ACS診療及處置流程貴陽中醫(yī)學(xué)院第二從屬醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第1頁冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病定義指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠脈痙攣致心肌缺血缺氧或壞死而引發(fā)心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdiseaseCHD

)亦稱缺血性心臟病醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第2頁能夠改變吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖擔(dān)心缺乏鍛煉飲食病毒冠心病危險(xiǎn)原因

不能改變遺傳原因性別——男性比女性較易患冠心病年紀(jì)：

老年人易患高胰島素血癥胰島素抵抗醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第3頁冠心病分型急性冠脈綜合征慢性冠脈?。匀毖C合征）

醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第4頁醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第5頁

冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，因?yàn)樾募∝?fù)荷增加引發(fā)心肌急劇、暫時(shí)、可逆缺血缺氧臨床綜合征。ACS定義醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第6頁發(fā)病機(jī)制醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第7頁

心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）

氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率

疼痛產(chǎn)生機(jī)制：

無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第8頁9冠脈供血心肌耗氧心率加緊心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量降低冠脈狹窄固定

冠脈痙攣醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第9頁10冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第10頁病了解剖和病理生理醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第11頁穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第12頁13斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第13頁臨床表現(xiàn)醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第14頁胸痛特點(diǎn)部位：胸骨體上中段后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射。性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、嚴(yán)寒連續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超出15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：面色蒼白、冷汗，血壓升高、心率增快、暫時(shí)性心尖部SM醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第15頁心絞痛常見累及部位醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第16頁試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第17頁A正位B側(cè)位

胸片：普通正常，無特異性醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第18頁心電圖心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，T波倒置，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.1mV醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第19頁V4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV發(fā)作時(shí)心電圖醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第20頁運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv連續(xù)2min以上心電圖負(fù)荷試驗(yàn)醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第21頁動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)心電圖改變。ST段下移1mm，連續(xù)時(shí)間1min，醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第22頁C超聲心動(dòng)圖：不足室壁運(yùn)動(dòng)異常提醒冠心病醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第23頁冠脈多排CT醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第24頁冠狀動(dòng)脈造影：診療和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第25頁診斷醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第26頁防治標(biāo)準(zhǔn)：改進(jìn)冠脈血供降低心肌耗氧治療動(dòng)脈粥樣硬化。醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第27頁休息：馬上停頓體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑藥品：使用作用快硝酸酯制劑：

硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑

擴(kuò)張周圍血管→減輕心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓發(fā)作時(shí)治療:醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第28頁硝酸甘油

0.3-0.6mg含服，1-2min起效，30min作用消失。副作用：頭暈、頭痛、面紅、心悸等，偶血壓下降。長時(shí)間重復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，停用10h以上可恢復(fù)。消心痛

5-10mg含服，2-5min起效，作用維持2-3小時(shí)發(fā)作時(shí)治療:醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第29頁30冠脈供血心肌耗氧心率加緊心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量降低冠脈狹窄固定

冠脈痙攣緩解期治療:β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第30頁藥品治療：β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓美托洛爾阿替洛爾比索洛爾卡維地洛等注意：與硝酸酯協(xié)同，小劑量開始，防止低血壓。停藥逐步減量低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯不宜應(yīng)用硝酸酯類制劑：硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯及硝酸甘油長期有效制劑鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮，心肌氧耗↓;擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷維拉帕米，苯磺酸氨氯地平，地爾硫卓等緩解期治療:醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第31頁其它藥品治療：抑制血小板聚集：aspirin抗凝治療：改進(jìn)微循環(huán)，預(yù)防血栓形成調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊曲美他嗪抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，治療心肌缺血20mgtid中醫(yī)中藥：速效救心丸，復(fù)方丹參滴丸等緩解期治療:醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第32頁介入治療：PTCA、支架術(shù)外科手術(shù)：主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）運(yùn)動(dòng)鍛煉療法，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立緩解期治療:醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第33頁經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架植入術(shù)

醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第34頁單一血管病變-右冠脈狹窄ACB醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第35頁嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提升生活質(zhì)量和延長患者壽命。CABG醫(yī)院ACS的診斷及處置流程教材第36頁二級(jí)預(yù)防應(yīng)全方面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)5個(gè)方面：

A

Aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等

Bloodpressure控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平

Ciga