慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第1頁(yè)定義慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure）因?yàn)槿魏卧虺跏夹募p傷(如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等)引發(fā)心肌結(jié)構(gòu)和功效改變，最終造成心臟泵血能力下降不能滿足機(jī)體代謝需要。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無(wú)力和液體潴留。慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第2頁(yè)3中國(guó)CHF流行病學(xué)(歐洲)

過(guò)去40年，心衰引發(fā)死亡↑6倍患病率0.9%，約400萬(wàn)患者(成人1-2%,70

↑歲>10%)老齡化、心血管危險(xiǎn)原因增加男0.7%、女1.0%，可能與女性風(fēng)心病較多相關(guān)慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第3頁(yè)4心衰流行病學(xué)(歐洲)

城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與高血壓分布一致病因：冠心病45.6%(65%)、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9%死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第4頁(yè)慢性心力衰竭診療與治療指南美國(guó)：1995年、年、年、年歐洲：1995年、

1997年、

年、年

年、我國(guó)：年、年慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第5頁(yè)病理生理機(jī)制慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第6頁(yè)病理生理機(jī)制心室重構(gòu)初始心肌損傷各種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活SNS、RAS、ET激活

心肌重構(gòu)慢性心衰治療關(guān)鍵，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)分激活BraunwaldE，BristowMRCongestiveheartfailure：fiftyyearsofprogress．Circulation，，102(20Suppl4)：IV14-23．慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第7頁(yè)指南更新內(nèi)容(ECS)

1.擴(kuò)展鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）受體拮抗劑（MRAs）應(yīng)用范圍2.竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定新適應(yīng)證3.拓展CRT適應(yīng)證4.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)增加了新臨床試驗(yàn)信息5.主動(dòng)推薦心室輔助裝置應(yīng)用6.瓣膜病經(jīng)皮介入治療慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第8頁(yè)一診療流程慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第9頁(yè)1.原發(fā)心臟病診療心臟病性質(zhì)及程度判斷病史及體格檢驗(yàn)心電圖X線胸片X線胸片心電圖二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲（EF%）核素心室造影及核素心肌灌注顯像冠狀動(dòng)脈造影心肌活檢慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第10頁(yè)112.評(píng)定心衰評(píng)定（臨床、治療方面）心功效情況（NYHA）液體潴留（短期體重↑）運(yùn)動(dòng)耐量BNP心臟同時(shí)性檢驗(yàn)慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第11頁(yè)心功效情況心功效不全程度判斷

NYHA心功效分級(jí)

I級(jí)：日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀

II級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀

III級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀

IV級(jí)：在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第12頁(yè)13液體潴留評(píng)定液體潴留液體潴留對(duì)決定利尿劑十分主要短期體重↑，液體潴留可靠指標(biāo)應(yīng)天天測(cè)量體重，并作詳細(xì)統(tǒng)計(jì)顯性水腫，體重↑＞10%慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第13頁(yè)14生化指標(biāo)評(píng)定BNP--與心衰程度呈正相關(guān)BNP＞400pg/ml，心衰可能性很大BNP100～400pg/ml，還應(yīng)考慮其它原因BNP＜100pg/ml，初步排除心衰NT-proBNPBNP激素原分裂后無(wú)活性N-末端片段，更準(zhǔn)確NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰NT-proBNP＞1200pg/ml，診療心衰心衰治療后，NT-proBNP＜200pg/ml，預(yù)后好判別:心原性和肺原性呼吸困難，BNP正常呼吸困難基礎(chǔ)可除外心源性。預(yù)后：血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包含死亡發(fā)生。心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提醒預(yù)后改進(jìn)。慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第14頁(yè)15運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)定6min步行試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行、安全方便評(píng)定運(yùn)動(dòng)耐量、心功效、療效及預(yù)后在平直走廊盡可能快行走，測(cè)定6min步行距離＜150m、重度，150~425m、中度，426~550m、輕度慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第15頁(yè)16評(píng)定心臟同時(shí)性房室不一樣時(shí)，P-R延長(zhǎng)，左室充盈下降雙室不一樣時(shí)及室內(nèi)不一樣時(shí)，QRS＞120ms，尤其是QRS＞150msCLBBB對(duì)心功效影響更大上述不一樣時(shí)，均可影響左室收縮功效慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第16頁(yè)17評(píng)定心力衰竭四個(gè)階段A：前心衰階段（preheartfailure）：高危人群B：前臨床階段（preclinicalHF）：器質(zhì)心臟病C：臨床階段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第17頁(yè)慢性心衰藥品治療慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第18頁(yè)心衰藥品治療1.血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利、依那普利等）全部慢性心衰患者須應(yīng)用ACEI，包含階段B無(wú)癥狀性心衰和LVEF<40％－45％者。除非有禁忌證或不能耐受，ACEI須終生應(yīng)用。階段A人群也可應(yīng)用。

ACEI普通與利尿劑適用，如無(wú)液體潴留亦可單獨(dú)應(yīng)用。

ACEI與B受體阻滯劑適用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林適用并無(wú)相互不良作用，對(duì)冠心病患者利大于弊。慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第19頁(yè)心衰藥品治療血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI禁忌證：對(duì)ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如嚴(yán)重血管性水腫）、無(wú)尿性腎功效衰竭患者或妊娠婦女須絕對(duì)禁用。慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐水平顯著升高[>265.2umol/L(3mg/d1)]高血鉀癥(>5.5mmol/l)低血壓(收縮壓<90mmHg)，經(jīng)處理待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)。慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第20頁(yè)心衰藥品治療血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑從小劑量開(kāi)始，如能耐受則每隔1－2周劑量加倍，一旦到達(dá)最大耐受量即可長(zhǎng)久維持應(yīng)用。起始治療后1－2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功效，以后定時(shí)復(fù)查。肌酐增高<30％為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。肌酐增高>30％一50％為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑。適用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并馬上應(yīng)用襻利尿劑。如血鉀>5.5mmol/l，應(yīng)停用ACEI。慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第21頁(yè)心衰藥品治療2.β受體阻滯劑全部慢性收縮性心衰、NYHAII一Ⅲ級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段B、無(wú)癥狀性心衰或NYHAI級(jí)患者(LVEF<40％)，均須應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAIV級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已無(wú)液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第22頁(yè)心衰藥品治療3.利尿劑利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留藥品，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少組成個(gè)別。全部心衰患者有液體潴留證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑(I類(lèi)，A級(jí))。階段B患者因從無(wú)液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑須最早應(yīng)用，因利尿劑緩解癥狀最快速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACEI、β受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第23頁(yè)心衰藥品治療利尿劑利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(I類(lèi)，C級(jí))，

襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類(lèi)僅適合用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功效正常心衰患者(I類(lèi)，B級(jí))。利尿劑通常從小劑量開(kāi)始(氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，托塞米10mg/d),逐步加量。氫氯噻嗪100mg／d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)(常伴有心衰癥狀?lèi)夯?處理對(duì)策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以連續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量增加腎血流藥品(如多巴胺100～250ug/min)。慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第24頁(yè)

鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)受體拮抗劑應(yīng)用拓展MRAs不但適合用于心功效Ⅲ~Ⅳ級(jí)患者，也適于心功效Ⅱ級(jí)患者，尤其是急性心肌梗死后心力衰竭患者。新指南提議：MRAs適合用于已接收ACEI/ARB及β受體阻滯劑治療而依然連續(xù)存在癥狀（心功效II~IV級(jí)）、LVEF≤0.35全部心力衰竭患者。起始劑量為螺內(nèi)酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶劑量為螺內(nèi)酯25~50mg/d或依普利酮50mg/d?？墒剐牧λソ呋颊咚劳鱿鄬?duì)風(fēng)險(xiǎn)降低30％，心力衰竭住院相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低35％

（

RALES研究）

（EMPHASIS-HF研究）慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第25頁(yè)其它藥品

慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第26頁(yè)不提議使用藥品慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第27頁(yè)舒張性心衰當(dāng)前50%心衰病人表現(xiàn)為舒張功效不全因?yàn)樽笮氖沂鎻埰谥鲃?dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，造成左心室在舒張期充盈受損、心搏量(即每搏量)降低、左室舒張末期壓增高而發(fā)生心衰。多見(jiàn)于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠狀動(dòng)脈疾病或房顫。慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第28頁(yè)舒張性心衰診療有經(jīng)典心衰癥狀和體征；LVEF正常(>45％)，左心腔大小正常；超聲心動(dòng)圖有左室舒張功效異常證據(jù)；無(wú)心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸潤(rùn)性)心肌病等慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第29頁(yè)舒張性心衰治療主動(dòng)控制血壓（I類(lèi)，A級(jí)）控制房顫心率和心律（IIb類(lèi)，C級(jí)）應(yīng)用利尿劑（I類(lèi)，C級(jí)）ACEI、ARB、β受體阻滯劑等（IIb類(lèi)，C級(jí)）地高辛不推薦應(yīng)用（IIb類(lèi)，C級(jí)）慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第30頁(yè)心衰合并心律失常合并室性心律失常β受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率（I類(lèi)，A級(jí)），可用于連續(xù)或非連續(xù)性室性心律失常（IIa類(lèi)，C級(jí)）抗心律失常藥品僅適合用于嚴(yán)重、癥狀性室速，胺碘酮可作為首選（IIb類(lèi)，B級(jí)）無(wú)癥狀、非連續(xù)性室性心律失常不提議常規(guī)或預(yù)防性使用除β受體阻滯劑以外抗心律失常藥品（Ⅲ類(lèi)，A級(jí)）竇速：伊伐布雷定（IIa類(lèi)，B級(jí)）ICD預(yù)防心源性猝死I類(lèi)抗心律失常藥應(yīng)防止使用（Ⅲ類(lèi)，B級(jí)）慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第31頁(yè)心衰合并心律失常合并房顫治療主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥（I類(lèi)，C級(jí)）β受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰合并房顫患者心室率控制（I類(lèi)，A級(jí)）胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律治療，不提議使用其它抗心律失常藥品（I類(lèi)，C級(jí)）華法林抗凝治療（I類(lèi)，A級(jí)）慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第32頁(yè)心衰非藥品治療心室再同時(shí)化治療（CRT）埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）心室輔助裝置心臟移植慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第33頁(yè)

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)新指南對(duì)左心室收縮功效障礙慢性心力衰竭患者治療提議：

1.

顯著左主干病變、預(yù)計(jì)生存>1年心絞痛患者應(yīng)選擇

CABG，以降低過(guò)早死亡風(fēng)險(xiǎn)（I類(lèi)推薦，證據(jù)水平C級(jí)2.伴前降支狹窄兩支病變或三支病變、預(yù)計(jì)生存>1年

心絞痛患者亦應(yīng)選擇CABG（I類(lèi)推薦，證據(jù)水平B級(jí)）3.上述患者中不適合CABG，可考慮選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈

介入治療（PCI）替換CABG（IIb類(lèi)推薦，證據(jù)水平C4.無(wú)心絞痛癥狀及存活心肌患者不宜選擇CABG及PCI

（III類(lèi)推薦，證據(jù)水平C級(jí)）慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第34頁(yè)35CRT（D)治療新指南指征

年9月10日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）

Ⅰ類(lèi)：1.左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%、2.竇性心律3.QRS間期≥150

ms4.左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、5.心功效分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)或可活動(dòng)Ⅳ級(jí)癥狀患者。慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展第35頁(yè)CRT（D)治療指征Ⅱa級(jí)

1、CRT可用于LVEF≤35%、竇律、QRS間期為120~149

ms、LBBB、NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)或可活動(dòng)Ⅳ級(jí)癥狀患者。

證據(jù)水平：B）

新推薦

2、CRT可用于LVEF≤35%、竇律、QRS間期≥150

ms非

LBBB特征.

NYHAⅢ或可活動(dòng)Ⅳ級(jí)癥狀患者。證據(jù)