無創(chuàng)通氣患者氣道凈化較為困難呼吸衰竭患者氣道廓清能力不足無人工氣道難以保證氣道內(nèi)的直接吸引無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第1頁氣道內(nèi)粘液排出機(jī)制粘液生成降低氣流粘液轉(zhuǎn)運(yùn)增加纖毛粘液轉(zhuǎn)運(yùn)降低外周氣道中央氣道無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第2頁無創(chuàng)氣道凈化難點(diǎn)處理方式藥品干預(yù)促進(jìn)痰液向主氣道轉(zhuǎn)移無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第3頁促進(jìn)痰液轉(zhuǎn)移-體位引流

促進(jìn)痰液移動(dòng)能夠增加氣道黏液轉(zhuǎn)移速度ChopraSK.Effectsofhydrationandphysicaltherapyontrachealtransportvelocity.AmRevRespirDis1977;115(6):1009–1014.

無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第4頁促進(jìn)痰液轉(zhuǎn)移-高頻胸壁振動(dòng)

產(chǎn)生痰液松動(dòng)、液化及移動(dòng)針對(duì)此種方式療效研究結(jié)論存在分歧3-16Hz能夠產(chǎn)生作用KingMZidulkaA.Enhancedtrachealmucusclearancewithhighfrequencychestwallcompression.AmRevRespirDis1983;128(3):511–515.1-8Hz增加痰液粘稠度MooresC,HudsonNE,DaviesA.Theeffectofhigh-frequencyventilationonnon-Newtonianpropertiesofbronchialmucus.RespirMed1992;86(2):125–130.

無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第5頁促進(jìn)痰液轉(zhuǎn)移-高頻胸壁壓縮產(chǎn)生呼氣氣流有學(xué)者認(rèn)為11-15Hz可能會(huì)產(chǎn)生纖毛共振現(xiàn)象，增加纖毛擺動(dòng)力量，但無證據(jù)證實(shí)。HansenLG,WarwickWJ,HansenKL.Mucustransportmechanismsinrelationtotheeffectofhighfrequencychestcompression(HFCC)onmucusclearance.PediatricPulmonol1994;17(2):113–118.

無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第6頁放大咳嗽效應(yīng)咳痰機(jī)咳痰機(jī)輔以腹部沖擊無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第7頁咳嗽生理過程負(fù)向流速期吸氣屏氣最小流速期正向流速期呼出YanagiharaN.Thephysicalparametersofcough:thelarynxinanormalsinglecough.ActaOtolaryngol1966;61(6):495–510.無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第8頁MIE-放大咳嗽效應(yīng)機(jī)械裝置吸氣壓調(diào)整鍵吸氣流速調(diào)整鍵開關(guān)模式選擇壓力表呼氣壓調(diào)整鍵吸氣時(shí)間呼氣時(shí)間停頓時(shí)間手動(dòng)壓力調(diào)整按鈕

無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第9頁

呼氣相

吸氣相MIE輔助吸氣相、呼氣相同時(shí)輔助與呼吸機(jī)不一樣與負(fù)壓吸引不一樣壓力時(shí)間………

無輔助

MIE輔助下氣道內(nèi)壓力改變無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第10頁模擬肺：呼吸研究模擬裝置模擬肺主動(dòng)模擬肺，能模擬自主呼吸能對(duì)患者呼吸狀態(tài)進(jìn)行標(biāo)化呼吸系統(tǒng)阻力呼吸節(jié)律呼吸肌肉運(yùn)動(dòng)形態(tài)無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第11頁MIE工作時(shí)壓力、流速曲線流速曲線壓力曲線時(shí)間

吸氣相

呼氣相無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第12頁MIE治療時(shí)呼氣峰流速和呼氣容量影響原因研究-待發(fā)表無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第13頁MIE治療時(shí)呼氣峰流速和呼氣容量影響原因研究-待發(fā)表無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第14頁從原理角度，MIE是有效咳嗽效應(yīng)放大裝置MIE療效評(píng)定呼氣峰流速（GEF）呼氣容量（GEV）排痰量？一些小樣本研究證實(shí)了MIE療效BachJR,IshikawaY,KimH.Chest1997;112(4):1024–1028.PillastriniP,BordiniS,BazzocchiG,etal.SpinalCord;44(10):614–616.WinckJC,Gonc?alvesMR,Lourenc?oC,etal.Chest;126(3):774–780.無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第15頁無創(chuàng)通氣病例分析

—護(hù)理監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)意義無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第16頁病例一無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第17頁病情介紹男性，32歲體重35kg，身高161cm進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良30年診療慢性呼吸衰竭1年家庭氧療及無創(chuàng)通氣1年晨起頭痛、白天嗜睡、下肢水腫仍顯著收入院制訂無創(chuàng)通氣治療方案無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第18頁原因分析平時(shí)呼吸機(jī)設(shè)置情況IPAP:15cmH2OEPAP:4cmH2O晨起血?dú)夥治鯬aCO2：70mmHgPaO2：85mmHg潮氣量已到達(dá)9ml/kg（315ml/35kg)通氣量依舊不足？！無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第19頁潮氣量決定性原因肺總?cè)莘e（TLC）是潮氣量決定原因之一與TLC相關(guān)指標(biāo)體重？身高？TLC主要與身高相關(guān)潮氣量亦取決于身高ml/kg×ml/cm√

CrapoRO,etal.Lungvolumesinhealthynonsmokingadults.BullEurPhysiopatholRespir.1982;18:419-25.無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第20頁體重與身高關(guān)系身高決定預(yù)期體重（PBW）成人PBW計(jì)算式性別PBW

男PBW（kg）=50+0.91（身高-152.4）女PBW（kg）=45.5+0.91（身高-152.4）機(jī)械通氣時(shí)Vte應(yīng)按PBW計(jì)算無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第21頁無創(chuàng)通氣目標(biāo)調(diào)整按實(shí)際體重計(jì)算患者實(shí)際體重35Kg以9ml/Kg計(jì)Vte315ml按PBW計(jì)算潮氣量患者PBW58kg（男性，身高161cm）以9ml/Kg計(jì)Vte520ml無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第22頁無創(chuàng)通氣參數(shù)調(diào)整調(diào)整壓力IPAP:15→19cmH2OEPAP不變（4cmH2O）吸氣輔助壓由11cmH2O增至15cmH2O無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第23頁調(diào)整改療后效果晨起血?dú)夥治鯬aCO2：58mmHgPaO2：90mmHg頭痛、嗜睡、水腫等癥狀逐步緩解無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第24頁確定潮氣量工作流程測(cè)身高、算體重、核氣量無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第25頁病例二無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第26頁病情介紹男性，68歲實(shí)際體重90kg，身高170cm診療：重癥肺炎、腦梗塞、Ⅱ型呼吸衰竭有創(chuàng)通氣7天，拔管后無創(chuàng)通氣第2天病情出現(xiàn)重復(fù)PaO2：90mmHg→75mmHgPaCO2：40mmHg→60mmHg無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第27頁以PBW計(jì)算通氣量通氣量相對(duì)充分計(jì)算PBW66Kg通氣量約為8ml/Kg無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第28頁實(shí)際體重臨床意義體質(zhì)指數(shù)（BMI）衡量人體胖瘦程度計(jì)算公式：BMI=實(shí)際體重（kg）/身高（m）2過輕適中過重肥胖非常肥胖男性<2020-2525-3030-35>35女性<1919-2424-2929-34>34患者BMI到達(dá)31(90kg1.7m)，屬肥胖肥胖對(duì)呼吸不利影響上氣道阻塞是常見問題無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第29頁參數(shù)調(diào)整

-基于可能上氣道阻塞增加壓力后，潮氣量↓??！無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第30頁其它可能原因

—對(duì)觀察統(tǒng)計(jì)單綜合分析無創(chuàng)機(jī)械通氣單參數(shù)監(jiān)測(cè)痰液引流統(tǒng)計(jì)非機(jī)械通氣統(tǒng)計(jì)單監(jiān)護(hù)統(tǒng)計(jì)單出入量單生命體征單腿圍、腹圍觀察單無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第31頁其它可能原因

—對(duì)腿圍、腹圍觀察表分析腿圍、腹圍觀察表腿圍：在出現(xiàn)下肢DVT時(shí)測(cè)量腹圍：在腹腔內(nèi)壓↑/腹脹時(shí)測(cè)量腹圍改變拔管前101cm無創(chuàng)通氣2天105cm增加EPAP3h118cm患者增加壓力3h后腹脹顯著無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第32頁腹脹對(duì)呼吸影響腹脹→膈肌上移影響呼吸通氣量下降橫膈收縮吸氣橫膈松弛呼氣無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第33頁針對(duì)腹脹處理胃腸減壓連續(xù)經(jīng)鼻胃管引流1小時(shí)引流約ml氣體適當(dāng)下調(diào)壓力IPAP20cmH20→18cmH20EPAP10cmH20→6cmH20肛管排氣指導(dǎo)患者進(jìn)行鼻呼吸無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道凈化專家講座第34頁調(diào)整后效果監(jiān)護(hù)統(tǒng)計(jì)單：23:00-24:00胃腸減壓引流ml氣體日期時(shí)間左上腿圍（膝上10cm）

左下腿圍（膝下10cm）腹圍（以髂前上棘為基準(zhǔn)點(diǎn)）19/1023:0011819/1023:3011019/1024:0010320/101:00