循證醫(yī)學(xué)

當(dāng)病人滿懷虔誠(chéng)走進(jìn)醫(yī)院時(shí)候，手持一大摞檢驗(yàn)單在醫(yī)院里上下奔走，進(jìn)行各種各樣檢驗(yàn)時(shí)候，按“謹(jǐn)遵醫(yī)囑”打針輸液，或把各種藥品吞進(jìn)肚中時(shí)候，當(dāng)心驚膽戰(zhàn)地接過一大張醫(yī)院分項(xiàng)收費(fèi)匯總表時(shí)候，不知你是否產(chǎn)生過這么問題：醫(yī)生為我們所做這一切都是最好嗎？有效嗎？是有所值嗎? 摘自--“健康報(bào)” .3循證醫(yī)學(xué)講座第1頁(yè)循證醫(yī)學(xué)

-循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所關(guān)注對(duì)象不一樣-在治療方法是否“有效”判斷上，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)依據(jù)是替換指標(biāo)和中間指標(biāo)，而循證醫(yī)學(xué)依據(jù)是“終點(diǎn)指標(biāo)”-在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生是絕對(duì)主宰，而在循證醫(yī)學(xué)中，患者有了說“不”和決議權(quán)力

循證醫(yī)學(xué)講座第2頁(yè)循證醫(yī)學(xué)

-

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生“經(jīng)驗(yàn)”雖非常有用但并不都能經(jīng)得起檢驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)則是依據(jù)全世界所公認(rèn)證據(jù)給病人看病，而這些證據(jù)產(chǎn)生有著一系列嚴(yán)格評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)

循證醫(yī)學(xué)講座第3頁(yè)循證醫(yī)學(xué)

關(guān)鍵：認(rèn)真地、明智地、深思熟慮地利用在臨床研究中得到最新、最有力科學(xué)研究信息來診治病人。提供證據(jù)（證據(jù)+個(gè)體經(jīng)驗(yàn)）+使用證據(jù)（臨床決議）循證醫(yī)學(xué)講座第4頁(yè)循證醫(yī)學(xué)醫(yī)師臨床實(shí)踐病人價(jià)值最好研究證據(jù)循證醫(yī)學(xué)講座第5頁(yè)參加臨床決議原因

證據(jù)1.病人資料2.基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究3.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)4.系統(tǒng)綜述知識(shí)臨床決議指南倫理道德1.文化信仰2.個(gè)人價(jià)值3.經(jīng)驗(yàn)4.文化程度病人/醫(yī)生原因外部要求和限制1.政策法律2.社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)3.時(shí)間4.醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷循證醫(yī)學(xué)講座第6頁(yè)循證醫(yī)學(xué)在基層實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)中，人們經(jīng)常只能憑經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療病人，無(wú)暇顧及他使用方法是否依然有效或已經(jīng)被證實(shí)有害。新證據(jù)產(chǎn)生十分快速，但有效證據(jù)長(zhǎng)久未被使用，無(wú)效療法卻長(zhǎng)久應(yīng)用天天工作需要科學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，卻不一定能取得如平均天天讀19篇文章，需一年才能讀完畢業(yè)后工作時(shí)間延長(zhǎng)知識(shí)越來越陳舊循證醫(yī)學(xué)講座第7頁(yè)循證醫(yī)學(xué)1956年，當(dāng)初哈佛醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)Burnell就曾對(duì)他學(xué)生這么說：“醫(yī)學(xué)生在校期間接收知識(shí)中，有二分之一在10年中將被證實(shí)是錯(cuò)誤。而糟糕是，沒有一位教師知道哪一半是錯(cuò)誤”循證醫(yī)學(xué)講座第8頁(yè)

循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)實(shí)施步驟－找什么證據(jù)－怎樣發(fā)覺證據(jù)－用這些證據(jù)做什么循證醫(yī)學(xué)講座第9頁(yè)

循證醫(yī)學(xué)

1.把對(duì)臨床信息需要轉(zhuǎn)變?yōu)槟芑卮饐栴}；

臨床表現(xiàn)－任何正確取得和處理從病史和體檢中得到發(fā)覺；病因－任何確定疾病原因判別診療－準(zhǔn)確性、正確性、可接收性、費(fèi)用、安全性循證醫(yī)學(xué)講座第10頁(yè)

循證醫(yī)學(xué)

預(yù)后－可能產(chǎn)生臨床過程和并發(fā)癥治療－選擇、費(fèi)用預(yù)防－確定和改變危險(xiǎn)原因降低疾病發(fā)生機(jī)會(huì)循證醫(yī)學(xué)講座第11頁(yè)

循證醫(yī)學(xué)2.搜索、跟蹤最好證據(jù)－上網(wǎng)、圖書檢索、會(huì)議資料、教授通信循證醫(yī)學(xué)講座第12頁(yè)出版偏倚

作者投稿 編輯接收 統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有顯著性 82％80％

統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)顯著性 43％ 50％

CoursolA&WagnerEE.ProfessionalPsychology1986;17:136-7

其它一些偏倚起源參考文件偏重、語(yǔ)言偏重、經(jīng)濟(jì)誘因，&證實(shí)偏重MoherD,BerlinJ1997循證醫(yī)學(xué)講座第13頁(yè)

.專業(yè)人員能利用公共數(shù)據(jù)庫(kù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)閱數(shù)據(jù)庫(kù)由York評(píng)定和傳輸中心創(chuàng)建有

效性評(píng)定數(shù)據(jù)庫(kù)MedlineEMbase網(wǎng)絡(luò)上專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)國(guó)家研究管理處循證醫(yī)學(xué)講座第14頁(yè)

不一樣水平實(shí)證[1]：來自對(duì)全部相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)證[2]：來自最少設(shè)計(jì)良好隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)實(shí)證[3]：來自設(shè)計(jì)良好、有對(duì)照但非隨機(jī)試驗(yàn)實(shí)證[4]：來自設(shè)計(jì)良好隊(duì)列研究或病例-對(duì)照分析研究，

尤其是多中心研究[5]：來自多時(shí)間序列研究，有干預(yù)或沒有干預(yù)[6]：來自于權(quán)威意見，基于臨床經(jīng)驗(yàn)、述性研究、

或教授委員會(huì)匯報(bào){adaptedfromUSPreventionServicesTaskForce(1989).Guidestoclinicalpreventiveservices:anassessmentoftheeffectivenessof169interventions,(edMFisher).Williams&Wilkins,Baltimore}循證醫(yī)學(xué)講座第15頁(yè)

循證醫(yī)學(xué)3.批評(píng)性地評(píng)價(jià)所得證據(jù)；

循證醫(yī)學(xué)講座第16頁(yè)怎樣實(shí)施循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)綜述(SystemicReview)針對(duì)某一詳細(xì)臨床問題系統(tǒng)全方面地搜集全世界全部已發(fā)表或未發(fā)表臨床研究，用統(tǒng)一科學(xué)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)文件，進(jìn)行定量綜合，得出可靠結(jié)論。隨新臨床研究出現(xiàn)及時(shí)更新循證醫(yī)學(xué)講座第17頁(yè)怎樣實(shí)施循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)綜述使結(jié)果最靠近真實(shí)情況，質(zhì)量高、科學(xué)性強(qiáng)、可信度大、重復(fù)性好步驟－確立綜述目標(biāo)－確定資料起源和搜集資料－應(yīng)用描述性方法將治療進(jìn)行數(shù)量上合并－應(yīng)用META分析方法將資料定量綜合－小結(jié)分析－提出應(yīng)用指南循證醫(yī)學(xué)講座第18頁(yè)傳統(tǒng)綜述與系統(tǒng)綜述區(qū)分（Mulrow,1998)

特征傳統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述提出問題包括面較廣常集中于一個(gè)臨床問題資料起源及搜索經(jīng)常沒有專一方法，可能存在偏倚資料起源全方面，有清楚搜索資料辦法選擇常為非特異性，又偏倚存在在批判、評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上搜集證據(jù)評(píng)定方法改變較大嚴(yán)格批判性評(píng)定方法資料綜合常為定性總結(jié)定量總結(jié)推論有時(shí)在證據(jù)基礎(chǔ)上經(jīng)常在證據(jù)基礎(chǔ)上循證醫(yī)學(xué)講座第19頁(yè)怎樣實(shí)施循證醫(yī)學(xué)薈萃分析(Meta-analasis)

由Glass在1976年首次命名。薈萃分析對(duì)已發(fā)表和未發(fā)表資料進(jìn)行綜合分析、評(píng)價(jià)，并用正規(guī)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法綜合各研究結(jié)果，是一個(gè)對(duì)已經(jīng)有資料進(jìn)行最正確利用方法。循證醫(yī)學(xué)講座第20頁(yè)怎樣實(shí)施循證醫(yī)學(xué)薈萃分析主要用于臨床隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）結(jié)果綜合分析，因?yàn)樵擃愋脱芯拷Y(jié)果最可信。但RCT研究樣本普通都太小，以至于不易發(fā)覺對(duì)照組與治療組實(shí)際上存在差異。薈萃分析合并資料后，樣本增大，把握度提升，能夠防治因?yàn)闃颖咎砥?。循證醫(yī)學(xué)講座第21頁(yè)標(biāo)

準(zhǔn)

方

案詳細(xì)Rare/never試驗(yàn)性未提及2151028781243111128721112815156Antmanetal,1992Textbook/reviewrecommendations血栓溶解療法：從實(shí)證出現(xiàn)到教科書提議延擱Oddsratio(logscale)治療組對(duì)照組0.5212357671循證醫(yī)學(xué)講座第22頁(yè)相關(guān)治療方法EBM步驟1.依據(jù)臨床問題找出最恰當(dāng)相關(guān)研究文章2.評(píng)價(jià)治療試驗(yàn)文章科學(xué)性（1）是否實(shí)施隱藏隨機(jī)分組（2）對(duì)病人分組，醫(yī)師和病人是否雙盲（3）除了需要評(píng)定治療辦法外，兩組是否得到相同治療（4）被研究病人隨訪是否完整（5）資料總結(jié)是否采取意愿治療分析3.臨床上和統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義結(jié)果（1）預(yù)計(jì)治療效果大?。?）樣本大小評(píng)價(jià)（3）治療作用準(zhǔn)確性4.將臨床結(jié)果用于自己病人（1）研究結(jié)果是否可用于自己病人（2）這種治療方法可否應(yīng)用（3）治療辦法好處與壞處及費(fèi)用相比是否值得應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)講座第23頁(yè)相關(guān)治療方法EBM步驟

1 治療效果結(jié)論是否真正隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中取得？2 是否報(bào)道了臨床全部相關(guān)結(jié)果？3 是否詳細(xì)介紹了研究對(duì)象情況？4 是否同時(shí)考慮到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義？5 是否介紹了治療辦法實(shí)用性，包含依從性、合理性、和成本效益分析？循證醫(yī)學(xué)講座第24頁(yè)相關(guān)治療方法EBM步驟測(cè)定研究結(jié)果是否正確－隨機(jī)分組－盲法－分組后對(duì)稱－除干預(yù)外，其它治療是否相同結(jié)果怎樣結(jié)果是否對(duì)自己病人有幫助－是否適合自己病人－是否考慮到全部臨床主要結(jié)果－好處與可能不良反應(yīng)及費(fèi)用循證醫(yī)學(xué)講座第25頁(yè)相關(guān)治療方法EBM步驟

a 治療方法詳細(xì)描述b 治療方法在臨床上和生物學(xué)上必須是合理c 方法應(yīng)有很好依從性d 治療方法應(yīng)有較高成本－效益比率6 作者在下結(jié)論時(shí)，是否包含了全部觀察對(duì)象？是否交代了失訪者、被剔除者以及不合作者？循證醫(yī)學(xué)講座第26頁(yè)相關(guān)治療方法EBM步驟確保如實(shí)報(bào)道正、反兩方面結(jié)果；療效和副作用；發(fā)病率、死亡率和病死率改變；病人主觀感覺改變循證醫(yī)學(xué)講座第27頁(yè)相關(guān)治療方法EBM步驟對(duì)照組、試驗(yàn)組情況，采取診療標(biāo)準(zhǔn)，有沒有并發(fā)癥，輕癥或重癥病人是否考慮到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義統(tǒng)計(jì)學(xué)差異－P小于0.05臨床意義－療效、副作用臨床有意義，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義，可能樣本量不夠統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義，臨床不一定有意義循證醫(yī)學(xué)講座第28頁(yè)相關(guān)治療方法EBM步驟依從性－給藥路徑、療程、副作用合理性－成本效益－成本小而收益大，個(gè)人、國(guó)家負(fù)擔(dān)得起循證醫(yī)學(xué)講座第29頁(yè)

循證醫(yī)學(xué)

4.把評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用到臨床實(shí)踐中資料是否可靠；結(jié)果是何；對(duì)處理自己病人是否有效循證醫(yī)學(xué)講座第30頁(yè)

循證醫(yī)學(xué)

5.評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)講座第31頁(yè)

循證醫(yī)學(xué)

1.把對(duì)臨床信息需要轉(zhuǎn)變?yōu)槟芑卮饐栴}；2.搜索、跟蹤最好證據(jù)；3.批評(píng)性地評(píng)價(jià)所得證據(jù)；4.把評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用到臨床實(shí)踐中5.評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)講座第32頁(yè)防止觀察者與其它偏倚

對(duì)照隨機(jī)雙盲循證醫(yī)學(xué)講座第33頁(yè)

循證醫(yī)學(xué)

常見幾個(gè)臨床試驗(yàn)偏倚-選擇偏倚：1958PolioVaccinetrial,treatmentofterminal disease-回想偏倚:motherrecallbabywithcongenitaldisease-隨機(jī)偏倚:-混同原因:BreastCancer-檢出癥侯偏倚：-失訪偏倚：-轉(zhuǎn)組偏倚：-測(cè)量偏倚:循證醫(yī)學(xué)講座第34頁(yè)ABothaccuracyandprecisionBAccuracyonlyCPrecisiononlyDNeitheraccuracynorprecision循證醫(yī)學(xué)講座第35頁(yè)ABothaccuracyandprecisionBAccuracyonlyCPrecisiononlyDNeitheraccuracynorprecisionTruevalueTruevalueTruevalueTruevalue循證醫(yī)學(xué)講座第36頁(yè)兩個(gè)例子中RRRD可信區(qū)間循證醫(yī)學(xué)講座第37頁(yè)兩個(gè)例子中RRRD可信區(qū)間200例 對(duì)照組（100）+治療組（100）死亡 20 1595%CI -38%~+59%例 對(duì)照組（100）+治療組（100）死亡 200 15095%CI 9%~41%

循證醫(yī)學(xué)講座第38頁(yè)A.Dissecting

aneurysmB.AIDSC.Chronic

granulocytic

leukemiaD.Age100

yearsyearsPercentSurviving循證醫(yī)學(xué)講座第39頁(yè)隨機(jī)分組結(jié)果A治療B治療實(shí)際依從情況未完成A治療或改為B治療完成A治療完成B治療未完成B治療或改為A治療①②③④循證醫(yī)學(xué)講座第40頁(yè)循證醫(yī)學(xué)失訪和不依從處理-意愿治療分析 （1+2~3+4）-效力分析 （2+3）-實(shí)際治療分析 （1+3~2+4）循證醫(yī)學(xué)講座第41頁(yè)兩組患者2年隨訪結(jié)果隨訪2年結(jié)果隨機(jī)服藥組隨機(jī)手術(shù)組實(shí)際手術(shù)實(shí)際服藥實(shí)際手術(shù)實(shí)際服藥存活4829635420死亡227156合計(jì)5032336926循證醫(yī)學(xué)講座第42頁(yè)用3種分析方法計(jì)算2年病死率分析方法服藥手術(shù)卡方P值打算治療方法29/373(7.8%)21/395(5.3%)1.90.17依從者效力分析27/323(8.4%)15/369(4.1%)5.60.018實(shí)際治療分析33/349(9.5%)17/419(4.1%)9.10.003循證醫(yī)學(xué)講座第43頁(yè)能得到最好外在臨床實(shí)證功效 Efficacy效果 Effectiveness成本效果分析 Cost-effectiveness生活質(zhì)量 QualityofLife生命質(zhì)量年 TheyearofQualityofLife循證醫(yī)學(xué)講座第44頁(yè)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)水平及依據(jù)推薦分級(jí)證據(jù)水平A1a1b1cB2a2b2c3a3bC4D5

治療、預(yù)防、病因證據(jù)RCTs系統(tǒng)綜述單項(xiàng)RCT（95%CI較窄）全或無(wú)，即必須滿足以下要求：①用傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘廢或治療失敗，而用新療法后，有部分患者存活或治愈（如結(jié)核病、腦膜炎化學(xué)治療或心室顫動(dòng)除顫治療）；或②應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療，許多患者死亡或治療失敗，而用新療法無(wú)一死亡或治療失?。ㄈ缬们嗝顾刂委熧M(fèi)眼球菌感染）隊(duì)列研究系統(tǒng)綜述單項(xiàng)隊(duì)列研究（包含質(zhì)量較差RCT）（如隨訪率<80%）結(jié)局研究病例對(duì)照研究系統(tǒng)綜述單項(xiàng)病例對(duì)照研究系列病例分析及質(zhì)量較差病例對(duì)照研究沒有分析評(píng)價(jià)教授意見循證醫(yī)學(xué)講座第45頁(yè)結(jié)論是否包含了全部對(duì)象是否交代了失訪者、被剔除病例、及不合著病例循證醫(yī)學(xué)講座第46頁(yè)

最小成本分析

最小成本分析（costminimizationanalysis）也可稱為成本最小分析或成本確定分析（costidentificationanalysis）。測(cè)定不一樣醫(yī)療辦法成本，假定這些辦法效果基本相同，成本低辦法經(jīng)濟(jì)效果好循證醫(yī)學(xué)講座第47頁(yè)

最小成本分析

比如某醫(yī)院最近外科床位較擔(dān)心，外科部門打匯報(bào)請(qǐng)?jiān)簞?wù)會(huì)議同意在門診做疝修補(bǔ)術(shù)。依據(jù)是在手術(shù)成功率和傷口感染率均相同情況下，病人在門診做疝修補(bǔ)術(shù)成本，大大低于住院做疝修補(bǔ)術(shù)成本。 因?yàn)橹荒鼙容^同一個(gè)疾病相同結(jié)果時(shí)成本，故使用范圍較狹窄。慣用于研究縮短住院時(shí)間或家庭病床時(shí)間成本分析。循證醫(yī)學(xué)講座第48頁(yè)骨髓炎病人常規(guī)住院治療與早期出院成本比較循證醫(yī)學(xué)講座第49頁(yè)

成本－效果分析

成本-效果分析（cost-effectivenessanalysisCEA）

是用來確定最有效地使用有限資源一個(gè)分析方法，也是當(dāng)前在醫(yī)療保健領(lǐng)域完整經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方法中最慣用一個(gè)。在已發(fā)表該領(lǐng)域文章中占50％～70％。循證醫(yī)學(xué)講座第50頁(yè)

成本－效果分析

比如某透析中心進(jìn)行成本－效果分析顯示：對(duì)終末期尿毒癥，每延長(zhǎng)1個(gè)生命年成本，使用連續(xù)腹膜透析成本為33400美元，而在醫(yī)院做血液透析成本為48700美元，由此可見連續(xù)腹膜透析比血液透析有較高經(jīng)濟(jì)價(jià)值。循證醫(yī)學(xué)講座第51頁(yè)

成本－效用分析

是以病殘和病死為結(jié)果綜合指標(biāo)，最慣用以生命質(zhì)量調(diào)整年（qualityjustedlifeyear,QALY）表示。循證醫(yī)學(xué)講座第52頁(yè)

成本－效果分析

生命質(zhì)量（qualityoflife,QOL） 指從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，對(duì)患病、受傷或治療干預(yù)影響下個(gè)體，對(duì)其生理功效、心理功效和社會(huì)功效等健康情況客觀評(píng)價(jià)和主觀滿意度綜合指標(biāo)，是以健康內(nèi)涵為基礎(chǔ)，對(duì)特定個(gè)體生活質(zhì)量一個(gè)主觀與客觀、內(nèi)部與外部綜合評(píng)價(jià)。循證醫(yī)學(xué)講座第53頁(yè)

普通包含以下五個(gè)方面：①生理功效：運(yùn)動(dòng)、自我保健、日常生活能力、疼痛；②心理功效：壓抑、憤恨、憂慮、孤獨(dú)，對(duì)未來期望；③社會(huì)功效：參加社交活動(dòng)能力、家庭關(guān)系、娛樂活動(dòng)；④認(rèn)知功效：記憶、警覺、判斷；⑤普通健康：健康、感覺、生活滿意度。循證醫(yī)學(xué)講座第54頁(yè)

成本－效果分析

將某項(xiàng)辦法所能延長(zhǎng)生命年乘以效用值，就是該辦法實(shí)施后所能延長(zhǎng)經(jīng)調(diào)整有生命質(zhì)量年數(shù)1.0X0.50.525年0年循證醫(yī)學(xué)講座第55頁(yè)

成本－效益分析

在比較完全不一樣醫(yī)療辦法時(shí)，因?yàn)樗媒Y(jié)果截然不一樣，必須用一個(gè)共同單位來比較，除了上述用QALY為單位外，將某一項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)全部成本和效果均用貨幣量為單位來表示。循證醫(yī)學(xué)講座第56頁(yè)

成本－效益分析

不一樣干預(yù)辦法所得效益，如降低死亡及發(fā)病而節(jié)約資源轉(zhuǎn)化為貨幣量表示其經(jīng)濟(jì)效益。測(cè)定方法有：①人均收入：即用每年人均生產(chǎn)力或人均創(chuàng)造國(guó)民生產(chǎn)總值②支付意念法（willingnessto,WTP）：該方法用得較多，但均處于試驗(yàn)階段。循證醫(yī)學(xué)講座第57頁(yè)

成本－效益分析

疫苗效益成本比＝不用疫苗時(shí)得病所花成本－用疫苗后得病所花成本與疫苗相關(guān)成本用于分配資源時(shí)決議分析循證醫(yī)學(xué)講座第58頁(yè)下消化道出血成本——效果分析纖維結(jié)腸鏡乙狀結(jié)腸鏡+鋇灌腸靈敏感度80%75%特異度95%80%治愈1例下消化道出血成本美元2319美元2895診療1例結(jié)腸癌成本美元2694美元2896循證醫(yī)學(xué)講座第59頁(yè)肝癌兩種普查方法比較普通人高危人癥狀檢出率14.7501挽回1例HCC19000480024000診療1例HCC2400600循證醫(yī)學(xué)講座第60頁(yè)

成本－效益分析

增量分析辦法A成本為3000美元，挽回2年生命，1500元/生命年辦法B成本為6000美元，挽回3年生命，元/生命年增加成本/每一個(gè)增加效果單位C/E=6000美元－3000美元/3－2＝3000/提升1個(gè)生命年循證醫(yī)學(xué)講座第61頁(yè)',“落實(shí)EBM是一個(gè)一生自我學(xué)習(xí)過程，在這過程中醫(yī)生對(duì)病人關(guān)注造成了對(duì)臨床上主要信息需要，如診療、預(yù)測(cè)、治療和其它臨床和健康問題........”SackettDetal,1997循證醫(yī)學(xué)講座第62頁(yè)',“實(shí)際上，在人們追求真理路上有四個(gè)主要障礙，令人難以真正掌握智慧，即使是最博學(xué)人們亦不能幸免。這些障礙是:虛有其名權(quán)威，長(zhǎng)久存在陋習(xí)，嘩眾取寵妥協(xié)，以及在炫耀表面知識(shí)背后所刻意隱藏?zé)o知?！甭湓?、培根

十三世紀(jì)學(xué)者循證醫(yī)學(xué)講座第63頁(yè)

循證醫(yī)學(xué)對(duì)于實(shí)踐以科學(xué)為本醫(yī)學(xué)是必需條件，但單憑循證醫(yī)學(xué)本身卻不足以確保整全醫(yī)療服務(wù)

ChangD,1999

循證醫(yī)學(xué)講座第64頁(yè)謝謝大家耐心聆聽！循證醫(yī)學(xué)講座第65頁(yè)循證醫(yī)學(xué)臨床治療構(gòu)想不是憑空產(chǎn)生，它們主要來自于：－經(jīng)過對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)研究、臨床研究和流行病學(xué)研究，尋找疾病病因、危險(xiǎn)原因和預(yù)后原因，進(jìn)而提出防治構(gòu)想－經(jīng)過醫(yī)師臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提出可能有效新療法循證醫(yī)學(xué)講座第66頁(yè)循證醫(yī)學(xué)[例]腦卒中是頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞段遠(yuǎn)端區(qū)域腦梗死結(jié)果，構(gòu)想對(duì)這類患者病變段血管作旁路手術(shù)以改進(jìn)病變區(qū)血供，能夠減輕患者癥狀，在技術(shù)上也是可行。依據(jù)生理學(xué)知識(shí)，這一治療價(jià)值似乎是十分顯著。頸外動(dòng)脈/頸內(nèi)動(dòng)脈(EC/IC)旁路手術(shù)研究組進(jìn)行了一項(xiàng)顳動(dòng)脈旁路手術(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將腦缺血和頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞患者隨機(jī)分配至手術(shù)組和藥品治療組。手術(shù)成功率很高，手術(shù)結(jié)束后96％吻合通路通暢。不過，這項(xiàng)手術(shù)并沒有給病人帶來好處。兩組患者5年后病死率和腦卒中發(fā)生率相同，但接收手術(shù)治療者死亡發(fā)生更早。循證醫(yī)學(xué)講座第67頁(yè)循證醫(yī)學(xué)類固醇激素在機(jī)體對(duì)嚴(yán)重疾病應(yīng)激反應(yīng)中起主要作用，可能對(duì)人體感染性休克含有良好作用。Bone等采取隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照方法評(píng)價(jià)大劑量甲基強(qiáng)松龍對(duì)嚴(yán)重?cái)⊙Y和感染性休克療效。382例患者除接收常規(guī)治療外，其中一組患者天天接收甲基強(qiáng)松龍琥珀酸鈉，另一組患者則接收撫慰劑，均于診療后2天內(nèi)開始給予。結(jié)果兩組患者休克發(fā)生率、糾正率和總病死率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。治療前血清肌酐水平增高（>176.4umol/L）患者中，給予甲基強(qiáng)松龍者14天病死率(59%)顯著高于接收撫慰劑者(29%)(P=0.05)。甲基強(qiáng)松龍治療組中較多患者死于二重感染。循證醫(yī)學(xué)講座第68頁(yè)循證醫(yī)學(xué)〖例〗急性心肌梗死病人存活出院后，有頻發(fā)室性期前收縮者預(yù)后比無(wú)頻發(fā)室性期前收縮者差，構(gòu)想用抗心律失常藥控制前者室性期前收縮能改進(jìn)預(yù)后。20世紀(jì)80年代一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)得到了未曾預(yù)料結(jié)果(EpssteinAE,etal.JAmCollCardiol,1991,18:14):心肌梗死后有頻發(fā)室性期前收縮病人服用抗心律失常藥氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪即使成功地控制了室性期前收縮，但病死率顯著高于對(duì)照組。循證醫(yī)學(xué)講座第69頁(yè)循證醫(yī)學(xué)并不能取代臨床技能、經(jīng)驗(yàn)、資料，要慎重決定研究結(jié)果是否能用于自己病人 循證醫(yī)學(xué)并不等于RCT，RCT需要經(jīng)行科學(xué) 評(píng)定 應(yīng)用范圍已經(jīng)擴(kuò)大到診療指南、衛(wèi)生政策決 策依據(jù)循證醫(yī)學(xué)講座第70頁(yè)P(yáng)airA循證醫(yī)學(xué)講座第71頁(yè)P(yáng)airB循證醫(yī)學(xué)講座第72頁(yè)P(yáng)airC循證醫(yī)學(xué)講座第73頁(yè)

在臨床上實(shí)施這些有用結(jié)果：在實(shí)施前要考慮回答以下3個(gè)問題：⑴資料提供研究結(jié)果是否正確可靠；⑵結(jié)果是什么；⑶這些結(jié)果對(duì)處自己病人有沒有幫助。循證醫(yī)學(xué)講座第74頁(yè)

實(shí)施循證醫(yī)課時(shí)要認(rèn)真全方面地復(fù)習(xí)相關(guān)臨床資料，需要取得經(jīng)過科學(xué)評(píng)價(jià)和綜合臨床研究中最新最好資料（即證據(jù)），而薈萃分析及系統(tǒng)綜述為取得這么證據(jù)提供了可能性。循證醫(yī)學(xué)講座第75頁(yè)1.薈萃分析（Meta-analysis）：由Glass在1976年首次命名。薈萃分析對(duì)已發(fā)表和未發(fā)表資料進(jìn)行綜合分析、評(píng)價(jià)，并用正規(guī)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法綜合各研究結(jié)果，是一個(gè)對(duì)已經(jīng)有資料進(jìn)行最正確利用方法。薈萃分析主要用于臨床隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）結(jié)果綜合分析，因?yàn)樵擃愋脱芯拷Y(jié)果最可信。但RCT研究樣本普通都太小，以至于不易發(fā)覺對(duì)照組與治療組實(shí)際上存在差異。薈萃分析合并資料后，樣本增大，把握度提升，能夠防治因?yàn)闃颖咎砥睢ＱC醫(yī)學(xué)講座第76頁(yè)

循證醫(yī)學(xué)講座第77頁(yè)

該事實(shí)是從1972～1989年起共有7項(xiàng)RCT研究均顯示用氫化潑尼松治療早產(chǎn)孕婦可降低早產(chǎn)兒死亡率達(dá)30％～50％，但在1989年前未見過該試驗(yàn)系統(tǒng)性綜述，大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師不知道該療效有效，結(jié)果1％早產(chǎn)兒沒有得到對(duì)應(yīng)治療而死亡。循證醫(yī)學(xué)講座第78頁(yè)

20世紀(jì)80年代末出現(xiàn)了跨國(guó)合作，對(duì)一些常見主要疾?。ㄐ难芗膊　┌Y、消化道疾?。┮恍┋煼ㄗ髁讼到y(tǒng)綜述，它們對(duì)改變世界臨床實(shí)踐和指導(dǎo)臨床研究課題方向產(chǎn)生了劃時(shí)代影響，被認(rèn)為是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展史上一個(gè)主要里程碑。循證醫(yī)學(xué)講座第79頁(yè)1.循證醫(yī)學(xué)并不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床資料，所取得證據(jù)必須依據(jù)在仔細(xì)采集病史、體格檢驗(yàn)和試驗(yàn)室檢驗(yàn)基礎(chǔ)上作出臨床判斷，慎重地決定此項(xiàng)研究結(jié)果是否用于自己病人循證醫(yī)學(xué)講座第80頁(yè)2.循證醫(yī)學(xué)并不等于RCT：有些人認(rèn)為應(yīng)用一些RCT結(jié)果作為治療依據(jù)和指南，就是循證醫(yī)學(xué)，這種看法是片面。首先對(duì)RCT結(jié)果應(yīng)依據(jù)治