老年高血壓診治第1頁(yè)/共46頁(yè)老年高血壓的診治第2頁(yè)/共46頁(yè)概況■高血壓是老年人最常見(jiàn)的心血管疾病?！?/p>

JNC7提出65歲以上高血壓患者的數(shù)量占高血壓人群2/3以上，而且是高血壓控制率最低的人群?！?/p>

Framingham心臟研究指出，55歲血壓正常的人有90%的可能一生中發(fā)展為高血壓。

第3頁(yè)/共46頁(yè)我國(guó)老年高血壓的現(xiàn)狀

■

我國(guó)60歲以上老年人高血壓發(fā)病率49.1%（2002年），部分城市高達(dá)60%，高血壓患者已超過(guò)8346萬(wàn)（2005年），世界第一位?！?/p>

心腦血管的并發(fā)癥高而且嚴(yán)重，是心腦血管病最重要的危險(xiǎn)

因素之一。2/3的心肌梗死、3/4的腦卒中患者有高血壓病?！?/p>

治療率32.2%、控制率7.6%。第4頁(yè)/共46頁(yè)高血壓患病率第5頁(yè)/共46頁(yè)病理生理特點(diǎn)

■收縮壓和舒張壓分離現(xiàn)象■假性高血壓

第6頁(yè)/共46頁(yè)與年齡有關(guān)血壓變化

DiastolicAge(y)30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8460809010070SBP<120SBP120-139SBP140-159SBP>160BP(mmHg)100120140160180Age(y)30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-84Systolic第7頁(yè)/共46頁(yè)60歲以上的高血壓患者，隨著年齡的增長(zhǎng)60歲以上的高血壓患者，隨著年齡的增長(zhǎng)小動(dòng)脈透明樣變性動(dòng)脈壁增厚使周圍血管阻力增大大動(dòng)脈中層彈力纖維減少膠原纖維增加中層出現(xiàn)鈣化大動(dòng)脈彈性減低緩沖能力↓左心室收縮力傳至大動(dòng)脈系統(tǒng)舒張期大動(dòng)脈不能足夠彈性回縮↓↓收縮壓明顯升高舒張壓正?；蜉p度增高小動(dòng)脈透明樣變性動(dòng)脈壁增厚周圍血管阻力增大收縮壓和舒張壓可以發(fā)生分離現(xiàn)象左心室收縮力傳至大動(dòng)脈系統(tǒng)舒張期大動(dòng)脈不能足夠彈性回縮

↓

↓收縮壓明顯升高舒張壓正常或降低第8頁(yè)/共46頁(yè)假性高血壓

假性高血壓：是指老年人動(dòng)脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動(dòng)脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，用間接測(cè)壓法所獲得的血壓明顯高于動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高30~80mmHg。

Osler試驗(yàn)：將袖帶充氣超過(guò)收縮壓20mmHg以上，此時(shí)能摸及橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，即為Osler試驗(yàn)陽(yáng)性，提示假性高血壓。確診需動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓。第9頁(yè)/共46頁(yè)臨床特點(diǎn)

■

單純收縮期高血壓多見(jiàn)■脈壓大■

血壓波動(dòng)大■易發(fā)生體位性低血壓■晨峰高血壓現(xiàn)象顯著

■多種疾病共存,并發(fā)癥多

第10頁(yè)/共46頁(yè)單純收縮期高血壓

Isolatedsystolichypertension

■

單純收縮期高血壓占半數(shù)以上■

而且隨著年齡的增加逐漸增多■

老年人高血壓最常見(jiàn)的類型■

老年高血壓最重要的特征

第11頁(yè)/共46頁(yè)收縮期高血壓的概念

2003年WHO/ISH和中國(guó)高血壓聯(lián)盟定義:

■SBP》140mmHg

DBP<90mmHg■收縮壓增高、舒張壓下降脈壓>45(50-55)mmHg

第12頁(yè)/共46頁(yè)脈壓大

■收縮期高血壓的實(shí)質(zhì)是脈壓增大■脈壓異常的標(biāo)準(zhǔn)目前建議為50或55mmHg■脈壓可用于識(shí)別危險(xiǎn)性非常高的老年收縮期高血壓■在老年高血壓患者中，脈壓增大意味著大動(dòng)脈彈性降低；僵硬度顯著增加，是嚴(yán)重靶器官損害的一項(xiàng)指標(biāo)■2007年歐洲高血壓治療指南指出脈壓對(duì)老年高血壓患者心血管事件具有顯著的預(yù)測(cè)價(jià)值

第13頁(yè)/共46頁(yè)Rate/1000

person-years06391215<140140-159160+Systolic<9090-104105+Diastolic<4545-5960+PulsepressureBP(mmHg)7.38.111.910.78.111.66.48.112AldermanMH.JHypertens.1999;17(suppl5):S25-S28.血壓（收縮壓、舒張壓、脈壓）與心血管事件的關(guān)系第14頁(yè)/共46頁(yè)收縮期高血壓及脈壓增大的危害

■增加了左室后負(fù)荷，導(dǎo)致左室肥厚，增加了心肌的氧耗量■改變冠狀動(dòng)脈的灌注及血流分布■降低了應(yīng)激狀態(tài)冠狀動(dòng)脈灌注儲(chǔ)備■收縮壓及脈壓增大，加速血管內(nèi)皮功能紊亂及動(dòng)脈壁的損害，易造成腦中風(fēng)的發(fā)生第15頁(yè)/共46頁(yè)血壓波動(dòng)大

原因：壓力感受器敏感性降低；血壓調(diào)節(jié)功能減退表現(xiàn)：一天內(nèi)波動(dòng)40/20mmHg以上，個(gè)別達(dá)90/40mmHg，尤其老年女性收縮壓晝夜節(jié)律消失一年內(nèi)收縮壓可波動(dòng)61±36mmHg

夏季低，冬季高餐后低血壓

第16頁(yè)/共46頁(yè)體位性低血壓

定義;分別測(cè)量患者平臥10min和站立3min后血壓，站立后血壓值低于平臥位,收縮壓相差＞20mmHg和（或）舒張壓相差＞10mmHg

主要表現(xiàn):頭暈?zāi)垦＃玖⒉环€(wěn)，視力模糊，軟弱無(wú)力等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生大小便失禁、出汗甚至?xí)炟?。多?jiàn)于體位突然發(fā)生變化以后。特別提示;1/3老年高血壓患者可能發(fā)生體位性低血壓藥物引起體位性低血壓較常見(jiàn).

第17頁(yè)/共46頁(yè)晨峰高血壓現(xiàn)象明顯晨峰高血壓（血壓晨浪）定義：是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時(shí)間內(nèi)迅速達(dá)到較高水平常用的計(jì)算方法：晨峰高血壓幅度06:00～10:00血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值≥55mmHg，即為異常升高，有的患者可達(dá)70～80mmHg特別提示：老年單純收縮期高血壓患者晨峰高血壓現(xiàn)象常見(jiàn)第18頁(yè)/共46頁(yè)EarlymorningbloodpressuresurgeMorningBPsurge6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180Cerebrovascularevents(per2h)05101520253035404550Myocardialinfarctions(perh)Stroke(n=1,167)Myocardialinfarction(n=2,999)Timeofday第19頁(yè)/共46頁(yè)

隨著收縮壓的升高冠心病死亡率增加AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190 210收縮壓(mmHg)MRFIT中根據(jù)男性收縮壓水平年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率第20頁(yè)/共46頁(yè)血壓與腦卒中的危險(xiǎn)相關(guān)AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.<112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142- ≥151 <71 71- 76- 79- 81- 84- 86- 89- 92- ≥98RelativeriskofstrokeMRFIT:elevatedsystolicBP

confersincreasedriskofstrokemmHg0123456789SystolicBPDBPSystolicBPDBP第21頁(yè)/共46頁(yè)收縮血壓與終末性腎病直接相關(guān)

0123456<117 117-123 124-130 131-140 >140AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.SystolicBP(mmHg)MRFIT:elevatedsystolicBP

confersincreasedriskofESRDAdjustedrelativeriskofESRD第22頁(yè)/共46頁(yè)高血壓的分期（2007指南）

收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓<120和<80正常血壓120-129和/或80-84正常高值血壓130-139和/或85-891期高血壓140–159和/或90-992期高血壓160–179和/或100-1093期高血壓≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90第23頁(yè)/共46頁(yè)高危/極高危標(biāo)準(zhǔn)■SBP≥180mmHg和(或)DBP≥110mmHg■SBP>160mmHg,但DBP較低(<70mmHg)■糖尿病■代謝綜合征(MS)■≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素■≥1個(gè)亞臨床器官損害■明確的心血管或腎臟疾病

第24頁(yè)/共46頁(yè)亞臨床靶器官損害及并存的臨床疾病心臟左室肥厚和左心房增大；舒張性心力衰竭；心房顫動(dòng)血管血管的損害以大動(dòng)脈僵硬度增加為主要表現(xiàn)。動(dòng)脈硬化常表現(xiàn)為多支血管動(dòng)脈硬化并存。踝臂指數(shù)<0.9也提示周圍血管損害腎臟早期血肌酐可能正常，微量白蛋白尿異常較為常見(jiàn)。中晚期腎功能不全的發(fā)生率明顯增加且大于年輕人腦腦卒中常見(jiàn)于血壓控制不佳的老年高血壓患者，通過(guò)CT及MRI檢查發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死以及腦血管異常的患者＞65%，此人群中左心房增大及心房顫動(dòng)多見(jiàn)認(rèn)知評(píng)估老年認(rèn)知功能障礙至少部分與高血壓有關(guān)第25頁(yè)/共46頁(yè)繼發(fā)性高血壓的鑒別

■原發(fā)性醛固酮增多癥■Cushing綜合征■甲亢性高血壓■嗜鉻細(xì)胞瘤■腎實(shí)質(zhì)性高血壓和腎血管性高血壓第26頁(yè)/共46頁(yè)治療特點(diǎn)

■

遵循高血壓總的治療原則■全面控制高血壓的危險(xiǎn)因素

■積極控制血壓，達(dá)到血壓的靶目標(biāo)

■個(gè)體化原則

第27頁(yè)/共46頁(yè)高血壓治療新觀點(diǎn)

■既往高血壓指南把血壓水平作為唯一或主要變量來(lái)決定是否需要治療或選擇治療類型。2003ESH/ESC開(kāi)始強(qiáng)調(diào)考慮患者總體心血管危險(xiǎn)，目前的觀點(diǎn)為全面控制高血壓的危險(xiǎn)因素

■降壓治療的有益作用主要來(lái)自降壓本身，五大類降壓藥均可單獨(dú)或聯(lián)合作為降壓治療的初始和維持用藥

■高危/極高危患者使用聯(lián)合降壓治療，對(duì)2、3級(jí)高血壓患者一開(kāi)始就建議采用聯(lián)合治療，對(duì)正常高值和1級(jí)高血壓患者如果為高危/極高危也提倡聯(lián)合治療第28頁(yè)/共46頁(yè)總體心血管危險(xiǎn)的評(píng)估■既往有心血管疾病的患者■

2型糖尿病患者■

1型糖尿病患者■單一危險(xiǎn)因素明顯升高的個(gè)體第29頁(yè)/共46頁(yè)降壓治療目的

■主要目標(biāo)最大限度地降低遠(yuǎn)期心血管發(fā)病率和死亡率總體風(fēng)險(xiǎn)■不僅要降壓更要治療所有相關(guān)的可逆的危險(xiǎn)因素■所有高血壓患者，血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg以下，如果能夠耐受可降至更低■糖尿病及高?；驑O高?；颊哐獕簯?yīng)至少<130/80mmHg

在老年人可能存在困難■為使降壓達(dá)標(biāo)更簡(jiǎn)單，應(yīng)在出現(xiàn)明顯的心血管損害之前開(kāi)始降壓治療

第30頁(yè)/共46頁(yè)降壓目標(biāo)2007ESC/ESH指南的標(biāo)準(zhǔn)：■所有年齡患者的血壓目標(biāo)值都＜140/90mmHg；如果患者能耐受，還可以降得更低■糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等血壓應(yīng)＜130/80mmHg

第31頁(yè)/共46頁(yè)老年人降壓治療的依據(jù)■三大臨床試驗(yàn)：SHEP(老年收縮期高血壓項(xiàng)目)，Syst-Eur(歐洲收縮期高血壓)和Syst-China（中國(guó)收縮期高血壓）分析結(jié)果顯示降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%■一項(xiàng)薈萃分析表明：治療年齡＞80歲高血壓患者，可以降低致死和非致死腦卒中以及心血管事件，但全因死亡率無(wú)下降。2002年歐洲指南指出當(dāng)患者達(dá)80歲時(shí)，沒(méi)有理由中斷有效且耐受性良好的降壓治療■HYVET研究：年齡≥80歲、160mmHg≤收縮壓＜200mmHg、舒張≤110mmHg的老年患者通過(guò)有效的治療，使血壓控制在150/80mmHg以內(nèi)，結(jié)果顯示，治療組和安慰劑組比較，主要終點(diǎn)—致死、非致死性腦卒中及各種原因死亡均降低，具有顯著意義第32頁(yè)/共46頁(yè)老老年高血壓患者降壓研究The

HYpertensioninthe

Very

Elderly

TrialNEnglJMed2008;358.第33頁(yè)/共46頁(yè)4761名進(jìn)入安慰劑導(dǎo)入期安慰劑組1912治療組1933916名非隨機(jī)化3845名患者被隨機(jī)分組：

西歐(86)，東歐(2144)，中國(guó)(1526)，大洋洲(19)，北非(70)隨訪時(shí)間：平均2.1年，中值1.8年HYVET研究設(shè)計(jì)NEnglJMed.2008;358:1-12.第34頁(yè)/共46頁(yè)安慰劑危險(xiǎn)人數(shù):納催離緩釋片±培哚普利安慰劑全因死亡率降低21%隨訪時(shí)間（年）百分率(%)納催離緩釋片±培哚普利1912193314921565814877379420202231P=0.019NEnglJMed2008;358.第35頁(yè)/共46頁(yè)致死性卒中降低39%

1912193314921565814877379420202231安慰劑納催離緩釋片±培哚普利危險(xiǎn)人數(shù):納催離緩釋片±培哚普利安慰劑隨訪時(shí)間（年）P=0.05NEnglJMed2008;358.百分率(%)第36頁(yè)/共46頁(yè)P(yáng)<0.0001心力衰竭發(fā)生率降低64%1912193314801559794872367416188228安慰劑納催離緩釋片±培哚普利危險(xiǎn)人數(shù):納催離緩釋片±培哚普利安慰劑隨訪時(shí)間（年）P<0.0001

NEnglJMed2008;358.百分率(%)第37頁(yè)/共46頁(yè)老年人降壓治療的目標(biāo)■

Framingham研究對(duì)＞65歲有心血管并發(fā)癥的老年人進(jìn)行了18年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)收縮壓在140-150mmHg的患者組心血管風(fēng)險(xiǎn)最小，提示可能是老年人的合適血壓水平■

SHEP研究認(rèn)為舒張壓＜60mmHg時(shí)，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加■

Framingham研究觀察到J形曲線；INVEST研究同樣顯示了高血壓冠心病患者降壓治療有J形曲線，舒張壓≤60mmHg，則心血管事件增加■

2007年ESC/ESH指南指出，舒張壓不應(yīng)低于60mmHg■

中國(guó)高血壓防治指南（2005）中老年人高血壓治療目標(biāo)為收縮壓＜150mmHg，如能耐受還可以進(jìn)一步降低第38頁(yè)/共46頁(yè)老年人降壓藥物的選擇利尿劑常用的藥物及劑量：氫氯噻嗪12.5mg～25mg/d；吲達(dá)帕胺（國(guó)產(chǎn)：壽比山2.5mg/d，進(jìn)口：鈉催離1.5mg/d常見(jiàn)的副作用：噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥（必要時(shí)可與保鉀利尿劑合用）、陽(yáng)痿、肌肉痙攣、尿酸升高，大劑量長(zhǎng)期使用時(shí)可影響糖、脂代謝。吲達(dá)帕胺不良反應(yīng)較少，長(zhǎng)期服用也有低血鉀的報(bào)道，對(duì)進(jìn)食量較少的老年人，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀特別提示：包括保鉀利尿劑在內(nèi)的所有利尿劑均可使血尿酸增加，誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作，應(yīng)避免采用利尿劑治療高血壓病發(fā)痛風(fēng)的患者。醛固酮拮抗劑主要用于心衰、心肌梗塞后及原醛患者

第39頁(yè)/共46頁(yè)老年人降壓藥物的選擇鈣拮抗劑（CCB）：對(duì)我國(guó)老年高血壓患者治療效果極其明確常用的藥物及劑量：長(zhǎng)效的二氫吡啶類（國(guó)產(chǎn)：伲福達(dá)20mgq12h,進(jìn)口：拜新同30mg/d;氨氯地平國(guó)產(chǎn)：安內(nèi)真5mg/d,進(jìn)口：洛活喜2.5-5mg/d）常見(jiàn)的副作用：頭痛，面部潮紅，踝部浮腫，便秘特別提示：我國(guó)老年高血壓患者聯(lián)合治療的基石

第40頁(yè)/共46頁(yè)老年人降壓藥物的選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）常用的藥物及劑量：貝拉普利(洛丁新)10mg/d;雷米普利(瑞泰)10mg/d;培哚普利(雅士達(dá)）4mg/d;福辛普利(蒙諾)10mg/d常見(jiàn)的副作用：主要副作用是咳嗽、皮疹，少見(jiàn)味覺(jué)異常、腎功能惡化，罕見(jiàn)血管神經(jīng)水腫特別提示：高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用;血清肌酐>265μmmol/L需謹(jǐn)慎,尤其是在老年患者第41頁(yè)/共46頁(yè)老年人降壓藥物的選擇血管緊張素Ⅱ受體抑制劑（ARB）常用的藥物及劑量：氯沙坦（科素亞）50mg/d;纈沙坦（代文）8030mg/d;厄貝沙坦（安博維）150mg/d;坎地沙坦（必洛斯）4mg/d;替米沙坦（美卡素）80mg/d常見(jiàn)的副作用：主要副作用是皮疹，少見(jiàn)味覺(jué)異常、腎功能惡化，罕見(jiàn)血管神經(jīng)水腫特別提示：2007年歐洲指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物：?jiǎn)渭兪湛s期老年高血壓患者可從ARB治療中獲益；ARB可抑制糖尿病腎病進(jìn)展，明顯的降蛋白尿作用；用于高血壓伴房顫患者；MS患者均首選生活方式干預(yù),起始降壓治療推薦首選ARB或ACEI。高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用;血清肌酐>265μmmol/L需謹(jǐn)慎,尤其是在老年患者

第42頁(yè)/共46頁(yè)老年人降壓藥物的選擇β受體阻滯劑常用的藥物及劑量：美托洛爾(倍他樂(lè)克)25-50mg/d;比索洛爾(康忻)2.5-5.0mg/d常見(jiàn)的副作用：主要副作用為疲乏，心動(dòng)過(guò)緩，低血壓，長(zhǎng)期大量使用可引起糖脂代謝紊亂特別提示：不適用于有傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺氣腫的老年患者。竇房結(jié)功能障礙或老年人心率慢及胃腸道疾病患迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)患者注意用β-受體阻滯劑后加重心動(dòng)過(guò)緩或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯；