產(chǎn)前診療中絨毛、臍血、羊水取樣及標本培養(yǎng)南京大學從屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)前診療中心李潔副主任醫(yī)生年11月產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第1頁產(chǎn)前診療指征夫婦任一方有染色體異常；曾生育過染色體病患者；夫婦任一方為單基因病患者；曾生育過單基因病患者；有不明原因自然流產(chǎn)史、畸胎史、死產(chǎn)或新生兒死亡史；產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第2頁產(chǎn)前診療指征羊水過多孕婦；夫婦任一方曾接觸致畸原因；孕婦年紀大于35歲；有遺傳病家族史近親婚配夫婦。產(chǎn)前篩查高風險孕婦超聲胎兒結(jié)構(gòu)篩查胎兒有結(jié)構(gòu)異常孕婦產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第3頁產(chǎn)前診療方法羊膜腔穿刺取樣（amniocentesis）絨毛穿刺取樣（chorionvillussampling,cvs）臍帶血取樣（periumbilicalcordbloodsampling,PUBS）植入前診療（preimplantatongeneticdiagnosis,PGD）產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第4頁產(chǎn)前診療方法胎兒組織取樣（皮膚、肝臟）胎兒鏡（fetoscope）胚胎鏡（embryoscope）胎兒超聲波圖象（fetalultrasoundimaging）母體外周血胎兒細胞檢測（cell-storing）產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第5頁絨毛穿刺取樣—歷史1975年我國鞍山鋼鐵企業(yè)鐵東醫(yī)院首次問世（經(jīng)宮頸盲吸法，準確率95%，自然流產(chǎn)率9.3%，出生嬰兒未發(fā)覺異常）莫斯科產(chǎn)科研究所（超聲引導下經(jīng)宮頸吸樣）1983您Ward和Brambati分別于英國和意大利發(fā)表文章介紹絨毛取樣及核型分析產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第6頁絨毛穿刺取樣—時間妊娠9—11周產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第7頁絨毛穿刺取樣—抽取量20mg左右（染色體核型分析約需10mg，DNA分析約需5mg，生化測定約需5-10mg）產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第8頁絨毛穿刺取樣—并發(fā)癥胎兒丟失胎兒肢體發(fā)育缺點（LRD）產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第9頁CVS并發(fā)癥—胎兒丟失CVS流產(chǎn)率不比amniocentesis高經(jīng)宮頸和經(jīng)腹取樣安全性相同（Jackson,1992）多胎取樣高于單胎取樣（Pergament,1992）產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第10頁CVS并發(fā)癥－LRD1999年WHO公布CVS綜合性資料認為CVS與LRD無關（216，381例CVS中115例出現(xiàn)LRD發(fā)生率1：1881，總?cè)巳喊l(fā)生率1：1642）世界各地相關資料綜合，9周以下CVS出現(xiàn)LRD機會高，但原因尚不清楚CVS不應在小于孕10周條件下進行產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第11頁絨毛穿刺取樣—方法經(jīng)宮頸（transcervical）經(jīng)腹（transabdorminal）產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第12頁CVS方法—經(jīng)宮頸取樣B超采取高分辨扇掃式或凸陣式實時超聲診療儀，經(jīng)腹探頭頻率3.5MHz,經(jīng)陰道探頭頻率5-7MHz。采取特制較細滋養(yǎng)層活檢導管（多聚乙烯導管），其塑料導管外徑1.4–1.6mm,長20cm,帶有導管芯，導管前端稍彎，外形似宮腔探子。導管另一端連接10-20ml含有2-4ml生理鹽水注射器產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第13頁CVS方法—經(jīng)腹取樣雙針活檢系統(tǒng)由1根長15cm、外徑1.2mm18號引導套針，及1根長20cm、外徑0.8mm22號活檢針組成。在超聲引導下，先將引導套針經(jīng)腹壁及子宮穿刺入胎盤絨毛邊緣部分，拔出針芯，然后將活檢針經(jīng)引導套針內(nèi)送入胎盤絨毛組織,連接含2-4ml生理鹽水20ml注射器，以5ml負壓上下移動活檢針吸收絨毛組織產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第14頁CVS注意事項動作要輕柔穿刺部位在胎盤絨毛葉抽吸次數(shù)不宜過多產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第15頁羊膜腔穿刺—歷史1956年Fucks進行羊膜腔穿刺行胎兒性別判定及胎兒Rh溶血診療1966年Marksteele和RoyBreg從羊水中分離出羊水細胞培養(yǎng)成功并行胎兒核型分析產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第16頁羊膜腔穿刺—時間16—20周產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第17頁羊膜腔穿刺—抽取量20—30ml產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第18頁抽取羊水用途核型分析——診療染色體病DNA分析——診療單基因病生化測定——診療NTD、代謝性疾病產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第19頁羊水穿刺穿刺前孕婦俯臥位搖動腹部超聲波定位引導采取22號或21號帶芯長腰穿刺針頭垂直、快速進針抽取羊水2ml棄置，換空針抽取羊水產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第20頁羊膜腔穿刺—并發(fā)癥胎兒丟失羊膜腔感染羊水滲漏穿刺部位出血、血腫產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第21頁羊穿并發(fā)癥---胎兒丟失1976年，NihdRegistry報道流產(chǎn)率3.5%1986年，Taboretal報道流產(chǎn)率1.7%1995年，Bombardetal報道流產(chǎn)率1.3%年,Antsaklis報道流產(chǎn)率2.1%產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第22頁臍帶血穿刺—歷史1972年，Valenti用兒科膀胱鏡在中期妊娠孕婦行子宮切開術插入羊膜腔，獲取臍血標本。1979年，Rodeck和Campell應用胎兒鏡行臍帶血管穿刺，但因為并發(fā)癥高，應用受到限制。1983年，TernandDaffos超聲引導下經(jīng)皮臍血管穿刺取血（Cordocentesis）產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第23頁臍帶血穿刺—時間16周—分娩（最正確24—28周）產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第24頁臍帶血穿刺—取血量3—5ml20周后抽取6—8ml對胎兒循環(huán)無不良影響產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第25頁臍帶血穿刺—適應癥胎兒核型分析或基因檢測（胎兒畸形、嚴重FGR、羊水或絨毛細胞培養(yǎng)失敗、羊水或絨毛培養(yǎng)結(jié)果為嵌合體、非免疫性胎兒水腫、脆性X綜合癥等）胎兒血液疾病分析（血型、血小板計數(shù)等）胎兒感染（弓形蟲、病毒感染等）胎兒情況評定（酸堿平衡、甲功等）遺傳性疾?。▎位虿?、凝血障礙、血紅蛋白病、代謝性疾病等）胎兒治療（宮內(nèi)輸血、宮內(nèi)藥品治療等）產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第26頁臍帶血穿刺—并發(fā)癥穿刺部位出血臍帶血腫短暫性胎心減慢宮內(nèi)感染胎兒丟失（流產(chǎn)、早產(chǎn)）大多數(shù)并發(fā)癥為短暫性和非致命性產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第27頁臍帶血穿刺并發(fā)癥—胎兒丟失Maxwell1991年報道胎兒超聲結(jié)構(gòu)篩查示正常超聲者臍穿流產(chǎn)率為1%（1/76）；異常超聲者流產(chǎn)率為7%（5/76）；胎兒結(jié)構(gòu)顯著異常者流產(chǎn)率為25%（9/36）Antsaklis1998年報道胎兒超聲結(jié)構(gòu)篩查示正常超聲者臍穿流產(chǎn)率1%（2/191）；異常超聲者流產(chǎn)率為13%（11/84）產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第28頁臍帶穿刺部位產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第29頁臍血穿刺—確定胎兒血樣血紅蛋白電泳Kleihauer-Betke試驗：胎兒紅細胞在酸中穩(wěn)定APT試驗：NaOH中胎兒血為粉紅色有核紅細胞出現(xiàn)產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第30頁臍血穿刺—排除臍血中母血污染X染色體DMD基因內(nèi)部5對CA重復序列連鎖分析產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第31頁絨毛組織、羊水細胞、臍血細胞培養(yǎng)產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第32頁絨毛組織培養(yǎng)直接法培養(yǎng)法（懸浮培養(yǎng)、貼壁培養(yǎng)）產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第33頁絨毛組織染色體檢驗—直接法孕早期Langhan’s細胞有較高有絲分裂活性，能提供足以分析良好有絲分裂相，較絨毛培養(yǎng)簡易可靠、操作簡單快速產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第34頁絨毛組織染色體檢驗—直接法絨毛組織分離洗脫加秋水仙素（終濃度2ug/ml，可一次加，也可分次少許加）37OC5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)45分鐘低滲（1%枸櫞酸鈉低滲10分鐘或1%枸櫞酸鈉和0.075mol/l1：1低滲40分鐘）預固定（甲醇：冰醋酸3：1）10分鐘固定（甲醇：冰醋酸3：1）10-20分鐘冰醋酸解離絨毛細胞（輕吹打）制片產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第35頁絨毛組織染色體檢驗—懸浮培養(yǎng)法絨毛挑選洗脫絨毛組織剪成小塊入培養(yǎng)瓶（25ml培養(yǎng)瓶每瓶10mg）加特定培養(yǎng)液3ml培養(yǎng)3-6天收獲（加秋素、低滲、固定、制片）產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第36頁絨毛組織染色體檢驗—貼壁培養(yǎng)法絨毛組織挑選洗脫絨毛組織剪成小塊加0.25%+0.02%EDTA5ml37OC搖床中20分鐘加培養(yǎng)基終止消化，離心后棄上清加培養(yǎng)基接種培養(yǎng)5-10天收獲產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第37頁羊水細胞培養(yǎng)—細胞類型成纖維樣細胞（F細胞）上皮樣細胞（密集型上皮樣細胞-E細胞、鐮刀樣上皮細胞、圓形上皮細胞）羊水樣細胞（AF細胞）產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第38頁羊水細胞培養(yǎng)—收獲方法原位法消化法刮取法產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第39頁羊水細胞培養(yǎng)中存在問題

——污染細菌真菌支原體病毒其它細胞產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第40頁羊水細胞培養(yǎng)中存在問題

——母體細胞污染若胎兒為男性，因為母體細胞污染誤將胎兒診療為嵌合體母體細胞在培養(yǎng)中占優(yōu)勢產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第41頁羊水細胞培養(yǎng)中存在問題

——母體細胞污染預防羊水穿刺時，把最先抽得1-2ml羊水棄掉染色體多態(tài)現(xiàn)象測試羊水細胞、母體細胞HLA組織定型判別產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標本第42頁羊水細胞培養(yǎng)中存在問題

——細胞不生長、不貼壁最常見原因是支原體污染培養(yǎng)基PH不適當，偏酸（＜6.4或偏堿＞7.4均不利最適當穿刺時間16-20周產(chǎn)前診療中心南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)前診斷中絨毛臍血羊水取樣與標