消化性潰瘍

消化性潰瘍專業(yè)知識講座第1頁消化性潰瘍主要是指發(fā)生在胃、十二指腸慢性潰瘍。發(fā)病率大約占全人口10%左右，十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，男性多于女性，發(fā)病年紀在20-50歲者占85%。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第2頁[消化性潰瘍病因]引發(fā)消化性潰瘍病因很多，其中以幽門螺桿菌、胃粘液-粘膜屏障受損以及胃十二指腸運動失調(diào)較為主要消化性潰瘍專業(yè)知識講座第3頁胃組織結(jié)構(gòu)：1粘膜：上皮：粘膜上皮細胞、粘膜細胞固有膜：主細胞--胃蛋白酶（胃腺上皮）壁細胞--胃酸

粘膜肌2粘膜下層3肌層4漿膜消化性潰瘍專業(yè)知識講座第4頁1.幽門螺桿菌：幽門螺桿菌感染者發(fā)生消化性潰瘍危險性是未感染者20倍.消化性潰瘍專業(yè)知識講座第5頁

幽門螺桿菌粘附胃粘液層、粘膜上皮細胞-----釋放毒性因子-----破壞粘膜屏障。H+回滲破壞胃粘膜上皮細胞。造成生長抑素分泌降低，胃泌素分泌亢進，胃酸分泌增多。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第6頁根除幽門螺桿菌不但可促進潰瘍愈合，而且還能降低潰瘍復(fù)發(fā)率。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第7頁2.胃酸分泌過多：十二指腸潰瘍患者胃粘膜壁細胞總數(shù)是正常人一倍以上，其胃酸基礎(chǔ)分泌量以及最大分泌量均顯著高于正常人消化性潰瘍專業(yè)知識講座第8頁3.胃十二指腸粘膜防御機能減弱:胃粘膜防御機能減弱和胃潰瘍發(fā)生含有親密關(guān)系。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第9頁正常人胃粘膜含有粘蛋白及一定濃度重碳酸鹽，它們和胃粘膜屏障一起能阻止氫離子逆彌散同時使粘膜免受化學(xué)性和機械性刺激。一旦這種保護作用減弱，則有可能發(fā)生消化性潰瘍。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第10頁4.藥品原因：非甾體類抗炎藥（如阿司匹林）可經(jīng)過以下路徑引發(fā)潰瘍發(fā)生，（1）抑制前列腺素合成；（2）抑制胃粘液合成以及胃十二指腸粘膜重碳酸氫鹽分泌；從而減弱粘液--碳酸氫鹽屏障；消化性潰瘍專業(yè)知識講座第11頁（3）經(jīng)過抑制一氧化碳合成，降低胃十二指腸粘膜血液；（2）抑制潰瘍邊緣粘膜上皮細胞再生。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第12頁5.胃十二指腸動力障礙：(1)胃排空延緩：胃潰瘍患者普遍存在胃竇以及幽門平滑肌細胞纖維變性和纖維化，肌間神經(jīng)叢數(shù)目也降低，造成胃排空速度下降，胃竇張力增加，進而刺激G細胞分泌胃泌素，造成胃酸分泌過多。

消化性潰瘍專業(yè)知識講座第13頁(2)腸液反流：胃潰瘍患者也常見過強十二指腸逆蠕動，致十二指腸內(nèi)容物反流入胃，其中結(jié)合膽質(zhì)酸和溶血性卵磷脂能害胃粘膜上皮。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第14頁(3)十二指腸潰瘍患者胃排空尤其是液體排空較正常人快，致使十二指腸球部酸負荷加大，使粘膜受損，同時十二指腸消化間期運動延長，食糜和胃酸與十二指腸粘膜接觸時間延長，共同造成十二指腸潰瘍。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第15頁6．遺傳原因：遺傳原因在消化性潰瘍發(fā)生中可能起一定作用，胃潰瘍患者家庭中，其組員患胃潰瘍機率較正常人高3倍。單卵雙胎同胞發(fā)生同一類型潰瘍百分比為50%，O型血兼唾液中無血型物質(zhì)分泌者患十二指腸潰瘍機率較正常人高2.5倍。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第16頁7.環(huán)境及精神原因消化性潰瘍好發(fā)于秋冬以及冬春之交，刺激性食物增加潰瘍病發(fā)生率，吸煙者消化性潰瘍發(fā)生率較不吸煙者高2倍，精神創(chuàng)傷和長久精神擔(dān)心能影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，造成消化性潰瘍發(fā)生。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第17頁[消化性潰瘍診療及

判別診療]消化性潰瘍專業(yè)知識講座第18頁因為經(jīng)典消化性潰瘍含有特征表現(xiàn)，常有反酸、燒心等癥狀、普通不難作出初步診療。確診需要深入行胃鏡或X線檢驗。尤其對哪些不具特征表現(xiàn)或以并發(fā)癥為初發(fā)表現(xiàn)者更為必要。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第19頁幽門螺桿菌感染等病因?qū)W診療對合并胃炎診療、指導(dǎo)治療含有重大意義。小區(qū)診療消化性潰瘍突出問題是怎樣做到早期、正確、經(jīng)濟可行。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第20頁一.消化性潰瘍經(jīng)典表現(xiàn)(一) 癥狀：1上腹痛呈慢性、重復(fù)發(fā)作、節(jié)律性上腹部疼痛。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第21頁疼痛性質(zhì)可為饑餓感、鈍痛、脹痛、灼痛、或劇痛。疼痛部位胃潰瘍疼痛多位于劍突下正中或偏左，十二指腸潰瘍疼痛上腹正中或稍偏右。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第22頁疼痛節(jié)律性胃潰瘍疼痛多在餐后半至一小時出現(xiàn)，至下餐前緩解。十二指腸潰瘍疼痛則多在餐后3-4小時出現(xiàn)，連續(xù)至下次進餐，進食后可減輕或緩解。有時可在午夜發(fā)生疼痛稱“夜間痛”。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第23頁疼痛周期性發(fā)作多在初秋至第二年早春，精神擔(dān)心、過分疲勞、飲食不調(diào)或服用與消化性潰瘍發(fā)病相關(guān)藥品常可誘發(fā)，發(fā)作期普通為數(shù)日、數(shù)周、也可長達數(shù)月。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第24頁2其它胃腸道癥狀如噯氣、泛酸、流涎、惡心、嘔吐等，可單獨或與疼痛同時出現(xiàn)。3全身癥狀患者可有失眠、緩脈、多汗等癥狀。疼痛教劇而影響進食者可有消瘦或貧血。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第25頁（二）體征發(fā)作期若無并發(fā)癥，可僅有上腹部壓痛。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第26頁二.消化性潰瘍非經(jīng)典表現(xiàn)1.無癥狀型潰瘍：指無顯著癥狀消化性潰瘍，常因其它疾病作胃鏡或X線鋇餐檢驗時偶然發(fā)覺，以老年人多見，常發(fā)生于胃后壁和小彎側(cè)，也可發(fā)生十二指腸，易并發(fā)出血。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第27頁2.兒童期潰瘍：發(fā)生于新生兒或兩歲以下嬰兒，往往進展快速，易發(fā)生穿孔或出血，學(xué)齡兒童腹痛往往不經(jīng)典，部位也較彌散，多位于臍周，易因水腫或痙攣而出現(xiàn)梗阻。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第28頁3.幽門管潰瘍：是胃潰瘍一個類型，疼痛較激烈，無節(jié)律性，嘔吐為突出表現(xiàn)，易于發(fā)生梗阻而有嘔吐發(fā)生，內(nèi)科治療效果較差。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第29頁4.球后潰瘍，潰瘍多發(fā)生于十二指腸乳頭部近端，夜間痛較重，多向背后放射，易并發(fā)大出血，內(nèi)科治療效果普通較差。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第30頁5.復(fù)合潰瘍：指胃和十二指腸同時發(fā)生潰瘍。并非罕見。其癥狀無特異性；易發(fā)生幽門梗阻和出血，內(nèi)科治療療程往往較長。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第31頁6.巨型潰瘍，指胃和十二指腸潰瘍直徑分別超出2.5cm和2.0cm者，癥狀均不經(jīng)典，常有顯著體重減輕、致命大出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥也較常見，常需要外科手術(shù)治療。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第32頁7.難治性潰瘍：指普通內(nèi)科治療無效消化性潰瘍，多為一些特殊類型潰瘍?；蛞驗椴∫蛭锤蛑委煵煌锥貜?fù)發(fā)作成為難治。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第33頁8.穿透性潰瘍：消化性潰瘍穿透胃和十二指腸壁抵達相鄰近局部間隙或器官（如胰腺或肝臟），粘連能阻止漏出物進入游離腹腔內(nèi)，疼痛往往猛烈持久，且可放射到腹部以外其它部位，常為背部。應(yīng)采取外科治療。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第34頁三、輔助檢驗1.X線鋇餐檢驗：壁龕或龕影，胃潰瘍在對側(cè)壁?？梢姱d攣性胃切跡，十二指潰瘍有急惹現(xiàn)象，成三葉草、花瓣形或線形。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第35頁2內(nèi)鏡檢驗：經(jīng)過胃鏡檢驗有以下優(yōu)點(1)直視潰瘍形態(tài)呈圓形、橢圓形或線形，邊緣銳利，覆以灰白色或灰黃色苔膜，周圍粘膜出血；

消化性潰瘍專業(yè)知識講座第36頁(2)對潰瘍進行活動分期分為活動期（A1、A2期），治愈期（H1、H2期），瘢痕期（S1、S2期）。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第37頁(3)行組織學(xué)檢驗除外胃癌，(4)證實和除外同時伴有胃炎，(5)行活檢幽門螺桿菌檢測，指導(dǎo)治療。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第38頁3幽門螺桿菌感染診療(1)直接從胃粘膜組織中檢驗幽門螺桿菌：包含細菌培養(yǎng)、組織涂片、切片染色鏡檢。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第39頁（2）活檢尿素酶試驗和呼氣試驗。（3）血清學(xué)檢驗幽門螺桿菌抗體。（4）多聚酶鏈反應(yīng)技術(shù)消化性潰瘍專業(yè)知識講座第40頁4.胃液分析：了解胃酸分泌情況。胃潰瘍患者胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指潰瘍則多升高。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第41頁消化性潰瘍小區(qū)預(yù)防消化性潰瘍專業(yè)知識講座第42頁1、應(yīng)該大力提倡戒煙，尤其是患有活動性消化性潰瘍?nèi)巳海驗槲鼰煵坏苷T發(fā)潰瘍，而且還影響潰瘍愈合以及增加潰瘍并發(fā)癥。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第43頁2.為減輕食物對胃十二指腸粘膜理化刺激，應(yīng)養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，食物應(yīng)富有營養(yǎng)、易消化且無刺激性，盡可能防止常飲咖啡、濃茶、烈酒、以及泡菜、辛辣調(diào)料等。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第44頁3.平時應(yīng)保持良好心境，盡可能防止長時期精神壓抑，進行自我心理調(diào)整。若有上腹部不適，反酸、噯氣等消化道癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第45頁4、經(jīng)常服用非甾體類抗炎藥（如阿司匹林）以及腎上腺皮質(zhì)激素等藥品人群，為預(yù)防消化性潰瘍發(fā)生，臨床上多主張與抑酸劑和胃粘膜保護劑同時服用。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第46頁5.注意飲食衛(wèi)生預(yù)防幽門螺桿菌感染，對于幽門螺桿菌陽性慢性活動性胃炎和消化性潰瘍患者，應(yīng)主動根除幽門螺桿菌，可降低消化性潰瘍發(fā)生率。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第47頁[消化性潰瘍內(nèi)科治療]

一.觀念轉(zhuǎn)變本世紀初，消化性潰瘍發(fā)病機制曾被認為與應(yīng)激和飲食原因相關(guān)，當初治療辦法主要是采取臥床休息和清淡飲食。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第48頁1910年Schwarz提出“無酸便無潰瘍”觀點，1971年Black證實胃酸分泌主要由壁細胞上組胺受體一個亞型（H2受體）所介導(dǎo)，第二年H2受體拮抗劑西咪替丁隨之問世，H2受體拮抗劑用于臨床治療，使其預(yù)后有了很大改觀。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第49頁80年代后期質(zhì)子泵抑制劑出現(xiàn)，H+對分泌最終一步H+/K+酶含有抑制作用，所以有更強抑酸和抗?jié)冏饔谩＞S持治療主要是推遲了復(fù)發(fā)時間，并未改變易復(fù)發(fā)自然病程特征。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第50頁1982年，Warren和Marshall首先從胃十二指腸疾病患者胃粘膜中分離出幽門螺桿菌，并發(fā)覺幽門螺桿菌與消化性潰瘍有親密關(guān)系。研究資料業(yè)已表明，在十二指腸潰瘍患者中檢出率高達95%-100%，胃潰瘍患者檢出率為70%-90%。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第51頁系統(tǒng)治療根除幽門螺桿菌之后，消化性潰瘍年復(fù)發(fā)率下降至10%以下。鑒于以上，當今消化性潰瘍治療，必須根除幽門螺桿菌，這是90年代治療上重大進展。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第52頁二.抑酸藥品更新?lián)Q代1.H2-受體拮抗藥：西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼沙替丁羅沙替丁這類藥品作用機制是阻止組胺與其H2受體相結(jié)合，使壁細胞胃酸分泌降低消化性潰瘍專業(yè)知識講座第53頁使用方法：睡前一次，口服西咪替丁800mg或雷尼替丁300mg或法莫替丁40mg法莫替丁>雷尼替丁尼沙替丁>西咪替丁消化性潰瘍專業(yè)知識講座第54頁因夜間胃酸分泌過多對消化性潰瘍發(fā)病有主要意義，假如將消化性潰瘍患者夜間胃酸有效地抑制，到達促進潰瘍愈合效應(yīng)。既方便，又能收到與屢次服藥相同療效。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第55頁法莫替丁20mgbid早、晚飯后服20mg/2ml/0.9%氯化納20ml/ivbid(ivdrip)(5%葡萄糖)不良反應(yīng)：頭痛、失眠、口干、腹瀉、便秘、偶有白細胞降低轉(zhuǎn)氨酶升高

消化性潰瘍專業(yè)知識講座第56頁雷尼替丁（呋喃硝胺）作用連續(xù)12小時150mgbid早、晚飯后服(4-8周)預(yù)防復(fù)發(fā)150mg睡前一次不良反應(yīng)：頭痛、皮疹、腹瀉等、孕婦慎用、8歲以下兒童禁用消化性潰瘍專業(yè)知識講座第57頁西咪替?。浊柽潆遥┳饔眠B續(xù)5-6小時200mg-400mgqid飯后、睡前十二指腸潰瘍療效很好，胃潰瘍療效稍差。停藥后復(fù)發(fā)率較高不良反應(yīng)：頭痛、失眠、口干、腹瀉、便秘、皮疹等長久服用，可見轉(zhuǎn)氨酶升高，肝損害，偶見腎功效衰竭有抗雄激素作用，可引發(fā)男性乳腺發(fā)育、陽萎、婦女溢乳現(xiàn)象、孕婦慎用消化性潰瘍專業(yè)知識講座第58頁2質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑（洛賽克）蘭索拉唑潘妥拉唑作用機制是經(jīng)過抑制壁細胞分泌酸最終一個步驟即其微泌管膜上質(zhì)子泵（H/K-ATP酶）。

消化性潰瘍專業(yè)知識講座第59頁與H2-受體拮抗藥相比，抑制胃酸更強且治愈率高。對胃泌素所致多發(fā)性潰瘍以及長久接收H2-受體拮抗藥產(chǎn)生抗藥性潰瘍也能夠治愈。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第60頁奧美拉唑（洛賽克）20mgbid或20-40mgqd作用連續(xù)24小時消化性潰瘍專業(yè)知識講座第61頁三.根除幽門螺桿菌臨床研究資料表明，根除幽門螺桿菌不但能夠顯著地降低消化性潰瘍復(fù)發(fā)率，而且也降低消化性潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第62頁1996年美國國立衛(wèi)生研究院組織教授對消化性潰瘍治療達成共識，對幽門螺桿菌感染消化性潰瘍患者，不論是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，除用抗胃酸分泌藥品治療外，均應(yīng)接收根除幽門螺桿菌治療。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第63頁選取藥品：甲硝唑（滅滴靈）、氨芐西林、阿莫西林、慶大霉素、克拉酶素呋喃唑酮消化性潰瘍專業(yè)知識講座第64頁幽門螺桿菌根除治療方案（可取得90%以上幽門螺桿菌根除率）1.七天低劑量療法：以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)三聯(lián)療法，奧美拉唑20mgqd或bid克拉霉素250mgbid甲硝唑400mgbid消化性潰瘍專業(yè)知識講座第65頁2.七天低劑量療法：以鉍劑為基礎(chǔ)三聯(lián)療法，膠體次枸櫞酸鉍240mgbid克拉霉素250mgbid呋喃唑酮100mgbid消化性潰瘍專業(yè)知識講座第66頁四.預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)多年來降低潰瘍復(fù)發(fā)主要伎倆是指導(dǎo)潰瘍愈合患者繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥。自從發(fā)覺幽門螺桿菌以后，普遍認識到根除幽門螺桿菌能夠顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第67頁美國國立衛(wèi)生研究院教授對預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)推薦方法是：若存在幽門螺桿菌，抗菌治療作為預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥第一步。并可降低維持治療需要。對含有潰瘍并發(fā)癥病史，屢次復(fù)發(fā)或頑固性潰瘍患者，最少應(yīng)該連續(xù)治療到達幽門螺桿菌感染被治愈為止。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第68頁[消化性潰瘍并發(fā)癥及防治]

消化性潰瘍四大并發(fā)癥是；出血、穿孔、幽門梗阻及潰瘍惡變。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第69頁一.上消化道出血消化性潰瘍?nèi)缜治g到潰瘍基部血管，尤其是動脈時可并發(fā)大出血，出現(xiàn)嘔血和（或）黑便。原有潰瘍病癥狀在出血前加重，出血后減輕。出血量較大者可致出血性休克。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第70頁預(yù)防：1.防止精神擔(dān)心、焦慮、疲勞、粗糙和刺激性食物，2.戒酒3.根除幽門螺桿菌。4防止服用對胃黏膜有損傷作用藥品（阿司匹林、消炎痛、布洛芬、感冒膠囊以及利血平）。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第71頁治療1普通處理：大量出血者應(yīng)禁食，對病情穩(wěn)定出血量不多患者可給予適當流質(zhì)飲食，以中和胃酸，保持水電解質(zhì)平衡，促進胃腸蠕動，確保一定營養(yǎng)。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第72頁2胃管插入診療：抽吸到咖啡樣胃內(nèi)容物或新鮮血可診療為活動性上消化道出血治療：經(jīng)過胃管測定胃內(nèi)PH值指導(dǎo)用藥、經(jīng)過胃管注入藥品到達止血目標。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第73頁3.快速采取有效止血辦法（1）局部應(yīng)用止血藥品，去甲腎上腺素8-16mg加入0.9%氯化納100ml，口服或經(jīng)胃管注入。使胃內(nèi)血管暫時收縮而起止血作用，止血率達66.3%消化性潰瘍專業(yè)知識講座第74頁（2）全身用藥：抑酸藥品H2-受體拮抗藥：西咪替丁雷尼替丁法莫替丁質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑40mg靜脈推注每12小時1次，用藥3天止血率達84.6%，用藥5天止血率達92.3%。療效理想，總有效率顯著高于H2-受體拮抗藥。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第75頁4.內(nèi)鏡止血治療：內(nèi)鏡下微波治療，內(nèi)鏡下局部噴灑凝血酶等。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第76頁

5.外科治療：胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切除。適合用于消化性潰瘍出血不止；內(nèi)科保守治療無效，過去有重復(fù)出血史，病史較長，或過去合并有穿孔、幽門梗阻癥狀以及年紀在50歲以上者。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第77頁二.消化性潰瘍穿孔防治。當潰瘍累及肌層以至漿膜，可穿透漿膜而發(fā)生急性穿孔，前壁穿孔使胃或十二指腸內(nèi)容物溢入腹腔，造成急性彌漫性腹膜炎，可表現(xiàn)為猛烈腹痛、休克、及腹肌擔(dān)心。后壁穿孔大多和鄰近臟器如肝臟、胰腺、橫結(jié)腸等粘著呈慢性過程，稱穿透性潰瘍，引發(fā)猛烈上腹連續(xù)性疼痛。消化性潰瘍專業(yè)知識講座第78頁1非手術(shù)治療：指征：就診時間早,空腹穿孔，胃、十二指腸內(nèi)容物注入腹腔不多；穿孔較小或已經(jīng)被堵塞之亞急性穿孔；腹膜炎體征不顯著；病人情況很好經(jīng)治療后腹膜炎有所好轉(zhuǎn)。消化性潰瘍專業(yè)知