腦出血CT、MR診療

陳鵬顱內(nèi)出血CTMR的診斷第1頁(yè)腦內(nèi)出血病因腦內(nèi)出血外傷性非外傷性(原發(fā)性或自發(fā)性)高血壓腦血管畸形出血性腦梗死動(dòng)脈瘤破裂惡性腫瘤顱內(nèi)腫瘤出血腦血管淀粉樣變性炎癥性疾病和血管炎血惡液質(zhì)和凝血障礙其它顱內(nèi)出血CTMR的診斷第2頁(yè)高血壓性腦出血高血壓性腦出血因?yàn)楦哐獕翰≡斐赡X血管病變而發(fā)生腦內(nèi)出血。普通發(fā)生40歲一70歲患者，多發(fā)于高血壓和動(dòng)脈硬化。出血部位多見(jiàn)于基底節(jié)、丘腦、橋腦。發(fā)病機(jī)制高血壓病造成腦動(dòng)脈壁纖維素樣變性或玻璃樣變性。在血流沖擊下形成微動(dòng)脈瘤或粟粒樣動(dòng)脈瘤。在此基礎(chǔ)上，若血壓驟升且腦血管自動(dòng)調(diào)整功效紊亂時(shí)，動(dòng)脈破裂或動(dòng)脈壁壞死滲血造成腦出血。

顱內(nèi)出血CTMR的診斷第3頁(yè)臨床表現(xiàn)與出血部位、出血量、出血速度、血腫大小相關(guān)。主要為不一樣程度突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語(yǔ)不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙及意識(shí)障礙、肢體偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)損害。非功效區(qū)小量出血為頭痛及輕度神經(jīng)功效障礙，大量及深部出血，丘腦、腦干出血可快速昏迷，幾小時(shí)內(nèi)死亡。顱內(nèi)出血CTMR的診斷第4頁(yè)腦出血分期超急性期：出血后6小時(shí)內(nèi)。急性期：出血后7~72小時(shí)。亞急性期：出血后3天~2周。亞急性早期：出血后3~6天。亞急性中期：出血后7~10天。亞急性晚期：出血后10天~2周。慢性期：出血2周后。慢性期早期：出血后2周~30天。慢性期晚期：出血后超出30天。顱內(nèi)出血CTMR的診斷第5頁(yè)腦內(nèi)血腫出血量計(jì)算前后徑（cm）×左右徑（cm）×上下徑（cm）π/6顱內(nèi)出血CTMR的診斷第6頁(yè)超急性期腦出血CT影像學(xué)表現(xiàn)血液自血管溢出后，最初血腫呈液性或半凝固狀態(tài)（<4h），血腫呈略高密度影，密度可均勻一致，CT值達(dá)55~60Hu。今后隨血凝塊形成和收縮，血腫密度隨之增高，普通于出血后3~4小時(shí)后逐步到達(dá)高峰，CT值可高達(dá)90Hu。血腫形態(tài)和占位效應(yīng)主要與出血量和部位相關(guān)。位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，出血量較少時(shí)，常呈圓形或卵圓形，占位效應(yīng)亦比較輕；出血量多時(shí)，常呈較大類圓形或不規(guī)則片狀，占位效應(yīng)亦比較重，甚至可引發(fā)腦疝，并可破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔。血腫周?chē)沙霈F(xiàn)低密度環(huán)影，這與血腫內(nèi)血凝塊收縮、血清被擠出，以及血腫壓迫周?chē)X組織造成缺血、壞死、水腫相關(guān)。顱內(nèi)出血CTMR的診斷第7頁(yè)女，48歲，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙伴言語(yǔ)不利4h顱內(nèi)出血CTMR的診斷第8頁(yè)女，84歲，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，惡心嘔吐3h顱內(nèi)出血CTMR的診斷第9頁(yè)左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血顱內(nèi)出血CTMR的診斷第10頁(yè)右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血顱內(nèi)出血CTMR的診斷第11頁(yè)橫竇血栓后腦實(shí)質(zhì)出血顱內(nèi)出血CTMR的診斷第12頁(yè)血腫呈高密度，CT值可高達(dá)80~90Hu。這與血凝塊繼續(xù)收縮，血腫內(nèi)紅細(xì)胞比容顯著增高相關(guān)，此期可高達(dá)0.9（血正常紅細(xì)胞比容為0.4~0.5），使X線吸收系數(shù)顯著增加。所以急性期腦出血呈經(jīng)典高密度。血腫在此期內(nèi)水腫普通不太顯著，這與外滲血液對(duì)鄰近腦組織含有切割作用相關(guān)。急性期腦出血CT影像學(xué)表現(xiàn)顱內(nèi)出血CTMR的診斷第13頁(yè)右側(cè)外囊腦出血顱內(nèi)出血CTMR的診斷第14頁(yè)右側(cè)丘腦區(qū)腦出血

顱內(nèi)出血CTMR的診斷第15頁(yè)中腦左側(cè)腦出血

顱內(nèi)出血CTMR的診斷第16頁(yè)左側(cè)基底節(jié)腦出血顱內(nèi)出血CTMR的診斷第17頁(yè)亞急性期腦出血CT影像學(xué)表現(xiàn)血腫隨紅細(xì)胞溶解、吸收，密度逐步減低。這一吸收過(guò)程首先從血腫邊緣開(kāi)始，逐步向中心發(fā)展。血腫密度以天天1.4~1.5Hu速度減低，以天天0.65mm速度縮小，尤以小血腫CT值降低更為顯著。普通直徑≤2cm血腫，在14天左右或更早就可變成等密度。但CT掃描所見(jiàn)血腫吸收和縮小，僅是依據(jù)血腫由高密度逐步變?yōu)榈让芏然虻兔芏葋?lái)判斷，而實(shí)際上此時(shí)血凝塊大小改變不大，所以占位效應(yīng)并沒(méi)有顯著減輕。此期內(nèi)血腫周?chē)[在早期逐步到達(dá)高峰后，便開(kāi)始吸收減退并消失。當(dāng)血腫呈等密度時(shí)，CT平掃僅能依靠占位表現(xiàn)做出診療。顱內(nèi)出血CTMR的診斷第18頁(yè)女，54歲，右側(cè)肢體活動(dòng)不利6h14d顱內(nèi)出血CTMR的診斷第19頁(yè)左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血

吸收期邊緣變含糊顱內(nèi)出血CTMR的診斷第20頁(yè)慢性期腦出血CT影像學(xué)表現(xiàn)血腫逐步變成低密度灶，若此期內(nèi)發(fā)生在出血時(shí)則表現(xiàn)為低密度區(qū)中出現(xiàn)高密度灶，偶可呈密度高低不等液-液平面。最終血腫演變成囊型或裂隙狀、邊界清楚低密度軟化灶，約10%可見(jiàn)有鈣化，病灶周?chē)Ｓ形s性改變。約20%小出血灶可逐步吸收消失，CT復(fù)查可無(wú)異常發(fā)覺(jué)。顱內(nèi)出血CTMR的診斷第21頁(yè)慢性期腦出血CT影像學(xué)表現(xiàn)顱內(nèi)出血CTMR的診斷第22頁(yè)血腫吸收后遺留殘腔顱內(nèi)出血CTMR的診斷第23頁(yè)腦出血CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)超急性期和急性期血腫，因?yàn)檠[周?chē)M織壞死所致，血腫周?chē)沙霈F(xiàn)強(qiáng)化。后期出現(xiàn)強(qiáng)化與血腫周?chē)庋拷M織增生，其中含有大量新生毛細(xì)血管相關(guān)。強(qiáng)化位于血腫周?chē)兔芏扔皟?nèi)緣，呈環(huán)狀，與血腫之間有低密度或等密度相隔。當(dāng)血腫呈等密度時(shí)，CT平掃僅呈占位表現(xiàn)，此時(shí)增強(qiáng)掃描對(duì)診療和判別診療意義更大。強(qiáng)化表現(xiàn)普通以4~6周最為顯著可連續(xù)2~6個(gè)月。當(dāng)機(jī)化血腫內(nèi)發(fā)生再出血時(shí)，增強(qiáng)掃描或可呈“靶”征；假如出血位于機(jī)化血腫外，表現(xiàn)可類似腫瘤出血，需仔細(xì)區(qū)分。顱內(nèi)出血CTMR的診斷第24頁(yè)血腫主要由完整紅細(xì)胞內(nèi)氧合血紅蛋白組成，氧合血紅蛋白基本上屬非順磁性物質(zhì)，對(duì)磁共振信號(hào)無(wú)影響，血腫信號(hào)主要取決于質(zhì)子密度。中高場(chǎng)強(qiáng)機(jī)器T1、T2加權(quán)像血腫均表現(xiàn)為等信號(hào)或略高信號(hào)，而低場(chǎng)強(qiáng)血腫表現(xiàn)為高信號(hào)；本期中后階段血腫周?chē)霈F(xiàn)輕中度腦水腫，表現(xiàn)為環(huán)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。超急性期腦出血MR影像學(xué)表現(xiàn)顱內(nèi)出血CTMR的診斷第25頁(yè)超急性期腦出血MR影像學(xué)表現(xiàn)顱內(nèi)出血CTMR的診斷第26頁(yè)血腫已凝為血塊，紅細(xì)胞內(nèi)主要為去氧血紅蛋白，后者為順磁性物質(zhì)，造成T2弛豫時(shí)間顯著縮短，中高場(chǎng)強(qiáng)機(jī)器T1加權(quán)像血腫仍呈等信號(hào)，低場(chǎng)強(qiáng)機(jī)器為高信號(hào)，T2加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)，血腫周?chē)[帶表現(xiàn)較前顯著。急性期腦出血MR影像學(xué)表現(xiàn)顱內(nèi)出血CTMR的診斷第27頁(yè)15h1.5T顱內(nèi)出血CTMR的診斷第28頁(yè)10h0.2T顱內(nèi)出血CTMR的診斷第29頁(yè)男，77歲，突發(fā)頭痛頭暈2h顱內(nèi)出血CTMR的診斷第30頁(yè)亞急性早期：普通為出血后第3天到第6天。該期紅細(xì)胞細(xì)胞膜仍保持完整，細(xì)胞內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)正鐵血紅蛋白，所以該期也被稱為正鐵血紅蛋白細(xì)胞內(nèi)期，細(xì)胞內(nèi)正鐵血紅蛋白出現(xiàn)普通從血腫周?chē)蛑行闹鸩桨l(fā)展。因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)正鐵血紅蛋白含有較強(qiáng)順磁性，使血腫T1值縮短，所以在T1WI上血腫從周?chē)蛑醒胫鸩匠霈F(xiàn)高信號(hào)。該期血腫在T2WI上不表現(xiàn)為高信號(hào)，普通仍為低信號(hào)。亞急性期腦出血MR影像學(xué)表現(xiàn)顱內(nèi)出血CTMR的診斷第31頁(yè)亞急性早期腦出血MR影像學(xué)表現(xiàn)5d顱內(nèi)出血CTMR的診斷第32頁(yè)亞急性中期：普通為出血后第6天到第10天。該期紅細(xì)胞細(xì)胞膜開(kāi)始破裂，正鐵血紅蛋白溢出到細(xì)胞外，所以該期也稱為正鐵血紅蛋白細(xì)胞外期。紅細(xì)胞破裂普通也是從血腫周?chē)鸩较蛑行陌l(fā)展。該期血腫在T1WI上仍表現(xiàn)為高信號(hào)，在T2WI上表現(xiàn)為從血腫周?chē)蛑行闹鸩铰痈咝盘?hào)。亞急性期腦出血MR影像學(xué)表現(xiàn)顱內(nèi)出血CTMR的診斷第33頁(yè)亞急性晚期：普通為出血后10天到2周。該期紅細(xì)胞完全崩解，血腫內(nèi)主要以正鐵血紅蛋白為主，但血腫周?chē)奘杉?xì)胞吞噬了血紅蛋白并形成含鐵血黃素。細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素含有顯著順磁性，將造成局部磁場(chǎng)不均勻。所以該期血腫在T1WI和T2WI上均為高信號(hào)，但在T2WI上血腫周?chē)霈F(xiàn)低信號(hào)環(huán)。亞急性期腦出血MR影像學(xué)表現(xiàn)顱內(nèi)出血CTMR的診斷第34頁(yè)亞急性期腦出血MR影像學(xué)表現(xiàn)13d顱內(nèi)出血CTMR的診斷第35頁(yè)顱內(nèi)出血CTMR的診斷第36頁(yè)右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血顱內(nèi)出血CTMR的診斷第37頁(yè)腦橋區(qū)腦出血顱內(nèi)出血CTMR的診斷第38頁(yè)腦橋區(qū)腦出血顱內(nèi)出血CTMR的診斷第39頁(yè)腦橋區(qū)腦出血顱內(nèi)出血CTMR的診斷第40頁(yè)腦橋區(qū)腦出血顱內(nèi)出血CTMR的診斷第41頁(yè)左側(cè)小腦區(qū)腦出血顱內(nèi)出血CTMR的診斷第42頁(yè)顱內(nèi)出血CTMR的診斷第43頁(yè)慢性期腦出血MR影像表現(xiàn)普通為出血2周仍至數(shù)月以后。血腫逐步吸收或液化，病灶周?chē)奘杉?xì)胞內(nèi)有顯著含鐵血黃素沉積。所以該期血腫逐步演變?yōu)檐浕?，在T1WI上為低信號(hào)，在T2WI上為高信號(hào)；周?chē)F血黃素在T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)環(huán)，在T1WI上為等信號(hào)或略高信號(hào)。顱內(nèi)出血CTMR的診斷第44頁(yè)顱內(nèi)出血CTMR的診斷第45頁(yè)腦內(nèi)出血診療與判別診療

臨床癥狀不顯著腦內(nèi)出血在吸收期時(shí)CT檢驗(yàn)可能為等密度，需與外傷性腦出血、腦腫瘤出血判別。

CT應(yīng)作為急性腦出血診療首選檢驗(yàn)方法。CT能夠明確診療是腦出血還是腦梗死，MRI對(duì)于血腫分期較CT更敏感、明確。顱內(nèi)出血CTMR的診斷第46頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是因?yàn)轱B內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致。有外傷性和自發(fā)性。自發(fā)性中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（51%）、高血壓動(dòng)脈硬化（15%）和動(dòng)靜脈畸形最多見(jiàn)?？砂l(fā)生于任何年紀(jì)，成人多發(fā)，其中30~50歲年紀(jì)組發(fā)病率最高。顱內(nèi)出血CTMR的診斷第47頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔出血CT影像學(xué)表現(xiàn)SAH直接征象表現(xiàn)為腦溝、腦池密度增高，出血量大時(shí)呈鑄型。大腦前動(dòng)脈破裂，血液多積聚于視交叉、側(cè)裂前部；大腦中動(dòng)脈破裂，血液積聚于外側(cè)裂附近；頸內(nèi)動(dòng)脈破裂以后，出血也以大腦外側(cè)裂為多；椎基底動(dòng)脈破裂血液主要積于腳間池和環(huán)池。CT可發(fā)覺(jué)90%24h內(nèi)SAH，約1W后出血吸收。顱內(nèi)出血CTMR的診斷第48頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔出血CT影像學(xué)表現(xiàn)顱內(nèi)出血CTMR的診斷第49頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔出血MR影像學(xué)表現(xiàn)24h內(nèi)急性SAH在T1WI和PDWI上可呈比腦脊液稍高信號(hào)影，T2WI呈比腦脊液稍低信號(hào)影，敏感性不如CT，但FLAIR像顯示SAH很好，呈高信號(hào)。亞急性期呈短T1信號(hào)影。慢性期在T2WI上出現(xiàn)含鐵血黃素沉積形成低信號(hào)影，較具特征性。MRA有利于查找出血原因，顯示AVM、動(dòng)脈瘤等。顱內(nèi)出血CTMR的診斷第50頁(yè)顱內(nèi)出血CTMR的診斷第51頁(yè)腦室系統(tǒng)出血影像學(xué)表現(xiàn)CT平掃表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)內(nèi)高密度影，出血量少時(shí)積血沉積于側(cè)腦室后角，可出現(xiàn)低、高混合密度液-液平面；