醫(yī)院感染管理與連續(xù)改進

關(guān)鍵條款解讀醫(yī)院感染管理科.5.29解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第1頁醫(yī)院感染管理與連續(xù)改進

4個關(guān)鍵條款★

4.20.3.24.20.5.14.20.5.24.20.5.3解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第2頁4．20．3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點步驟、重點人群與高危險原因，采取監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4．20．3．2有重點步驟、重點人群與高危險原因監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有詳細預防控制方法并實施。（★）【Ｃ】1．有針對重點步驟、重點人群與高危險原因管理與監(jiān)測計劃，并落實。2．有對感染較高風險科室與感染控制情況進行風險評定，并制訂針對性控制方法。3．重癥醫(yī)學科導管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)起源追蹤）。4．有對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染預防控制相關(guān)制度與方法，并落實?！荆隆糠稀埃谩保?．科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、匯報機制，有改進方法。2．主管部門對科室監(jiān)測情況進行定時核查指導，對存在問題，及時反饋，并提出整改提議。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)起源追蹤。2．對重點步驟、重點人群、主要部位特殊感染控制有效。3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定時對重點步驟、重點人群與高危險原因監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決議提供支持作用，并取得效果。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第3頁4．20．3．2【Ｃ】1．有針對重點步驟、重點人群與高危險原因管理與監(jiān)測計劃，并落實。

重點步驟：如各種插管（動靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管）、手術(shù)、注射、內(nèi)鏡、介入診療等操作過程感染預防控制管理；醫(yī)療器械清洗消毒滅菌各個過程管理和監(jiān)測等。重點人群：侵入性操作患者、老年人、嬰幼兒、免疫力低下、手術(shù)后患者等，多是醫(yī)院感染重點管理人群，我們要重點加強對這些人群管理和監(jiān)測；

高危原因：中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、免疫抑制劑等，都是醫(yī)院感染高發(fā)生原因，所以要我們要對進行侵入性操作和各種置管病人加強管理和監(jiān)測，及時預防和控制醫(yī)院感染發(fā)生。

解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第4頁

我們制訂依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》制訂了針對全院醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，并進行監(jiān)測，并對監(jiān)測結(jié)果進行統(tǒng)計、分析，經(jīng)過院感通訊向全院各科室公布；對監(jiān)測中發(fā)覺感染危險原因，進行分析，并向科室反饋，督導科室有效落實醫(yī)院感染預防控制辦法，控制和降低醫(yī)院感染發(fā)生，預防醫(yī)院感染暴發(fā)。

解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第5頁

按照三級醫(yī)院評審要求，科室也必須按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求全部項目進行監(jiān)測，科室進行監(jiān)測包含對住院病人進行醫(yī)院感染監(jiān)測、ICU、新生兒、血液透析醫(yī)院感染目標監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測、紫外線燈管強度監(jiān)測等，其它重點科室還要按照監(jiān)測要求做好各項項目，并分別做好統(tǒng)計。對監(jiān)測發(fā)覺危險原因，及時分析原因，進行整改；

這是科室各項監(jiān)測資料（包含監(jiān)測統(tǒng)計、監(jiān)測匯報，對危險原因分析（失控原因）及整改辦法、整改效果）（放入科室醫(yī)院感染管理檔案盒）

解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第6頁

各科室監(jiān)測醫(yī)院感染病例，24小時內(nèi)經(jīng)過院感上報系統(tǒng)上報院感科，并同時登記在科室醫(yī)院感染病例登記本上。對監(jiān)測發(fā)覺科室短期內(nèi)出現(xiàn)3例及3例以上同種同源醫(yī)院感染病例，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應及時匯報科主任并報院感科。監(jiān)控醫(yī)生要監(jiān)測并督促科室醫(yī)生對醫(yī)院感染病例上報?？剖叶〞r（最少每季度，或依據(jù)科室感染病例發(fā)生情況，隨時進行）對科室醫(yī)院感染病例進行統(tǒng)計分析，查找感染危險原因，制訂辦法進行控制，降低和控制醫(yī)院感染發(fā)生。

這是科室醫(yī)院感染病歷登記、科室醫(yī)院感染病例統(tǒng)計分析資料（放入科室醫(yī)院感染管理檔案盒）解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第7頁【Ｃ】2．有對感染較高風險科室與感染控制情況進行風險評定，并制訂針對性控制辦法。

醫(yī)院感染防管理重點科室包含：重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液透析室、消毒供給中心、新生兒室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、導管、介入室、口腔科以及醫(yī)院感染發(fā)生率較高科室，如我院神經(jīng)外科等；對這些感染較高風險科室及感染控制情況進行風險評定，針對評定出高風險原因，制訂控制辦法并落實。

解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第8頁【Ｃ】3．重癥醫(yī)學科導管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)起源追蹤）。

這就是指ICU目標性監(jiān)測，院感科及重癥醫(yī)學科均要對住在ICU全部病人加強醫(yī)院感染病例監(jiān)測，并對動靜脈置管、導尿、使用呼吸機病人進行導管相關(guān)性血源感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導尿管相關(guān)尿路感染目標性監(jiān)測，并定時對目標性監(jiān)測結(jié)果進行匯總分析，統(tǒng)計相關(guān)感染率；并經(jīng)過監(jiān)測分析，及時發(fā)覺感染風險原因，對高風險原因針對性采取改進辦法，以降低和控制醫(yī)院感染發(fā)生。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第9頁【Ｃ】4．有對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染預防控制相關(guān)制度與辦法，并落實。依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)《外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》《導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南(試行)》《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南(試行)》我們制訂了預防與控制重點部位醫(yī)院感染管理制度及辦法：（1）呼吸機相關(guān)性肺炎（2）血管內(nèi)導管所致血行感染（3）留置導尿管所致尿路感染（4）手術(shù)部位感染（5）皮膚軟組織感染

重點是各臨床科室要加強對各項制度及預防控制辦法培訓學習及有效落實，檢驗時重點內(nèi)容還是看醫(yī)務(wù)人員對制度及辦法掌握和詳細落實情況。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第10頁呼吸機相關(guān)性肺炎管理制度及辦法

1、嚴格執(zhí)行人工機械通氣適應癥，只有在必須時才能使用，并依據(jù)病情盡早脫機，盡可能采取無創(chuàng)通氣辦法。2、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度。3、對建立人工氣道患者，吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵照手衛(wèi)生規(guī)范。氣管內(nèi)導管采取高壓蒸汽滅菌，定時更換。4、注意患者口腔衛(wèi)生，實施正確口腔護理，提議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時1次。5、如無禁忌證，應將床頭抬高30-45°，以降低胃液反流和誤吸發(fā)生。6、重復使用呼吸回路管道、霧化器，到達滅菌或高水平消毒要求，每七天更換1次，回路管道如有顯著分泌物污染則及時更換。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第11頁

7、連接呼吸機管道上冷凝水應及時引流、傾倒，應作為污水及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道，冷凝器應一直保持在最低位。8、對于人工氣道/機械通氣患者，天天評定是否能夠撤機和拔管，盡可能降低機械通氣和插管天數(shù)。9、盡可能降低或消除口、咽部和胃腸病原菌定植和吸入。10、一次性吸痰管禁止重復使用。11、盡可能使用一次性氣管插管；在病情允許情況下盡可能早拔除氣管內(nèi)插管；在拔插管或解除氣囊前，需將插管氣囊以上氣管分泌物去除潔凈。12、定時進行重點部位病原學檢驗，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診療標按時，應在4小時內(nèi)取得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢驗。13、有完整操作與觀察處置統(tǒng)計。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第12頁

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、匯報機制，有改進辦法?？剖颐總€月最少一次對科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理制度落實、預防控制辦法執(zhí)行、恪守無菌操作技術(shù)及操作規(guī)程、執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離辦法實施、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護、使用器械物品清潔消毒滅菌和科室衛(wèi)生保潔、醫(yī)療廢物分類和管理等院感防控工作質(zhì)量各個方面進行自查，對存在問題進行總結(jié)、分析，并在科室反饋，制訂改進辦法加以整改，并對整改效果進行評價，表達科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量連續(xù)改進。這是科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理與連續(xù)改進資料（放入科室醫(yī)院感染管理檔案盒）

解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第13頁【Ｂ】2．主管部門對科室監(jiān)測情況進行定時核查指導，對存在問題，及時反饋，并提出整改提議。

院感科定時對各科室監(jiān)控小組質(zhì)控情況、科室落實醫(yī)院感染規(guī)章制度、無菌操作及恪守操作規(guī)程、醫(yī)院感染預防控制措落實、消毒隔離等工作質(zhì)量進行督導檢驗，對存在問題及時反饋相關(guān)科室，并提出整改提議，（下發(fā)督導單）督導科室進行整改落實。

科室依據(jù)整改提議，制訂整改辦法進行整改，并對整改效果進行評價，院感科進行追蹤檢驗，確保整改有效，表達質(zhì)量連續(xù)改進。這也是科室醫(yī)院感染質(zhì)量連續(xù)改進資料（放入科室醫(yī)院感染管理檔案盒）解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第14頁

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)起源追蹤。自年下六個月我們開始做手術(shù)部位感染監(jiān)測，但因為采集數(shù)據(jù)不全（手術(shù)連續(xù)時間、術(shù)中出血量、麻醉ASA評分等），對手術(shù)危險原因無法評定，無法進行手術(shù)風險分類及相關(guān)方面統(tǒng)計分析，所以現(xiàn)在統(tǒng)計分析資料不全方面；（2）我們醫(yī)院現(xiàn)在沒有手術(shù)麻醉系統(tǒng)，有些數(shù)據(jù)無法統(tǒng)計、追蹤。2．對重點步驟、重點人群、主要部位特殊感染控制有效。

即使我們醫(yī)院感染總體監(jiān)測指標在控制指標之內(nèi)，但有些重點科室依然感染率比較高，受各方面原因影響，改進效果不是很顯著。3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定時對重點步驟、重點人群與高危險原因監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決議提供支持作用，并取得效果。

我院院感監(jiān)測信息系統(tǒng)年12月份安裝使用，當前存在一些問題（如統(tǒng)計數(shù)據(jù)不準確、信息采集內(nèi)容不足等），現(xiàn)在一直和信息科及工程師聯(lián)系處理。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第15頁針對4.20.3.2條款可能評審檢驗內(nèi)容1、查閱院感科對重點步驟、重點人群與高危險原因管理與監(jiān)測計劃及落實情況；查看院感科對重點步驟、重點人群與高危險原因管理及監(jiān)測資料，對存在問題是否及時反饋，有沒有整改提議。2、查ICU及新生兒科相關(guān)管理、監(jiān)測實施情況；查看科室院感防控工作自查資料，對科室自查存在問題有沒有總結(jié)、分析、匯報及改進辦法；3、查看各種感染監(jiān)測資料及管理制度4、查看微生物室監(jiān)測陽性匯報，追蹤醫(yī)院感染病例，到科室現(xiàn)場檢驗預防控制辦法實施情況5、抽調(diào)近期微生物室ICU各種送檢培養(yǎng)陽性結(jié)果匯報，追蹤感染病例，現(xiàn)場檢驗導管相關(guān)性血源感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導尿管相關(guān)尿路感染情況6、查看手術(shù)部位感染、導管相關(guān)性血源感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導尿管相關(guān)尿路感染監(jiān)測及匯總資料，計算各類感染率，感染率應符合管理要求，而且感染率展現(xiàn)逐步降低。7、到重點科室現(xiàn)場查看重點部位預防控制制度，現(xiàn)場檢驗相關(guān)預防控制辦法落實。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第16頁4．20．5有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（★）【Ｃ】1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染診療、監(jiān)測、預防和控制等各個步驟，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理規(guī)章制度和防控方法。2．有對多重耐藥菌控制落實有效方法，包含手衛(wèi)生方法、隔離方法、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒制度等。3．依據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥品臨床應用管理，落實抗菌藥品合理使用。4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）控制方法。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測匯報及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2．有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況監(jiān)督檢驗，依據(jù)監(jiān)管情況采取對應改進方法?！荆痢糠稀埃隆?，并1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥品使用合理。2．醫(yī)院臨床微生物試驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥品敏感性、耐藥模式以及同源性分析需求。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第17頁

多重耐藥菌概念：主要是指對臨床使用三類或三類以上抗菌藥品同時展現(xiàn)耐藥細菌。

常見多重耐藥菌包含：

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥品腸桿菌科細菌（CRE耐碳青霉烯類抗菌藥品鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第18頁4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進（★）

【Ｃ】1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染診療、監(jiān)測、預防和控制等各個步驟，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理規(guī)章制度和防控辦法。依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作通知》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》我們結(jié)合我院實際制訂了多重耐藥菌目標性監(jiān)測方案、多重耐藥菌管理制度

，包含診療、匯報、監(jiān)測、預防和控制等共八項詳細管理制度及防控辦法。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第19頁

【Ｃ】2．有對多重耐藥菌控制落實有效辦法，包含手衛(wèi)生辦法、隔離辦法、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒制度等。

在多重耐藥菌預防和控制辦法中，包含手衛(wèi)生辦法、隔離辦法、無菌技術(shù)操作、保潔與環(huán)境清潔消毒等詳細辦法。

重點：科室要對相關(guān)制度及預防控制辦法組織培訓學習，并進行考評，要求人人掌握，并能有效落實。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第20頁

【Ｃ】3．依據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥品臨床應用管理，落實抗菌藥品合理使用

為有效控制多重耐藥菌產(chǎn)生，臨床醫(yī)師應及時了解我院細菌耐藥信息及前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率，依據(jù)我院細菌耐藥率預警信息及病人送檢標本檢出細菌種類和藥敏結(jié)果，合理選取抗菌藥品。（相關(guān)信息經(jīng)過院感通訊、醫(yī)院感染信息平臺公布）

藥事辦加強抗菌藥品臨床應用管理，并依據(jù)細菌耐藥率預警信息及管理要求，指導臨床合理應用抗菌藥品，落實反抗菌藥品管理。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第21頁

【Ｃ】4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）控制辦法。

依據(jù)管理要求，我們分別制訂了對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）控制辦法。

科室要組織全科醫(yī)務(wù)人員進行培訓學習，對檢出ＭＲＳＡ或ＶＲＥ按對應控制辦法執(zhí)行，并確保落實到位。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第22頁

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測匯報及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。

要求：1、各臨床科室（尤其是管理重點科室：ICU、新生兒室、血液科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)外科、燒傷病房等）依據(jù)多重耐藥菌監(jiān)測制度，加強對重點人群：長久收治在ICU患者，或接收過廣譜抗菌藥品治療或抗菌藥品治療效果不佳患者，留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病患者（包含新入院感染性疾病患者）應及時送檢對應病原學標本，（必要時開展主動篩查），方便及時發(fā)覺、早期診療多重耐藥菌感染患者和定植患者，并采取有效辦法，預防和控制多重耐藥菌醫(yī)院感染。2、微生物室檢測到多重耐藥菌株，應馬上電話通知所在臨床科室，方便臨床及時獲取細菌耐藥信息，為臨床用藥提供依據(jù)；并便于臨床在第一時間采取預防和控制辦法，阻斷傳輸。檢驗匯報單也要盡快發(fā)放到科室。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第23頁

【Ｂ】符合“Ｃ”，并2．有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況監(jiān)督檢驗，依據(jù)監(jiān)管情況采取對應改進辦法

自年8月我們加強多重耐藥菌以來，對細菌室檢測到并上報多重耐藥菌，全部填寫多重耐藥菌陽性患者監(jiān)測及控制辦法落實情況督查表，然后到各相關(guān)科室進行監(jiān)測，重點督導檢驗科室多重耐藥菌預防控制辦法落實及醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌相關(guān)知識掌握情況，對落實不好及相關(guān)知識不掌握科室及人員，全部都現(xiàn)場進行了指導和相關(guān)知識培訓。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第24頁

我們對衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作通知》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》全部發(fā)送到各科室，并制訂了多重耐藥菌管理相關(guān)制度，人手一冊，要求科室組織學習，對全員進行培訓，人人掌握，并在實際中嚴格遵照執(zhí)行。即使這項工作開始已近10個月，但從我們督導檢驗及對醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場提問看，醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌知識及相關(guān)制度和預防控制辦法依然不能全部掌握，科室在落實預防控制辦法方面也不到位。評審時這一條款必查解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第25頁

今天重點介紹多重耐藥菌管理要求及科室詳細落實辦法，希望今后各科室能重視管理并有效落實。臨床科室

管理要求：

1、科室強化對本科室全體人員多重耐藥菌相關(guān)知識及管理制度培訓學習及考評，有些人員簽到、相關(guān)學習培訓課件或講稿，有考評、考試資料及成績。（這也是科室每次進行培訓學習資料要求）

2、科室全體醫(yī)務(wù)人員全部掌握多重耐藥菌相關(guān)知識及多重耐藥菌管理制度并執(zhí)行落實。3、科室加強對多重耐藥菌高危病人（包含定植和感染）監(jiān)測。4、科室對檢出多重耐藥菌病人要采取有效隔離辦法，并嚴格落實多重耐藥菌預防控制辦法。5、抗菌藥品合理使用。6、科室認真做好多重耐藥菌各種相關(guān)資料統(tǒng)計。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第26頁科室對檢出多重耐藥菌病人詳細施實辦法：臨床科室、微生物室、院感科一、落實多重耐藥菌診療匯報制度1、臨床科室應及時對高?；颊咚蜋z對應病原學標本，及時發(fā)覺、早期診療多重耐藥菌感染或定植患者。2、微生物試驗室檢測到多重耐藥菌株（MDRO）馬上電話通知所在臨床科室，并對結(jié)果進行必要解釋，方便科室第一時間采取預防和控制辦法，阻斷傳輸,并為臨床用藥提供科學依據(jù)。3、微生物試驗室同時將多重耐藥菌（MDRO）匯報給院感染科，院感科及時到科室對科室多預防控制辦法實施情況進行督導檢驗。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第27頁4、臨床科室接到“多重耐藥菌株”匯報后，登記在多重耐藥菌監(jiān)測匯報登記本進行登記，并馬上匯報科主任、護士長及主管醫(yī)生。護士長還要通知保潔人員主管醫(yī)生下“接觸隔離”醫(yī)囑，責任護士落實隔離辦法，科主任、護士長通知當班醫(yī)生、護士。確診為醫(yī)院感染，必須在24小時內(nèi)經(jīng)過醫(yī)院感染上報系統(tǒng)報院感科。在第二天在科室早會上主任要通知全科人員，并對多重耐藥菌預防控制辦法及相關(guān)知識進行學習，做到人人知曉，全員掌握、人人落實隔離辦法。5、微生物試驗室加強對多重耐藥菌監(jiān)測，每季度向全院公布細菌耐藥性監(jiān)測分析。6、醫(yī)院感染管理科每季度對醫(yī)院感染多重耐藥菌株分布情況進行分析并向臨床科室反饋。7、微生物室、臨床科室及院感科均建立多重耐藥菌匯報登記本，并做好登記，以備調(diào)查。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第28頁

預防控制辦法（臨床科室）

一、認真落實隔離辦法1、對確定或高度疑似MDRO感染患者或定植者，在標準預防基礎(chǔ)上，實施接觸隔離辦法。2、盡可能選擇單間隔離，也能夠?qū)⑼惗嘀啬退幘腥菊呋蚨ㄖ舱甙仓迷谕环块g，沒有條件實施單間隔離時，應該進行床邊隔離。3、不宜將多重耐藥菌感染者或定植者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功效低下患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。4、在病歷夾、病床或隔離單間貼或懸掛多重耐藥菌隔離標識，并通知相關(guān)人員5、與患者直接接觸相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專員專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專員專用醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第29頁

6、醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理操作時，應該將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最終進行。7、醫(yī)務(wù)人員接觸多重耐藥菌感染者或定植者傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應該戴手套，必要時穿隔離衣。完成診療、護理操作后，及時脫去手套或隔離衣，并進行手衛(wèi)生。8、多重耐藥菌感染者或定植者轉(zhuǎn)診之前應該通知接診科室，采取對應隔離措9、多重耐藥菌感染病人如需手術(shù)，應在《手術(shù)通知單》上標注“多重耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實施手術(shù)，術(shù)后嚴格消毒。10、患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔>24小時）方可解除隔離，病人出院做好終未消毒處理。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第30頁二、加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（依從性要到達100%）1、醫(yī)務(wù)人員在對患者實施診療護理活動過程中，應該嚴格恪守手衛(wèi)生規(guī)范。2、醫(yī)務(wù)人員直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過物品后以及從患者污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都必須實施手衛(wèi)生。手上有顯著污染時，應該洗手；無顯著污染時，能夠使用速干手消毒劑進行手部消毒。三、嚴格恪守無菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應該嚴格恪守無菌技術(shù)操作規(guī)程，尤其是在實施中心靜脈置管、氣管切開、各種插管等侵入性操作時，應該嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標準操作規(guī)程，防止污染，降低感染危險原因。各種插管滿24小時后應天天進行評定，適時撤離。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第31頁

四、加強環(huán)境清潔和消毒工作1、科室要加強對多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境清潔、消毒工作，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者病房，應該使用專用物品進行清潔和消毒，抹布、拖把用后徹底消毒，晾干備用。2、加強物體表面清潔消毒，對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸物體表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），應該天天進行清潔和擦拭消毒，出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應該增加清潔和消毒頻次。3、嚴格醫(yī)療廢物處理：多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生醫(yī)療廢物及污物，均應按醫(yī)療廢物處置，床邊放醫(yī)療廢物袋，當按照醫(yī)療廢物相關(guān)要求進行密封，貼好標識，密閉運輸。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第32頁

五、科室要加強對醫(yī)務(wù)人員進行多重耐藥菌感染及預防、控制辦法等方面知識培訓，強化醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作重視，掌握并實施多重耐藥菌預防和控制辦法，保障患者醫(yī)療安全。六、科室責任護士對多重耐藥菌病人預防控制辦法落實情況統(tǒng)計在多重耐藥菌監(jiān)測及感染防控辦法實施統(tǒng)計單

病人轉(zhuǎn)出、出院、死亡后對病室及物品進行終末消毒。七、科室定時（每季度或依據(jù)檢出情況）對科室多重耐藥菌監(jiān)測情況進行統(tǒng)計、分析，預防控制多重耐藥菌交叉感染及傳輸（科室多重耐藥菌監(jiān)測登記本、多重耐藥菌監(jiān)測及感染防控辦法實施統(tǒng)計單、科室多重耐藥菌統(tǒng)計、分析，相關(guān)培訓學習資料等作為科室醫(yī)院感染管理資料放入科室院感檔案盒）解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第33頁

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥品使用合理。即使這項工作開始已近10個月，預防控制辦法落實、醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌知識及相關(guān)制度和預防控制辦法掌握、各科室隔離條件等，當前效果還不理想。還達不到“A”2．醫(yī)院臨床微生物試驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥品敏感性、耐藥模式以及同源性分析需求。

微生物室檢測設(shè)備等達不到要求解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第34頁4．20．5．2有多部門共同參加多重耐藥菌管理合作機制。（★）院感科微生物室藥學部門醫(yī)務(wù)科護理部臨床科室共同參加【Ｃ】1．有臨床科室、微生物試驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面協(xié)作機制，并有詳細落實方案。2．微生物室定時為臨床提供耐藥菌趨勢與抗菌藥品敏感性匯報【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物試驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對各種耐藥菌管理定時聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。2．各部門信息通報渠道通暢，有對存在問題定時分析、反饋，有連續(xù)改進方法。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷取得。2．最少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包含全院和重點部門多重耐藥菌檢出改變情況和感染趨勢等。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第35頁【Ｃ】1．有臨床科室、微生物試驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面協(xié)作機制，并有詳細落實方案。

我們有多重耐藥菌協(xié)作管理制度、各部門職責，多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度，去年12月份召開一次會議，但在詳細協(xié)作方面還需要加強協(xié)調(diào)配合。2．微生物室定時為臨床提供耐藥菌趨勢與抗菌藥品敏感性匯報由微生物室負責完成；每季度對耐藥菌檢出情況進行匯總、分析耐藥菌趨勢，不一樣病原菌組成比與抗菌藥品敏感性匯報。同時交院感科、藥學部門等。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第36頁

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物試驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對各種耐藥菌管理定時聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。有多重耐藥菌協(xié)作管理制度、各部門職責，多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度。去年12月份召開一次聯(lián)席會議，今后在詳細協(xié)作方面還需要再加強協(xié)調(diào)配合。2．各部門信息通報渠道通暢，有對存在問題定時分析、反饋，有連續(xù)改進辦法。

院感科、微生物室、藥學部門要對每季度各自相關(guān)統(tǒng)計、存在問題定時分析、辦法等定時反饋，并相互對資料匯總、存檔；院感科每季度經(jīng)過院感通訊向各科室公布和反饋相關(guān)信息。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第37頁

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷取得。今后各部門要認真完成各自工作要求及職責，在詳細協(xié)作方面還需要再加強協(xié)調(diào)配合；

院感科以向信息科申請在我院信息系統(tǒng)增加院感信息平臺，今后將定時對相關(guān)信息進行公布，便于各科室及醫(yī)務(wù)人員加時獲取相關(guān)信息。2．最少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包含全院和重點部門多重耐藥菌檢出改變情況和感染趨勢等。

每季度院感科經(jīng)過院感通訊向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包含全院和重點部門多重耐藥菌檢出改變情況和感染趨勢等，希望各科室對發(fā)送院感通訊組織科室人員學習了解，并保留好，（放在科室院感管理資料盒內(nèi)）解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第38頁4．20．5．3有預防多重耐藥感染方法培訓。（★）負責部門：院感科、臨床各科室微生物室藥學部門醫(yī)務(wù)科【Ｃ】對臨床醫(yī)護人員和微生物試驗室或檢驗部門人員進行預防多重耐藥菌感染方法培訓制度、培訓計劃及落實方法?！荆隆糠稀埃谩?，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險原因、流行病學以及預防與控制方法等知識培訓，相關(guān)資料可查詢?！荆痢糠稀埃隆?，并除抵達“Ｂ”要求外，還應有對培訓效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預防和控制有效。解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第39頁【Ｃ】對臨床醫(yī)護人員和微生物試驗室或檢驗部門人員進行預防多重耐藥菌感染辦法培訓制度、培訓計劃及落實辦法。制訂了培訓制度和培訓計劃1、科室對全科人員組織學習培訓，有學習人員簽到、講課資料（課件）、培訓學習時間、參加學習人員學習筆記，科室考試考評試卷及成績2、以和微生物室人員聯(lián)絡(luò)協(xié)商，準備共同對多重耐藥菌進行一次全院講座解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第40頁

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險原因、流行病學以及預防與控制辦法等知識培訓，相關(guān)資料可查詢。

科室培訓學習、全院組織學習，都要保留好學習相關(guān)資料：【學習人員簽到、講課資料（課件）、培訓學習時間、參加學習人員學習筆記，科室考試考評試卷及成績）最好再有影像資料（現(xiàn)場培訓學習照片等）】，而且學習人員對組織學習及相關(guān)學習知識掌握、知曉上述學習資料全部放入科室院感資料盒內(nèi)解讀醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進第41頁

【Ａ】符合“Ｂ”，并除到達“Ｂ”要求外，還應有對培訓效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預防和控制有效。

當前我們經(jīng)過多重耐藥菌檢驗督導及現(xiàn)場提問等，科室醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌知識及制度、防控辦法等不能到達全部掌握，人人知曉，還需要繼續(xù)加強對全院培訓學習。到達人