰道助產(chǎn)手術(shù)操作史。（二）身心狀況主要評(píng)估產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)及情緒變化。評(píng)估產(chǎn)婦宮縮的強(qiáng)度、間歇時(shí)間的長(zhǎng)短，腹部疼痛的程度、性質(zhì)，產(chǎn)婦有無(wú)排尿困難，有無(wú)出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)，監(jiān)測(cè)胎心及胎動(dòng)情況，了解有無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)。產(chǎn)婦的精神狀態(tài)有無(wú)煩躁不安，疼痛難忍，恐懼，焦慮，擔(dān)心母兒健康，盼望盡早結(jié)束分娩。（三）診斷檢查腹部檢查實(shí)驗(yàn)室檢查【可能的護(hù)理診斷】疼痛：與強(qiáng)直性子宮收縮，病理性縮復(fù)環(huán)或子宮破裂血液刺激腹膜有關(guān)腎、外周組織灌注無(wú)效：與子宮破裂后大量出血有關(guān)預(yù)感性悲哀:與切除子宮及胎兒死亡有關(guān)【一般護(hù)理】（一）按產(chǎn)前一般護(hù)理常規(guī)。（二）密切觀察產(chǎn)程，注意胎心率的變化.（三）對(duì)產(chǎn)婦及家屬的心理反應(yīng)和需求表示理解，為她們提供舒適的環(huán)境，幫助產(chǎn)婦盡快調(diào)整情緒，接受現(xiàn)實(shí)。（四）注意保暖，避免受涼，避免情緒波動(dòng)、精神緊張等加劇胎兒宮內(nèi)缺氧的誘發(fā)因素，做好衛(wèi)生宣教?！緦？谱o(hù)理】（一）出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)及下腹痛壓痛，或腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)牛并停止催產(chǎn)素引產(chǎn)和一切操作..（二）按醫(yī)囑給予抑制宮縮、吸氧、監(jiān)測(cè)牛命體征，同時(shí)做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。（三）迅速建立靜脈通道，給予補(bǔ)液、輸血、吸氧，積極抗休克處理。（四）嚴(yán)密觀察并記錄產(chǎn)婦的生命體征，盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備。（五）術(shù)中術(shù)后給予大量廣譜抗生素應(yīng)用，預(yù)防感染?！窘】到逃浚ㄒ唬┳⒁庾龊卯a(chǎn)婦及其家屬的溝通工作，及時(shí)解釋和說(shuō)明病情。通過(guò)多種形式及時(shí)了解患者的心理活動(dòng)及需求并予以滿足，以取得治療和護(hù)理的配合。（二）為產(chǎn)婦及其家屬提供舒適的環(huán)境，給予生活上的護(hù)理，更多的陪伴，鼓勵(lì)其進(jìn)食，以更好地恢復(fù)體力。（三）建全三級(jí)保健網(wǎng)，宣傳孕婦保健知識(shí)，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，有瘢痕子宮，產(chǎn)道異常等高危因素者，應(yīng)提前住院待產(chǎn)。（四）宣傳計(jì)劃生育，節(jié)制生育，減少多產(chǎn)，子宮體部手術(shù)的患者應(yīng)避孕兩年以上再孕。二十七、妊?期高血壓疾病護(hù)理常規(guī)【疾病概述】妊?期高血壓是妊?期特有的疾病。多數(shù)病例在妊?期出現(xiàn)一過(guò)性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后消失。是產(chǎn)婦和圍生兒死病、死率的主要原因。一、分類與臨床表現(xiàn)妊?期高血壓；BP≧140/90mmHg12恢復(fù)正常，蛋白尿（-；病人可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇（輕度）：BP≧140/90mmHg,孕20周以后出現(xiàn)蛋白尿≧300mg/24h或；可伴有有上腹部不適、頭痛等癥狀。3（重度：BP160/110mmHg2g/24h或（+）；血肌酐>106umol/L;血小板<100x10９/L；微血管病性溶血（血LDH升高；血清ALT或AST障礙，持續(xù)性上腹不適。4.子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋?！咀o(hù)理措施】1、妊?期高血壓的護(hù)理措施；加強(qiáng)母兒監(jiān)測(cè)，密切注意病情變化，適當(dāng)減少活動(dòng)量，保證充分睡眠，多采取左側(cè)臥位，膳食平衡，不宜過(guò)咸，保持愉快安定的情緒，必要時(shí)使用適量鎮(zhèn)靜劑。2、子癇前期（輕度）的護(hù)理措施：孕婦在住院治療期間，病室應(yīng)環(huán)境安靜，空氣新鮮，保證充分休息與睡眠，盡量采取左側(cè)臥位，加強(qiáng)心理護(hù)理和健康指導(dǎo)。進(jìn)高蛋白富含維生素及礦物質(zhì)的低鹽飲食。2按時(shí)測(cè)量體溫（T、脈搏（P、呼吸（R、血壓（BP胎心，認(rèn)真做好各種記錄，傾聽產(chǎn)婦主訴，了解病情變化。定期檢查尿常規(guī)，肝腎功能，眼底變化。教會(huì)產(chǎn)婦自測(cè)胎動(dòng)方法，必要時(shí)做好胎心監(jiān)護(hù)。掌握用解痙、降壓、利尿、鎮(zhèn)靜等藥物的作用、劑量、用法、副作用及藥物中毒表現(xiàn)，搶救措施等。3.子癇前期（重度）得護(hù)理措施暗化病室，備有床擋，避免噪聲刺激。低鹽飲食。嚴(yán)密觀察病情變化，特別是血壓的變化，若出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、上腹痛、陰到出血等情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。次。(6) 加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)，定時(shí)做胎心監(jiān)護(hù)。（7）掌握藥物治療的護(hù)理：1）2.5~5g(2520ml+5%~10GS20ml)靜脈慢推，5~10min30ml+5%~10%GS500ml）1.5~2g/h25~30g使藥液外漏。毒性反應(yīng)包括：膝反射減弱或消失；呼吸＜１６次／分；尿量＜２５ml/h600ml/24h須保證不出現(xiàn)毒性反應(yīng)并有足夠尿量的前提下方可用藥。解救措1010ml，若出現(xiàn)硫酸鎂中毒時(shí)立即行靜脈注射解救。2）10mg1（100mg50mg）1/3眠合劑時(shí)易引起體位性低血壓，產(chǎn)婦臥床休息不能單獨(dú)下床活動(dòng)，以免發(fā)生意外。鎮(zhèn)靜藥物對(duì)胎兒呼吸有抑制作用，故在接近分娩時(shí)限制使用。310~20mg3次24h總量不超過(guò)60mg，應(yīng)嚴(yán)格給藥時(shí)間、劑量和方法；如使用靜脈降壓藥物時(shí)嚴(yán)格控制輸液速度，密切注意血壓變化。4）20mg25~50mg,1~3/日，口服，同時(shí)補(bǔ)鉀。大量利尿劑可致鉀大量丟失，使用時(shí)密切觀察有無(wú)腹脹、乏力、肌張力低等癥狀，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況。5）在解痙基礎(chǔ)上進(jìn)行，常用藥物有白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液等。擴(kuò)容時(shí)嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。4.子癇的護(hù)理：應(yīng)相對(duì)集中，水腫、動(dòng)作要輕柔，減少任何不必要的刺激。變化。開口器于口腔防止唇舌咬傷。呼吸道分泌物及嘔吐物，以免引起窒息或吸入性肺炎，加強(qiáng)口腔護(hù)理。保留尿管，觀察尿量及性狀，做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生，每日清潔外陰以防感染。搐再次發(fā)生。密切觀察病情變化，有無(wú)胎盤早剝、腦水腫、肺水腫、心衰、腎衰的臨床表現(xiàn)，若臨產(chǎn)應(yīng)該做好母親及新生兒搶救準(zhǔn)備