合理使用

止咳祛痰藥治療臨床思維藥學(xué)服務(wù)UC聊天室反沖力合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第1頁提要止咳祛痰藥治療臨床思維：包含：(1)病情：病因和咳嗽、咳痰特點。(2)藥品：作用機理、藥動學(xué)/藥效學(xué)、療效、ADR和藥品相互作用等。(3)病人：生理和病理情況等。藥品治療臨床思維關(guān)鍵點：(1)藥品選擇；(2)劑量、給藥路徑及療程；(3)觀察療效和不良反應(yīng)；(4)治療無效原因。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第2頁咳嗽是一個保護性反射。當(dāng)呼吸道或其它相關(guān)器官感受到刺激(如炎癥、異物)時，沖動傳至延髓咳嗽中樞，再經(jīng)傳出神經(jīng)指揮效應(yīng)器(吸氣肌、咽肌等)，引發(fā)咳嗽，以排出呼吸道分泌物或異物，保持呼吸道清潔和通暢。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第3頁無痰猛烈干咳或有痰而過于頻繁咳嗽便成為一個癥狀，引發(fā)病人不適和痛苦，而且影響學(xué)習(xí)、生活、工作和睡眠，應(yīng)該使用止咳祛痰藥，以減輕咳嗽或使咳痰順暢。止咳祛痰藥治療臨床思維包含思維基礎(chǔ)和思維關(guān)鍵點兩部分。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第4頁相關(guān)咳嗽傳統(tǒng)認(rèn)識咳嗽=呼吸道疾?。ㄖ夤苎祝┋熜Р睿焊鞣N抗生素治療無效費用高：無效治療，無益于病人作為一個臨床難題長久迷惑著呼吸科醫(yī)師合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第5頁相關(guān)咳嗽新認(rèn)識包括不一樣解剖部位：鼻、氣管、肺、胃、食道分屬不一樣專科：呼吸、感染、變態(tài)反應(yīng)科、消化、心臟、耳鼻喉科存在各種原因：感染,炎癥,過敏,反流治療：多方面(路徑)各科教授均難于有足夠經(jīng)驗來完整評定治療咳嗽，需要一個科學(xué)規(guī)范診治指導(dǎo)合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第6頁咳嗽咳痰是呼吸系統(tǒng)疾病常癥狀．止咳祛痰藥是臨床醫(yī)師慣用藥品。怎樣正確選擇，合理使用，以到達最好治療效果，是每一位臨床醫(yī)生必須思索問題。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第7頁止咳祛痰藥治療臨床思維基礎(chǔ)是了解患者咳嗽基本情況(了解病情)，了解患者情況(了解病人)，了解止咳祛痰藥(了解藥品)：而止咳祛痰藥品治療思維包含：藥品選擇、劑量、使用方法、適應(yīng)證、禁忌癥，療效觀察和不良反應(yīng)等。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第8頁合理使用

止咳祛痰藥治療臨床思維基礎(chǔ)合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第9頁（一）咳嗽與咳痰1.定義及發(fā)病機制咳嗽是一個保護性反射動作，經(jīng)過咳嗽反射能有效去除呼吸道內(nèi)分泌物或進入氣道異物?？人阅軌蚍譃楦煽群吞悼?。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第10頁干咳：急性干咳經(jīng)常發(fā)生在近期內(nèi)病毒感染而且累及下呼吸道，可兇刺激性氣體、粉塵異物、腫瘤、炎癥、出血等刺激；也能夠是心血管疾病早期癥狀；也是胸膜疾病如胸膜炎、胸膜間皮瘤、外傷性氣胸癥狀之一。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第11頁咳痰：當(dāng)咽喉、氣管、支氣管和肺因各種原因如生物、物理、化學(xué)、過敏使黏膜或肺泡充血、水腫，毛細(xì)血管通透性增高和腺體杯狀細(xì)胞分泌增加漏出物、滲出物及黏液漿液、吸入塵埃及組織壞死產(chǎn)物一起混合成痰所以，在治療各種咳嗽時常以祛痰為主。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第12頁咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽<3周亞急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第13頁急性咳嗽最常見病因普通感冒其它病因急性支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第14頁亞急性咳嗽最常見原因:感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘等合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第15頁慢性咳嗽慢性咳嗽原因較多，可分為二類：初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等胸片無顯著異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第16頁不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）定義咳嗽癥狀連續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有主要癥狀無咯血有痰或無痰胸部放射影象正常無重復(fù)呼吸道感染疾病史合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第17頁慢性咳嗽常見原因咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）這些原因占了呼吸內(nèi)科內(nèi)科門診慢性咳嗽百分比70%～95%合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第18頁慢性咳嗽其它病因其它病因較少見，但包括面廣慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管內(nèi)膜結(jié)核變應(yīng)性咳嗽（AC）心理性咳嗽等合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第19頁2.臨床表現(xiàn)及意義（1）咳嗽時間和節(jié)律長久慢性咳嗽多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾??；突然發(fā)作性咳嗽，常見于吸入刺激性氣體所致；早晨咳痰病人多見于慢性支氣管炎或支擴病人；合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第20頁支氣管哮喘和心衰引發(fā)痙攣性咳嗽經(jīng)常發(fā)生在清晨或夜間體位變動時；因深呼吸激發(fā)咳嗽，可能發(fā)生在肺纖維化或哮喘病人之中。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第21頁（2）咳嗽音色咳嗽伴聲音嘶啞，多見于聲帶炎、喉炎、喉結(jié)核、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹等；伴有金屬音調(diào)，多見于縱隔腫瘤、主動脈瘤、支氣管瘤；合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第22頁連續(xù)猛烈咳嗽伴有高調(diào)吸氣回聲(雞嗚樣咳嗽)常見于百日咳和氣管受壓等；咳嗽伴有不足哮嗚，多見于肺癌。伴有咯血，有肺癌、肺結(jié)核、支擴可能。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第23頁（3）痰性狀和量急性呼吸道炎癥時痰量較少，咳出物澄清，呈黏液樣；支擴、肺膿腫、支氣管炎時，痰量較多有時靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象；慢支病人天天咳出痰量較少，常為黏液樣，但感染時則變成黃色或綠色；合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第24頁大葉性肺炎咳出痰呈膠凍狀鐵銹色；膿痰有惡臭氣味者，多見于梭狀菌、螺旋體及厭氧菌感染患者；日咳數(shù)百毫升漿液泡沫樣痰，應(yīng)考慮支氣管肺泡癌；長久服用抗生素患者，出現(xiàn)痰白黏稠，難以咳出者提醒有白色念珠菌感染可能。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第25頁（一）治療標(biāo)準(zhǔn)咳嗽治療分為病因性和非病因性治療。病因性治療主要采取針對引發(fā)咳嗽病因或發(fā)病機制進行治療；非病因性治療，即對癥治療，使用止咳祛痰藥等方法對病人癥狀進行治療。治療過程中需了解掌握以下情況：合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第26頁在使用止咳祛痰藥之前，必須全方面掌握病情、藥品和病人相關(guān)情況，才能制訂合理方案。病情病情是指疾病病因、發(fā)病機制、病了解剖、病理生理、診療及分期分度、并發(fā)癥等，在使用止咳祛痰藥品時，尤其要重視引發(fā)咳嗽病因和咳嗽、咳痰性質(zhì)。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第27頁1.患者情況了解。不一樣咳嗽患者選擇藥品是不一樣，經(jīng)過對病史仔細(xì)問詢能夠為多數(shù)患者診療提供可靠依據(jù)。(1)患者普通情況。吸煙史，工作與生活環(huán)境，了解患者職業(yè)接觸史，患者年紀(jì)、生理特征、過敏史、以及其它既往史。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第28頁(2)咳嗽發(fā)生時間長短節(jié)律。痰咳患者咳痰情況，痰顏色，性狀，量，有何特殊氣味，痰中是否帶血，痰液是否分層，了解咳痰與體位關(guān)系等都能為臨床提供診療依據(jù)。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第29頁(3)患者用藥情況。長久服用廣譜抗生素，能為二重感染診療提供依據(jù)。服用腎上腺素拮抗劑，能引發(fā)氣道高反應(yīng)疾病而發(fā)生咳嗽。血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑如卡托普利能引發(fā)咳嗽，這些情況了解能為疾病診療提供幫助。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第30頁2.引發(fā)咳嗽原因臨床上常見引發(fā)咳嗽原因有以下幾個，必須認(rèn)真判別診療：(1)呼吸系統(tǒng)疾?。喝绺忻啊⒀屎硌?、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張癥、支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺癌、肺間質(zhì)纖維化、矽肺等。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第31頁(2)心血管疾病：如肺瘀血、肺水腫、肺栓塞、心包炎等。(3)胸膜疾?。喝鐨庑?、胸水、胸膜間皮瘤、胸部外傷等。(4)其它：如胃食管反流癥、后鼻孔子滴流綜合征、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑所致咳嗽等。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第32頁3咳嗽、咳痰性質(zhì)

了解咳嗽、咳痰性質(zhì)對于合理使用止咳祛痰藥十分必要。要了解是干咳還是有痰咳嗽，痰是否輕易咳出。需要觀察：合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第33頁(1)痰液性狀：如黏液性痰、黏液膿性痰、膿性痰、漿液性痰或泡沫狀痰、血性痰；(2)痰液顏色：如無色透明或白色、黃色或綠色痰、粉紅色或血性泡沫痰等；(3)要觀察痰量多少等。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第34頁4.對藥品了解掌握藥品作用機制。止咳祛痰藥分類及作用機制止咳祛痰藥是止咳藥和祛痰藥統(tǒng)稱。當(dāng)然也有些藥品兼有止咳和祛痰作用，如復(fù)方甘草合劑(棕色合劑)。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第35頁止咳藥：止咳藥能抑制咳嗽反射四個步驟而分類。按其作用部位分為中樞性止咳藥、末梢性止咳藥和兼性止咳藥。中樞鎮(zhèn)咳藥，是經(jīng)過直接抑制延腦咳嗽中樞發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，這類藥品又可分為成癮性(麻醉性)和非成癮性兩類。如可待因、右美沙芬等。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第36頁末梢性（外周）鎮(zhèn)咳藥，是經(jīng)過抑制咳嗽反射中感受器傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)如感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)或效應(yīng)器而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。如甘草流浸膏、那可丁等。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第37頁兼性止咳藥含有中樞鎮(zhèn)咳和末梢性（外周）鎮(zhèn)咳藥品。如苯丙哌林、噴托維林等。近年來發(fā)覺以咳嗽癥狀為主支氣管哮喘應(yīng)用支氣管擴張藥亦收到鎮(zhèn)咳效果。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第38頁祛痰藥：也稱黏痰促動藥，能使痰液變稀，易于咳出，依據(jù)作用機制可分為5類：(1)惡心祛痰藥：如氯化銨、碘化鉀、愈創(chuàng)甘油醚、桔梗、遠志等口服后刺激胃黏膜，引發(fā)輕微惡心，反射性地促進呼吸道腺體分泌稀薄液體，使痰液稀釋，易于咳出。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第39頁(2)刺激性祛痰藥：是一些揮發(fā)性物質(zhì)，如吸入桉葉油、安息香酊等，其蒸氣刺激呼吸道黏膜，增加腺體分泌，使痰液變稀，易于咳出，主要用于痰液黏稠病人。(3)黏液溶解劑：如乙酰半胱氨酸可分解痰液黏性成份，使痰液稀化，黏滯性降低而易于咳出。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第40頁(4)黏液調(diào)整劑：主要作用于氣管、支氣管上皮腺體細(xì)胞，促使其分泌黏性低分泌物，使呼吸道分泌物流變性恢復(fù)正常，痰液由黏變稀，易于咳出，如溴己新(必嗽平)、羧甲司坦(強利痰靈片)、鹽酸氨溴索(沐舒坦)以及桃金娘油(稀化黏素)。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第41頁(5)黏液促排劑：促進支氣管黏膜上皮黏液纖毛運轉(zhuǎn)，促使分泌物排出體外，如鹽酸氨溴索和桃金娘油。其實，一個藥品能夠經(jīng)過幾個機制來到達祛痰作用，如鹽酸氨溴索和桃金娘油，兼有黏液調(diào)整和黏液促排作用。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第42頁（6）起源于中草藥祛痰鎮(zhèn)咳藥：這類藥品多為復(fù)方制劑，主要經(jīng)過保護局部黏膜免受刺激，降低局部感覺神經(jīng)末梢所受刺激，從而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。如復(fù)方甘草合劑、半夏露、急支糖漿等。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第43頁掌握止咳祛痰藥成份、作用、副作用、成癮性、藥品相互作用、注意事項等，為合理使用止咳祛痰藥提供依據(jù)。止咳祛痰藥劑型：片劑、膠囊劑、合劑、沖劑、溶液劑、糖漿劑等，不一樣劑型，藥效學(xué)不一樣，藥代動力學(xué)不一樣，服用方法不一樣，適用范圍不一樣。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第44頁藥動學(xué)

不一樣藥品、相同藥品不一樣劑型或不一樣給藥路徑其藥動學(xué)不一樣，即吸收、分布、代謝和排泄不一樣。必須掌握藥品半衰期、藥一時曲線下面積、血藥峰濃度和谷濃度等藥動學(xué)參數(shù)，以指導(dǎo)臨床用藥。從藥效學(xué)上看，要了解藥品起效時間、達峰時間和作用維持時間。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第45頁不良反應(yīng)

如可待因可抑制咳嗽，不利痰液引流，且長久服用易耐受和成癮。而右美沙芬作用與可待因相同或稍強，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，也無成癮性，故各種非處方性鎮(zhèn)咳藥含有本品。中樞性鎮(zhèn)咳藥大多有胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、食欲不振、便秘等。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第46頁藥品相互作用

藥品相互作用指止咳祛痰藥與其它藥品聯(lián)用相互作用，當(dāng)然也包含各種止咳祛痰藥聯(lián)合應(yīng)用時產(chǎn)生相互作用，可使療效協(xié)同、相加或拮抗，也可使不良反應(yīng)增強或減輕。如合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第47頁可待因與中樞抑制劑聯(lián)用可使中樞抑制作用加重。臨床上經(jīng)常使用復(fù)方止咳祛痰藥，其成份不但有止咳藥和祛痰藥，也適當(dāng)加上支氣管擴張劑或抗組胺藥等，表1、2、3是慣用復(fù)方止咳祛痰藥組成，各組分注意事項以及主要不良反應(yīng)。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第48頁表1慣用復(fù)方止咳祛痰藥組成合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第49頁合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第50頁合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第51頁（三）病人情況

不一樣咳嗽病人選擇藥品有所不一樣，故應(yīng)注意病人特征。1.普通情況病人年紀(jì)、性別、身高、體重及妊娠和哺乳等生理情況與藥品治療相關(guān)，應(yīng)加以重視。老年人肝、腎功效減退，應(yīng)防止使用對肝、腎有毒性藥品。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第52頁妊娠期孕婦應(yīng)防止使用能經(jīng)過胎盤并可致畸或?qū)μ河卸拘宰饔盟幤?。哺乳期?yīng)防止使用能進入乳汁并能被嬰兒消化道吸收藥品，尤其是不良反應(yīng)較大藥品。對高空作業(yè)者或機動車駕駛員，應(yīng)防止使用有嗜睡不良反應(yīng)藥品。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第53頁2.伴發(fā)癥

咳嗽咳痰病人除前述病因外可能還伴有其它疾病，這與藥品治療方案關(guān)系十分親密。如合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第54頁潰瘍病病人禁用氯化銨，甲狀腺功效亢進和高血壓、心臟病病人，在應(yīng)用復(fù)方可待因口服溶液(新泰洛其)、復(fù)方磷酸可待因溶液(聯(lián)邦止咳露、奧亭止咳露)或美敏偽麻溶液(惠菲寧)等含有擬腎上腺素能藥復(fù)方止咳祛痰藥時應(yīng)慎重，以免誘使心血管病加重。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第55頁3.伴隨用藥

病人可能長久使用某種或某幾個藥品，加用止咳祛痰藥品可能會影響上述藥品吸收、分布、代謝或排泄，影響其療效或增加毒性。另外，肝、腎功效障礙病人不宜用對肝、腎功效有損害藥品，以免加重病情。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第56頁4.病史

有沒有藥品過敏史是十分主要，應(yīng)防止應(yīng)用有過敏反應(yīng)藥品。藥品治療史也很主要。藥品可能是咳嗽發(fā)作誘因，如血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可能引發(fā)咳嗽，干咳猛烈者應(yīng)該停用。職業(yè)接觸一些物質(zhì)可能是一些人咳嗽誘發(fā)原因，應(yīng)仔細(xì)判斷并加以預(yù)防。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第57頁止咳祛痰藥治療臨床思維關(guān)鍵點合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第58頁（一）藥品選擇1.治療引發(fā)咳嗽基本病因病因性治療首先明確造成咳嗽病因和發(fā)病機制，控制咳嗽原發(fā)疾病?？人酝刹灰粯蛹膊』蛟蛞l(fā)，只有去除病因，咳嗽才能真正治愈，所以首先應(yīng)針對病因治療。如合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第59頁因為過敏引發(fā)咳嗽病人，應(yīng)選取抗過敏藥，如馬來酸氯苯那敏(撲爾敏)、苯海拉明等治療。因使用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑而引發(fā)咳嗽，應(yīng)及時停用這類藥品。因支氣管哮喘所致者，應(yīng)采取支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素治療；因呼吸系統(tǒng)感染引發(fā)者應(yīng)使用抗生素治療；合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第60頁肺結(jié)核病人應(yīng)用抗結(jié)核藥治療；胃食管反流癥所致咳嗽，應(yīng)使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑和胃動力藥治療，并選取高蛋白、低脂肪防反流飲食，每日三餐，不吃零食，睡前2～3h除服藥外不吃任何食物和飲料，抬高床頭等；心功效衰竭引發(fā)咳嗽者應(yīng)使用強心利尿劑治療。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第61頁對癥治療以減輕癥狀為目標(biāo)。對無痰咳嗽患者搞清病因前提下治療主要目標(biāo)是鎮(zhèn)咳。對咳嗽伴有咳痰患者則首先應(yīng)使用祛痰劑。幫助分泌物排出，既而到達緩解咳嗽作用。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第62頁2.止咳祛痰藥品選擇首先要明確用藥目標(biāo)，選擇有針對性藥品。然后選擇聯(lián)適用藥應(yīng)依據(jù)病情改變，及時調(diào)整改療方案。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第63頁依據(jù)病因選擇不一樣止咳祛痰藥

普通感冒、咽喉炎引發(fā)咳嗽應(yīng)使用止咳藥治療。對因慢性咽炎引發(fā)咳嗽，則以選取保護呼吸道黏膜清咽喉，滋肺陰中草藥止咳祛痰藥如蛇膽川I貝枇杷膏、祛痰靈等；合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第64頁對感冒引發(fā)咳嗽，應(yīng)選擇復(fù)方甘草合劑、半夏露、聯(lián)邦止咳露等；慢性支氣管炎引發(fā)咳嗽，患者咳痰者較多，長久伴咳痰不暢，故宜選擇黏痰溶解藥，如必嗽平、氨溴索等藥品治療。支氣管擴張、肺膿腫、慢性阻塞性肺部疾病并感染應(yīng)用祛痰藥治療。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第65頁猛烈干咳，尤其是胸膜炎患者，在咳嗽同時伴有胸痛病人，則可選取中樞性鎮(zhèn)咳藥，如可卡因、咳快好、二氫可待因或羥甲嗎啡等藥品，但對痰黏稠病人不宜應(yīng)用。肺癌引發(fā)刺激性咳嗽普通應(yīng)用止咳藥，但肺癌合并感染時應(yīng)使用抗生素和祛痰藥。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第66頁依據(jù)咳嗽咳痰特點選取止咳祛痰藥應(yīng)依據(jù)咳嗽性質(zhì)和咳嗽不一樣程度，正確選取止咳祛痰藥。(1)輕度干咳、痰量極少病人，可選取復(fù)方甘草合劑等止咳藥品。這類藥經(jīng)口服后，覆蓋在咽喉黏膜上，可減輕炎癥對黏膜刺激。緩解咳嗽。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第67頁(2)猛烈干咳，咳嗽頻繁，夜間加重，甚至影響睡眠病人，可用中樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因、美沙芬。(3)咳嗽伴黏稠性痰，且痰量尤其多，可選取祛痰藥。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第68頁依據(jù)年紀(jì)及生理特征選擇藥品

老年人因為心、肝、腎臟功效較年輕人差，故應(yīng)選擇對肝腎功效無損害止咳祛痰藥。孕婦及哺乳期婦女則宜選擇不透過胎盤屏障止咳祛痰藥，含碘制劑、可待因等止咳祛痰藥應(yīng)禁用或慎用。對于兒童最好選擇小兒專用制劑或適宜服用作用溫和中草藥類止咳祛痰藥。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第69頁依據(jù)病人特點選取止咳祛痰藥

對某種止咳祛痰藥或其中某一個成份過敏者，應(yīng)禁用該藥品。還應(yīng)依據(jù)病人特點用藥：(1)依據(jù)生理特征用藥妊娠3個月內(nèi)婦女忌用右美沙芬?？纱蚩赏高^胎盤，使胎兒成癮，引發(fā)新生兒戒斷癥狀，所以妊娠期應(yīng)慎用。磷酸可待因可自乳汁排出，哺乳期婦女應(yīng)慎用。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第70頁(2)依據(jù)伴發(fā)癥用藥鹽酸溴己新對胃黏膜可有刺激反應(yīng)，所以胃炎或胃潰瘍病人慎用。肝功效不全時，因肝臟不能將銨離子轉(zhuǎn)化為尿素而發(fā)生氨中毒，所以應(yīng)禁用氯化銨。腎功效不全者也應(yīng)禁用氯化銨。噴托維林有微弱阿托品樣作用，所以青光眼病人應(yīng)慎用。磷酸可待因易引發(fā)尿潴留，前列腺肥大病人應(yīng)慎用。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第71頁(3)依據(jù)職業(yè)用藥機動車駕駛員及機械操作者應(yīng)防止使用含有氯苯那敏復(fù)方止咳祛痰藥。(4)依據(jù)伴隨用藥選取止咳祛痰藥氯化銨可使氯磺丙脲降糖作用顯著增強，而引發(fā)低血糖，應(yīng)防止聯(lián)適用藥或?qū)⒙然潜鍦p量。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第72頁依據(jù)藥品相互作用選擇藥品

咳嗽患者常需要聯(lián)適用藥，在選擇藥品時，應(yīng)選擇有利于疾病治療藥品。溴己新，沐舒坦等藥品可增加四環(huán)素，紅霉素，阿莫西林等抗菌藥品在肺部分布濃度，故在與這些藥品聯(lián)合使用治療肺部感染時可提升其抗菌活性。愈創(chuàng)木酚甘油醚與鎮(zhèn)咳平喘藥適用時可增加療效有利于疾病治療。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第73頁（二）選擇藥品時應(yīng)注意事項注意聯(lián)適用藥副作用

用羧甲司坦時防止與強鎮(zhèn)咳藥一起使用，以免稀化痰液堵塞氣道。對呼吸困難和多痰患者禁用可待因等強鎮(zhèn)咳作用鎮(zhèn)咳藥品，以防抑制咳嗽反射使大量痰液阻塞呼吸道，繼發(fā)感染而加重病情。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第74頁有胃腸道潰瘍或炎癥患者，應(yīng)慎用抗組胺類鎮(zhèn)咳藥、惡心祛痰藥及溴己新，以免藥品刺激胃腸道黏膜，引發(fā)疾病復(fù)發(fā)。從事駕駛，高空作業(yè)及機器操作者防止使用含抗組胺類鎮(zhèn)咳藥，如鹽酸苯海拉明等藥品。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第75頁注意年紀(jì)與用藥劑量改變

用藥劑量應(yīng)按患者年紀(jì)，相關(guān)藥代動力學(xué)及藥效學(xué)改變確定。很多不良反應(yīng)與老年人組織器官功效降低相關(guān)，所以除搶救治療外，應(yīng)使用最小有效劑量或必要時延長給藥間隔及降低藥品聯(lián)合應(yīng)用。小兒劑量應(yīng)依據(jù)年紀(jì)、體重或體表面積調(diào)整。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第76頁新生兒及嬰幼兒肝臟對藥品轉(zhuǎn)化能力較差，且腎組織結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，腎小球濾過率低，以及腎小管分泌功效低下等原因，使藥品半衰期延長，所以用藥時宜減量。小兒劑量應(yīng)依據(jù)年紀(jì)、體重或體表面積調(diào)整。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第77頁老年人胃腸道主動轉(zhuǎn)運能力減退，肝藥品代謝酶數(shù)量和活性降低，腎單位數(shù)降低等，所以多數(shù)藥品在老年人體內(nèi)代謝和消除均減慢，半衰期延長，血藥濃度高，須降低劑量或延長給藥間隔。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第78頁肝腎功效衰退者用藥劑量調(diào)整肝臟疾病可損害藥品代謝能力，改變藥品體內(nèi)過程。對一些藥品滅活能力降低，半衰期延長，故用藥時要觀察不良反應(yīng)和血藥濃度預(yù)防藥品在體內(nèi)蓄積，用藥時應(yīng)慎重，故應(yīng)延長用藥間隔并降低用藥劑量。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第79頁腎功效減退者腎臟濾過功效降低，應(yīng)測定肌酐去除率。依據(jù)腎功效調(diào)整用藥，藥品半衰期延長，應(yīng)延長用藥間隔對應(yīng)降低用藥劑量。如使用可待因時中等腎功效衰竭者(GFR10～15mL／min)病人劑量減至正常劑量75％。嚴(yán)重腎功效衰竭者(GFR<10mL／min)病人劑量減至正常劑量50％。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第80頁選擇合理給藥路徑止咳祛痰藥有口服、吸入和靜脈給藥等各種路徑。霧化吸入有超聲吸入和射流霧化等不一樣方法給藥。口服有片劑、膠囊和糖漿等不一樣制劑。口服制劑吸收較慢，起效也較慢，但使用和攜帶方便，慣用于病情相對較輕門診病人。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第81頁靜脈給藥能快速到達血藥峰濃度，起效快，為危重病人或不能口服給藥者首選。霧化吸入藥品到氣道和肺泡，有局部血藥濃度高、總劑量小、起效快和不良反應(yīng)輕等優(yōu)點。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第82頁選擇適當(dāng)劑型

如嬰幼兒和老年患者吞咽困難，不能服用大片劑和膠囊劑，最好采取口感好，易吞咽糖漿劑便于患者服藥。而糖尿病患者則不宜選取糖漿劑。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第83頁選擇合理給藥時間

比如采取糜蛋白酶超聲霧化治療時，因為蛋白酶在超聲霧化效價下降顯著：5min下降29.0l％；10min下降69.1％；15min下降75.24％；20min下降89.31％故采取糜蛋白酶超聲霧化吸入液化痰液治療時間宜控制在霧化后5min為佳。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第84頁選擇合理給藥療程療程長短應(yīng)依據(jù)疾病來決定。如上呼吸道感染普通在7d內(nèi)治愈，而肺部感染在癥狀和體征消失后即可停藥。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第85頁選擇合理服法以降低不良反應(yīng)

如服用咳快好給藥時宜吞服，切勿在口中嚼碎，以免引發(fā)口腔麻木：服用復(fù)方甘草合劑等糖漿劑時，因為藥品可覆蓋在發(fā)炎咽喉部黏膜表面，保護局部黏膜受刺激，緩解局部炎癥不適感(起安撫作用)。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第86頁（三）觀察療效和不良反應(yīng)服用止咳祛痰藥后應(yīng)注意咳嗽、痰液性狀、黏稠度以及痰量改變等。各種止咳祛痰藥都可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)提升警覺，及早發(fā)覺并作出對應(yīng)處理。一旦出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)及時停藥。不良反應(yīng)視反應(yīng)輕重和治療效果權(quán)衡利弊，停藥或減量處理，并給予對癥治療。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第87頁（四）治療無效原因

止咳祛痰治療是對癥治療，而不是病因治療，療效不佳原因很多，應(yīng)仔細(xì)尋找，并及時糾正，主要有以下4個原因：(1)病因未控制在使用止咳祛痰藥治療時未控制病因，如肺部感染未控制，有害粉塵和煙霧刺激引發(fā)咳嗽，如不改變環(huán)境或脫離接觸。止咳祛痰效果不理想。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第88頁(2)病人原因如病人年老體弱，營養(yǎng)不良造成無力咳痰，因為病情不能翻身、體位引流不暢或脫水引發(fā)痰液干結(jié)等均能造成止咳祛痰效果不理想。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第89頁(3)治療原因如支氣管哮喘僅使用止咳祛痰藥治療而不使用支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素；慢性阻塞性肺部疾病合并感染時，不使用抗感染治療；或因為嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)使治療方案不能繼續(xù)。另外，劑量不足、療程不夠等都可能影響療效。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第90頁(4)誤診慢性咳嗽輕易誤診為慢性支氣管炎，給予抗生素和止咳祛痰藥，療效不佳。心功效不全、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、咳嗽變異性哮喘和胃食管反流癥引發(fā)干咳。如按慢性支氣管炎治療，療效必定欠佳。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第91頁咳嗽變異性哮喘—定義和診療標(biāo)準(zhǔn)咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)無喘息、氣促等癥狀，氣道高反應(yīng)性診療標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，常伴顯著夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率>20%；支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效排除其它原因引發(fā)慢性咳嗽合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第92頁鼻后滴流綜合征--定義和表現(xiàn)多因鼻部疾病引發(fā)分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，造成以咳嗽為主要表現(xiàn)綜合征

除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏有時主訴聲音嘶啞，講話誘發(fā)咳嗽通常發(fā)病前有上呼吸道疾?。ǜ忻埃┦泛侠硎褂弥箍褥钐邓幹委煹呐R床思維第93頁鼻后滴流綜合征-診療標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作性或連續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主入睡后較少咳嗽鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；有鼻炎、鼻竇炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢驗發(fā)覺咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第94頁鼻后滴流綜合征鼻后滴流綜合征包括各種基礎(chǔ)疾病診療主要依據(jù)病史和相關(guān)檢驗綜合判斷診療前應(yīng)排除引發(fā)慢性咳嗽其它原因近年來有學(xué)者直接采取鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽病因診療，而不用鼻后滴流綜合征術(shù)語合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第95頁鼻后滴流綜合征--治療：依據(jù)造成鼻后滴流綜合征基礎(chǔ)疾病而定由非變應(yīng)性鼻炎,普通感冒等病因引發(fā)鼻后滴流綜合征首選第一代抗組胺劑和減充血劑合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第96頁鼻后滴流綜合征--治療：各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎治療都有效果：首選無鎮(zhèn)靜作用第二代抗組胺劑；鼻吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥品變應(yīng)性鼻炎：改進環(huán)境、防止變應(yīng)原刺激合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第97頁鼻后滴流綜合征--治療抗菌藥品是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎主要藥品慢性鼻竇炎，提議采取以下初治方案：合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第98頁鼻后滴流綜合征--治療應(yīng)用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效抗菌藥品3周口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周鼻用減充血劑1周鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月內(nèi)科治療效果不佳時可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第99頁嗜酸細(xì)胞性支氣管炎--定義和表現(xiàn)一個以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤為特征非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽主要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一臨床癥狀多對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第100頁嗜酸細(xì)胞性支氣管炎--定義和表現(xiàn)無氣喘、呼吸困難等癥狀，查體無異常肺通氣功效及峰流速變異率（PEF）正常無氣道高反應(yīng)性（AHR）證據(jù)合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第101頁嗜酸細(xì)胞性支氣管炎-診療診療主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢驗診療標(biāo)準(zhǔn)以下：慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少許黏痰；X線胸片正常；合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第102頁嗜酸細(xì)胞性支氣管炎-診療肺通氣功效正常，氣道高反應(yīng)性(AHR)陰性，峰流速(PEF)變異率正常痰細(xì)胞學(xué)檢驗嗜酸細(xì)胞百分比≥3%；排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第103頁胃食管反流性咳嗽--定義胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管，造成以咳嗽為突出表現(xiàn)。是慢性咳嗽常見原因經(jīng)典反流癥狀表現(xiàn)：合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第104頁胃食管反流性咳嗽--定義胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等有微量誤吸，早期更易咳嗽及咽喉部癥狀臨床上可無反流癥狀，咳嗽是其惟一癥狀咳嗽大多在日間和直立位合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第105頁胃食管反流性咳嗽-診療標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，含有以下指征者可考慮進行診療性治療：有顯著進食相關(guān)咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽伴胃食管反流癥狀，反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第106頁胃食管反流性咳嗽-診療標(biāo)準(zhǔn)排除咳嗽變異型哮喘、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，能夠臨床診療胃食管反流性咳嗽。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第107頁胃食管反流性咳嗽-治療：調(diào)整生活方式：減肥，少食多餐，及吸煙。高枕臥位，升高床頭制酸藥：質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑促胃動力藥：如多潘立酮等合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第108頁胃食管反流性咳嗽-治療：如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進行對應(yīng)治療內(nèi)科治療時間要求3個月以上少數(shù)內(nèi)科治療失敗嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第109頁變應(yīng)性咳嗽一些慢性咳嗽，含有一些特應(yīng)癥原因，抗組胺藥品及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診療哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將這類咳嗽定義變應(yīng)性咳嗽合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第110頁變應(yīng)性咳嗽其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽關(guān)系及異同有待深入明確油煙、灰塵、冷空氣、講話等敏感，有咽喉發(fā)癢通氣功效正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢驗嗜酸細(xì)胞百分比不高合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第111頁變應(yīng)性咳嗽慢性咳嗽肺通氣功效正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性，含有以下指征之一：過敏物質(zhì)接觸史變應(yīng)原皮試陽性血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性增高合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第112頁變應(yīng)性咳嗽排除咳嗽變異型哮喘、鼻后滴流綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等其它原因引發(fā)慢性咳嗽抗組胺藥品和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。治療：反抗組胺藥品，必要時加用吸入或短期口服糖皮質(zhì)激素合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第113頁感冒后咳嗽當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽依然遷延不愈，臨床上稱之為感冒后咳嗽。能夠連續(xù)3～8周時間，甚至更長時間,但常為自限性，通常能自行緩解合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第114頁感冒后咳嗽X線胸片檢驗無異?？咕幤分委煙o效對一些慢性遷延性咳嗽能夠短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第115頁支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要癥狀為慢性咳嗽，有時是唯一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀X線胸片無顯著異常，輕易誤診及漏診,有時可發(fā)覺主支氣管壁增厚、狹窄合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第116頁支氣管內(nèi)膜結(jié)核對懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者應(yīng)首先進行普通痰涂片找抗酸桿菌纖支鏡:確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要伎倆合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第117頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥品常見副反應(yīng)發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因1%～3%。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第118頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)咳嗽停用ACEI后咳嗽緩解能夠確診。通常停藥4周后咳嗽消失或顯著減輕。血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑，能夠替換ACEIs。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第119頁藥品引發(fā)咳嗽

胺碘酮（抗心律失常藥）：可直接損傷肺實質(zhì)細(xì)胞并引發(fā)纖維化和炎性細(xì)胞浸潤（胺碘酮肺炎）。表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、猛烈干咳、體重減輕、低熱、纖維性肺泡炎、成人呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、死亡。處理辦法