第一節(jié)防治血栓栓塞性疾病藥品藥品分類抗凝血藥-阻止（纖維蛋白、凝血塊、紅色血栓）形成藥抗血小板（白色血栓）聚集藥溶栓藥（纖維蛋白、凝血塊、紅色血栓溶解藥）血液和造血系統(tǒng)藥第1頁(yè)一、抗凝血藥抗凝血藥（anticoagulants）是一類經(jīng)過(guò)干擾凝血因子，阻止血液凝固藥品，主要用于血栓栓塞性疾病預(yù)防與治療。（一）體內(nèi)體外抗凝血藥血液和造血系統(tǒng)藥第2頁(yè)【起源與化學(xué)】

肝素為一分子量5000-30000大分子粘多糖混合物，帶大量負(fù)電荷，呈強(qiáng)酸性。最早是從肝內(nèi)發(fā)覺并提取而得年名。藥用肝素是從豬小腸和牛肺中提取而得。肝素（heparin）血液和造血系統(tǒng)藥第3頁(yè)【體內(nèi)過(guò)程】

肝素分子量大，不易經(jīng)過(guò)細(xì)胞膜，口服無(wú)效。肌內(nèi)注射易引發(fā)血腫，皮下注射吸收差，血藥濃度低，臨床常靜脈給藥。用藥后60%集中于血管內(nèi)皮，大部經(jīng)肝臟代謝，變成低分子量肝素，極少是以原形從尿中排出。血漿蛋白結(jié)合率約80%。

血液和造血系統(tǒng)藥第4頁(yè)【藥理作用】

1.抗凝血特點(diǎn)：體內(nèi)外有效，作用快、強(qiáng)，機(jī)制：是增強(qiáng)了抗凝血酶Ⅲ活性。（Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ絲氨酸）肝素經(jīng)過(guò)其酸性基團(tuán)與ATⅢ堿性賴氨酸殘基結(jié)合，生成肝素-ATⅢ復(fù)合物，引發(fā)ATⅢ精氨酸反應(yīng)中心構(gòu)象改變，使ATⅢ更易與凝血酶絲氨酸殘基結(jié)合，從而抑制凝血過(guò)程多個(gè)步驟，抗凝作用加速。肝素可加速這一反應(yīng)達(dá)千倍以上。

血液和造血系統(tǒng)藥第5頁(yè)血液和造血系統(tǒng)藥第6頁(yè)2.降血脂作用能促使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白酯酶和甘油三酯酶,使乳糜微粒和低密度脂蛋白中甘油三脂水解而降低血脂。但停藥后會(huì)引發(fā)“反跳”，使血脂回升。3.抗動(dòng)脈粥樣硬化作用與肝素調(diào)血脂、保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)皮、抗平滑肌細(xì)胞增殖等相關(guān)。另外，肝素還含有抑制炎癥介質(zhì)活性和炎癥細(xì)胞活動(dòng)等抗炎作用。

血液和造血系統(tǒng)藥第7頁(yè)【臨床應(yīng)用】1.血栓栓塞性疾病：如肺栓塞、腦栓塞、深部靜脈血栓、心肌梗死等。只能預(yù)防血栓形成與擴(kuò)大，對(duì)已經(jīng)形成血栓無(wú)溶解作用。2.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：早期應(yīng)用，可預(yù)防因纖維蛋白原和凝血因子耗竭而發(fā)生繼發(fā)性出血。3.其它：可用于心血管手術(shù)、心導(dǎo)管檢驗(yàn)、血液透析、體外循環(huán)抗凝。肝素血液和造血系統(tǒng)藥第8頁(yè)血液和造血系統(tǒng)藥第9頁(yè)血液和造血系統(tǒng)藥第10頁(yè)【不良反應(yīng)】1.自發(fā)性出血：過(guò)量可引發(fā)黏膜出血、關(guān)節(jié)積血、傷口出血等。輕者可自行恢復(fù)，重者可遲緩靜脈注射硫酸魚精蛋白反抗，1毫克魚精蛋白可中和100u肝素。2.骨質(zhì)疏松，可產(chǎn)生自發(fā)性骨折。3.其它：血小板降低、皮疹、藥熱等禁忌癥肝、腎功效不全，出血體質(zhì)，消化性潰瘍，嚴(yán)重高血壓孕婦禁用。肝素血液和造血系統(tǒng)藥第11頁(yè)華法林（warfarin）【藥理作用】抗凝血：特點(diǎn)：體外無(wú)作用、起效慢、作用持久。機(jī)制抑制過(guò)氧化物酶，阻止維生素K變?yōu)闅漉途S生素K，競(jìng)爭(zhēng)性反抗維生素K，在肝細(xì)胞抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成。血液和造血系統(tǒng)藥第12頁(yè)

維生素K與香豆素類作用機(jī)制

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子氫醌型氧化型谷胱甘肽谷氨酸VitK(GSSG)香豆素類

(-)

羧化酶過(guò)氧化物還原酶

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子VitK還原型谷胱甘肽

γ-羧基谷氨酸環(huán)氧化物(2GSH)（具活性）血液和造血系統(tǒng)藥第13頁(yè)【臨床應(yīng)用】1.血栓栓塞性疾?。嚎深A(yù)防血栓形成和發(fā)展，因起效慢，應(yīng)先與肝素適用，待華發(fā)林起效后停用肝素。2.預(yù)防手術(shù)后血栓形成：人工置換心臟瓣膜、冠狀動(dòng)脈內(nèi)放置支架術(shù)后,心房顫動(dòng)和心臟瓣膜病所致血栓；心臟瓣膜修復(fù)術(shù)華法林血液和造血系統(tǒng)藥第14頁(yè)【不良反應(yīng)】1.自發(fā)性出血常見于皮膚、黏膜、胃腸、泌尿生殖到出血，可用維生素K反抗2.影響胎兒骨骼正常發(fā)育可經(jīng)過(guò)胎盤，影響胎兒骨骼蛋白質(zhì)中谷氨酸殘基-羧化作用。禁忌癥同肝素血液和造血系統(tǒng)藥第15頁(yè)【藥品相互作用】食物中維生素K缺乏或應(yīng)用廣譜抗生素抑制腸道細(xì)菌，使體內(nèi)維生素K含量降低，可使本類藥品作用增強(qiáng)；水合氯醛、羥基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等可因置換血漿蛋白，水楊酸鹽、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝藥酶均使本類藥品作用加強(qiáng)；阿司匹林等血小板抑制劑可與本類藥品發(fā)生協(xié)同作用；巴比妥類、苯妥英鈉因誘導(dǎo)肝藥酶，口服避孕藥因增加凝血作用可使本類藥品作用減弱。

華法林血液和造血系統(tǒng)藥第16頁(yè)枸櫞酸鈉（sodiumcitrate）枸櫞酸鈉只用于體外抗凝血，其機(jī)制為枸櫞酸離子絡(luò)合血中鈣離子，形成可溶性枸櫞酸鈣絡(luò)合物，降低了血中鈣離子濃度而起到抗凝血作用。僅用于體外血液保留，普通每100ml全血中加入10ml2.5%輸血用枸櫞酸鈉注射劑。臨床上如輸血超出1000ml，可引發(fā)低血鈣，造成手足抽搐，甚至引發(fā)心功效不全，應(yīng)靜脈注射鈣劑給以反抗血液和造血系統(tǒng)藥第17頁(yè)肝素、香豆素類、枸櫞酸鈉抗凝作用對(duì)比

肝素香豆素類枸櫞酸鈉機(jī)制激活抗凝血酶Ⅲ；抑制過(guò)氧化物酶，絡(luò)合血液中抗血小板拮抗維生素KCa2+特點(diǎn)快、強(qiáng)；體內(nèi)外均遲緩、持久；體內(nèi)僅用于體外有效；口服無(wú)效有效，體外無(wú)效用途血栓栓塞性疾病、血栓栓塞性疾病間接輸血DIC早期、體外循環(huán)不良反應(yīng)自發(fā)性出血、過(guò)敏自發(fā)性出血、心功效不全、反應(yīng)、骨質(zhì)疏松等胎兒畸形血壓下降等解救藥魚精蛋白維生素K鈣鹽血液和造血系統(tǒng)藥第18頁(yè)二、抗血小板藥阿司匹林

藥理作用抑制血小板功效降低血栓素A2（TXA2）生成

花生四烯酸

PG過(guò)氧化物TXA2環(huán)氧化酶TXA2合成酶阿司匹林（－）PGI2PGI2合成酶platelet內(nèi)皮細(xì)胞血液和造血系統(tǒng)藥第19頁(yè)

雙嘧達(dá)莫（dipyridamole，潘生丁）藥理作用

抑制血小板聚集磷酸二酯酶抑制藥

機(jī)制：1.抑制磷酸二酯酶→血小板內(nèi)cAMP濃度↑2.抑制RBC腺苷再攝取→激活腺苷酸環(huán)化酶→血小板內(nèi)cAMP濃度↑3.輕度抑制血小板環(huán)氧化酶-TXA2cAMP5’-AMP磷酸二酯酶雙嘧達(dá)莫

(－)血液和造血系統(tǒng)藥第20頁(yè)單獨(dú)應(yīng)用作用較弱，與阿司匹林適用預(yù)防血栓性疾病療效很好，與華法林適用可預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后血栓形成。

雙嘧達(dá)莫血液和造血系統(tǒng)藥第21頁(yè)

噻氯匹定（ticlopidine）強(qiáng)效血小板抑制藥，可抑制ADP、膠原、凝血酶、血小板活化因子等各種原因引發(fā)血小板聚集用于預(yù)防心肌再梗死，腦血管和冠脈栓塞性疾病（腦缺血、中風(fēng)、不穩(wěn)定性心絞痛）作用比阿司匹林強(qiáng)。不良反應(yīng)為出血、惡心、腹瀉、骨髓抑制，用藥期間應(yīng)定時(shí)檢驗(yàn)血象。

血液和造血系統(tǒng)藥第22頁(yè)前列環(huán)素（prostacyclin）激活腺苷酸環(huán)化酶→cAMP↑抑制血小板聚集、并擴(kuò)張血管PGI2極不穩(wěn)定，t1/2僅2～3min。采取靜脈滴注，用于急性心肌梗死，外周閉塞性血管疾病等。血液和造血系統(tǒng)藥第23頁(yè)環(huán)氧化酶TXA2合成酶阿司匹林（－）PGI2PGI2合成酶花生四烯酸PG過(guò)氧化物TXA2ATP

cAMP5’-AMP腺苷酸環(huán)化酶磷酸二酯酶雙嘧達(dá)莫（－）（＋）（－）血液和造血系統(tǒng)藥第24頁(yè)二纖維蛋白溶解藥纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白溶解產(chǎn)物纖維蛋白溶解藥（＋）纖溶系統(tǒng)激活與抑制示意圖（＋）血液和造血系統(tǒng)藥第25頁(yè)一、纖溶酶原激活藥鏈激酶streptokinase藥理作用：溶栓（間接激活纖溶酶）鏈激酶－纖溶酶原復(fù)合物纖維蛋白表面纖溶酶（＋）纖維蛋白溶解產(chǎn)物（＋）對(duì)新血栓效果好，對(duì)機(jī)化血栓效果差血液和造血系統(tǒng)藥第26頁(yè)鏈激酶臨床應(yīng)用血栓栓塞性疾?。杭毙孕募」Ｋ馈㈧o脈血栓形成、肺栓塞、動(dòng)脈血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞等（＜6h效果佳）不良反應(yīng)1.自發(fā)性出血：氨甲苯酸解救2.過(guò)敏反應(yīng)：多見?？菇M胺藥或激素可降低發(fā)生率3.心律失常：冠脈再通標(biāo)志。擴(kuò)容、靜注阿托品、靜滴多巴胺后可恢復(fù)（有出血傾向、消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓、鏈球菌感染者禁用）血液和造血系統(tǒng)藥第27頁(yè)尿激酶Urokinase藥理作用：

溶栓

直接激活纖溶酶原谷氨酸纖溶酶原賴氨酸纖溶酶原

纖溶酶尿激酶（＋）

凝塊表面纖維蛋白或血液中纖維蛋白原（＋）裂解產(chǎn)物血液和造血系統(tǒng)藥第28頁(yè)尿激酶①人腎細(xì)胞合成；特點(diǎn)：②直接作用，對(duì)新鮮血栓效果好③無(wú)抗原性臨床應(yīng)用

血栓栓塞性疾病，發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用效果最好不良反應(yīng)出血但較鏈激酶輕，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)禁忌癥同連激酶血液和造血系統(tǒng)藥第29頁(yè)重組組織型纖溶酶原激活藥Recombinanttissuretypeplasminogenactivator,rt-PA

內(nèi)源性tPA由血管內(nèi)皮產(chǎn)生，為生理性纖溶酶原激活物，現(xiàn)已能用DNA重組技術(shù)制備，為第二代溶栓藥，對(duì)與纖維蛋白結(jié)合纖溶酶原作用比血漿中纖溶酶原作用強(qiáng)數(shù)百倍，所以極少引發(fā)低纖維蛋白原血癥和出血，且對(duì)人無(wú)抗原性。藥理作用：

溶解血栓選擇性纖維蛋白溶栓藥血液和造血系統(tǒng)藥第30頁(yè)臨床應(yīng)用

血栓栓塞性疾病（越早治療效果越好），再通率高于尿激酶，靜脈滴注用于急性心肌梗死和肺梗死不良反應(yīng)出血；過(guò)敏反應(yīng)；低血壓重組組織型纖溶酶原激活藥血液和造血系統(tǒng)藥第31頁(yè)止血藥能促使出血停頓藥品止血生理性止血人為性止血—壓迫止血管板塊促進(jìn)形成抑制過(guò)快溶解血液和造血系統(tǒng)藥第32頁(yè)起源及性質(zhì)天然K1：植物、谷類脂溶性K2：腸道細(xì)菌合成(吸收需膽汁)人工合成K3水溶性

K4(吸收不需膽汁)用途維生素K缺乏所引發(fā)出血梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉新生兒出血長(zhǎng)久應(yīng)用廣譜抗生素香豆素類、水楊酸類過(guò)量所致出血維生素K緩解平滑肌痙攣性疼痛，如膽石癥、膽絞痛、膽道蛔蟲性絞痛血液和造血系統(tǒng)藥第33頁(yè)血液和造血系統(tǒng)藥第34頁(yè)

維生素K與香豆素類作用機(jī)制

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子氫醌型氧化型谷胱甘肽谷氨酸VitK(GSSG)香豆素類

(-)

羧化酶過(guò)氧化物還原酶

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子VitK還原型谷胱甘肽Γ-羧基谷氨酸環(huán)氧化物(2GSH)血液和造血系統(tǒng)藥第35頁(yè)氨甲苯酸（p-aminomethylbenzoicacid，PAMBA））藥理作用機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原激活因子，阻止纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，從而抑制纖維蛋白溶解，而起到止血作用臨床應(yīng)用只用于纖維蛋白溶解亢進(jìn)所引發(fā)出血，如肝、胰、肺、前列腺、甲狀腺、子宮等手術(shù)后出血，因這些臟器中存有較大量組織纖溶酶原激活因子。對(duì)非纖維蛋白溶解亢進(jìn)所引發(fā)出血無(wú)效，如外傷出血。過(guò)量可引發(fā)血栓形成，誘發(fā)心肌梗死血液和造血系統(tǒng)藥第36頁(yè)血液和造血系統(tǒng)藥第37頁(yè)垂體后葉素（pituitrin）垂體后葉素肺小A腸系膜小A肺咯血食管下端v曲張出血高血壓、冠心病、心功效不全、肺源性心臟病患者禁用（ADH）血液和造血系統(tǒng)藥第38頁(yè)酚磺乙胺（etamsylate）又叫止血敏，其止血機(jī)制為：1.促進(jìn)血小板增生，增強(qiáng)其黏附性和聚集性，并促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)；2.增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低其通透性。臨床用于預(yù)防手術(shù)前后出血、內(nèi)臟皮膚出血、血小板降低性紫瘢。血液和造血系統(tǒng)藥第39頁(yè)抗貧血藥貧血：循環(huán)血液中RBC與Hb<正?？关氀幏诸悾?.缺鐵性貧血（小細(xì)胞低色素性）：補(bǔ)Fe3+2.巨幼紅細(xì)胞性貧血：營(yíng)養(yǎng)性：VitB12、葉酸惡性貧血：VitB123.再生障礙性貧血：綜合治療血液和造血系統(tǒng)藥第40頁(yè)正常紅細(xì)胞缺鐵性貧血紅細(xì)胞葉酸缺乏性貧血紅細(xì)胞血液和造血系統(tǒng)藥第41頁(yè)缺鐵性貧血所致‘反甲’血液和造血系統(tǒng)藥第42頁(yè)鐵劑藥品口服劑：硫酸亞鐵枸椽酸鐵銨注射劑：右旋糖酐鐵應(yīng)用：缺鐵性貧血，注意療程血液和造血系統(tǒng)藥第43頁(yè)鐵作用鐵作用運(yùn)氧儲(chǔ)氧用氧血紅蛋白肌紅蛋白細(xì)胞色素、氧化酶缺鐵原因食物缺鐵吸收不良丟失過(guò)多需要增加胃酸缺乏、胃、空腸吻合消化、呼吸、泌尿生殖道妊娠、兒童發(fā)育期血液和造血系統(tǒng)藥第44頁(yè)影響鐵劑吸收原因促進(jìn)吸收抑制吸收Fe2+>Fe3+胃酸↓胃酸抗酸藥VitC果糖、半胱氨酸高磷、高鈣食物含鞣質(zhì)藥品、茶四環(huán)素、土霉素血液和造血系統(tǒng)藥第45頁(yè)臨床應(yīng)用只用于鐵缺乏所引發(fā)貧血，并要祛除鐵丟失原因，不然效果不理想。（只增產(chǎn)不節(jié)約，等于買個(gè)沒底鍋，反之，只節(jié)約不增產(chǎn)，等于買個(gè)沒底碗）鐵劑血液和造血系統(tǒng)藥第46頁(yè)不良反應(yīng)胃腸剌激：惡心、腹痛、腹瀉或便秘（H2S）急性中毒：小兒口服1g以上，嚴(yán)重胃腸癥狀、休克、呼吸困難救治：洗胃（1.5%NaHCO3）、導(dǎo)瀉、去鐵胺（絡(luò)合劑，PO或im）、對(duì)癥處理鐵劑血液和造血系統(tǒng)藥第47頁(yè)葉酸葉酸葉酸還原酶二氫葉酸還原酶藥理作用胸苷酸合成酶VITC血液和造血系統(tǒng)藥第48頁(yè)臨床應(yīng)用葉酸1.治療各種原因所引發(fā)巨幼紅細(xì)胞貧血：應(yīng)與Vit6、Vit12、Vitc適用2.治療葉酸反抗藥甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶所引發(fā)巨幼紅細(xì)胞貧血，此時(shí)用葉酸無(wú)效，須用甲酰四氫葉酸鈣。對(duì)Vit12缺乏所引發(fā)惡性貧血，大劑量葉酸能夠糾正血象，但不能改進(jìn)神經(jīng)癥狀。血液和造血系統(tǒng)藥第49頁(yè)維生素B12體內(nèi)過(guò)程維生素B12必須與胃壁細(xì)胞分泌內(nèi)因子結(jié)合才能胃液消化而進(jìn)入回腸吸收。胃黏膜萎縮時(shí)可造成內(nèi)因子分泌降低，影響其吸收，可引發(fā)惡性貧血藥理作用1.促進(jìn)四氫葉酸循環(huán)利用，缺乏時(shí)可引發(fā)巨幼紅細(xì)胞性貧血2.維持有髓鞘神經(jīng)纖維功效完整性：甲基丙二酰輔酶A變?yōu)殓牾］o酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán)，參加神經(jīng)髓鞘脂蛋白形成，維持有髓鞘神經(jīng)纖維功效完整性，此過(guò)程需維生素B12參加。血液和造血系統(tǒng)藥第50頁(yè)臨床應(yīng)用維生素B121.注射給藥治療惡性貧血2.與葉酸適用治療巨幼紅細(xì)胞性貧血3.用于神經(jīng)炎、神經(jīng)萎縮、三叉神經(jīng)痛輔助治療血液和造血系統(tǒng)藥第51頁(yè)紅細(xì)胞生成素（erythropoietin）紅細(xì)胞生成素是由腎臟近曲小管管周細(xì)胞所產(chǎn)生一個(gè)糖蛋白激素，含有166個(gè)氨基酸。藥用具是用基因工程技術(shù)人工合成重組人紅細(xì)胞生成素（recombinanthumanerythropoietin）。能刺激紅細(xì)胞系干細(xì)胞增殖、分化，促進(jìn)紅細(xì)胞成熟，使網(wǎng)織紅細(xì)胞從骨髓中釋放，增加外周血中紅細(xì)胞數(shù)量。并能穩(wěn)定紅細(xì)胞膜，增強(qiáng)紅細(xì)胞抗氧化能力。臨床用于紅細(xì)胞生成素缺乏所引發(fā)貧血，如慢性腎功效不全所引發(fā)貧血，也可用于外科手術(shù)前自體儲(chǔ)血。不良反應(yīng)主要是血壓升高、注射部位血栓形成以及流感樣癥狀血液和造血系統(tǒng)藥第52頁(yè)粒細(xì)胞集落刺激因子粒細(xì)胞集落刺激因子是血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞合成一個(gè)糖蛋白，能刺激粒細(xì)胞集落形成，促進(jìn)造血干細(xì)胞向中性粒細(xì)胞增殖、分化、成熟，使成熟粒細(xì)胞從骨髓釋放，并增強(qiáng)其趨化及吞噬功效。對(duì)巨噬細(xì)胞、巨核細(xì)胞影響很小。藥用具為基因重組產(chǎn)品，常采取靜脈注射、皮下注射，用于腫瘤化療、放療引發(fā)骨髓抑制，也可用于再障、骨髓再生不良、愛滋病?？缮咧行粤＜?xì)胞，降低感染發(fā)生率。偶可引發(fā)發(fā)燒、皮疹肌痛、轉(zhuǎn)氨酶升高，長(zhǎng)久靜脈滴注可引發(fā)靜脈炎。血液和造血系統(tǒng)藥第53頁(yè)粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子是由T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞合成。在白細(xì)胞介素3作用下，影響多向干細(xì)胞和多向祖細(xì)胞分化，刺激中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和巨核細(xì)胞等各種細(xì)胞集落形成和增生。增強(qiáng)成熟中性粒細(xì)胞吞噬功效和細(xì)胞毒作用，但降低其能動(dòng)性。藥用具為人工基因重組產(chǎn)品，靜脈注射給藥，用于治療各種原因所引發(fā)白細(xì)胞和粒細(xì)胞降低，如腫瘤化療和放療、再障、自體骨髓移植等。也用于治療骨髓功效不良患者白細(xì)胞降低癥、血小板降低癥。不良反應(yīng)有皮疹、發(fā)燒、肌痛等