奧施康定12h半量化滴定

在癌痛病房中應(yīng)用奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第1頁

面對病痛折磨總以為自己真很沒用，很脆弱，身體不在狀態(tài)時總想逃掉，希望自己能夠快點(diǎn)解脫，甚至把這種解脫寄托于自殺，自己也在不知不覺之中變得越來越不能吃苦，越來越害怕苦難，害怕折磨。假如只是偶然發(fā)作一次撕心裂肺痛，可能我還能咬碎牙齒挺著，而對于那種如蟲蟻般慢慢撕咬，讓你一刻都不能松懈折磨，我實(shí)在是一點(diǎn)抵抗力都沒有了。奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第2頁癌痛規(guī)范化診療流程疼痛篩查評定診療動態(tài)評定規(guī)范治療門診隨診出院隨訪奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第3頁WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細(xì)節(jié)三階梯傳統(tǒng)模式方案及標(biāo)準(zhǔn)奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第4頁弱化二階梯用藥時癌痛治療趨勢早在1994年，學(xué)術(shù)界對于弱阿片藥品治療中度癌痛引發(fā)爭議很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片藥品有效止痛時間短，NSAIDs類藥品、弱阿片藥品不但鎮(zhèn)痛作用不佳，引發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)也不少早期應(yīng)用有效強(qiáng)阿片類藥品有利于降低中樞敏化奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第5頁6癌痛治療提議

EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,輕度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用非阿片類藥品鎮(zhèn)痛治療。假如疼痛不能充分控制，應(yīng)依據(jù)患者個體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片藥品并進(jìn)行滴定

中度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥品鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥品

重度疼痛，治療需要馬上使用強(qiáng)阿片類藥品，加用或不加用非阿片類藥品當(dāng)有指征時，在任何階段都能夠使用輔助藥品(非經(jīng)典鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥品)

奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第6頁歐洲姑息治療學(xué)會(EAPC)

阿片類藥品癌痛治療指南-…作為替換治療，能夠選擇低劑量3階梯阿片類藥品(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多LancetOncol;13:e58–68第二階梯藥品奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第7頁量化評估數(shù)字分級法（NRS)主訴疼痛分級法（VRS)面部表情評定量表無痛最痛0123456789100為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第8頁量化評估可忍受疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾疼痛顯著不能耐受，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥疼痛猛烈難以忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕簡化評定：睡眠受干擾即為中度以上癌痛數(shù)字分級法主訴疼痛評分法奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第9頁阿片類藥品個體化滴定方案即釋制劑滴定方案控釋制劑（奧施康定）滴定方案奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第10頁

三種滴定方法比較1、不推薦靜脈給藥滴定2、即釋嗎啡滴定時，需要護(hù)士主動配合，每4小時親密觀察及評定，并做好統(tǒng)計(jì)3、羥考酮緩釋片因?yàn)橛?8%即釋成份，而且能夠降低醫(yī)護(hù)人員工作量，已經(jīng)得到廣大臨床醫(yī)護(hù)工作者認(rèn)可奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第11頁利用奧施康定進(jìn)行滴定依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時間和達(dá)峰時間與速釋嗎啡相同，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，快速。（美施康定無速釋作用，不宜用于癌痛初始滴定）奧施康定緩釋部分藥品濃度呈平臺狀態(tài)，連續(xù)鎮(zhèn)痛12小時首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國際指南要求即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第12頁阿片類藥品耐受（OpioidTolerant）：（按美國FDA標(biāo)準(zhǔn)）

1.已經(jīng)按時服用阿片類藥品最少1周以上

2.每日阿片總量最少是：口服嗎啡60mg羥考酮30mg

氫嗎啡酮8mg羥嗎啡酮25mg芬太尼貼劑25g/h或其它等效藥品非阿片耐受（OpioidNa?ve）沒有長久將阿片類藥品作為天天基礎(chǔ)用藥患者，所以也沒有表現(xiàn)出顯著耐受

判斷耐受是選擇起始劑量依據(jù)！阿片耐受與未耐受定義奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第13頁傳統(tǒng)奧施康定滴定

第一步：確定初始劑量疼痛評分≧4（見疼痛強(qiáng)度評分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛臨床指征（未到達(dá)患者目標(biāo)）阿片類藥品未耐受阿片類藥品耐受計(jì)算前24h所需阿片類藥品總量，轉(zhuǎn)化為等效奧施康定再除以2口服奧施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS7-10分）（鎮(zhèn)痛作用1h達(dá)峰）奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第14頁傳統(tǒng)奧施康定滴定

第二步：1h后及24h內(nèi)動態(tài)評定給藥1h后及24h內(nèi)動態(tài)評定鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評分降至4-6疼痛評分7-10分相當(dāng)劑量速效嗎啡增加50%-100%相當(dāng)劑量速效嗎啡加量25-50%解救疼痛評分降至1-3不需處理；12h后重復(fù)相同劑量奧施康定假如2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第15頁第2天總結(jié)前24h（第1日）總量=奧施康定+速效嗎啡（10mg奧施康定=15mg～20mg美施康定/嗎啡片；10mg嗎啡針=30mg嗎啡片）換算為奧施康定（換算成等效劑量）平均分為兩份，為第2天滴定起始劑量如NRS超出3分，以換算為嗎啡等效總劑量10-20%處理暴發(fā)痛第3天：以這類推傳統(tǒng)奧施康定滴定第三步：第2、3天動態(tài)評定奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第16頁藥品轉(zhuǎn)換——等效劑量嗎啡針劑嗎啡片劑奧施康定曲馬多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮貼劑：25ug/h（4.2mg/貼）=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第17頁傳統(tǒng)奧施康定滴定流程不足按不一樣疼痛分級給予不一樣百分比速效嗎啡

——加量百分比不易掌握速效嗎啡需轉(zhuǎn)換為奧施康定

——轉(zhuǎn)化比率不易掌握奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第18頁癌癥疼痛診療規(guī)范（年版）對于已使用阿片類藥品治療疼痛患者，能夠依據(jù)患者疼痛強(qiáng)度，按照表1要求進(jìn)行滴定。疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％表1.劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)適合于病房半量簡化奧施康定滴定流程奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第19頁病房半量簡化奧施康定滴定流程

第一步：確定初始劑量——接診醫(yī)師疼痛影響睡眠（NRS≥4分）阿片類藥品未耐受阿片類藥品耐受計(jì)算前24h所需阿片類藥品總量，轉(zhuǎn)化為等效奧施康定再除以2為單次劑量口服奧施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS7-10分）（鎮(zhèn)痛作用1h達(dá)峰）奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第20頁每12小時評定鎮(zhèn)痛療效暴發(fā)痛≥2次，或影響睡眠下一個12h奧施康定加量50%暴發(fā)痛0-1次且不影響睡眠當(dāng)前劑量q12h用藥2-3天內(nèi)到達(dá)滿意鎮(zhèn)痛效果病房半量簡化奧施康定滴定流程

第二步：后續(xù)滴定——值班醫(yī)師任何時候：暴發(fā)痛

或影響睡眠，口服速效嗎啡制劑解救（速效嗎啡劑量數(shù)值=奧施康定單次劑量數(shù)值50%）奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第21頁嗎啡片劑解救劑量奧施康定單次劑量50%奧施康定

Xmgq12h解救劑量=Xmg*2*2

*10-20%=X*40-80%≈Xmg*50%比如：奧施康定40mgq12h時，解救劑量為速效嗎啡片20mg奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第22頁注意詳細(xì)細(xì)節(jié)簡化：同時處方速效阿片制劑以處理暴發(fā)痛；簡化：同時處方止吐藥品及通便藥品預(yù)防不可耐受不良反應(yīng)處方簡化：三聯(lián)醫(yī)囑套1、強(qiáng)阿片類緩釋制劑2、速效阿片制劑3、不良反應(yīng)防治奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第23頁注意事項(xiàng)緩釋制劑奧施康定每12小時評定一次不論是否疼痛固定時間服藥暴發(fā)痛0-1次劑量不予調(diào)整，只要暴發(fā)痛≥2次，或疼痛影響睡眠即加量50%加量不加頻次直至疼痛不影響睡眠，暴發(fā)痛0-1次奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第24頁注意事項(xiàng)速效阿片制劑僅在疼痛加重時暫時服用；嗎啡片劑劑量數(shù)值=奧施康定單次劑量數(shù)值50%。如奧施康定10mg

q12h，則嗎啡片劑5mg解救每12h服用次數(shù)只要暴發(fā)痛≥2次，時應(yīng)將奧施康定加量奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第25頁小結(jié)思緒：由一個面簡化至一個點(diǎn)：面癌痛評定滴定處方解救患者教育點(diǎn)12小時內(nèi)暴發(fā)痛是否≥2次或是否影響睡眠奧施康定50%加量三聯(lián)醫(yī)囑套餐口服即釋嗎啡片解救單次劑量數(shù)值=奧施康定單次劑量數(shù)值50%注意事項(xiàng)卡片簡化奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第26頁患者李某，男，50歲

咳嗽，咳痰，伴上腹部疼痛2月奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第27頁右肺腺癌（cT2N2M1IV期）縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第28頁篩查上腹部連續(xù)性鈍痛NRS：5分對乙酰氨基酚阿片類未耐受無便秘處理方案奧施康定10mgq12h解救：速效嗎啡片每隔12小時加量50%加量不加次數(shù)，直至不影響睡眠患者通知患者疼痛教育飲食調(diào)整，胃腸動力藥，必要時通便藥品奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定專家講座第29頁睡眠良好奧施康定20mgq12h暴發(fā)痛1次鹽酸嗎啡片10mgpo12小時影響睡眠增量50%

奧施康定30mgq12h暴發(fā)痛2次鹽酸嗎啡片15mgpo12小時NRS：5分奧施康定10mgq12h暴發(fā)痛2次，鹽酸嗎啡片5mg