一、病史匯報(bào)張海梁泌尿外科目前一頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)流行病學(xué)資料患者男性，42歲住院號(hào)：221997門診號(hào)：0588175籍貫：江蘇泰興職業(yè)：銀行職員家族史：否認(rèn)家族中類似疾病患者及其他腫瘤患者否認(rèn)有毒有害物質(zhì)長期接觸及煙酒嗜好目前二頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)病史概述主訴：“突發(fā)左腰腹痛，CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎占位1周”。患者1周前無明顯誘因下突發(fā)左腰腹持續(xù)性鈍痛，與進(jìn)食無關(guān)聯(lián)。經(jīng)補(bǔ)液抗炎治療后疼痛稍好轉(zhuǎn)。急診上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎占位，為進(jìn)一步手術(shù)治療入院。發(fā)病來無明顯發(fā)熱、盜汗、血尿等癥狀。飲食、睡眠、大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往史：否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病及其他內(nèi)科疾病史，既往無外傷或手術(shù)史。目前三頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)本科檢查一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平，肝脾肋下未觸及腫大，腹部未觸及包塊。左上腹輕度肌緊張和深壓痛，反跳痛（-）。左腎區(qū)叩痛（+），右腎區(qū)無明顯叩痛。外陰無異常，雙側(cè)睪丸附睪未觸及占位，精索靜脈無明顯曲張。肛指前列腺無明顯增大，質(zhì)地中等，中央溝稍淺。目前四頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查血、尿、糞常規(guī)未見明顯異常肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能正常心電圖、肺功能未見異常2005.02.23腹部CT：左腎中上極占位，75×70mm，腎周滲出性改變2005.02.23胸部X線：未見明顯異?！?qǐng)放射診斷科丁建輝教授介紹腎細(xì)胞癌影像診斷目前五頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)二、腎細(xì)胞癌的影像診斷丁建輝放射診斷科目前六頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)

手術(shù)前腹部CT：左腎占位；肺部X線無明顯異常目前七頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)腎細(xì)胞癌CT、MRI表現(xiàn)主要有透明細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌和乳頭狀細(xì)胞癌主要取決于腫瘤本身成分和血供的差異,以及腫瘤內(nèi)有無出血、壞死、囊變、鈣化CT平掃：與相鄰腎實(shí)質(zhì)相差不大，腫瘤內(nèi)壞死囊變可呈低密度，急性出血和鈣化則呈高密度目前八頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)增強(qiáng)掃描大部分為富血供腫瘤，強(qiáng)化明顯，但強(qiáng)化的峰值時(shí)間不同，可15秒-90秒不等。少部分為中等或少血供腫瘤。通常動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期趨均勻。少數(shù)始終呈均勻強(qiáng)化。目前九頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)目前十頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)MR表現(xiàn)T2WI呈高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，增強(qiáng)后透明細(xì)胞癌，大部分病灶為富血供，皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期呈低信號(hào)嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞癌，T2WI呈低信號(hào)，血供較透明細(xì)胞癌少，前后不明顯。目前十三頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)目前十四頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)主要鑒別診斷AML：準(zhǔn)確顯示脂肪成分是診斷AML的關(guān)鍵。對(duì)于多脂肪AML，診斷相對(duì)容易，脂肪密度常為-40~-120Hu，這類病灶平掃就能診斷，增強(qiáng)后病灶內(nèi)軟組織成分增強(qiáng)，而脂肪成分不增強(qiáng)目前十六頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)含脂肪成分目前十七頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)脂肪成分較少目前十八頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)目前十九頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)三、腎細(xì)胞癌的規(guī)范化治療目前二十頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)國內(nèi)外發(fā)病情況腎癌約占成人所有惡性腫瘤的2％～3％；2001年全世界因腎癌死亡的病例估計(jì)超過100000例；發(fā)病率正以每年約3%的速度增長；2005年上海男性腎癌標(biāo)化發(fā)病率為6.21/10萬，居男性惡性腫瘤第10位；女性腎癌標(biāo)化發(fā)病率為3.40/10萬，居女性惡性腫瘤第14位；男女比例約為1.6~1.8:1；城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)；高發(fā)年齡為50～70歲。目前二十一頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素外因（環(huán)境因素）： 吸煙（增加2倍危險(xiǎn)，2a類證據(jù)） 肥胖（增加1.4～2倍危險(xiǎn)，2a類證據(jù)） 抗高血壓藥物應(yīng)用（2a類證據(jù)） 其他：工業(yè)和生活致癌物質(zhì)（煤焦油、鎘、黃曲霉素、放射線、 等）內(nèi)因（基因改變）：

VHL（VonHippel-Lindau）病 遺傳性乳頭狀腎細(xì)胞癌綜合征

BHD（Birt-Hogg-Dube）綜合征 結(jié)節(jié)性硬化癥等目前二十二頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)臨床癥狀和體征60%為偶發(fā)性腎癌：沒有任何癥狀，體檢或因其他疾病行影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)；10%出現(xiàn)“腎癌三聯(lián)癥”：血尿、疼痛和腹部包塊出現(xiàn)以上癥狀大多提示腎癌晚期；腎外表現(xiàn)（副癌綜合征）：高鈣血癥、紅細(xì)胞增多癥、高血壓、糖尿病、肝功能損害等；25%～30%出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移、壓迫或消耗癥狀：不明原因的發(fā)熱、乏力、體重減輕、食欲不振、骨痛、貧血、咳嗽、咳血、精索靜脈曲張等。目前二十三頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)術(shù)前檢查與評(píng)估B超（篩查手段）；腹部增強(qiáng)CT：必做，明確臨床診斷和臨床分期，準(zhǔn)確性91%；至少胸部X線：排除肺轉(zhuǎn)移，評(píng)價(jià)心肺情況；最好胸部CT；KUB+IVP：評(píng)價(jià)雙腎功能和尿路整體情況；腹部MRI：可選，評(píng)價(jià)腎靜脈、下腔靜脈有癌栓，或無法增強(qiáng)CT的患者建議；準(zhǔn)確性92%；ECT骨掃描：可選，有骨痛癥狀、堿性磷酸酶升高時(shí)建議；同位素腎圖檢查：可選，術(shù)前已有腎功能損害者建議；其他：肺功能，心電圖，血生化和常規(guī)，PET-CT（可選）。目前二十四頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)臨床分期腎細(xì)胞癌的TNM分期系統(tǒng)。（2002年AJCC第6版）分期定義（所有的大小都測(cè)量最大直徑）T－原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無法進(jìn)行評(píng)估。T0原發(fā)腫瘤未找到或沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。T1T1a腫瘤長徑≤4cm，局限在腎臟內(nèi)。T1b腫瘤長徑＞4cm但≤7cm，局限在腎臟內(nèi)。T2腫瘤長徑＞7cm，局限在腎臟內(nèi)。T3T3a腫瘤直接侵犯同側(cè)的腎上腺或腎周和/或腎竇脂肪但未超出腎周筋膜。T3b腫瘤大體延伸至腎靜脈或橫膈以下的下腔靜脈。T3c腫瘤大體延伸至橫膈以上的下腔靜脈或侵犯下腔靜脈壁。T4腫瘤侵犯超過腎周筋膜，即侵犯到腎周筋膜外，往往侵犯到臨近器官。N－區(qū)域淋巴結(jié)NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估。N0沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M－遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估。M0沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺、骨、肝、腦、皮膚等）。目前二十五頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)局限性腎癌的治療——手術(shù)治療腎癌根治術(shù) 規(guī)范的腎癌根治術(shù)應(yīng)該在腎周筋膜（Gerota筋膜）外切除包括全部腎臟、腎上腺、腎臟周圍脂肪囊、上段輸尿管在內(nèi)的所有組織，可以包括或不包括淋巴結(jié)清掃。腎部分切除術(shù)——保留腎單位的手術(shù) 適應(yīng)癥：孤立腎的腎癌，一側(cè)腎腫瘤另一側(cè)腎功能不全，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生腫瘤。 腫瘤小于4cm可能更適合進(jìn)，但并沒有嚴(yán)格限制。目前二十六頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)局限性腎癌的治療——手術(shù)治療腹腔鏡手術(shù) 對(duì)于早期腎癌（T1/2N0M0），腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療，切除的范圍與開放性手術(shù)完全相同；

療效：無瘤生存與開放性腎癌根治術(shù)相比有相同；

優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷更小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。機(jī)器人手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上的進(jìn)一步改進(jìn)，未來外科的發(fā)展方向。 除了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)外，操作更靈活。目前二十七頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)局限性腎癌的治療——消融術(shù)射頻消融（radiofrequencyablation）、

冷凍消融（cryoablation）、微波消融（microwaveablation）、激光消融（laserablation）和高能聚焦超聲消融（high-intensityfocusedultrasoundablation）；不適合外科手術(shù)的患者：一般情況差，有嚴(yán)重伴隨疾病；早期腎癌，腫瘤大小不超過5cm，未侵犯腎臟集合系統(tǒng)。目前二十八頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)此患者的臨床分期？cT3aN0M0此患者首選的治療方法？A，開放性左腎癌根治術(shù)B，開放性左腎部分切除術(shù)C，腹腔鏡手術(shù)D，消融術(shù)E，介入治療目前二十九頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)四、腎細(xì)胞癌的病理診斷王朝夫教授病理科目前三十頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)術(shù)后病理報(bào)告石蠟：左腎透明細(xì)胞癌，7cm×6.5cm×6cm，F(xiàn)urhman分級(jí)III級(jí)，伴廣泛出血和壞死，癌組織侵犯腎包膜。另見腎周脂肪纖維結(jié)締組織伴出血和肉芽組織增生。免疫組化：P53（+/-），PCNA（+++），MDR（+），EGFR（+/-），VEGF（-），VEGFR（-）。——請(qǐng)病理科王朝夫教授介紹腎細(xì)胞癌病理診斷在全麻下行左腎癌根治術(shù)。目前三十一頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)術(shù)后輔助治療A，化療B，放療C，免疫治療D，靶向治療E，不用輔助治療此患者的病理分期？pT2N0M0目前三十二頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)術(shù)后輔助治療自體腫瘤疫苗注射可以延長無進(jìn)展生存時(shí)間，長期生存受益有待進(jìn)一步觀察*；操作復(fù)雜。干擾素-a、IL-2、孕激素、反應(yīng)停、化療藥物等均不能減少疾病復(fù)發(fā)或延長生存；分子靶向治療藥物輔助治療臨床試驗(yàn)在研4項(xiàng)*Lancet.2004Feb21;363(9409):594-599目前三十三頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)術(shù)后輔助治療——在研臨床試驗(yàn)*A.R.I.S.E.R. G250單克隆抗體vs安慰劑；A.S.S.U.R.E.索拉非尼vs舒尼替尼；S.O.R.C.E.

索拉非尼1年vs索拉非尼3年；S.T.A.R.

舒尼替尼vs安慰劑。目前三十四頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)五、放療在腎癌中的治療作用姚偉強(qiáng)教授放療科目前三十五頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)一．地位主要配合外科起輔助治療或姑息性治療，不作為根治的手段目前三十六頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)二．術(shù)后放療意義尚存在爭(zhēng)議１．加拿大的一項(xiàng)研究認(rèn)為提高了５年生存率，術(shù)后復(fù)發(fā)率下降，從２５％=>７％２．但以色列的研究未發(fā)現(xiàn)提高生存率或降低復(fù)發(fā)率目前三十七頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)三．術(shù)前放療兩組前瞻性隨機(jī)研究均未發(fā)現(xiàn)能提高生存率或降低局部復(fù)發(fā)，劑量為３０GY目前三十八頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)四．對(duì)無法切除的腎癌或手術(shù)后切緣陽性的腎癌放療能縮小腫塊，緩解癥狀，但目前也缺乏大宗的隨機(jī)研究目前三十九頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)五．對(duì)骨轉(zhuǎn)移和

腦轉(zhuǎn)移的患者放療能明顯緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，是放療的適應(yīng)癥目前四十頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)六．放療的副作用腎癌的術(shù)后放療主要會(huì)造成：肝損傷和腸損傷，放療劑量應(yīng)小于等于５０GY對(duì)腎癌不能切除者應(yīng)注意保護(hù)對(duì)側(cè)腎臟腎的耐受劑量V５０<２０GY或１／３腎的體積<１５GY目前四十一頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)七．腎癌術(shù)后的主要死因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)后局部放療不是標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)前放療也無明確意義目前四十二頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)第一次疾病進(jìn)展2006.07.04，根治手術(shù)后1年，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。目前四十三頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移后的藥物治療（一）2006年7月至2007年1月行6個(gè)月免疫化療。方案為：干擾素-α600MIU隔日皮下注射+白介素-2200MIU隔日皮下注射+希羅達(dá)1500mg口服bid。每4周為一個(gè)周期，治療3周，休息1周。治療后最佳療效接近完全緩解（僅有2處可疑殘留病灶）。治療主要副作用：發(fā)熱、肝功能損害1度、白細(xì)胞下降1度、貧血1度。目前四十四頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)我科已有治療經(jīng)驗(yàn)：報(bào)道26例轉(zhuǎn)移性腎癌患者，男性21例，女性5例。客觀反應(yīng)率：CR1例(3.8%)，PR6例(23.1%)，SD9例(34.6%)，PD10例(38.5%)。中位生存時(shí)間26個(gè)月(3-45個(gè)月)，中位無進(jìn)展生存時(shí)間10個(gè)月(0-45個(gè)月)，1年生存率84.6%。目前四十五頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)，免疫化療治療后6個(gè)月雙肺結(jié)節(jié)較前明顯退縮，大部分病灶完全消失，僅殘留右上肺和左上肺可疑病灶，未經(jīng)PET-CT檢測(cè)腫瘤活性。目前四十六頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)，再次進(jìn)展2007.05.23免疫化療結(jié)束后4個(gè)月2007.01.22免疫化療第6個(gè)月目前四十七頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)藥物治療（二）因免疫化療結(jié)束至疾病進(jìn)展間隔時(shí)間較短，予更換系統(tǒng)治療方案。靶向治療2007年7月開始，口服索拉非尼400mgbid至今。治療期間每2月CT復(fù)查，左肺上葉結(jié)節(jié)逐漸縮小。2008年12月28日PET-CT檢查，兩肺小結(jié)節(jié)FDG代謝未見增高。治療主要副作用：手足皮膚反應(yīng)、皮疹、脫發(fā)、乏力、貧血、一過性肝功能損害。目前四十八頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)目前四十九頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)2007.05.23二次進(jìn)展2007.07.30治療后2月2007.09.30治療后4月治療后近2年目前五十頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)腎癌靶向治療在我科的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)1索拉非尼98例轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌，男性73例，女性25例中位隨訪時(shí)間76周（2~196周）客觀反應(yīng)率：CR1例(1%)，PR23例(23.5%)，SD62例(63.3%)，PD12(12.2%)中位PFS60周(95%CI41-79)，OS尚未達(dá)到目前五十一頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)腎癌靶向治療在我科的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)2舒尼替尼20例轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌，男性16例，女性4例客觀反應(yīng)率：SD15例(75%)，PD5例(25%)主要的副反應(yīng)為高血壓40%，手足反應(yīng)75%，粘膜潰瘍75%——請(qǐng)化療科胡夕春教授介紹轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌藥物治療目前五十二頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)六、轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的

分子靶向藥物治療規(guī)范胡夕春教授化療科目前五十三頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)國外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果1索拉非尼VS安慰劑，451例vs452例，低危患者PFS明顯延長，5.5月vs2.8月，危險(xiǎn)比0.44延長OS，19.3月vs15.9個(gè)月，危險(xiǎn)比0.77客觀反應(yīng)率更高，CR+PR10%vs2%，P<0.01副作用較明顯：主要是皮疹、腹瀉、手足皮膚反應(yīng)目前五十四頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)國外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果2舒尼替尼VS干擾素-a，375例vs360例，低?；颊?，干擾素失效患者PFS明顯延長，11月VS5月，危險(xiǎn)比0.42客觀反應(yīng)率更高，CR+PR31%vs6%，P<0.001生活質(zhì)量更高副作用較明顯：主要是骨髓抑制和腹瀉目前五十五頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)國外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果3TemsirolimusvsTemsirolimus+干擾素-avs干擾素-a， 207例vs209例vs210例，高?；颊?，未經(jīng)治療患者Temsirolimus單藥治療組的OS和PFS延長主要副作用：皮疹、外周水腫、乏力、高糖高脂血癥、間質(zhì)性肺炎目前五十六頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)國外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果4貝伐單抗+干擾素-avs安慰劑+干擾素-a， 327例vs322例，未經(jīng)治療患者PFS明顯延長，10.2月VS5.4月，危險(xiǎn)比0.63主要副作用：乏力、高血壓目前五十七頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)國外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果5依維莫司vs安慰劑，272例vs138例，索拉非尼或舒尼替尼失效患者PFS明顯延長，4月VS1.9月，危險(xiǎn)比0.3主要副作用：粘膜炎、皮疹、疲勞、肺炎目前五十八頁\總數(shù)七十四頁\編于點(diǎn)NCCNTreatmentParadigm一線治療ClinicaltrialSunitini