隱球菌腦膜炎神經內科-11-26疑難病歷討論隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第1頁主要內容疾病知識病史介紹護理計劃難點討論有獎問答CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第2頁疾病相關知識隱球菌腦膜炎定義：是由新型隱球菌感染腦膜和腦實質所致中樞神經系統(tǒng)亞急性或慢性炎性疾病，是中樞神經系統(tǒng)最常見真菌感染CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第3頁傳輸路徑傳輸路徑感染部位鴿糞水果土壤等人體呼吸道皮膚、消化道或血液腦膜傳染源一些正常人體內存在病原菌，有嚴重基礎疾病或免疫功效異常者易感染或發(fā)病肺血腦屏障CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第4頁發(fā)病機制感染從無癥狀吸入氣溶膠化新型隱球菌孢子之后，感染從無癥狀肺部開始。其莢膜多糖為主要毒力因子，含有免疫抑制作用。免疫功效不全者可引發(fā)肺部侵襲病灶，或血行播散至中樞神經系統(tǒng)正常人腦脊液中缺乏補體、可溶性抗隱球菌因子以及反抗驗證細胞。其次，腦組織中有高濃度兒茶酚胺，經過酚氧化酶系統(tǒng)為病原菌產生黑色素，促進其生長發(fā)病機制CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第5頁臨床表現可出現冷淡、意識障礙、抽搐或偏癱。病理反射陽性。累及聽神經可出現視力含糊、畏光、眼球后疼痛，聽力下降。垂?；颊呖沙霈F腦疝?；颊呋颊哳^痛猛烈，可伴有惡心、嘔吐、煩躁和性格改變，體檢可發(fā)覺步態(tài)蹣跚，頸項強直，腦膜刺激征陽性。在老人可表現為癡呆起病遲緩，病初癥狀不顯著，常有頭痛，可位于前額、雙側顳部、枕后或眼眶后，多為脹痛或鈍痛，呈間歇性。伴低熱或不發(fā)燒起病早期數周之內深入發(fā)展CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第6頁腦脊液壓力明顯增高；外觀澄或稍混濁；細胞數（40～400）×、106/L，淋巴細胞為主；個別患者大于500。蛋白輕到中度升高，糖氯化物下降試驗室檢驗常規(guī)試驗室檢驗腦脊液檢驗病原學檢驗血清學檢驗。新型隱球菌莢膜多糖抗原在腦脊液陽性率幾乎達100％，血清為75％，抗原滴度與嚴重性平行。腦脊液標本中分離出新型隱球菌為診斷最好方法，可墨汁染色鏡檢。真菌培養(yǎng)2－3天可見菌落，連續(xù)6周沒有菌落為陰性血常規(guī)大多正常，部分患者可由淋巴細胞百分比增高，輕到中度貧血。血沉可正?；蜉p度增加CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第7頁治療方案1.抗真菌治療（1.）兩性霉素B：是當前效果最強抗真菌藥品，但其不良反應多且嚴重，主張與5-氟胞嘧啶聯合治療，以降低其用量。（2.）氟康挫：為廣譜抗真菌藥，對隱球菌腦膜炎有特效。（3.）5-氟胞嘧啶：可干擾真菌細胞中嘧啶生物合成，與兩性霉素B適用可增強療效。2.對癥及全身支持治療（1.）顱內壓增高可使用脫水劑（2.）腦積水可行側腦室分流減壓術（3.）患者營養(yǎng)支持：蛋白維持，腸內營養(yǎng)CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第8頁基本資料姓名：性別：男年紀：51歲入院日期：.07.16出院日期：.07.23入院診療：中樞神經系統(tǒng)感染出院診療：隱球菌腦膜炎主訴：頭痛四天CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第9頁現病史患者于四天前無顯著誘因開始出現頭痛，頭痛呈后枕部、前額及眼眶周圍連續(xù)脹痛感，伴惡心、嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物，無鼻塞、流涕、發(fā)燒，無四肢抽搐，無意識喪失，頭痛與體位變動無關，休息后無緩解，當初送入第三人民醫(yī)院，予降顱壓、對癥等治療，癥狀不緩解，現為深入診治，門診擬診“頭痛待查”收住我科，病程中，患者神志清，無畏寒發(fā)燒，無腹痛、腹瀉，無顯著肢體麻木無力，無意識障礙，無情緒性格改變，無視物成雙，無進食嗆咳，食欲下降，睡眠欠佳，二便正常。CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第10頁既往史發(fā)覺乙肝肝硬化五年。有糖尿病病史五年，平時給予“中性胰島素”控制血糖，血糖控制不詳；年在全麻下行脾切除+賁門周圍血管斷流，當初有輸血。否定“結核”等其它傳染病病史，否定食品藥品過敏史，預防接種史不詳。CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第11頁個人史出生生長于當地，無外地久居史，無化學工業(yè)毒物接觸應用史，無煙酒不良癖好。25歲結婚，育有一子一女，家人體健。CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第12頁體格檢驗生命體征：T36.4℃P87次/分R15次/分BP

160/90mmHg體重臥床患者神志清，慢性面容，頸部抵抗，雙側瞳孔直徑3mm，光反應靈敏，鞏膜黃染，聽力粗查正常。蜘蛛痣（+），四肢肌張力正常，無肌萎縮，雙側肢體肌力5級，四肢腱反射（+）雙側巴氏征未引出，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，HR87次/分，心律齊，腹軟，無壓痛，可見手術瘢痕，雙下肢無水腫。CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第13頁試驗室檢驗肝腎功效+生化（-07-16，三院）：ALT35U/L、AST23U/L、白蛋白30g/l、葡萄糖18.5mmol/l。糖化血紅蛋白（-07-16，三院）：10.8%。HBV-DNA（-07-16，三院）：1.56E+06IU/ml。腫瘤指標（-07-16，三院）：

AFP32.03ng/ml、CEA4.97ng/mlCA12530.83U/ml

CA19910.95U/ml。腦脊液常規(guī)（-07-16，本院）：無色透明，有核細胞計數280.0×106/L，潘氏試驗陰性。腦脊液生化（-07-16，本院）：氯126.6mmol/L，M微量蛋白0.25g/L，糖7.72mmol/L。腦脊液細菌學涂片（-07-16，本院）：查見隱球菌，未見抗酸桿菌。CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第14頁試驗室檢驗（動態(tài)指標）

日期07-1607-1807-1907-2107-23正常值肝功效（白蛋白）30g/L31.6g/L31.8g/L40-55g/L肝功效(ALT)25.9u/L25.9u/L28.5u/L9-50u/L肝功效(AST)31.6u/L31.6u/L35.3u/L15-40u/L腎功效（BUN)10.7mmol/L11.3mmol/L8.6mmol/L11.6mmol/L1.7-8.2mmol/L生化（鈉）133.8mmol/L131.4mmol/L133.5mmol/L137-147mmol/L生化（鉀）3.6mmol/L4.1mmol/L3.2mmol/L3.5-5.3mmol/L生化（氯）102mmol/L89.9mmol/L104.5mmol/L99-110mmol/L

指標CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第15頁入院診療新型隱球菌腦膜炎肝硬化

2型糖尿病

CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第16頁治療.7.16甘露醇150mlGTTq4h

呋塞米注射液40mgVq12h生理鹽水250ml+異甘草酸鎂注射液100mgGTT中性胰島素12U（皮下注射）tid甘精胰島素10U（皮下注射）QN10%葡萄糖500ml+ATP40mg+輔酶A粉針100u+Vc3.0g+Vb60.2g+R212U+Kcl15ml復方氨基酸500mlGTT氟康唑0.4g(200ml)GTTqd10%白蛋白（7月17-19日）10gGTTqdCompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第17頁護理計劃護理診斷P1P2P4P3頭痛營養(yǎng)失調潛在并發(fā)征：腦疝水電解質紊亂CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第18頁護斷P5P6P8P7有感染危險自理能力缺點焦慮溝通障礙理診護理計劃CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第19頁護斷P9P10P11清理呼吸道低效診理護理計劃潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓有受傷危險CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第20頁07-161.頭痛:與腦脊液回流障礙致腦水腫、

顱內壓高相關目標：病人疼痛程度減輕或消失辦法：1.評定頭痛部位、性質，程度，連續(xù)時間，伴隨癥狀。2.認真傾聽病人主訴，觀察用藥療效如甘露醇使用后疼痛緩解程度和時間。3.保持平靜環(huán)境，防止強光、強聲刺激，降低過多家眷探視，治療護理操作集中進行。4.疼痛時影響睡眠，可遵醫(yī)囑予止痛、鎮(zhèn)靜劑如舒樂安定服用，指導其做深呼吸放松、與其交談分散注意力，指導家眷與患者進行非語言溝通（按摩、撫觸等）。07-22

患者意識含糊，反應遲鈍CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第21頁07-162.潛在并發(fā)癥:腦疝目標：能及時發(fā)覺患者病情改變辦法：1.臥床休息，取頭高位15-30度，促進頭顱靜脈血回流。2.遵醫(yī)囑嚴密觀察意識、瞳孔改變Q1h，尤其是有沒有瞳孔大小不等，有沒有頭痛加劇，呼吸深大，脈搏洪大，血壓升高，噴射性嘔吐等腦疝表現。3.保持病室平靜，降低家眷過多探視防止強光、強聲刺激。防止過多搬動，治療護理動作輕柔，集中進行，不要使頸部過分旋轉、屈曲，保持頭部固定平穩(wěn)，防止頭部過分旋轉屈曲引發(fā)反射性顱內壓增高。4.遵醫(yī)囑予脫水劑應用，確保滴速，予脫水劑應用及時準確預防皮下滲漏致組織壞死，觀察其用藥后效果。5.遵醫(yī)囑予吸氧，氧流量3升/分，改進腦缺氧，減輕腦水腫，降顱壓。6.保持情緒穩(wěn)定，保持大小便通暢，必要時給予大便軟化劑如開塞露，忌灌腸；防止上呼吸道感染及受涼引發(fā)猛烈咳嗽。7.備齊搶救用具，必要時遷監(jiān)護室搶救。7-23

住院期間親密觀察病情，及時發(fā)覺患者病情改變CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第22頁07-163.水電解質紊亂

目標：保持水電解質平衡辦法：1.觀察患者精神狀態(tài)及有沒有低鉀引發(fā)腹脹，尤其是使用脫水利尿劑期間會引發(fā)低鉀低氯，有異常及時處理。2.觀察皮膚情況、若有失水表現，及時匯報醫(yī)生，并幫助處理。3.注意觀察患者有沒有進食少、有沒有嘔吐腹瀉，以及次數、量、性狀，及時匯報醫(yī)生予用藥，預防發(fā)生代謝性堿中毒4.遵醫(yī)囑定時監(jiān)測腎功效、水電解質水平，5.予記24小時進出量，及時準確補液，依據病情控制輸液量及速度07-19

患者無嘔吐腹瀉，復查腎功效+生化：鈉131.4mmol/L，氯89.9mmol/L，鉀正常07-21

復查腎功效+生化：鈉133.5mmol/L，鉀3.2mmol/L，氯正常CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第23頁07-164.營養(yǎng)失調低于機體需要量與肝功效減

退、門靜脈高壓引發(fā)食欲減退、消化吸收障礙相關

目標：患者住院期間營養(yǎng)需求得到滿足。辦法：1.評定病人營養(yǎng)情況，觀察皮下脂肪，出現肌容積降低及時匯報。2.飲食限制是改進肝功效、延緩病情進展基本辦法，同時病人有糖尿病合理飲食尤其主要，囑家眷準備高蛋白、高維生素適當熱量無渣軟食。注意食物色、香、味，提供病人易接收少許多餐飲食及提供整齊舒適進餐環(huán)境。囑病人進食新鮮低糖水果、蔬菜，適當加麻油。3.遵醫(yī)囑定時查肝功效及血常規(guī)，預防發(fā)生低蛋白血征及貧血。4.遵醫(yī)囑予淺靜脈營養(yǎng)支持如白蛋白、氨基酸，ATP、輔酶A、維生素等，增強機體抵抗力。5.監(jiān)測營養(yǎng)指標（醫(yī)生填寫營養(yǎng)篩查表，由營養(yǎng)師到床邊評定）及腎功效情況，觀察營養(yǎng)情況是否改進。予勻漿液按時口服07-23

患者住院期間營養(yǎng)需求基本得到滿足

07-16白蛋白30g/L07-23白蛋白31.8g/LCompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第24頁07-165.有感染危險：與機體抵抗

力下降相關目標：病人無新發(fā)感染發(fā)生辦法：1.親密觀察體溫改變，觀察有沒有感染征象。2.遵醫(yī)囑監(jiān)測血常規(guī)（白細胞、中性粒細胞有沒有升高）。3.囑病人注意休息，擦浴時或室內通風時注意保暖，防止受涼，限制過多家眷探陪尤其是感冒，防止上呼吸道感染。4.加強基礎護理及呼吸道管理，預防護理并發(fā)癥發(fā)生。5.嚴格無菌操作，防止醫(yī)源性感染。6.觀察患者有沒有發(fā)燒、腹痛、腹脹、腹膜刺激癥表現警覺自發(fā)性細菌性腹膜炎07-23

患者無新發(fā)感染。CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第25頁07-166.自理能力缺點:與疾病限制

臥床相關目標：患者住院期間生活需要得到滿足。辦法：1.加強基礎護理，口腔護理一天四次，溫水擦洗一天二次，保持口腔、皮膚、會陰等清潔衛(wèi)生，促進食欲及舒適感。

2.幫助床上大小便，及時提供便器；

3.病人出汗多時，及時更換衣服及潮濕床單被套；07-23

患者住院期間生活需要得到滿足CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第26頁07-167.焦慮:與擔心疾病預后、

經濟負擔等相關目標：患者能敘訴心里感受，能得到大家了解和支持辦法：1.評定患者焦慮程度，對病人焦慮表示了解，勉勵病人表示自己感受如頭痛，并耐心傾聽病人說出焦慮原因如經濟原因。

2.耐心向病人、家眷解釋疾病發(fā)病原因、臨床表現、治療過程、預后，勉勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病信心。建立良好護患關系；

3.向患者說明焦慮對身心健康不良影響，指導病人使用放松技術，如遲緩深呼吸，全身肌肉放松等。4．盡可能防止病人接觸搶救或危重病人，發(fā)生情況用屏風遮擋。5.家庭組員、參加共同努力緩解病人焦慮心情，如陪同、轉移注意力交談、適當按摩。鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親支持6.對患者合作及時給予必定和勉勵；07-21

患者焦慮感減輕，能主動配合治療CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第27頁07-208.溝通障礙與失聰相關目標：能與患者及家眷進行有效溝通辦法：

1.為病人提供平靜交流環(huán)境。與病人交談時要有耐心，態(tài)度要和善，創(chuàng)造一個輕松、友好氣氛，以免病人擔心或急躁。2使用肢體語言，給病人清楚、簡單指導。3.可利用筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意雙向交流方式。4.盡可能提問一些簡單問題，能夠讓病人用點頭，搖頭往返答。

5.給病人足夠時間做出反應。勉勵家眷與病人交流。勉勵病人以手勢表示自己需要。07-22

患者意識含糊，與患者家眷溝通良好CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第28頁07-219.清理呼吸道低效目標：保持呼吸道通暢辦法：1.保持病房適宜室溫20-22度，濕度50%-60%，每日開窗、通風2次，每次30分鐘，加強消毒隔離，預防交叉感染。

2.指導患者有效咳嗽，每2小時翻身拍背一次，囑其多飲水，每日不少于1500ml，及時咳出痰液。床邊備好吸痰裝置，必要時吸除氣道內口鼻內痰液，嚴格執(zhí)行無菌操作，選取粗細適宜質地柔軟吸痰管，吸痰管外徑不超出氣管導管內徑1/2，吸痰負壓在0.04-0.053mpa,吸痰連續(xù)時間不超出15秒。3.觀察痰液顏色、性狀、量，并及時送檢痰標本。。4.嚴格控制探視人員，選擇適當隔離辦法注意保護病人及本身，進行標準預防,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。07-23

能及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢CompanyLogo隱球菌腦膜炎護理查房專家講座第29頁07-2110.潛在并發(fā)癥:深靜脈血栓形成目標：患者無深靜脈血栓發(fā)生辦法：1.患者臥床休息期間給予小范圍關節(jié)活動，按摩四肢肌肉，促進血液循環(huán)。2.定時觀察患者四肢脈搏和皮溫，色澤、有沒有雙下肢不對稱浮腫及疼痛。注意下肢保暖。

3.有計劃地使用靜脈，觀察留置針使用血管情況，一旦有發(fā)紅、滲液應及時拔除，予對癥處理。

4.一旦發(fā)生血栓，囑患者絕對臥床休息，患肢制動抬高，高于心臟平面20-30cm，切忌按摩，注意下肢保暖。5.下肢深靜脈血栓注意觀察有沒有肺動脈栓塞出現，假如患者出現胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提醒可能發(fā)生肺動脈栓塞，應馬上予平臥，防止做深呼吸、咳嗽、猛烈翻動，給予高濃度氧氣吸入，配合醫(yī)生搶