溫州醫(yī)學院從屬育英兒童醫(yī)院新生兒科NICU周小堅新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)

RespiratoryDistressSyndrome早產(chǎn)兒肺透明膜病第1頁目標與要求掌握RDS臨床特征及判別診療關(guān)鍵點熟悉RDS普通治療標準及氧療指征了解RDS病生改變及病理特點早產(chǎn)兒肺透明膜病第2頁

目錄定義發(fā)病率病因和病理生理易感原因臨床表現(xiàn)試驗室檢驗和胸片判別診療治療預防早產(chǎn)兒肺透明膜病第3頁定義發(fā)病率病因和病理生理易感原因臨床表現(xiàn)試驗室檢驗和胸片判別診療治療預防早產(chǎn)兒肺透明膜病第4頁呼吸窘迫綜合征(RDS)又稱：肺透明膜病(HMD)原因：缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS)病理改變：肺泡壁有嗜伊紅透明膜和肺不張多見于：早產(chǎn)兒，生后很快(6小時內(nèi))出現(xiàn)進行性加重呼吸窘迫和呼吸衰竭早產(chǎn)兒肺透明膜病第5頁呼吸窘迫綜合征(RDS)胸部X片輕度：細顆粒網(wǎng)狀影中度：支氣管充氣征重者：白肺普通需要氧療、輔助通氣and/orPS治療早產(chǎn)兒肺透明膜病第6頁定義發(fā)病率病因和病理生理易感原因臨床表現(xiàn)試驗室檢驗和胸片判別診療治療預防早產(chǎn)兒肺透明膜病第7頁胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年紀關(guān)系胎齡

(wks)發(fā)病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5早產(chǎn)兒肺透明膜病第8頁定義發(fā)病率病因和病理生理易感原因臨床表現(xiàn)試驗室檢驗和胸片判別診療治療預防早產(chǎn)兒肺透明膜病第9頁PS缺乏：是RDS根本原因PS產(chǎn)生PS成份PS作用RDS病理生理病因和病理生理早產(chǎn)兒肺透明膜病第10頁由肺泡Ⅱ型上皮細胞合成、釋放孕18～20周開始產(chǎn)生，遲緩增加35～36周快速增加，達肺成熟水平PS產(chǎn)生早產(chǎn)兒肺透明膜病第11頁PS成份成份產(chǎn)生作用脂類85%~90%磷脂酰膽堿(lecithin,PC)二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周開始產(chǎn)生，遲緩增加，35～36周快速增加SＭ含量較恒定，只在28～30周出現(xiàn)小高峰起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標蛋白質(zhì)5%~10%表面活性物質(zhì)蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%早產(chǎn)兒肺透明膜病第12頁PS作用肺泡表面張力—肺泡內(nèi)液-氣界面，使肺泡縮小

Laplace定律

P（肺擴張壓）=

r一定時，T↑，P↑

T一定時，r↑，P↓2T（肺泡表面張力）r（肺泡半徑）早產(chǎn)兒肺透明膜病第13頁排列于肺泡液-氣界面,密度隨肺泡張縮而改變降低肺泡液-氣界面表面張力PS特點與生理功效PS使表面張力隨肺泡表面積（肺泡半徑）改變而改變早產(chǎn)兒肺透明膜病第14頁

PS作用PS正常吸氣末：呼氣末：PS缺乏吸氣末：呼氣末：PS密度↓T↑肺泡縮小轉(zhuǎn)為呼氣維持功效殘氣量（FRC）PS密度↑T↓PS（-）T↑↑擴張不充分PS（-）T↑肺泡萎陷早產(chǎn)兒肺透明膜病第15頁有肺表面活性物質(zhì)肺泡無肺表面活性物質(zhì)肺泡早產(chǎn)兒肺透明膜病第16頁早產(chǎn)兒肺透明膜病第17頁窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡PS肺泡不張PaCO2通氣V/QPaO2

嚴重酸中毒肺毛細血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒早產(chǎn)兒肺透明膜病第18頁定義發(fā)病率病因和病理生理易感原因臨床表現(xiàn)試驗室檢驗和胸片判別診療治療預防早產(chǎn)兒肺透明膜病第19頁

RDS易感原因原因機理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量降低糖尿病母親嬰兒(IDMs)高濃度血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌降低早產(chǎn)兒肺透明膜病第20頁定義發(fā)病率病因和病理生理易感原因臨床表現(xiàn)試驗室檢驗和胸片判別診療治療預防早產(chǎn)兒肺透明膜病第21頁進行性加重呼吸窘迫(6hrs內(nèi))呼吸窘迫四聯(lián)癥：鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼氣呻吟發(fā)紺RDS臨床表現(xiàn)早產(chǎn)兒肺透明膜病第22頁RDS臨床表現(xiàn)呼吸音弱和細濕啰音胎齡較大嚴重者可并發(fā)PPHN恢復期易出現(xiàn)PDA3天后病情將顯著好轉(zhuǎn)（自限性）早產(chǎn)兒肺透明膜病第23頁RDS恢復期:肺順應(yīng)性改進，肺動脈壓力下降導管水平左向右分流(PDA)喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強,水沖脈胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音嚴重者可出現(xiàn)左心衰竭、氧氣or呼吸機依賴動脈導管開放（PDA）早產(chǎn)兒肺透明膜病第24頁肺順應(yīng)性改進，肺動脈壓力下降；導管水平左向右分流早產(chǎn)兒肺透明膜病第25頁定義發(fā)病率病因和病理生理易感原因臨床表現(xiàn)試驗室檢驗和胸片判別診療治療預防早產(chǎn)兒肺透明膜病第26頁試驗室檢驗試驗方法結(jié)果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS二者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提醒“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血氣分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒早產(chǎn)兒肺透明膜病第27頁胸片X線改變特點疾病時期或程度Ⅰ期：毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過分降低，可見彌漫性均勻一致細顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS早期或輕型病例Ⅱ期：支氣管充氣征Ⅲ期在普遍性肺泡不張（白色）背景下，呈樹枝狀充氣支氣管（黑色）清楚顯示肺野與膈肌、心界含糊不清RDS中、晚期或較重病例多見Ⅳ白肺整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴重RDS早產(chǎn)兒肺透明膜病第28頁NormalChest

早產(chǎn)兒肺透明膜病第29頁早產(chǎn)兒肺透明膜病第30頁雙肺呈普遍性透過分降低可見彌漫性均勻一致細顆粒網(wǎng)狀影RDS胸片早產(chǎn)兒肺透明膜病第31頁肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征RDS胸片早產(chǎn)兒肺透明膜病第32頁支氣管充氣征早產(chǎn)兒肺透明膜病第33頁白肺RDS胸片早產(chǎn)兒肺透明膜病第34頁定義發(fā)病率病因和病理生理易感原因臨床表現(xiàn)試驗室檢驗和胸片判別診療治療預防早產(chǎn)兒肺透明膜病第35頁濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝早產(chǎn)兒肺透明膜病第36頁多見于：足月or近足月剖腹產(chǎn)、急產(chǎn)兒系：肺淋巴管or/and靜脈吸收肺液功效暫時低下生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好可見發(fā)紺、三凹征和呻吟等聽診呼吸音減低，可有濕啰音胸片：示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影；見毛發(fā)線系自限性疾病；普通24～48小時后癥狀緩解消失新生兒暫時性呼吸困難（TTN）濕肺早產(chǎn)兒肺透明膜病第37頁濕肺胸片生后2小時見雙肺細顆粒影，右肺更顯著24小時后以上改變消失，肺野正常早產(chǎn)兒肺透明膜病第38頁B組鏈球菌：敗血癥所致宮內(nèi)感染性肺炎母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史臨床及X線胸片表現(xiàn)：與本病難以區(qū)分機械通氣時所需參數(shù)較低；病程與RDS不一樣全身感染表現(xiàn)：中毒貌、感染性休克B組鏈球菌肺炎早產(chǎn)兒肺透明膜病第39頁B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分早產(chǎn)兒肺透明膜病第40頁陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺腹部凹陷，呈舟狀腹患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失，可聞及腸鳴音X線胸片：可見患側(cè)胸部有充氣腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位膈疝早產(chǎn)兒肺透明膜病第41頁膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位早產(chǎn)兒肺透明膜病第42頁定義發(fā)病率病因和病理生理易感原因臨床表現(xiàn)試驗室檢驗和胸片判別診療治療預防早產(chǎn)兒肺透明膜病第43頁普通治療PS替換療法氧療和輔助通氣氧療連續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機械通氣其它保溫確保液體和營養(yǎng)供給抗生素監(jiān)測糾正酸中毒PDA治療早產(chǎn)兒肺透明膜病第44頁保溫置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度36.5℃；監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血氣；確保液體和營養(yǎng)供給第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐步增加到120～150ml/（㎏·d），并補充電解質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)；普通治療早產(chǎn)兒肺透明膜病第45頁糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒確保通氣條件下，剩下堿（BE）負值>6時，需用堿性藥計算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)=-BE×體重×0.5BE負值<6時，去除病因（改進循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等）抗生素依據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染病原菌（細菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用對應(yīng)抗生素治療早產(chǎn)兒肺透明膜病第46頁嚴格限制入液量，并給予利尿劑靜脈注射：消炎痛（吲哚美辛）劑量：0.2mg/kg，用藥后12、36小時再各用1次，共3次布洛芬：口服劑量：10mg/kg，用藥后24、48小時再各用1次；5mg/kg若藥品治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴重影響心肺功效時應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎PDA治療早產(chǎn)兒肺透明膜病第47頁PDA正常循環(huán)早產(chǎn)兒肺透明膜病第48頁吸氧指征：吸入空氣時

PaO2<50mmHgor經(jīng)皮氧飽和度(TcSO2)<

90%方式：鼻導管、面罩、頭罩吸氧目標：維持PaO250～80mmHg和TcSO290%～95%氧療及輔助通氣早產(chǎn)兒肺透明膜病第49頁50早產(chǎn)兒肺透明膜病第50頁N-CPAP應(yīng)用作用：呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加預防呼氣時肺泡萎陷，提升氧合及降低肺內(nèi)分流指征：有自主呼吸患兒當PaCO2≤60mmHg時FiO2＞0.3時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%適應(yīng)癥：輕、中型RDS；頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù)：N-CPAP4-6cmH2O

（8-10cmH2O）早產(chǎn)兒肺透明膜病第51頁早產(chǎn)兒肺透明膜病第52頁早產(chǎn)兒肺透明膜病第53頁CPAP參數(shù)調(diào)整幅度CPAP1～2cmH2O/次，最高可達8cmH2OFiO20.05/次，最高可達0.6維持血氣PaO250～80mmHg或TcSO290%～95%PaCO2<60mmHg撤離指征FiO2＞0.4及CPAP3cmH2O時，PaO2＞60mmHg或TcSO2＞92%早產(chǎn)兒肺透明膜病第54頁指征FiO2=0.6時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜85%PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴重或藥品治療無效呼吸暫停初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)整幅度普通情況下每次調(diào)整1或2個參數(shù)常頻機械通氣早產(chǎn)兒肺透明膜病第55頁氧療早產(chǎn)兒肺透明膜病第56頁早產(chǎn)兒肺透明膜病第57頁早產(chǎn)兒肺透明膜病第58頁常頻機械通氣并發(fā)癥呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）氣漏：間質(zhì)性肺氣腫；氣胸；縱膈、心包積氣支氣管肺發(fā)育不良（BPD）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）其它：氣道損傷、血液動力學改變、PDA、IVH早產(chǎn)兒肺透明膜病第59頁PIPPEEPRRTIFRFiO2

（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初調(diào)參數(shù)20~30

4~6

20~60

0.3~0.6

8~12

調(diào)整幅度1~2

1~2

5

0.05~0.1

0.05常頻機械通氣參數(shù)調(diào)整早產(chǎn)兒肺透明膜病第60頁適宜呼吸機參數(shù)判定臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清楚為宜動脈血氣結(jié)果是判斷呼吸機參數(shù)是否適宜金標準

PaO2TcSO2PaCO2pH值早產(chǎn)兒50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月兒60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.50早產(chǎn)兒肺透明膜病第61頁撤離指征PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率≤10次/分，F(xiàn)iO2≤0.4時，動脈血氣正常，可轉(zhuǎn)為CPAP（CPAP=PEEP），維持治療1～4小時，血氣正常即可撤離呼吸機；低出生體重兒可不經(jīng)過CPAP而直接撤離呼吸機；早產(chǎn)兒肺透明膜病第62頁其它高頻震蕩呼吸機確切臨床效果還有待于深入證實

ECMO對呼吸機治療無效病例有一定療效價格昂貴人員設(shè)備要求高早產(chǎn)兒肺透明膜病第63頁早產(chǎn)兒肺透明膜病第64頁作用：改進肺順應(yīng)性，降低呼吸機參數(shù)使用方法一旦確診盡早