骨盆骨折南方醫(yī)科大學第三從屬醫(yī)院蔡道章骨盆骨折關節(jié)外科第1頁講課內(nèi)容骨盆解剖骨盆骨折病因和機制骨折分類診療緊急情況和處理治療骨盆骨折關節(jié)外科第2頁骨盆解剖骨盆組成：前面是恥骨聯(lián)合連接恥骨支和坐骨支環(huán)，纖維軟骨盤分開兩恥骨體；后面骶骨和兩個髂骨經(jīng)骶髂關節(jié)連接，骶髂關節(jié)由骨間骶髂韌帶、前后骶髂韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶和相關髂腰韌帶組成。這些韌帶復合體提供了后方骶髂復合體穩(wěn)定性，而骶髂關節(jié)本身無內(nèi)在骨性穩(wěn)定性。骶神經(jīng)根、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)髂內(nèi)外動脈及其分支相鄰器官骨盆骨折關節(jié)外科第3頁骨盆骨折關節(jié)外科第4頁骨盆骨折關節(jié)外科第5頁骨盆骨折關節(jié)外科第6頁骨盆骨折關節(jié)外科第7頁骨盆骨折關節(jié)外科第8頁骨盆骨折病因和機制交通意外事故中骨盆被撞擊砸壓或輾軋，夜間地震建筑物坍毀砸傷側(cè)臥位砸傷，壓縮型骨折俯臥位砸傷，分離型或開書型骨折骨盆骨折關節(jié)外科第9頁骨折分類骨折后形態(tài)：壓縮型、分離型、中間型骨盆環(huán)穩(wěn)定性：穩(wěn)定性骨折、不穩(wěn)定性骨折骨折部位（不穩(wěn)定性骨折）：骶髂關節(jié)脫位、骶髂關節(jié)韌帶損傷、髂骨翼后部直線骨折、骶孔直線骨折、骶骨骨折Tile分類Young-Burgess分類

骨盆骨折關節(jié)外科第10頁Tile分類基于垂直面穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)完整性、以及外力作用方向分為A.B.C。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，普通不涉及骨盆環(huán)；B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型）；C型為垂直不穩(wěn)定型(不穩(wěn)定型）骨盆骨折關節(jié)外科第11頁Tile分型A型穩(wěn)定骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。

。

A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷骨盆骨折關節(jié)外科第12頁B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定骨盆環(huán)損傷,損傷骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

B3雙側(cè)B型損傷。

B2骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。骨盆骨折關節(jié)外科第13頁C型

旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷,骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂,前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離,或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折,骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定,一側(cè)骨盆可向上移位。C3雙側(cè)傷臨床上骨盆環(huán)破裂合并髖臼骨折稱為C3型骨折雙側(cè)B型損傷。

C2骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定多為側(cè)方擠壓性損傷受力側(cè)髂骨后部骨折及恥骨支骨折骶髂關節(jié)脫位一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)。C1單側(cè)傷。骨盆骨折關節(jié)外科第14頁C型C1C2C3骨盆骨折關節(jié)外科第15頁Tile骨折分類損傷特點

分型共同點特異點

穩(wěn)定型

A1骨盆邊緣撕脫骨折，如髂前上、下棘或坐骨結(jié)節(jié)撕脫

A2骨盆環(huán)穩(wěn)定型損傷單純性髂骨翼骨折或移位微小骨盆環(huán)穩(wěn)定性損傷

A3骶骨或尾骨橫斷骨折

旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型

B1開書式損傷（openbookinjury）

B2旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型損傷側(cè)方擠壓損傷，可分為單側(cè)型和對側(cè)型（桶柄樣損傷）

B3雙側(cè)B型損傷

旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定型

C1單側(cè)損傷，后方可為髂骨、骶骨骨折或骶髂關節(jié)脫位

C2旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定型損傷雙側(cè)損傷，其中一側(cè)為C型損傷，另一側(cè)為B型損傷

C3雙側(cè)C型損傷或合并髖臼骨折骨盆骨折關節(jié)外科第16頁骨盆骨折關節(jié)外科第17頁骨盆骨折關節(jié)外科第18頁骨盆骨折診療患者有嚴重外傷史，尤其是骨盆受擠壓外傷史。

疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛顯著，骨盆擠壓分離試驗。

患側(cè)肢體縮短，髂后上棘較健側(cè)顯著凸起

骨盆骨折關節(jié)外科第19頁骨盆骨折診療-X線入口位出口位前后位骨盆骨折關節(jié)外科第20頁骨盆骨折診療-CT顯示骶骨、骶髂關節(jié)等后環(huán)結(jié)構(gòu)顯示髖臼結(jié)構(gòu)能夠判斷骨盆旋轉(zhuǎn)畸形骨盆骨折關節(jié)外科第21頁緊急情況和處理尿道或膀胱損傷神經(jīng)損傷直腸損傷腹腔內(nèi)臟器損傷出血、休克骨盆骨折關節(jié)外科第22頁骨折出血、休克骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢。嚴重大出血常超出1000ml，積聚于腹膜后。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克表現(xiàn)，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌擔心等腹膜刺激癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血判別，可進行腹腔診療性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜后血腫內(nèi)，誤認為是腹腔內(nèi)出血。骨盆骨折關節(jié)外科第23頁處理盡可能降低搬動，木板搬運。傷情判斷，腹腔臟器損傷判別。輸入大量全血，1000ml以上。血管DSA明確出血，并行TAE栓塞動脈。病房行骨牽引穩(wěn)定骨盆。骨盆骨折關節(jié)外科第24頁尿道或膀胱損傷對骨盆骨折病人應經(jīng)?？紤]下尿路損傷可能性，尿道損傷遠較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時，尿道膜部損傷發(fā)生率較高。

骨盆骨折關節(jié)外科第25頁處理置入軟導尿管，保持尿液通暢。定時擴張尿道，預防尿道狹窄。預防尿道感染。骨盆骨折關節(jié)外科第26頁神經(jīng)損傷多在骶骨骨折(骶骨Ⅱ區(qū)Ⅲ區(qū)）時發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干骶1及骶2最易受損傷（與坐骨神經(jīng)差異）。預后與神經(jīng)損傷程度相關，輕度損傷預后好（普通50%）。骨盆骨折關節(jié)外科第27頁處理骶1、骶2神經(jīng)損傷，坐骨神經(jīng)痛者，可先非手術治療，無效者再手術探查。足下垂者，75%非手術治療無效，盡早手術探查減壓。骶管區(qū)骨折伴大小便功效障礙者，手術椎板減壓。骨盆骨折關節(jié)外科第28頁直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見合并癥。多為厭氧菌感染。感染嚴重，需要尤其注意。發(fā)生在腹膜反折以下可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。

可引發(fā)彌漫性腹膜炎發(fā)生在腹膜反折以上骨盆骨折關節(jié)外科第29頁處理修補并結(jié)腸造口。低位直腸傷若不能縫合腸壁破損，需局部引流。注意盆腔感染，合理應用抗生素。骨盆骨折關節(jié)外科第30頁腹部內(nèi)臟器損傷臟器損傷分為實質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷骨盆骨折合并腹腔臟器損傷幾率為16%~55％不等實質(zhì)性臟器損傷實質(zhì)性臟器損傷空腔臟器損傷VS骨盆骨折關節(jié)外科第31頁骨盆骨折關節(jié)外科第32頁治療標準明確骨盆骨折分類，采取正確治療方法。穩(wěn)定性骨折，保守治療，休息、止痛，普通不需整復骨折不穩(wěn)定性骨折必須早期復位

非手術治療：骨牽引、骨盆懸吊

外固定架治療

手術治療骨盆骨折關節(jié)外科第33頁骨盆骨折治療骨盆外固定支架骨盆骨折關節(jié)外科第34頁骨盆骨折治療手術指征：(1)外固定不能到達理想復位，殘留較大移位。(2)垂直不穩(wěn)定骨盆骨折。(3)多發(fā)創(chuàng)傷或合并髖臼骨折。(4)污染程度較輕開放性骨盆后環(huán)骨折。(5)恥骨聯(lián)合分離大于2.5厘米或恥骨支移位大于2CM，或其它旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定伴有顯著下肢不等長大于1.5CM或伴有不能接收骨盆旋轉(zhuǎn)。(6)閉合復位失敗合并單純后側(cè)韌帶損傷骶髂關節(jié)脫位。(7)保守治療及外固定后，血流動力學依舊不穩(wěn)定骨盆骨折。

骨盆骨折關節(jié)外科第35頁骨盆骨折治療手術時機：不主張24h內(nèi)行骨折切開復位內(nèi)固定，但若延遲處理超出3周將造成復位巨大困難及遺留嚴重功效障礙。所以，怎樣選擇手術時機和內(nèi)固定方式仍是個難題。普通選擇在患者全身情況穩(wěn)定后，大多數(shù)為傷后2~3天。骨盆骨折關節(jié)外科第36頁骨盆骨折治療骨盆邊緣性骨折：只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髖位；坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位。臥床休息3～4周即可。如骨折移位較大，需要內(nèi)固定治療。骨盆骨折關節(jié)外科第37頁骨盆骨折治療有移位骶骨或尾骨骨折脫位（A3型）可在局麻下，用手指經(jīng)肛門內(nèi)將骨折向后推擠復位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴重者，可在局部作強地松龍封閉。骨盆骨折關節(jié)外科第38頁骨盆骨折治療骨盆環(huán)單處骨折。（A2型）骨盆系一閉合環(huán)，若只有單處骨折，骨折塊移位較微，不致造成骨盆環(huán)變環(huán)。故其穩(wěn)定性尚可。普通無手術指征。骶髂關節(jié)輕度脫位Textinhere恥骨聯(lián)合輕度分離骨盆環(huán)單處骨折一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere髂骨骨折Textinhere一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere一側(cè)恥骨上下支骨折恥骨聯(lián)合輕度分離骨盆骨折關節(jié)外科第39頁骨盆骨折治療骨盆環(huán)雙處骨折。骨盆環(huán)遭受破壞，骨折移位和畸形嚴重，不但可有骨盆環(huán)分離，并合并骨折塊縱向移位。大多主張手術內(nèi)固定治療。

骨盆環(huán)雙處骨折TextinhereTextinhereTextinhereTextinhere一側(cè)恥骨上下支骨折一側(cè)恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離

骶髂關節(jié)脫位伴恥骨上下支骨折或恥骨聯(lián)合分離

雙側(cè)恥骨上下支骨折

髂骨骨折伴恥骨聯(lián)合分離或恥骨上下支骨折

骨盆骨折關節(jié)外科第40頁骨盆骨折治療——手術治療恥骨聯(lián)合入路------暴露恥骨聯(lián)合分離骨盆骨折關節(jié)外科第41頁骨盆骨折治療——手術治療髂腹股溝入路------暴露髂骨翼下方、骶髂關節(jié)前方、整個前柱、恥骨聯(lián)合骨盆骨折關節(jié)外科第42頁骨盆骨折治療——手術治療

髂腹股溝入路------暴露髂骨翼下方、骶髂關節(jié)前方、整個前柱、恥骨聯(lián)合骨盆骨折關節(jié)外科第43頁骨盆骨折治療——手術治療髂股骨溝入路------暴露髂骨翼下方、骶髂關節(jié)前方、整個前柱、恥骨聯(lián)合

骨盆骨折關節(jié)外科第44頁骨盆骨折治療——手術治療骶髂關節(jié)前入路——髂骨翼骨折此手術入路常與髂腹股溝入路聯(lián)合應用，以治療并發(fā)骶髂關節(jié)脫位骨盆前環(huán)骨折。主要是Smith-Perterson切口上半部分。骨盆骨折關節(jié)外科第45頁骨盆骨折治療——手術治療骶髂關節(jié)后側(cè)入路經(jīng)骶骨空心螺釘固定------骶骨骨折或骶髂關節(jié)脫位LockedTran