急診分診與

急診護(hù)理評定宜昌市第一人民醫(yī)院三峽大學(xué)人民醫(yī)院許茜急診分診與護(hù)理評估專家講座第1頁主要內(nèi)容1、急診分診概念2、急診分診作用3、分診處設(shè)置4、急診分診方法5、急診分診程序6、分診護(hù)士資質(zhì)急診分診與護(hù)理評估專家講座第2頁目標(biāo)要求掌握：急診分診慣用分診方法；病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)熟悉：急診分診概念；急診分診作用；急診分診程序了解：分診處設(shè)計(jì)；急診慣用分診方法；分診護(hù)士資質(zhì)急診分診與護(hù)理評估專家講座第3頁

急診分診急診分診與護(hù)理評估專家講座第4頁

急診分診是急診患者救治過程中第一個(gè)主要步驟。需要由有經(jīng)驗(yàn)急診科護(hù)士依據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)及程序，快速對全部來診患者按疾病危險(xiǎn)程度進(jìn)行分診，對可能有生命危險(xiǎn)患者馬上實(shí)施搶救。它直接關(guān)系到急診服務(wù)質(zhì)量、急診患者救治速度及患者與家眷對醫(yī)院服務(wù)滿意程度。急診分診與護(hù)理評估專家講座第5頁

一、分診概念

急診分診(triage)是指對病情種類和嚴(yán)重程度進(jìn)行簡單、快速評定與分類，確定就診優(yōu)先次序，使患者因?yàn)榍‘?dāng)原因在恰當(dāng)時(shí)間、恰當(dāng)治療區(qū)取得恰當(dāng)治療與護(hù)理過程，亦稱分流(stream)。急診分診與護(hù)理評估專家講座第6頁

含義：狹義：是急診護(hù)士依據(jù)患者主訴及主要癥狀與體征，對疾病輕重緩急及隸屬專科進(jìn)行初步判斷，安排救治次序與分配?？凭驮\一項(xiàng)技術(shù)。廣義：是在綜合各種原因基礎(chǔ)之上，最大程度地合理利用醫(yī)療資源，使最大數(shù)量患者取得及時(shí)有效救治決議過程。急診分診與護(hù)理評估專家講座第7頁

起源與發(fā)展

戰(zhàn)爭作用20世紀(jì)50~60年代20世紀(jì)80年代急診分診與護(hù)理評估專家講座第8頁

二、分診作用1.安排就診次序2.病人登記：醫(yī)療信息和掛號(hào)。3.治療作用4.建立公共關(guān)系5.統(tǒng)計(jì)資料搜集與分析

急診分診與護(hù)理評估專家講座第9頁

三、分診區(qū)設(shè)置

1、地理位置

在急診科顯著位置，普通在入口處，有顯著標(biāo)志。病人進(jìn)入能立刻看到分診區(qū)，分診護(hù)士能清楚看到每位就診急診病人，分診護(hù)士也能清楚看到每位前來就診病人，方便主動(dòng)提供服務(wù)。急診分診與護(hù)理評估專家講座第10頁

2．物品設(shè)置

1）基本評定用物：如體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、手電筒、壓舌板等。

2）辦公用物:如：計(jì)算機(jī)、電話、病歷、統(tǒng)計(jì)表格等。

3）病人轉(zhuǎn)運(yùn)工具：如：輪椅、平車等。急診分診與護(hù)理評估專家講座第11頁

4）簡單傷口搶救用物：如：止血帶、口咽通氣道、無菌輔料等。

5）其它:如便民設(shè)施和備品、科室設(shè)置介紹、相關(guān)疾病健康教育信息等。急診分診與護(hù)理評估專家講座第12頁3、人員設(shè)置1）急診護(hù)士2）職員（文員）3）護(hù)理輔助人員4）保安人員急診分診與護(hù)理評估專家講座第13頁

四、分診程序

（一）急診慣用分診方法

1．交通指揮分診法(trafficdirector)：這類分診方法通常由非醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)。2．現(xiàn)場檢驗(yàn)分診法(spot-checktriage)：通常適合用于就診患者人數(shù)較少急診科。3．綜合分診法（comprehensivetriage）：由急診科護(hù)士依據(jù)患者生理、心理、社會(huì)等綜合需要進(jìn)行分診。急診分診與護(hù)理評估專家講座第14頁

（二）病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)

1、三級分類：危急、緊急和非緊急。2、四級分類：危急、緊急、次緊急和非緊急。3、五級分類：危殆、危急、緊急、次緊急和非緊急。

自年以后，大部分發(fā)達(dá)國家和地域已采取五級分類系統(tǒng)。急診分診與護(hù)理評估專家講座第15頁【三級分類】Ⅰ級-危急(emergent)是指危及患者生命或肢體急重癥，如不馬上搶救與治療，患者將失去生命、肢體或視力。比如：心搏呼吸驟停、猛烈胸痛疑為急性心肌梗死等，如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為紅色。急診分診與護(hù)理評估專家講座第16頁Ⅱ級-緊急(urgent)患者病情緊急，但可能不嚴(yán)重，如不盡快治療仍存在生命危險(xiǎn)。比如：高熱（體溫>40℃）、腹痛但生命體征平穩(wěn)等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為黃色。急診分診與護(hù)理評估專家講座第17頁Ⅲ級-非緊急(nonurgent)患者常患有普通急癥或輕度不適，需要常規(guī)處理，無生命危險(xiǎn)可等候就診。比如：上呼吸道感染、皮疹等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為綠色。急診分診與護(hù)理評估專家講座第18頁【五級分類】Ⅰ級-危殆(critical)生命體征極不穩(wěn)定，如得不到緊搶救治，有生命危險(xiǎn)。須馬上將患者送到搶救室進(jìn)行搶救與治療。比如：心搏呼吸驟停、嚴(yán)重創(chuàng)傷／多發(fā)傷伴大出血或低血容量性休克等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為紅色。急診分診與護(hù)理評估專家講座第19頁【五級分類】Ⅱ級-危急(emergent)隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，生命體征臨界正常值，但可能快速發(fā)生改變。需要馬上將患者送到搶救區(qū)域，在15分鐘之內(nèi)給子緊急處理與嚴(yán)密觀察。比如：胸痛懷疑急性心肌梗死、外科危重急腹癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷或骨折、中度呼吸困難、慢性阻塞性肺疾病患者SpO285%—90%、心律失常（P>140次／分或＜50次／分）、收縮壓＞90mmHg伴有代償癥狀（心率＞120次／分，皮膚濕冷）等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為橙色。急診分診與護(hù)理評估專家講座第20頁【五級分類】Ⅲ級-緊急(urgent)病情有潛在加重危險(xiǎn)，但生命體征穩(wěn)定，必要時(shí)需要給予及時(shí)診治?？蓵簳r(shí)等候就診，等候時(shí)間不超出30分鐘。比如：閉合性骨折、輕度氣促、無慢性阻塞性肺疾病患者SpO290%～95%、高血壓（血壓＞220/120mmHg伴頭暈、頭痛）、發(fā)燒伴寒戰(zhàn)、急性尿潴留等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為黃色。急診分診與護(hù)理評估專家講座第21頁【五級分類】Ⅳ級-次緊急(semiurgent)急性發(fā)病但病情、生命體征穩(wěn)定，預(yù)計(jì)沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，可等候就診，必要時(shí)給予治療，患者等候時(shí)間以不超出2小時(shí)為宜。比如：輕度呼吸困難（SpO2正常，呼吸頻率＜20次／分）、無癥狀高血壓、非嚴(yán)重骨折／脫位、嘔吐／腹瀉（無脫水）、嚴(yán)重扭傷、連續(xù)發(fā)燒（>5天）等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為綠色。急診分診與護(hù)理評估專家講座第22頁【五級分類】Ⅴ-非緊急(nonurgent)輕癥，病情、生命體征穩(wěn)定，預(yù)計(jì)病情不會(huì)加重，可安排患者在急診候診區(qū)等候，但等候時(shí)間以不超出4小時(shí)為宜，必要時(shí)給予治療。病情允許亦可介紹患者到普通門診就診。比如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為藍(lán)色。急診分診與護(hù)理評估專家講座第23頁

五級分類分診要求分診護(hù)士具備急診工作相關(guān)資歷、?？浦R(shí)以及問診、體檢、溝通技能。急診科要定時(shí)對分診護(hù)士進(jìn)行分診相關(guān)要求等方面培訓(xùn)、評價(jià)和考評。同時(shí)加強(qiáng)對外宣傳分診制度。注意?。?！急診分診與護(hù)理評估專家講座第24頁

（三）分診程序

應(yīng)及時(shí)而簡練，包含：分診問診、測量生命體征、分診分流、分診護(hù)理和分診統(tǒng)計(jì)。

1．分診問診首先要熱情問候來診患者和家眷，主動(dòng)介紹自己，問詢患者不適，目標(biāo)是了解患者就診原因?？蓱?yīng)用以下模式進(jìn)行問診：急診分診與護(hù)理評估專家講座第25頁P(yáng)相關(guān)病史s癥狀與體征L最終進(jìn)食時(shí)間、月經(jīng)史E圍繞患病前后情況，問詢A過敏史M用藥情況問診模式

SAMPLE問詢病史急診分診與護(hù)理評估專家講座第26頁C不適特點(diǎn)O發(fā)病時(shí)間A加重原因R緩解原因L部位D連續(xù)時(shí)間問診模式

OLDCART評定各種不適癥狀T來診前治療急診分診與護(hù)理評估專家講座第27頁S疼痛程度P疼痛發(fā)生誘因T疼痛時(shí)間Q疼痛性質(zhì)R有沒有放射放射部位問診模式

PQRST疼痛評定急診分診與護(hù)理評估專家講座第28頁

2．測量生命體征

問診時(shí)同時(shí)測量生命體征，作為就診基本資料，包含血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、格拉斯哥昏迷指數(shù)評分等。假如發(fā)覺生命體征不穩(wěn)定或不正常，應(yīng)立刻將患者送往搶救室。急診分診與護(hù)理評估專家講座第29頁

3．分診分流

依據(jù)患者主觀和客觀數(shù)據(jù)，進(jìn)行簡單醫(yī)療體檢，然后進(jìn)行分診分類和分科，按照分診分類結(jié)果，安排患者就診或候診。急診分診與護(hù)理評估專家講座第30頁

4．分診護(hù)理

在日常工作中，分診之后應(yīng)引導(dǎo)普通急診患者到相關(guān)科室就診，按患者所需給予適當(dāng)處理和幫助。有需要時(shí)，再次分診分類。對病情復(fù)雜難以確定科別者，按首診負(fù)責(zé)制處理。危重患者應(yīng)由分診護(hù)士先送人搶救室進(jìn)行搶救，之后再辦理就診手續(xù)。任何需要緊急處理危重患者，分診護(hù)士都必須及時(shí)通知醫(yī)生和護(hù)士，必要時(shí)配合搶救護(hù)士酌情給予搶救處理，如CPR、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道等。急診分診與護(hù)理評估專家講座第31頁

5．分診統(tǒng)計(jì)

不一樣醫(yī)療單位可能有不一樣統(tǒng)計(jì)要求和格式，如應(yīng)用計(jì)算機(jī)或紙質(zhì)病歷。但分診統(tǒng)計(jì)基本要求是清楚而簡單。基本統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含：患者抵達(dá)急診日期與時(shí)間、分診時(shí)間、患者年紀(jì)與性別、生命體征、病情嚴(yán)重程度分級、過敏史、分診護(hù)士署名等。

急診分診與護(hù)理評估專家講座第32頁

亦可依據(jù)SOAPIE格式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：

S：為主觀數(shù)據(jù)評定，應(yīng)簡單；0：客觀數(shù)據(jù)評定，為快速重點(diǎn)體檢；A：為數(shù)據(jù)分析，包含病情嚴(yán)重程度分級；P：護(hù)理計(jì)劃；I：實(shí)施分診時(shí)所提供護(hù)理，包含診療性檢驗(yàn)、現(xiàn)場救治辦法、或開啟感染控制辦法；

E：評價(jià)或再評定，統(tǒng)計(jì)對救治辦法任何反應(yīng)或病情改變情況。急診分診與護(hù)理評估專家講座第33頁

注意?。?！

①首次評定中，全方面評定患者整體情況，如出現(xiàn)氣道、呼吸、脈搏不穩(wěn)定、不清醒，須立刻送往搶救室搶救，實(shí)施先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)標(biāo)準(zhǔn)。

②不是每一名患者都必須經(jīng)過分診處，才可進(jìn)入搶救室。如嚴(yán)重創(chuàng)傷或生命危在旦夕，事前已由相關(guān)救援單位（如院前搶救“120”）通知急診科，即可不經(jīng)過分診處，直接送入搶救室。急診分診與護(hù)理評估專家講座第34頁③確保分診準(zhǔn)確，定時(shí)評價(jià)急診分診系統(tǒng)，合理利用急診科資源。定時(shí)評價(jià)急診分診系統(tǒng)和對分診護(hù)士進(jìn)行考評與培訓(xùn)非常主要。④如有分診錯(cuò)誤，應(yīng)按首診負(fù)責(zé)制處理，即首診醫(yī)生先看再轉(zhuǎn)診或會(huì)診，分診護(hù)士應(yīng)做好會(huì)診、轉(zhuǎn)科協(xié)調(diào)工作。

急診分診與護(hù)理評估專家講座第35頁

⑤遇成批傷員時(shí)，應(yīng)馬上匯報(bào)上級及相關(guān)部門，同時(shí)按所在醫(yī)療單位要求進(jìn)行快速檢傷、分類、分流處理。

⑥遇患有或疑似傳染病患者，應(yīng)按要求將其安排到隔離室就診。

急診分診與護(hù)理評估專家講座第36頁⑦遇身份不明患者，應(yīng)先予分診處理，同時(shí)按所在醫(yī)療單位要求進(jìn)行登記、匯報(bào)，并做好保護(hù)工作。神志不清者，應(yīng)由兩名以上工作人員清點(diǎn)其隨身所帶錢物，署名后上交負(fù)責(zé)部門保留，待患者清醒或家眷到來后償還。急診分診與護(hù)理評估專家講座第37頁

五、分診護(hù)士資質(zhì)

分診護(hù)士是急診科主要組員之一，飾演著“守門員／把關(guān)員”角色。

急診分診工作是一項(xiàng)要求高，工作量大，工作節(jié)奏快，含有一定壓力而又責(zé)任重大急診專科護(hù)理工作，并不是全部急診護(hù)士都能勝任。急診分診與護(hù)理評估專家講座第38頁①接收急診分診系統(tǒng)培訓(xùn)，且最少含有一定急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；②善于溝通，含有良好溝通技巧；③含有良好心理素質(zhì)；④決議果斷，應(yīng)變能力強(qiáng)；⑤善于提問；

【急診分診護(hù)士基本要求】急診分診與護(hù)理評估專家講座第39頁⑥擁有豐富急診常見疾病、相關(guān)人體解剖、病理和生理知識(shí)；⑦熟練掌握和應(yīng)用護(hù)理評定技能評定患者；⑧掌握疾病控制和感染預(yù)防相關(guān)知識(shí)；⑨善于學(xué)習(xí)，能夠不停提升急診分診水平；⑩掌握急診相關(guān)法律醫(yī)學(xué)知識(shí)；并含有較強(qiáng)搶救能力。急診分診與護(hù)理評估專家講座第40頁急診護(hù)理評定急診分診與護(hù)理評估專家講座第41頁目標(biāo)要求掌握初級評定目標(biāo)及評定內(nèi)容。了解次級評定問診、生命體征和重點(diǎn)評定。急診分診與護(hù)理評估專家講座第42頁

概念：

急診護(hù)理評定，亦稱急診患者評定（patientassessment），是常規(guī)搜集患者主觀和客觀信息過程。系統(tǒng)急診護(hù)理評定方法對馬上識(shí)別危及生命情況、判斷疾病或損傷癥狀以及決定就診救治級別至關(guān)主要。

急診護(hù)理最初評定（initialassessment）分為兩個(gè)階段：初級評定（primaryassessment）和次級評定（secondaryassessment。急診分診與護(hù)理評估專家講座第43頁

一、初級評定

初級評定主要目標(biāo)是快速識(shí)別有生命危險(xiǎn)需要馬上搶救患者，評定內(nèi)容包含：氣道及頸椎、呼吸功效、循環(huán)功效、神志情況和暴露患者，可簡單記憶為ABC-DE。急診分診與護(hù)理評估專家講座第44頁

二、次級評定

次級評定目標(biāo)是識(shí)別疾病與損傷指征，評定內(nèi)容包含：問診、測量生命體征和重點(diǎn)評定。能夠同時(shí)進(jìn)行，在3～5分鐘內(nèi)完成份診級別確實(shí)定。急診分診與護(hù)理評估專家講座第45頁重點(diǎn)評定

重點(diǎn)評定內(nèi)容主要是采集病史和“從頭到足”（headtotoeassessment）系統(tǒng)檢驗(yàn)。不一樣病變可能含有相同癥狀，分診護(hù)士需要結(jié)合患者主訴和生命體征與檢驗(yàn)所見，必要時(shí)應(yīng)用其它檢驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行綜合分析和判斷。分診問診目標(biāo)是為了判斷疾病嚴(yán)重程度，而不是為了診療，明確這一點(diǎn)非常主要。病情改變或有疑問時(shí)應(yīng)重新評定和分診。急診分診與護(hù)理評估專家講座第46頁

評定內(nèi)容包含：①精神狀態(tài)：清醒／不清醒、混亂、不合作、有敵意、昏睡、歇斯底里；②說話能力：有條理／沒有條理、文靜、不流利、不清楚、哭泣；③行為：有暴力傾向、自殺、傷人、自閉、抑郁、躁狂、強(qiáng)制性重復(fù)、自大；④外表：清潔、不修邊幅、衣著不恰當(dāng)。1.

精神急診分診與護(hù)理評估專家講座第47頁

檢驗(yàn)頭、面和頸部是否對稱，有沒有損傷。評定意識(shí)情況（AVPU法）、格拉斯哥昏迷分級評分(GCS)，失去知覺時(shí)，事后記憶怎樣，注意有沒有四肢無力、頭痛（發(fā)怍頻率、程度和形式）、頭暈、惡心、嘔吐、步態(tài)（穩(wěn)定／不穩(wěn)定）、血腫（位置、大?。┑?。2.腦急診分診與護(hù)理評估專家講座第48頁

評定內(nèi)容包含：

①眼：觀察瞳孔大小和對光反射是否受影響、瞳孔內(nèi)有沒有出血；眼部有沒有紅、腫、痛、流淚；眼部活動(dòng)是否受阻、影響視力，或有沒有視物含糊、復(fù)視；感覺是否有漂浮渾濁物或異物等。②耳：評定有沒有外傷、耳痛、耳漏、耳聾、耳鳴、眩暈等。

3.眼、耳、鼻、喉急診分診與護(hù)理評估專家講座第49頁

③鼻：評定有沒有鼻塞、鼻漏、鼻出血、噴嚏、異物等。④喉：評定有沒有咽喉痛、異物感覺、聲音嘶啞、說話困難、吞咽困難、異物、氣管移位等。⑤口腔：評定口腔衛(wèi)生情況，有沒有張口困難、牙痛、齒齦紅腫或出血等。急診分診與護(hù)理評估專家講座第50頁

評定有沒有胸痛、氣促、出汗；心率或脈搏強(qiáng)弱度；有沒有惡心、面色蒼白、頸靜脈怒張、下肢水腫；舌下是否含服過硝酸酯類等藥品。4.心臟急診分診與護(hù)理評估