粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)燒時(shí)抗感染治療

血液內(nèi)科

謝莉萍粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第1頁(yè)一：定義

1、發(fā)燒：?jiǎn)未慰跍y(cè)體溫>

38.0°C?38.5°C，并能夠排除環(huán)境原因影響。

注意：粒細(xì)胞缺乏癥患者沒(méi)有發(fā)燒，但有感染癥狀如腹痛，肛周疼痛時(shí)，也應(yīng)考慮患者有急性感染。粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第2頁(yè)2：粒細(xì)胞缺乏癥中性粒細(xì)胞記數(shù)（ANC）<500個(gè)/ul或ANC<1000個(gè)/ul

并預(yù)計(jì)在48小時(shí)后將<500個(gè)/ul.粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第3頁(yè)二、粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)燒時(shí)臨床特點(diǎn)1.有發(fā)燒癥狀粒細(xì)胞缺乏癥患者中最少二分之一以上病人有確切或隱匿感染灶。2.中性粒細(xì)胞記數(shù)小于100個(gè)/ul患者中最少1/5病人有菌血癥。粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第4頁(yè)3、在嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏癥病人，炎癥癥狀和體征可能都不顯著或缺乏，尤其是伴隨有貧血病人。粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第5頁(yè)4、病原學(xué)1）初始感染病原體主要是細(xì)菌和病毒

常見革蘭氏陽(yáng)性菌：凝固酶陰性葡萄球菌，草綠色鏈球菌，腸球菌，金黃色葡萄球菌

常見革蘭氏陰性菌：大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌

病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《?，呼吸道合胞病毒，副流感病毒，甲型、乙型流感病毒粒?xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第6頁(yè)

2）繼發(fā)感染病原體：反抗生素耐藥細(xì)菌，真菌，特殊病毒。繼發(fā)感染病原學(xué)診療難度大，而且繼發(fā)感染治療效差，死亡率高。與感染相關(guān)死亡主要由繼發(fā)感染引發(fā)。粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第7頁(yè)三、初始評(píng)估1、采集病史：注意問(wèn)詢旅游史，寵物接觸情況，結(jié)核接觸史，血液制品使用史，近期抗生素使用史，家庭組員是否有類似癥狀。2、查體：應(yīng)著重檢驗(yàn)消化道、腹股溝、外陰部、肛周區(qū)、肺部、鼻竇、耳道、皮膚、血管置管處。粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第8頁(yè)3、試驗(yàn)室/放射學(xué)檢驗(yàn)A．全血細(xì)胞記數(shù)B．肝、腎功效，電解質(zhì)C．胸部X線片D．血氧飽和度E．尿常規(guī)粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第9頁(yè)4、血細(xì)菌、真菌培養(yǎng)Ａ．抽血量國(guó)際上并沒(méi)有明確要求，但抽血量對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率影響顯著。普通情況主張為20~40ml。Ｂ．穿刺點(diǎn)外周靜脈或/和中心靜脈置管處有利于判斷中心靜脈置管處有沒(méi)有感染粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第10頁(yè)5、缺乏對(duì)應(yīng)臨床癥狀時(shí)鼻前庭、咽喉部、大小便培養(yǎng)臨床意義不大。但在出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)培養(yǎng)出陽(yáng)性結(jié)果有利于感染全方面控制。粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第11頁(yè)四、評(píng)定目標(biāo)1、區(qū)分感染灶和病原菌

A口腔黏膜

B鼻前庭/鼻竇C食道D腹部（肝臟、腸道）E靜脈通路

F

肺部粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第12頁(yè)

2、評(píng)定粒細(xì)胞缺乏癥患者在發(fā)燒期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥危險(xiǎn)度針對(duì)癌癥患者支持治療多國(guó)協(xié)作組織于制訂多國(guó)協(xié)作組織評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MASCC-危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)）粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第13頁(yè)MASCC-評(píng)分系統(tǒng)病人年紀(jì)：≧60歲或<60歲發(fā)燒時(shí)所在地點(diǎn)：院內(nèi)？院外？臨床癥狀或體征：沒(méi)有？嚴(yán)重？有沒(méi)有以下臨床體征：脫水？合并真菌感染？低血壓？COPD？粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第14頁(yè)

粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第15頁(yè)1）低危病人院外病人（開始發(fā)燒時(shí)）實(shí)體腫瘤患者粒細(xì)胞缺乏連續(xù)時(shí)間小于7天臨床癥狀平穩(wěn)肝腎功效正常病人沒(méi)有未得到控制癌癥MASCC評(píng)分≧21分

粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第16頁(yè)2）高危病人A住院病人B肝腎功效異?；蚺R床癥狀不穩(wěn)定C腫瘤控制欠佳或進(jìn)展期腫瘤患DMASCC評(píng)分<21分E骨髓移植術(shù)后病人F臨床表現(xiàn)有肺炎或多重感染征象患者G連續(xù)粒細(xì)胞缺乏患者（小于100個(gè)/ul連續(xù)7天）粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第17頁(yè)作用幫助醫(yī)生確定病人是否能安全地在院外治療，治療方式是口服還是靜脈給抗生素。幫助醫(yī)生在臨床上預(yù)測(cè)患者病情轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第18頁(yè)3、評(píng)價(jià)有沒(méi)有萬(wàn)古霉素使用指針A.嚴(yán)重、有顯著臨床癥狀血管置管相關(guān)性感染。

B.有確切粘膜損傷，并對(duì)青霉素耐藥草綠色鏈球菌高度易感。

C.屢次血培養(yǎng)結(jié)果都為G+菌者

D.培養(yǎng)出有β-內(nèi)酰胺酶耐藥性肺炎球菌或耐甲氧西林金葡菌粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第19頁(yè)E有低血壓或嚴(yán)重休克而且尚不明確致病菌類型患者F接收了預(yù)防性環(huán)丙沙星或復(fù)方新諾明治療患者這些廣譜、針對(duì)G+菌、兼顧Gˉ菌抗生素使用使繼發(fā)感染機(jī)會(huì)大大增加。粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第20頁(yè)

注意：治療開始后2~3天應(yīng)重新進(jìn)行評(píng)定，假如不能找到確切G+

菌，則應(yīng)停頓經(jīng)驗(yàn)性地使用萬(wàn)古霉素。粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第21頁(yè)五、初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（一）需要初始治療原因1.感染粒缺病人在臨床表現(xiàn)上與非感染病人判別困難，現(xiàn)有診療性試驗(yàn)不能快速、有效、高敏地域分發(fā)燒原因：感染原因？非感染原因？

粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第22頁(yè)

2.粒細(xì)胞缺乏癥患者感染死亡率高

在患者出現(xiàn)感染征象開始階段就應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性地使用大劑量廣譜抗生素，而選擇適當(dāng)初始治療方案能夠有效控制病情，減輕副反應(yīng)。粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第23頁(yè)（二）初始治療前應(yīng)注意以下問(wèn)題1.可能引發(fā)感染常見病原體2.潛在感染部位3.從同一醫(yī)院相同病人身上分離出病原體藥敏結(jié)果4.廣譜抗菌素活性5.已經(jīng)存在器官功效衰竭6.病人藥品過(guò)敏史7.先前使用過(guò)抗生素情況8.感染相關(guān)合并癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第24頁(yè)（三）推薦初始治療用藥方法

口服：環(huán)丙沙星500mgpotid+阿莫西林/棒酸鉀500mgpotid青霉素過(guò)敏者改為克林霉素粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第25頁(yè)靜脈輸注：1、單藥治療碳青霉烯類（如：泰能、美羅培南）或廣譜抗假單孢菌類頭孢菌素（如：頭孢他啶、馬斯平）

選擇單藥治療前應(yīng)了解院內(nèi)細(xì)菌耐藥性。最近有研究表明部分G-菌對(duì)頭孢他啶或馬斯平耐藥。粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第26頁(yè)雙藥治療1）氨基糖苷類+抗假單孢菌青霉素（加或不加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑）2）氨基糖苷類+抗假單孢菌頭孢菌素3）環(huán)丙沙星+抗假單孢菌青霉素4）兩種β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)用粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第27頁(yè)3.單藥/雙藥聯(lián)合萬(wàn)古霉素

1）依據(jù)歐洲腫瘤研究與治療協(xié)會(huì)進(jìn)行一項(xiàng)大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，經(jīng)驗(yàn)性地使用萬(wàn)古霉素能夠降低發(fā)燒天數(shù)，但不能增加病人存活率，而且會(huì)增加肝腎功效損害。粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第28頁(yè)2）經(jīng)驗(yàn)性地使用萬(wàn)古霉素僅適合用于有G+菌高度感染可能患者粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第29頁(yè)粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第30頁(yè)六、初始治療后再評(píng)定和后

續(xù)治療粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第31頁(yè)（一）再評(píng)定內(nèi)容感染部位病原菌病人對(duì)初始治療反應(yīng)性病人粒細(xì)胞回升時(shí)間評(píng)定粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第32頁(yè)（二）再評(píng)定后治療及治療時(shí)間1、初始治療3-5天后后體溫恢復(fù)正常1）病原學(xué)明確：低?；蚋呶＝M均按病原學(xué)調(diào)整用藥，標(biāo)準(zhǔn)上用藥時(shí)間連續(xù)至中性粒細(xì)胞>500個(gè)/ul，可考慮停藥。詳細(xì)可依據(jù)感染部位及病原學(xué)預(yù)計(jì)治療時(shí)間。粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第33頁(yè)皮膚、黏膜感染者：4-7天敗血癥（沒(méi)有心內(nèi)膜炎）：病原體為G+菌7-14天病原體為G-菌7-14天金葡菌14天酵母菌≧14天粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第34頁(yè)鼻竇炎：14-21天肺炎：14-21天真菌感染（霉菌、酵母菌）：連續(xù)治療直到臨床、微生物檢驗(yàn)、放射學(xué)檢驗(yàn)均提醒感染已控制粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第35頁(yè)病毒感染單純皰疹病毒：7-10天阿昔洛韋或伐昔洛韋水痘-帶狀皰疹病毒：7-10天阿昔洛韋或伐昔洛韋巨細(xì)胞病毒：21天更昔洛韋（有肺炎時(shí)加靜脈用免疫球蛋白）膦甲酸（用于對(duì)更昔洛韋耐藥巨細(xì)胞病毒、對(duì)阿昔洛韋耐藥單純皰疹病毒和由更昔洛韋誘發(fā)粒缺病人）

粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第36頁(yè)2）病原學(xué)不明確低危組：

口服藥品后無(wú)并發(fā)癥，繼續(xù)原治療。靜脈用藥后無(wú)并發(fā)癥，48小時(shí)后成人改口服環(huán)丙沙星和阿莫西林-克拉維酸鉀。高危組：

沒(méi)有并發(fā)癥，繼續(xù)使用相同靜脈抗生素。粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第37頁(yè)治療連續(xù)時(shí)間ANC連續(xù)2天>100/ul

,沒(méi)有明確感染灶,且培養(yǎng)為陰性結(jié)果，體溫正常24h后停用抗生素治療。

ANC〈500/ul

，沒(méi)有并發(fā)癥，體溫正常5-7天后停頓治療粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第38頁(yè)粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第39頁(yè)2.初始治療后仍發(fā)燒（3-5天后）1）病原學(xué)明確：考慮耐藥菌？繼發(fā)感染？血藥濃度、組織藥品濃度不夠？嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏？依據(jù)病原學(xué)使用藥品，并可考慮粒系集落刺激因子或粒巨噬系集落刺激因子，粒細(xì)胞輸注。粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第40頁(yè)2）病原學(xué)不明確A臨床表現(xiàn)平穩(wěn)：繼續(xù)抗生素治療；假如沒(méi)有萬(wàn)古霉素使用指針，停用萬(wàn)古霉素；發(fā)燒超出5天使用兩性霉素B。B臨床表現(xiàn)不平穩(wěn)：加用兩性霉素B；加強(qiáng)針對(duì)革蘭氏陰性桿菌抗生素使用；加用萬(wàn)古霉素粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第41頁(yè)粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療第42頁(yè)