病案首填寫(xiě)說(shuō)明病案首填寫(xiě)說(shuō)明第1頁(yè)衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)通知

（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕84號(hào)）為深入提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作完善病案管理為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)衛(wèi)生部組織教授對(duì)下發(fā)住院病案首頁(yè)進(jìn)行了修訂于1月1日開(kāi)始施行病案首填寫(xiě)說(shuō)明第2頁(yè)全國(guó)“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審”全方面開(kāi)啟

檢驗(yàn)評(píng)審前一年（）資料資料作為參考六個(gè)月連續(xù)改進(jìn)期病案首填寫(xiě)說(shuō)明第3頁(yè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)首頁(yè)要求病案首頁(yè)中疾病診療次序、主要診療與主要手術(shù)操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類(lèi)要求要求，表達(dá)衛(wèi)生部臨床路徑要求。病案首頁(yè)中診療必須有診療依據(jù)，在病程、檢驗(yàn)化驗(yàn)匯報(bào)中取得支持病程統(tǒng)計(jì)或檢驗(yàn)化驗(yàn)匯報(bào)所取得診療應(yīng)該在病案首頁(yè)中表達(dá)，防止漏診。對(duì)出現(xiàn)各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥品、器材所致不良反應(yīng)必須逐一單獨(dú)列出，無(wú)遺漏。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第4頁(yè)病案首頁(yè)內(nèi)容三個(gè)個(gè)別病人基礎(chǔ)情況：或稱(chēng)為病人基礎(chǔ)信息。醫(yī)療信息：主要為診療及手術(shù)操作。主要統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)病案首填寫(xiě)說(shuō)明第5頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（組織機(jī)構(gòu)代碼：

）醫(yī)療付費(fèi)方式：□

住院病案首頁(yè)健康卡號(hào)：第次住院病案號(hào)：

姓名性別□1.男2.女出生日期年月日年紀(jì)國(guó)籍.（年紀(jì)不足1周歲）年紀(jì)月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地省（區(qū)、市）市縣籍貫?。▍^(qū)、市）市民族.身份證號(hào)職業(yè)婚姻□1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其它現(xiàn)住址?。▍^(qū)、市）市縣電話(huà)郵編.戶(hù)口地址?。▍^(qū)、市）市縣郵編.工作單位及地址單位電話(huà)郵編.聯(lián)絡(luò)人姓名關(guān)系地址電話(huà).入院路徑□1.急診2.門(mén)診3.其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其它入院時(shí)間年月日時(shí)入院科別病房轉(zhuǎn)科科別.出院時(shí)間年月日時(shí)出院科別病房實(shí)際住院天門(mén)（急）診診療疾病編碼.出院診療疾病編碼入院病情出院診療疾病編碼入院病情主要診療：其它診療：其它診療：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無(wú)

損傷、中毒外部原因疾病編碼.病理診療：疾病編碼.病理號(hào).藥品過(guò)敏□1.無(wú)2.有，過(guò)敏藥品：死亡患者尸檢□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh□1.陰2.陽(yáng)3.不詳4.未查科主任

主任（副主任）醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師

.責(zé)任護(hù)士

進(jìn)修醫(yī)師

實(shí)習(xí)醫(yī)師

編碼員.病案質(zhì)量□

1.甲

2.乙

3.丙

質(zhì)控醫(yī)師

質(zhì)控護(hù)士

質(zhì)控日期

年

月

日病案首填寫(xiě)說(shuō)明第6頁(yè)手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)等級(jí)手術(shù)及操作名稱(chēng)手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者Ⅰ助Ⅱ助//離院方式□1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：.3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其它是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃□1.無(wú)2.有，目標(biāo):.顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：入院前

天

小時(shí)

分鐘入院后

天

小時(shí)

分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用__（自付金額：）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)：（1）普通醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：（2）普通治療操作費(fèi)：（3）護(hù)理費(fèi)：.（4）其它費(fèi)用：.2.診療類(lèi)：（5）病理診療費(fèi)：（6）試驗(yàn)室診療費(fèi)：（7）影像學(xué)診療費(fèi)：.（8）臨床診療項(xiàng)目費(fèi)：.3.治療類(lèi)：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（10）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）4.康復(fù)類(lèi)：（11）康復(fù)費(fèi)：.5.中醫(yī)類(lèi)：（12）中醫(yī)治療費(fèi)：.6.西藥類(lèi)：（13）西藥費(fèi)：（抗菌藥品費(fèi)用：）7.中藥類(lèi)：（14）中成藥費(fèi)：（15）中草藥費(fèi)：.8.血液和血液制品類(lèi)：（16）血費(fèi)：（17）白蛋白類(lèi)制品費(fèi)：（18）球蛋白類(lèi)制品費(fèi)：.（19）凝血因子類(lèi)制品費(fèi)：（20）細(xì)胞因子類(lèi)制品費(fèi)：.9.耗材類(lèi)：（21）檢驗(yàn)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：.（23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：.10.其它類(lèi)：（24）其它費(fèi)：.說(shuō)明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.全公費(fèi)7.全自費(fèi)8.其它社會(huì)保險(xiǎn)9.其它（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)“住院費(fèi)用”。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第7頁(yè)首頁(yè)數(shù)據(jù)信息生成首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)信息上報(bào)編碼患者基礎(chǔ)信息統(tǒng)計(jì)管理信息診療手術(shù)操作病案首填寫(xiě)說(shuō)明第8頁(yè)一、基礎(chǔ)要求（一）凡此次修訂病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕286號(hào)）執(zhí)行。

病案首填寫(xiě)說(shuō)明第9頁(yè)（二）署名個(gè)別可由對(duì)應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)署名或使用可靠電子署名。（三）凡欄目中有“□”，應(yīng)該在“□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容，填寫(xiě)“-”。如：聯(lián)絡(luò)人沒(méi)有電話(huà)，在電話(huà)處填寫(xiě)“-”。（四）疾病編碼：指患者所患疾病標(biāo)準(zhǔn)編碼。當(dāng)前按照全國(guó)統(tǒng)一ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁(yè)后面中空白個(gè)別留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合醫(yī)院等級(jí)類(lèi)別增加詳細(xì)項(xiàng)目。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第10頁(yè)二、修改說(shuō)明與填寫(xiě)說(shuō)明病案首填寫(xiě)說(shuō)明第11頁(yè)1.病人基礎(chǔ)信息“醫(yī)院”名稱(chēng)修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱(chēng)，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。增加了“健康卡號(hào)”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話(huà)”、“郵編”，方便對(duì)患者隨訪(fǎng)及統(tǒng)計(jì)患者起源等信息病案首填寫(xiě)說(shuō)明第12頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明（病人基礎(chǔ)信息）（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記機(jī)構(gòu)名稱(chēng)填寫(xiě)。我院代碼：49101588-X（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其它社會(huì)保險(xiǎn)；9.其它。應(yīng)該依據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫(xiě)對(duì)應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其它社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。（三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”地域填寫(xiě)健康卡號(hào)碼，還未發(fā)放“健康卡”地域填寫(xiě)“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě)。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第13頁(yè)（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治次數(shù)。（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置唯一性編碼。標(biāo)準(zhǔn)上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢次住院應(yīng)該使用同一病案號(hào)。（六）年紀(jì)：指患者實(shí)足年紀(jì)，為患者出生后按照日歷計(jì)算歷法年紀(jì)。年紀(jì)滿(mǎn)1周歲，以實(shí)足年紀(jì)對(duì)應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年紀(jì)不足1周歲，按照實(shí)足年紀(jì)月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)整數(shù)個(gè)別代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)個(gè)別分母為30，分子為不足1個(gè)月天數(shù)，如“21530月”代表患兒實(shí)足年紀(jì)為2個(gè)月又15天。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第14頁(yè)（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)該填寫(xiě)“新生兒出生體重”；新生兒期住院患兒應(yīng)該填寫(xiě)“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱(chēng)得重量，要求準(zhǔn)確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱(chēng)得重量，要求準(zhǔn)確到10克。（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第15頁(yè)（十）身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其它特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)。（十一）職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基礎(chǔ)信息分類(lèi)與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員13.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員17.職員、21.企業(yè)管理人員24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其它。依據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱(chēng)，如：工人。（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其它。應(yīng)該依據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫(xiě)對(duì)應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。

病案首填寫(xiě)說(shuō)明第16頁(yè)（十三）現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期常住地址，地址要詳細(xì)到門(mén)牌號(hào)碼（城市）或村組（農(nóng)村）（十四）戶(hù)口地址：指患者戶(hù)籍登記所在地址，按戶(hù)口所在地填寫(xiě)，地址要詳細(xì)到門(mén)牌號(hào)碼（城市）或村組（農(nóng)村）（十五）工作單位及地址：指患者在就診前工作單位及地址。

（十六）聯(lián)絡(luò)人“關(guān)系”：指聯(lián)絡(luò)人與患者之間關(guān)系，參考《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫(xiě)：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其它。依據(jù)聯(lián)絡(luò)人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子（成年人）。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其它”，并可附加說(shuō)明，如：同事。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第17頁(yè)增加了“入院路徑”?！安∈摇毙抻啚椤安》俊?。增加了門(mén)（急）診診療“疾病編碼”。刪除了“入院時(shí)情況”、“入院診療”、“入院后確診日期”。2.醫(yī)療信息（主要診療）病案首填寫(xiě)說(shuō)明第18頁(yè)調(diào)整“出院診療”表格，充分利用有限版面，增加“其它診療”填寫(xiě)空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”相關(guān)項(xiàng)目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。增加了損傷、中毒“疾病編碼”。刪除了“醫(yī)院感染名稱(chēng)”。增加了“病理診療”填寫(xiě)空間，增加了“疾病編碼”、“病理號(hào)”項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第19頁(yè)“藥品過(guò)敏”增加了“有、無(wú)”選項(xiàng)。刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁(yè)。將“血型”、“Rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁(yè)，并對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行修改。將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“碩士實(shí)習(xí)醫(yī)師”署名項(xiàng)。增加了“責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程需要。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第20頁(yè)2.醫(yī)療信息（手術(shù)操作）對(duì)與手術(shù)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在次序上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)等級(jí)”項(xiàng)目；對(duì)“切口愈合等級(jí)”進(jìn)行了調(diào)整。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第21頁(yè)增加了“離院方式”相關(guān)項(xiàng)目。增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目刪除了“手術(shù)、治療、檢驗(yàn)、診療為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第22頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明（醫(yī)療信息）（十七）入院路徑：指患者收治入院治療起源，經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其它路徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：假如超出一次以上轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，比如：6月12日入院，6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。（二十）門(mén)（急）診診療：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)門(mén)（急）診診療。若為門(mén)診診療，則在“急”字上打一斜杠，若為急診診療，則在“門(mén)”字上打一斜杠

病案首填寫(xiě)說(shuō)明第23頁(yè)（二十一）出院診療：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師依據(jù)患者所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診療、手術(shù)情況、病理診療等綜合分析得出最終診療。

1.主要診療：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)疾病診療。外科主要診療指患者住院接收手術(shù)進(jìn)行治療疾病；產(chǎn)科主要診療指產(chǎn)科主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

2.其它診療：除主要診療及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診療）外其它診療，包含并發(fā)癥和合并癥。

病案首填寫(xiě)說(shuō)明第24頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)病案首填寫(xiě)說(shuō)明第25頁(yè)主要診療和其它診療排列次序：

A、本科疾病在前，他科疾病在后。

B、主要疾病在前，次要疾病在后。

C、原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后。

D、急性疾病在前，慢性疾病在后。

E、后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后。

F、危及病人生命疾病在前，其它疾病

在后。

G、花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多在前，少在后。

病案首填寫(xiě)說(shuō)明第26頁(yè)1、主要診療概念主要診療定義：經(jīng)研究確定造成患者此次住院就醫(yī)主要原因疾病（或健康情況）。

患者一次住院只能有一個(gè)主要診療。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第27頁(yè)2、主要診療普通應(yīng)該是：

對(duì)患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時(shí)間最長(zhǎng)

3病案首填寫(xiě)說(shuō)明第28頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)3、該診療能夠包含疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)覺(jué)，或者其它影響健康狀態(tài)原因。舉例： 發(fā)燒、頭痛、蛋白尿等

病案首填寫(xiě)說(shuō)明第29頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)4、普通情況下，有手術(shù)治療患者主要診療要與主要手術(shù)治療疾病相一致。舉例： 膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損 病案首填寫(xiě)說(shuō)明第30頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)視詳細(xì)情況依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)2正確選擇主要診療。舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診療。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第31頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診療填寫(xiě)，而不應(yīng)做為主要診療。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診療。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第32頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)7、依據(jù)我國(guó)當(dāng)前國(guó)情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)視詳細(xì)情況依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)2正確選擇主要診療。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診療。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第33頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)8、因?yàn)榘l(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院情況依然做為主要診療。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家眷決定暫不接收手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診療，另在其它診療寫(xiě)明因病人家眷決定而未進(jìn)行操作。（假如醫(yī)師首頁(yè)未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）病案首填寫(xiě)說(shuō)明第34頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)9、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)明確診療時(shí)，ICD-10臨床版18章中癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診療。舉例： 蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)燒-紅斑狼瘡病案首填寫(xiě)說(shuō)明第35頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)10、除非醫(yī)師有其它特殊說(shuō)明，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)情況（如：疾病在同一個(gè)ICD-10-臨床版章節(jié)或顯著與某一個(gè)疾病有聯(lián)絡(luò)）都可能符合定義時(shí)，每一個(gè)都能夠做為主要診療。（參考2）舉例： 先天性二尖瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同在Q23主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第36頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)11、少數(shù)情況下，經(jīng)過(guò)住院診療、病情檢驗(yàn)、和/或提供治療，確定2個(gè)或2個(gè)以上診療一樣符合主要診療標(biāo)準(zhǔn)，其它編碼指南無(wú)法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可做為主要診療。（參考2）舉例：

診療： 操作： 充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍天天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病

醫(yī)師應(yīng)依據(jù)臨床情況提供主要診療病案首填寫(xiě)說(shuō)明第37頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)12、極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比疾病診療，如：不是…就是…（或類(lèi)似名稱(chēng)），假如診療都可能，應(yīng)依據(jù)住院時(shí)情況詳細(xì)分析填寫(xiě)更主要診療；假如未深入查明哪個(gè)是更主要，每一個(gè)診療均可做為主要診療。舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？病案首填寫(xiě)說(shuō)明第38頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)13、當(dāng)有對(duì)比診療后臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診療。對(duì)比診療做為其它診療編碼。舉例： 臨床診療： 結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診療： 缺鐵性貧血 其它診療： 結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？

病案首填寫(xiě)說(shuō)明第39頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)14、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診療。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，因?yàn)榫幋a在描述并發(fā)癥方面缺乏必要特征，需要另編碼指定并發(fā)癥。舉例：

切口脂肪液化（T81.4132） 胃術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）病案首填寫(xiě)說(shuō)明第40頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)15、假如出院時(shí)診療仍為“可疑”不確定診療，則按照確定診療編碼。（這是基于病情診療性檢驗(yàn)、深入病情檢驗(yàn)或觀察安排、最初治療方法都與建立診療診治極為近似。）舉例：

急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)、檢驗(yàn)和治療）病案首填寫(xiě)說(shuō)明第41頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)16、從留觀室入院：⑴留觀后入院：

當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)醫(yī)療問(wèn)題被留觀，并隨即所以入住同一醫(yī)院。主要診療就是造成患者來(lái)院留觀醫(yī)療問(wèn)題。舉例： 患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診療仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第42頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)16、從留觀室入院：⑵從門(mén)診術(shù)后觀察室入院： 當(dāng)患者門(mén)診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測(cè)某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應(yīng)依據(jù)主要診療定義填寫(xiě)主要診療。舉例：

頸部淋巴結(jié)活組織檢驗(yàn)-監(jiān)測(cè)出血情況病案首填寫(xiě)說(shuō)明第43頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)17、當(dāng)患者在門(mén)診手術(shù)室接收手術(shù)，而且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從以下標(biāo)準(zhǔn)選擇主要診療：⑴假如因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診療。舉例： 鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢驗(yàn)-術(shù)后氣胸病案首填寫(xiě)說(shuō)明第44頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)17、當(dāng)患者在門(mén)診手術(shù)室接收手術(shù)，而且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從以下標(biāo)準(zhǔn)選擇主要診療：⑵假如無(wú)并發(fā)癥或其它問(wèn)題，門(mén)診手術(shù)原因?yàn)橹饕\療。舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢驗(yàn)-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎……病案首填寫(xiě)說(shuō)明第45頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)17、當(dāng)患者在門(mén)診手術(shù)室接收手術(shù)，而且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從以下標(biāo)準(zhǔn)選擇主要診療：⑶假如住院原因是與門(mén)診手術(shù)無(wú)關(guān)另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\療。舉例： 腘窩囊腫切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎病案首填寫(xiě)說(shuō)明第46頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位診療為主要診療。舉例： 頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷病案首填寫(xiě)說(shuō)明第47頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷診療為主要診療。舉例： 主要診療：脾破裂 其它診療：小腸破裂 骨盆骨折病案首填寫(xiě)說(shuō)明第48頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)20、中毒，以中毒診療為主要診療，臨床表現(xiàn)為其它診療。假如有藥品濫用或藥品依賴(lài)診療，應(yīng)寫(xiě)入其它診療。舉例：

可卡因過(guò)量引發(fā)昏迷 主要診療：可卡因中毒（T40.501） 其它診療：昏迷（R40.201） 可卡因依賴(lài)綜合征（F14.201)病案首填寫(xiě)說(shuō)明第49頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)21、產(chǎn)科主要診療是指產(chǎn)科主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例1： 臨床診療： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤(pán) 失血性休克 DIC 主要診療： 前置胎盤(pán)伴出血 其它診療： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血病案首填寫(xiě)說(shuō)明第50頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)21、產(chǎn)科主要診療是指產(chǎn)科主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例2：

臨床診療：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀） 主要診療：臀位（完全臀） 其它診療：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA病案首填寫(xiě)說(shuō)明第51頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)22、腫瘤：⑴當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診療。⑵當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診療。⑶當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包含原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診療。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第52頁(yè)主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn)22、腫瘤：⑷即使患者做了放療或化療，不過(guò)住院目標(biāo)是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行一些操作（如：穿刺活檢等），主要診療仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位惡性腫瘤。⑸當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位惡性腫瘤為主要診療。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第53頁(yè)其它診療概念其它診療定義：住院時(shí)并存、以后發(fā)生、或是影響所接收治療和/或住院時(shí)間情況，包含醫(yī)院感染名稱(chēng)。 其它診療是指除主要診療名稱(chēng)以外診療，包含并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引發(fā)病癥。（如消化性潰瘍并發(fā)幽門(mén)梗阻、胃穿孔或大出血，妊娠合并缺鐵性貧血或急性闌尾炎）伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)另外一個(gè)疾病。但對(duì)此次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第54頁(yè)（二十二）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)定情況。將“出院診療”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診療”在患者入院時(shí)是否已含有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。依據(jù)患者詳細(xì)情況，在每一出院診療后填寫(xiě)對(duì)應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。

1.有：對(duì)應(yīng)本出院診療在入院時(shí)就已明確。比如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)明確診療為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診療為乳腺癌。

2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診療在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診療為可疑診療。比如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診療明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。

3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診療在入院時(shí)情況不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小區(qū)取得性肺炎潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診療或主觀上未能明確此診療。

4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診療診療條目。比如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第55頁(yè)（二十三）損傷、中毒外部原因：指造成損傷外部原因及引發(fā)中毒物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、公路上自行車(chē)與小汽車(chē)相撞、人行道上人與自行車(chē)相撞、誤服農(nóng)藥。不能夠籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。應(yīng)該填寫(xiě)損傷、中毒標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十四）病理診療：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)及尸檢診療，包含術(shù)中冰凍病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)，增加了詳細(xì)腫瘤學(xué)形態(tài)學(xué)編碼。（外院病理不填寫(xiě)，屢次住院均要填寫(xiě)）病案首填寫(xiě)說(shuō)明第56頁(yè)（二十五）藥品過(guò)敏：指患者在此次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確藥品過(guò)敏史，并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)詳細(xì)藥品，如：青霉素；藥品名加粗字體。

（二十六）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)該在“□”內(nèi)填寫(xiě)“-”。（原在“□”內(nèi)均寫(xiě)“2”）病案首填寫(xiě)說(shuō)明第57頁(yè)（二十七）血型：指在此次住院期間進(jìn)行血型檢驗(yàn)明確，或既往病歷資料能夠明確患者血型。依據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)對(duì)應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。假如患者無(wú)既往血型資料，此次住院也未進(jìn)行血型檢驗(yàn)，則按照“6.未查”填寫(xiě)。“Rh”依據(jù)患者血型檢驗(yàn)結(jié)果填寫(xiě)。

病案首填寫(xiě)說(shuō)明第58頁(yè)（二十八）署名1.醫(yī)師署名要能表達(dá)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和含有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄署名能夠由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其它等級(jí)醫(yī)院必須由科主任親自署名，如有特殊情況，能夠指定主管病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。若本組無(wú)其它醫(yī)師，則在對(duì)應(yīng)欄目中打“一”2.責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理責(zé)任護(hù)士。

3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目標(biāo)分類(lèi)人員。

4.質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)醫(yī)師。

5.質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)護(hù)士。

6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。指質(zhì)控醫(yī)師和護(hù)士對(duì)病案終末質(zhì)量檢驗(yàn)時(shí)日期。

病案首填寫(xiě)說(shuō)明第59頁(yè)主要手術(shù)及操作概念

普通是指患者此次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診療病癥，所施行手術(shù)或操作。（二十九）手術(shù)及操作編碼：當(dāng)前按照全國(guó)統(tǒng)一ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)該填寫(xiě)此次住院主要手術(shù)和操作編碼。

病案首填寫(xiě)說(shuō)明第60頁(yè)診療性與治療性操作在ICD-9臨床版中，按照操作目標(biāo)，將操作分為診療性操作和治療性操作。診療性操作：認(rèn)為明確疾病診療為目標(biāo)檢驗(yàn)操作。治療性操作：以治療疾病為目標(biāo)非手術(shù)性操作。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第61頁(yè)主要手術(shù)及操作選擇標(biāo)準(zhǔn)

1、主要手術(shù)和操作選擇普通要與主要診療相對(duì)應(yīng)，即選擇主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診療病癥而施行。2.普通是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多手術(shù)和操作。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第62頁(yè)病案首頁(yè)手術(shù)及操作填寫(xiě)要求

1．填寫(xiě)手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫(xiě)主要手術(shù)（操作）。2.住院期間屢次手術(shù)及操作選擇標(biāo)準(zhǔn)：

在遵照主要手術(shù)及操作選擇標(biāo)準(zhǔn)前提下，手術(shù)及操作填寫(xiě)次序?yàn)椋菏紫冗x擇與主要診療相對(duì)應(yīng)主要手術(shù)或操作，其它手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn)，依日期次序逐一填寫(xiě)。

病案首填寫(xiě)說(shuō)明第63頁(yè)病案首頁(yè)手術(shù)及操作填寫(xiě)要求3.對(duì)于僅有操作選擇標(biāo)準(zhǔn)：患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫(xiě)次序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫(xiě)與主要診療相對(duì)應(yīng)治療性操作（尤其是有創(chuàng)治療性操作）；依日期次序逐一填寫(xiě)其它治療性操作。依日期次序逐一填寫(xiě)診療性操作。假如僅有診療性操作，盡可能選擇主要診療性操作（尤其是有創(chuàng)診療性操作）優(yōu)先填寫(xiě)；依日期次序逐一填寫(xiě)其它診療性操作。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第64頁(yè)（三十）手術(shù)等級(jí)：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不一樣，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)對(duì)應(yīng)手術(shù)等級(jí)對(duì)應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字：

1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低普通手術(shù)；

2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度普通、有一定技術(shù)難度手術(shù)；

3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大手術(shù)；

4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大重大手術(shù)。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第65頁(yè)切口分組切口等級(jí)/愈合類(lèi)別內(nèi)涵0類(lèi)切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類(lèi)切口Ⅰ/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無(wú)菌切口/切口化膿Ⅰ/其它無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類(lèi)切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其它沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類(lèi)切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其它感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定（三十一）手術(shù)及操作名稱(chēng)：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包含診療及治療性操作，如介入操作）名稱(chēng)。表格中第一行應(yīng)該填寫(xiě)此次住院主要手術(shù)和操作名稱(chēng)。若住院期間未做手術(shù)，則在手術(shù)操作名稱(chēng)欄目中寫(xiě)“—”，其它空白處可不寫(xiě)。

（三十二）切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫(xiě)：病案首填寫(xiě)說(shuō)明第66頁(yè)0類(lèi)切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級(jí)“其它”：指出院時(shí)切口未到達(dá)拆線(xiàn)時(shí)間，切口未拆線(xiàn)或無(wú)需拆線(xiàn)，愈合情況還未明確狀態(tài)。（三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。病案首填寫(xiě)說(shuō)明第67頁(yè)（三十四）離院方式：指患者此次住院出院方式，填寫(xiě)對(duì)應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包含：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者此次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地深入康復(fù)等情況。

2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往對(duì)應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。假如接收患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。

3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往對(duì)應(yīng)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)深入診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。假如接收患者小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱(chēng)。

4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。

5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。

6.其它（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外其它情況。

病案首填寫(xiě)說(shuō)明第68頁(yè)（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者此次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要再住院安排。假如有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目標(biāo)，如：進(jìn)行二次手術(shù)。（如白內(nèi)障左右眼睛手術(shù)）（三十六）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷患者昏迷時(shí)間累計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間總和。只有顱腦損傷患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。（中毒和腦出血引發(fā)昏迷不要寫(xiě)）病案首填寫(xiě)說(shuō)明第69頁(yè)3.主要統(tǒng)計(jì)和管理信息對(duì)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析

病案首填寫(xiě)說(shuō)明第70頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明（7）（三十七）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生與診療相關(guān)全部費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職員、城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)地域，應(yīng)該填寫(xiě)“自付金額”。

住院費(fèi)用共包含以下10個(gè)費(fèi)用類(lèi)型：

1.綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)：各科室共同使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生費(fèi)用。

（1）普通醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包含診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)等費(fèi)用。

（2）普通治療操作費(fèi)：包含注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。

（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專(zhuān)題護(hù)理費(fèi)用。

（4）其它費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車(chē)使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。

病案首填寫(xiě)說(shuō)明第71頁(yè)2.診療類(lèi)：用于診療醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生費(fèi)用

（1）病理診療費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用。

（2）試驗(yàn)室診療費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。

（3）影像學(xué)診療費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢驗(yàn)、B超