血液凈化相關知識第1頁/共70頁把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質，凈化血液，達到治療疾病的目的，這個過程為血液凈化。根據(jù)這個定義，血液凈化應該包括：血液透析，血液濾過，血液透析濾過，血液灌流，血漿置換和免疫吸附等。腹膜透析雖然沒有體外循環(huán)，僅以腹水交換達到凈化血液的目的，從廣義上講，也包括血液凈化療法之內。血液凈化的概念第2頁/共70頁血液凈化的發(fā)展史血液凈化療法是在血液透析的基礎上發(fā)展而來，血液透析發(fā)展有近百年的歷史，其他療法出現(xiàn)僅20年。漫長的血液透析史，主要是透析膜和透析器的演變史。1、歷史學家稱最早的透析是在古羅馬皇帝的浴池，在那里四周用大理石鑄造，池水熱騰充滿蒸汽，尿毒癥的人們在浴池里通過出汗和蒸汽使體內的毒素和水分清除到池水中。2、1854年，蘇格蘭化學家利用牛的膀胱膜作為過濾溶質的膜。3、1912年，美國科學家用火棉膠制成的管狀透析器，并首次命名為人工腎，將透析器放在生理鹽水中，用水蛭素作為抗凝劑，對兔進行兩個小時的血液透析，從而開創(chuàng)了血液透析事業(yè)。4、1943，年現(xiàn)代透析機之父——荷蘭的醫(yī)生，為了得到制造透析器必備的材料，冒著生命危險偽造文書，制造現(xiàn)代轉鼓式人工腎。5、1947年，研制平流型透析器。6、1967年，挪威科學家把醋酸纖維拉成直徑200um的空心纖維，把8000-10000根纖維裝在一個硬殼內，這就是空心纖維濾過器。7、與此同時，有些學者研制小型化的人工腎，攜帶型人工腎，穿著型的人工腎，夾克式的人工腎，透析液，血泵，吸附劑和透析器放在夾克衫內穿在身上。相信總有一天一種植入式的人工腎問世。第3頁/共70頁腎是實質性器官，外形似蠶豆，分為上下兩端，內外兩側緣和前后兩面。外側緣凸隆，內側緣中部凹陷，是腎血管、輸尿管、神經(jīng)及淋巴管出入之處，稱為腎門。左、右腎不同，左腎前面為胃、胰和結腸左曲；右腎前面為肝、十二指腸和結腸右曲。

生物腎正常成人的腎臟一個重115～150克（平均135克）第4頁/共70頁調節(jié)體液平衡排除蛋白質代謝的終末產(chǎn)物，尿素，肌酐等。調節(jié)體液平衡腎小球濾出尿液，近曲小管重吸收，遠曲小管受抗利尿激素調節(jié)，保持機體體液平衡。調節(jié)電解質平衡大量電解質進入腎小管，鈉、鉀、鈣、鎂、碳酸氫鹽，氯等大部分被重吸收。受神經(jīng)體液調節(jié)。調節(jié)酸堿平衡回吸收碳酸氫鈉，排出氫離子，維持體內緩沖體系，排泄氫離子，生成氨，與強酸基結合成銨鹽排出，并保留鈉等。分泌生物活性物質分泌腎素，紅細胞生成素，維生素D3在腎內羥化。腎臟的功能第5頁/共70頁腎臟的功能結構相當復雜，但可以把腎臟作一個很簡單的比喻。即：腎臟好比一個“過濾器”腎臟的基本結構就是腎單位，每個腎單位都由一個腎小球、腎小囊和腎小管組成。腎小球分別有一根小動脈和一根小靜脈作為血液的流入和流出的通道，兩者之間是網(wǎng)狀的毛細血管（與腎小囊一起構成過濾器的濾網(wǎng)，又稱“濾膜”）。血液流經(jīng)腎小球的濾膜時，血液中的一部分物質和水份就會通過“濾膜”進入腎小管形成原始的尿液，原始的尿液在流經(jīng)腎小管時，其中的一部份營養(yǎng)成分就會通過腎小管重吸收，其余部分則形成尿液排出體外。

腎臟的工作原理第6頁/共70頁腎臟主要有濾過作用，濾過率125ml/min,24h為180L.腎臟濾過面積1.5平方米，基膜是濾過膜的主要屏障，孔徑7.5-10nm.小分子物質以及菊粉（相對分子質量5200）可以自由通過該層。下表表示被濾過物質的分子量和有效半徑對濾過的影響。第7頁/共70頁濾過能力的值為1.0，表示自由濾過，0則不能濾過物質

分子量有效半徑（nm）濾過能力水18

0．101．0鈉230．141．0尿素600．161．0葡萄糖1800．361．0蔗糖3420．441．0第8頁/共70頁物質分子量有效半徑（nm）濾過能力菊粉55001．480．98肌球蛋白170001．950．75卵白蛋白430002．850．22血紅蛋白680003．250．03血漿白蛋白690003．55<0．01第9頁/共70頁人工腎：即通過人工腎的生物物理機制來完成對血液中應清除的代謝廢物，毒物，致病因子以及水、電解質的傳遞和清除，達到內環(huán)境的平衡。人工腎質量傳遞的基本原理：彌散與透析作用Diffusion（小中分子）對流與濾過作用Convection（中分子）吸附與灌流作用Adsorption（大分子）人工腎原理第10頁/共70頁

體內毒素清除主要機制

彌散對流吸附500500050000調節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質,酸鹼及游離狀態(tài)的溶質等的平衡,清除部分對身體有害的成分的體外血液凈化治療溶質清除HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器第11頁/共70頁彌散作用第12頁/共70頁影響彌散作用的因素：1.血流速QB2.透析液流速QD3.血液與透析液之間的濃度梯度4.透析器特性第13頁/共70頁對流作用溶質隨水流移動,

“溶劑拖移”與超濾連在一起第14頁/共70頁影響對流作用的因素增加某種溶質的對流清除率有兩種方法:1.選擇一塊更易于溶質通過的簿膜。2.增加超濾出來的容量。第15頁/共70頁吸附作用有些膜材料帶有吸附特性:(例如AN69膜)發(fā)生在膜表面的吸附，如果分子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層。第16頁/共70頁容易透過需要清除的低、中分子量的溶質；具有合適的水份濾過率（超濾率）；有足夠的濕態(tài)強度和耐壓性；具有較好的血液相容性；材料無毒，對人體健康無害；滅菌后，膜性能不變。

透析膜的基本要求第17頁/共70頁透析膜的材質纖維素膜（天然高分子膜材料）再生型纖維素膜：銅仿膜、銅銨膜改良型纖維素膜：醋酸纖維素(CA)、二醋酸纖維素三醋酸纖維素(CTA)血仿膜

合成膜（合成高分子膜材料）聚砜膜（PolysulfonePSF）聚醚砜膜（PES)聚丙烯睛（PolyacrylonitrileAN69SPANPAN）聚乙基乙烯基甲醇（PolyethylvinylalcoholEVAL）聚甲基丙烯酸甲脂（PolymethylmethacrylatePMMA）聚碳酸脂（PolycarbonateGambrane?）聚酰胺（Polyamide）第18頁/共70頁

纖維素膜

↓

再生纖維素膜改良纖維素膜

↓↓

銅仿膜(cuprophan)醋酸纖維素(CA)

銅銨膜(cuprammonium)二醋酸纖維素三醋酸纖維素(CTA)

血仿膜(hemophan)

透析膜的分類

第19頁/共70頁

聚丙烯睛AN69HospalPAN-DXAsahiSPANAkzo

聚砜

F6/F60FreseniusPolyphenMinntech

聚酰胺

PolyfluxGambro

聚甲基丙烯酸甲脂BKTorayB1TorayB2Toray

聚乙基乙烯基甲醇EvalCKurarayEvalDKuraray

透析膜的分類

合成膜第20頁/共70頁聚砜膜（polysulfone,PSF）

膜表面有致密層，在其外層有多孔的海綿狀非對稱微結構膜孔徑300-500nm，開孔率容易調整，具有對β2MG及化學介質等低分子量范圍物質清除的性能本身的疏水性材料與親水性材料Polyvinylpyrrolidone(PVP)配合，便成為具有良好的生物相容性改變膜的孔徑、開孔率、膜厚度以及與PVP的配合比，可以改變膜的性能，使其適用于制備多種透析、濾過器的材料我科用的聚砜膜第21頁/共70頁

透析膜的材質

清除率超濾系數(shù)生物相容性破膜率抗凝性預充量

透析膜的性能參數(shù)評價透析器質量兩個關鍵指標

膜的親水性膜的吸附性順應性血流阻力殘余血量重復使用率質量價格比第22頁/共70頁膜面積：指空心纖維與透析液接觸部分的有效面積，以平方米表示。

CRRT濾器的主要技術參數(shù)篩系數(shù)sievingcoefficient在一定血流量和TMP壓力下，溶質通過膜的能力。與溶質分子量有關。最大截流分子量cut-off濾器最大的孔徑范圍。超濾率UFml/min或超濾系數(shù)Kuf單位時間內、單位壓力下被轉運的水的量。CRRTKuf>30ml/h?mmHg清除率每分鐘透析器清除某溶質量，折合成血液體積數(shù)，以ml/min表示。第23頁/共70頁最大TMPTMP是指施加于膜兩側的液體靜壓，TMP=(濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓。膜能夠承受的最大跨膜壓。500mmHg(66.5kPa)生物相容性判定透析膜優(yōu)劣的主要指標。透析膜與血液反應可激活補體，補體活化后釋放過敏毒素（C3a,C5a），導致平滑肌收縮，血管通透性增加，肥大細胞釋放組胺產(chǎn)生過敏反應。預充容量成人透析器容量60-80ml,容量小影響效率，容量大增加體外循環(huán)血量，容易引起低血壓。膜材料

消毒方式

第24頁/共70頁

篩系數(shù)對于低分子量的毒素，不論膜的類型是什么，篩系數(shù)都等于1。隨著毒素分子量升高,篩系數(shù)下降。對于低通量和高通量膜，篩系數(shù)的曲線有所不同（中大分子的篩系數(shù)受膜種類的影響較大）。第25頁/共70頁平均孔尺寸

高滲透性膜低滲透性膜0

最大孔尺寸

肌肝維生素B12菊粉Beta-2微球蛋白白蛋白Molecularweight1A=0.1nm025A013A0低滲透性膜：膜孔尺寸較低；最大截流分子量小，大于5000道爾頓的溶質不能通過。高滲透性膜：膜孔尺寸較大；高分子量溶質可以通過,例如Beta-2微球蛋白。(11800道爾頓)

最大截流分子量決定了濾器能清除的溶質的種類，與臨床療效直接相關。第26頁/共70頁透析器的種類透析器平板型透析器盤管型透析器空心纖維型透析器低通量透析器高通量透析器第27頁/共70頁平板透析器血在兩層薄膜之間流動血在中空纖維中流動中空纖維透析器第28頁/共70頁透析液出口透析液入口血液出口血液入口空心纖維型透析器是目前臨床使用最多、效果最好的一類透析器第29頁/共70頁低通量透析器低通量膜的UF（超濾率）系數(shù)<20ml/(mmHg.h)常用于普通透析治療高通量透析器高通量膜的UF（超濾率）系數(shù)>20ml/(mmHg.h)，常用于高效透析、血液濾過、血液透析濾過治療以及CRRT清除率

低通量透析器尿素180～190ml/min肌酐160～172ml/minVitB1260～80ml/min幾乎不清除β2微球蛋白

高通量透析器并非指透析液的流量

高通量透析器尿素185～192ml/min肌酐172～180ml/minVitB12118～135ml/minβ2微球蛋白透析后下降率為40%～60%第30頁/共70頁膜越薄，對溶質滲透的阻力就越小

膜的通透性低通膜和高通膜的對比。膜孔越多、越大，其通透性越高?Year,Legalowner第31頁/共70頁貝朗透析器分Diacap德卡系列與Xevonta析望系列兩條產(chǎn)品線。Diacap

LOPS

12/15/18屬于低通量透析器，主要適用于Dialog+和德佳單泵機；xevonta

Hi

12/15/18/20/23屬于高通量透析器，主要使用與Dialog+和德佳雙泵。DiacapACUTE

L/M/S屬于急性用血濾器，適用于貝朗的CRRT機，用于血漿治療?？剖沂褂玫呢惱释肝銎鞯?2頁/共70頁科室使用的濾器德卡急性濾器析望高通量透析器第33頁/共70頁

貝朗血濾器Diacap

AcuteDiacapAcuteSDiacapAcuteLVit-B12菊粉β2-微球蛋白球蛋白DiacapAcuteM

1

1

0.80.55白蛋白

0.005

聚砜膜200um

40um有效面積預沖量超濾率(1)最大跨膜壓最大血流量

m2

ml

ml/hmmHgml/min

1

591320-6000

600

300

1.5

901800-7800

600

500

2.0

1133000-9600

600

500消毒方式Gamma

篩選系數(shù)膜材料內徑壁厚第34頁/共70頁

血液灌流(hemoperfusion,HP)是血液通過體外循環(huán)中的灌流器(罐)吸附作用清除外源性和內源性毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物等，然后將凈化后的血液回輸給患者，從而達到凈化血液的目的。HP是目前臨床上一種非常有效的凈化治療手段，尤其是在藥物及毒物中毒等方面，是臨床搶救重癥中毒患者行之有效的方法。血液灌流也通常與其它血液凈化方式結合形成復合式血液凈化療法。如HD+HP。

血液灌流的定義

第35頁/共70頁血液灌流的適應癥1、急性藥物或毒物中毒。2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。3、重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥。4炎性疾?。褐匕Y胰腺炎，膿毒癥，內毒素及內毒素血癥。5、銀屑病，風濕免疫性疾病等其它自身免疫性疾病。6、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。褐匕Y肌無力7.血液?。貉巡?，特發(fā)性血小板減少性紫癜，過敏性紫癜，多發(fā)性骨髓瘤。8、頑固性高血壓。9、其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。第36頁/共70頁HP+CVVHD治療第37頁/共70頁1.活性炭和吸附樹脂：活性炭擁有發(fā)達的微孔，吸附樹脂有中大孔，兩者都有巨大的比表面積，主要靠物理吸附作用。2.離子交換樹脂類：這類吸附劑臨床主要用于吸附血液中帶有正電或負電的物質，主要靠化學吸附作用。3.生物親和吸附劑：主要包括抗原-抗體結合型、補體結合型和Fc段結合型，吸附劑具有親和特異性高，吸附容量大等特點。4.物理化學親和吸附劑：主要包括靜電結合型和疏水結合型等，這類吸附劑具有親和型吸附劑的吸附性和選擇性相對較差。按吸附原理分類第38頁/共70頁

按吸附原理分類名稱吸附材料與吸附物的結合力性質治療方式廣譜吸附石油炭、樹脂、樹脂炭以物理（范德華力）吸附物質分子,沒有選擇性，只要符合其孔徑吸附范圍的物質，都會吸附全血吸附特異吸附大多以樹脂或樹脂炭為載體，在其上栽種其他物質根據(jù)吸附物質的特性，一般以電離子等其他方式的結合力吸附目標物質（吸附對象多為超大分子或形狀不利于物理吸附，廣譜吸附無能為力，只有針對不同物質的特殊性能用特異性吸附）血漿吸附（即對分離出的血漿進行吸附）第39頁/共70頁均勻的樹脂孔隙結構，能相對特異性篩選某段分子量大小的病理性物質具有豐富網(wǎng)狀結構的樹脂空間構型，具有豐富的比表面積，在300-1200㎡/g范圍第40頁/共70頁

血液中的物質的分類及常見物質分子量全血吸附分子的范圍血液成份血漿物質常見小分子物質尿素50-300

肌酐

硫酸吲哚

常見中毒物質（一般毒物的分子量在200-1000之間，但大多情況下會在血液中形成復合物，其分子量就會超過1000）百草枯200-1000

毒鼠強

敵敵畏

對硫磷

樂果

鉈

地西泮

撲熱息痛

常見中分子物質游離性甘油三脂（高脂血癥的一種物質）500-10000

內皮素

腎上腺素

瘦素

第41頁/共70頁

銀屑病等皮膚病致病因子500-10000

小兒過敏性紫癜

黃疸肝性腦病、燒傷膿毒癥、重癥胰腺炎、全身炎癥反應綜合癥等炎癥介質

常見大分子物質β-微球蛋白1萬-5萬

甲狀旁腺素

補體因子D

白介素-6

腫瘤壞死因子

白介素-1β

常見超大分子物質(膽固醇/高密度脂蛋白/低密度脂蛋白......為通常我們所說的血脂成份）白蛋白5萬-300萬

膽紅素復合物

膽固醇

高密度脂蛋白

低密度脂蛋白

血細胞血小板2-20微米(分子量在300萬道爾以上，用微米計算)

紅細胞

白細胞

為高效吸附

為一般吸附

為少量吸附血漿物質血細胞血液成份第42頁/共70頁活性炭：發(fā)達的微孔結構，巨大的比表面積，可用于吸附血液中水溶性小分子毒物。炭腎吸附劑為廣譜吸附劑,多孔結構,吸附范圍廣泛,在臨床上廣泛應用。炭腎在對毒物吸附的同時,對血小板亦有一定的吸附作用?；钚蕴款w粒形狀不規(guī)則,使用前必須經(jīng)包膜處理。吸附樹脂：具有豐富的中大孔，比表面積大，機械強度好，可相對特異性的吸附血液中脂溶性中大分子毒物和與蛋白結合的藥物。吸附容量大、吸附速度快,有機磷農(nóng)藥脂溶性高,樹脂類吸附劑通過物理吸附與疏水基團的相互作用，對血液電解質濃度影響較小,且血液相容性好,很少影響血液有形成分?；钚蕴亢蜆渲降膮^(qū)別第43頁/共70頁

灌流的吸附材料及區(qū)別廣譜灌流器的吸附材料名稱制作工藝共性吸附性能區(qū)別行業(yè)規(guī)定裝劑量單位炭與樹脂吸附能力的大概關系石油炭從石油中提煉而成都屬于廣譜性吸附劑范圍，即吸附分子量的范圍和與目標物質結合力性質一樣吸附物質分子量范圍廣，但中小分子段較多以質量為單位，如YTS-160型號的灌流器就是裝劑量為160克石油炭的灌流器1克石油炭=約1.3-1.6毫升樹脂樹脂通過樹脂加工而成吸附物質分子量稍傾向于中間段，即相對的吸附中分子要多一些，以體積為單位，如zx-330和HA-330型號的灌流器就是裝劑量為330毫升樹脂的灌流器；

樹脂炭（全稱樹脂基球性活性炭)先加工成樹脂，再經(jīng)過工藝處理炭化而成吸附物質分子在保持中分子傾斜基礎上，兼顧兩頭的稍大和稍小的分子物質以質量為單位，如YTS-180型號的灌流器就是裝劑量為180克樹脂炭的灌流器1克樹脂炭=約1.7-2.0毫升樹脂第44頁/共70頁HP能吸附的藥物與毒物鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類：苯巴比妥、異戊巴比妥、甲基巴比妥、硫噴妥鈉、速可眠。非巴比妥類：安定、眠爾通、安眠酮、異眠能、利眠寧、硝基安定、水合氯醛、苯海拉明等?？咕袷СＫ帲簥^乃靜、氯丙嗪、泰爾登。解熱鎮(zhèn)痛藥：阿斯匹林、撲熱息痛、水楊酸類心血管藥：洋地黃類、奎尼丁、普魯卡因酰胺除草劑、殺蟲劑、滅鼠藥：如氯丹、敵草快、百草枯、有機磷類、有機氯類、氟乙酰胺。抗生素：氨基糖甙類、青霉素類、頭孢菌素類、四環(huán)素類、磺胺類、異煙肼、萬古霉素等。抗癌藥：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶。內源性毒素：氨、尿酸、膽紅素、乳酸、內毒素等。金屬：砷、銅、鉛、汞、鈣、鐵。鹵化物：氟、氯、溴、碘的化合物。植物毒素：毒蕈毒素。動物毒素：蛇毒。第45頁/共70頁臨床常用血液灌流器HA330型

膿毒癥；重癥急性胰腺炎；全身炎癥反應綜合征及代償性抗炎反應綜合征（SIRS及CARS）；多器官功能障礙綜合征（MODS）;第46頁/共70頁HA330II型

重癥肝??；肝功能衰竭；肝性腦??；藥物性肝炎；頑固性膽汁淤積綜合征；高膽紅素血癥。第47頁/共70頁HA230型1、血藥濃度達到或超過致死量者；2、藥物或毒物種類、劑量不明者；3、無特異性對癥解毒藥者；4、兩種以上藥物、毒物中毒者；5、病情進行性惡化或出現(xiàn)意識障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫者；6、機體對毒物清除功能障礙如肝、腎功能不全者；7、血液凈化清除率高于內源性清除者；8、毒物對內環(huán)境有嚴重影響或有延遲效應。

我科使用第48頁/共70頁1、吸附毒性物質分子區(qū)間的更加合理，單純灌流和組合灌流效果都不錯。特別是在急診領域，血液凈化方式相對較少的情況下，優(yōu)勢明顯。2、比表面積、孔徑具有可控性，吸附容量大、吸附速率高。3、比表面積1200m2/g，球徑在0.45-1.0mm之間，性能更優(yōu)異。4、良好的力學強度，抗壓強度大，血液相容性好。

樹脂炭特點第49頁/共70頁5、不含對人體有害的物質：化學元素組成只有：C、H、N、O。不含有對人體有害的重金屬，有毒化學等任何物質。

樹脂炭我科使用第50頁/共70頁1、出凝血時間的監(jiān)測2、生命體征的觀察3、設備的監(jiān)理4、特殊人群的監(jiān)護5、灌流的反跳現(xiàn)象；對于中毒的患者，一次血液灌流治療后由于外周循環(huán)內的濃度下降，患者意識可能轉清楚，但大多數(shù)鎮(zhèn)靜催眠藥或有機磷等毒物為高脂溶性，在體內分布容量大，加上有些患者洗胃不徹底，消化道仍有吸收，在灌流后幾個小時或一日后，外周組織（尤其是脂肪組織）中藥物或毒物再次釋放入血，血濃度再次升高，可導致患者再度昏迷，故對危重患者要嚴密觀察，監(jiān)測血藥濃度，必要時留置胃管，以備再次灌流。如有反跳，應繼續(xù)灌流或多次灌流，清除到不威脅生命的程度為止。灌流吸附過程中的監(jiān)護第51頁/共70頁血漿置換，也稱為治療性血漿置換（therapeuticplasmaexchange,TPE)，屬于血液凈化領域中非常重要的組成部分。

什么是血漿置換？是指將患者的血漿和血液細胞分離出來，棄掉含有致病物質的血漿，同時補充同等置換量的置換液，或將分離出來的血漿再通過二級濾器或者吸附器除去血漿中有害物質，以達到治療疾病的目的。第52頁/共70頁H.E.L.P血漿治療H.E.L.P血漿治療血漿置換血漿置換血漿吸附血漿吸附二次膜血漿分離二次膜血漿分離第53頁/共70頁動脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿第54頁/共70頁血漿置換的分類血漿置換TPE膜式血漿分離單純血漿分離MPS/PE

離心式血漿分離非選擇性血漿分離選擇性血漿分離血漿二重濾過DFPP冷卻濾過法熱濾過法吸附、物理化學分離血漿電泳第55頁/共70頁疾病類別疾病名稱

Ⅰ類1.血栓性血小板減少性紫癜2.重癥肌無力3.無腎功能不全的肺出血腎炎綜合征4.腎功能不全的新月體性腎小球腎炎5.高黏滯綜合征(1)原發(fā)性(快速進展)(2)Wegener肉芽腫(3)多結節(jié)動脈炎6.輸血后紫癜7.甲狀腺危象8.中毒(結合蛋白的毒素)9.多神經(jīng)炎型遺傳性運動失調癥(Refsumdisease)10.家族性高膽固醇血癥Ⅱ類1.多發(fā)性神經(jīng)根炎(吉蘭巴雷綜合征)2.伴有免疫復合物的進行性血管炎3.難治性進行性紅斑狼瘡4.伴有抑制物的血友病5.同種腎移植排斥反應6.無腎功能不全的新月體性腎小球腎炎Ⅲ類1.類風濕關節(jié)炎2.多發(fā)性硬化癥3.肌萎縮性側索硬化癥4.皮肌炎5.幼年型牛皮癬關節(jié)炎6.伴有腎功能不全的肺出血腎炎綜合征7.免疫性血小板減少性紫癜8.母嬰血型不合9.彌漫性體血管角質瘤10.自身免疫性溶血性貧血11.純紅細胞再生障礙性貧血12.轉移性癌癥13.白塞病14.炎癥性結腸炎15.預防心臟移植后的免疫排斥反應

血漿置換術適應證（表）第56頁/共70頁疾病致病因子分子量

血漿置換適應癥的致病因子

系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗DNA抗體、免疫復合物(IC)15萬血友病(Ⅷ因子治療無效)抗Ⅷ因子抗體20～200萬類風濕性關節(jié)炎類風濕性因子、IC、IgM15萬巨球蛋白血癥IgM97萬冷球蛋白血癥冷球蛋白15萬高粘度血癥免疫球蛋白97萬家族性高膽固醇血癥LDL220～270萬雷諾病巨球蛋白30萬血小板減小性紫癜IC15萬自身免疫性溶血性貧血紅細胞抗體15萬Rh血型不合抗D抗體15萬支氣管哮喘IgE19萬重癥肌無力抗AchR抗體15萬多發(fā)性骨髓瘤IgG、IgA、IgD15萬肺出血腎炎綜合癥抗腎小球基底膜抗體15萬甲狀腺危象游離T47.7萬急/慢性肝衰竭芳香族氨基酸>500萬等與蛋白結合毒素第57頁/共70頁血液凈化清除物質分子量范圍不同血液凈化手段清除物質各有側重清除方法

血液透析

膜孔徑0.04~0.05μm,MW<1500D

血液濾過膜孔徑0.10μm,MW5000D血液灌流

血漿置換膜孔徑0.2~0.6μm,MW<6000000D第58頁/共70頁1、彌散-對流的特性。包括對中小分子物質有高度彌散性，還可以透過大分子物質。2、血液相容性。3、低黏附特性。4、良好的物理穩(wěn)定性。血漿分離器膜的材料第59頁/共70頁1、濾過膜的面積：面積越大，分離血漿的速度越快，中空纖維型膜,面積為0.12-0.6平方米，臨床通常應用0.5平方米，分離速度1-1.5L/h.2、膜孔徑0.2-0.6um：這一孔徑范圍可以允許全部血漿成分透過，而留下所有的細胞成分。3、分離速度：血液速度和血漿分離速度呈正相關，在用中空纖維分離膜的情況下，血流速一般100-150ml/min,以免中空凝血，血流量也不宜太大，會造成破膜或溶血，hct越大，分離速度就越慢，接近空心纖維濾過器出口處，蛋白質濃度和血細胞比容均升高，故分離速度顯著下降。4、TMP：在一定范圍內，血漿分離速度與TMP呈正相關，有個平臺區(qū)，一般控制在50mmHg,超過100mmHg,分離能力下降，且紅細胞將在膜表面沉積，引起溶血。5、溶質篩選系數(shù)：在膜濾式血漿分離過程中，并非所有血漿成分都能透過濾過膜大多數(shù)膜能透過分子量3000000，一般免疫復合物都在1000000左右。濾過膜對血漿溶質的分離能力用篩選系數(shù)來表示（SC）SC=2cf/Cin+Cout6、不同膜的血漿濾過特性：主要是由膜孔徑大小來決