急性冠脈綜合癥診療和治療進(jìn)展首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京天壇醫(yī)院急診科于東明急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第1頁急性冠脈綜合癥概念A(yù)CS是因?yàn)榧毙孕募∪毖l(fā)一組臨床綜合癥，包含急性Q波與無Q波心梗以及不穩(wěn)定心絞痛。心源性猝死也是ACS一個(gè)表現(xiàn)形式。STEMICannon,Braunwald.HeartDisease..UAStableanginaNSTEMIACS穩(wěn)定勞力型初發(fā)勞力型惡化勞力型自發(fā)型Q波心梗1979年WHO冠心病分型無Q心梗2急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第2頁急性冠脈綜合癥無ST段抬高ACSST段抬高ACS不穩(wěn)定心絞痛NSTEMINQMIQMI美國冠心病診療與治療指南第二版3急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第3頁急性冠脈綜合征（ACS）分類ST段抬高ACS

通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白紅血栓所致完全性冠脈閉塞情況下非ST段抬高ACS

ST段不抬高心肌梗死（CK-MB≥正常上限兩倍）

不穩(wěn)定心絞痛（CK-MB正?；蛐∮谡６叮┩ǔ０l(fā)生于富含血小板由血栓所致非完全性冠脈閉塞情況下4急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第4頁ACS流行病學(xué)冠狀動脈疾病是發(fā)達(dá)國家首位死亡原因，ACS是此病常見形式年美國因ACS住院病例為1680000；預(yù)計(jì)英國每年心絞痛發(fā)病率在成年男性為1.1/1000，女性為0.5/1000；瑞典50歲以上男性發(fā)病率為5%；工業(yè)化國家不穩(wěn)定心絞痛年發(fā)生率靠近6/100007-16%UA最終演變?yōu)锳MI或猝死5急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第5頁NCountriesTimingSTEACSNSTEACSEuroHeartSurvey10,484258個(gè)月42.3%51.2%GRACE11,5431420個(gè)月30%63%流行病學(xué)NST-AMIACSTaskForce.@EuropeanSocietyofCardiologyMortalityandono-fatalMIat6-monthFU:13%6急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第6頁死亡率在以硝酸甘油和限制活動為主要治療伎倆年代，40%診療為心絞痛病人，在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死，17%病人死亡。當(dāng)前預(yù)計(jì)我國每年心肌梗死患者200－300萬人，死于冠心病人數(shù)約30萬。1987-年，ACS30天死亡率降低了47%。WatkinsS,ThiemannD,CoreshJAmJCardiol7急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第7頁急性冠脈綜合癥當(dāng)代認(rèn)識脂質(zhì)沉積斑塊擴(kuò)大管腔狹窄急性事件！易損斑塊斑塊破裂血栓形成傳統(tǒng)觀點(diǎn)當(dāng)代認(rèn)識8急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第8頁易損斑塊五大特征纖維帽微弱脂核較大巨噬細(xì)胞侵潤內(nèi)皮功效障礙凝血功效亢進(jìn)DaviesMJ.Pathophysiologyofacutecoronarysyndromes.Heart,FalkE.Morphologyfeaturesofunstableatheroscleroticplaquesunderlyingacutecoronarysyndromes.AMJCardiol,1989急性冠脈綜合癥與易損斑塊9急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第9頁Non-vulnerableplaque

withfibroustissuethatpartiallyblocksbloodflow,butisnotlikelytocauseaclotorcardiaceventVulnerablePlaque(TCFA)

withlipid-richcore,thinfibrouscap,inflammationatmarginsThe“VulnerablePlaque”Paradigm10急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第10頁易損斑塊形成機(jī)制炎癥與斑塊易損性炎性細(xì)胞侵潤巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶細(xì)胞外基質(zhì)降解纖維帽變薄11急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第11頁氧化應(yīng)激與斑塊易損性LDL+致氧化因子oxLDLoxLDL巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞、VSMC變性壞死、遷移至內(nèi)膜下趨化作用炎性細(xì)胞聚集大量泡沫細(xì)胞形成刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌血栓素，抑制前列腺素、No合成血管重構(gòu)血栓形成易損斑塊形成！Yla-HerttualaSetal.RabbitandhumanatheroscleroticlesionscontainIgGthatrecognizesepitopesofoxidizedLDL.ArteriosclerThromb,199412急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第12頁細(xì)胞凋亡與斑塊易損性oxLDL、NO、氧自由基細(xì)胞因子泡沫細(xì)胞凋亡壞死脂質(zhì)堆積形成脂質(zhì)關(guān)鍵VSMC增殖移行VSMC凋亡膠原分泌降低纖維帽變薄血管重構(gòu)易損斑塊形成！13急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第13頁斑塊所受應(yīng)力與斑塊易損性周向應(yīng)力、血流剪切力、動脈痙攣擠壓力、湍流易損斑塊斑塊破裂ACS14急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第14頁血管重構(gòu)與斑塊易損性正性重構(gòu)：血管向外膜擴(kuò)張，管腔狹窄不顯著負(fù)性重構(gòu)：管壁收縮，管腔狹窄易損斑塊多為正性重構(gòu)穩(wěn)定斑塊和PTCA術(shù)后血管重構(gòu)多為負(fù)性重構(gòu)15急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第15頁[發(fā)病機(jī)制]不穩(wěn)定斑塊致ACS機(jī)制：主動破裂(巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶)被動破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力)斑塊侵蝕(女性多見，占40%)炎癥細(xì)胞介導(dǎo)血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓QMINQMIUA急性血栓堵塞心性猝死，室顫斑塊破裂廣州中山大學(xué)從屬第一醫(yī)院心內(nèi)科曾群英

16急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第16頁InflammationAtherosclerosisThrombosisThrombusQuiescentplaquePlateletsandthrombinPlaqueruptureAcuteCoronarySyndromes

EvolvingUnderstandingofPathophysiology17急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第17頁機(jī)械性梗阻心肌耗氧炎癥/感染動力性梗阻血栓形成BraunwaldE.Circulation.1998;98:2219-2222.ACS原因18急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第18頁心絞痛定義是一個(gè)以胸、頜、肩、背或臂部不適為特征臨床綜合征。經(jīng)典者能夠因勞累或情緒激動而加重，而且含服硝酸甘油后緩解。經(jīng)典特征包含5個(gè)方面：性質(zhì)：絞窄、緊縮、壓迫、窒息或沉重感部位：胸骨后，可放射到頸、頜、上腹和手臂連續(xù)時(shí)間：數(shù)分鐘至10余分鐘誘發(fā)原因：勞累或激動緩解原因：休息或含服硝酸甘油30s至數(shù)分鐘內(nèi)緩解19急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第19頁經(jīng)典心絞痛（明確）（1）性質(zhì)和連續(xù)時(shí)間經(jīng)典胸骨后不適感，（2）勞力或情緒激動能夠誘發(fā)，（3）休息或含服硝酸甘油后能夠緩解非經(jīng)典心絞痛（可疑）具備以上特征中兩項(xiàng)非心原性胸痛具備以上特征中一項(xiàng)或沒有胸痛臨床分類20急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第20頁I級：普通體力活動不引發(fā)心絞痛；II級：日?；顒由允芟蓿胀ㄋ俣炔叫?00M或上一層樓以上時(shí)受限III級：日常體力活動顯著受限，步行100-400M或上一層樓時(shí)受限IV級：休息時(shí)出現(xiàn)心絞痛加拿大心血管學(xué)會心絞痛分級Circulation1976；5421急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第21頁靜息性心絞痛：休息時(shí)發(fā)作，最近一周內(nèi)發(fā)作，通常持續(xù)時(shí)間＞20分鐘初發(fā)性心絞痛：首發(fā)癥狀后兩個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，其嚴(yán)重程度≥CCSCIII惡化性心絞痛：原先診療心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁，連續(xù)時(shí)間延長，或痛閾降低（在首發(fā)癥狀后兩個(gè)月內(nèi)心絞痛嚴(yán)重程度最少增加了CCSC分級I級，其嚴(yán)重程度最少到達(dá)CCSCIII級）不穩(wěn)定心絞痛三大表現(xiàn)JAmCollCardio1995;2522急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第22頁體格檢驗(yàn)通常沒有異常發(fā)覺，部分能夠出現(xiàn)病理心音、心臟雜音、肺底濕羅音和隨胸痛緩解而消失得哮鳴音ACS沒有特異性體征，但體檢能夠提醒與心絞痛相關(guān)其它情況23急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第23頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)ECG：全部提醒存在心絞痛患者均應(yīng)統(tǒng)計(jì)12導(dǎo)聯(lián)心電圖?！?0%慢性穩(wěn)定型心絞痛患者靜息ECG是正常，但在發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)異常改變；部分心律失常提醒冠脈病變，但缺乏特異性；ST段抬高或降低高度提醒心絞痛，而且表明低運(yùn)動負(fù)荷出現(xiàn)缺血，提醒預(yù)后不良；靜息ECG上ST段壓低或T波倒置患者中，胸痛發(fā)作時(shí)，這些異?！凹僬；敝С諧AD診療；胸痛時(shí)同時(shí)出現(xiàn)快速心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯支持心絞痛診療24急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第24頁心肌生化標(biāo)識物肌酸激酶（CK-MB）：最慣用評定ACS心肌標(biāo)識物，但缺乏絕正確心肌特異性；正常人群中可展現(xiàn)低濃度CK-MB；骨骼肌嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，CK-MB增高；CK/CK-MB＜10，提醒心肌存在損傷，但一樣缺乏心肌特異性25急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第25頁*xupperlimitofnormalRelationshipBetweenElevatedCK-MBandMortalityat6monthsAlexanderJHetal.Circulation.1999;Suppl1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9% (n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302)(n=249)(n=211)Normal

1-2*

2-3*

3-5*

5-10*

10*CK-MBlevelsduringhospitalization26急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第26頁心臟肌鈣蛋白：肌鈣蛋白復(fù)合物包含3個(gè)亞型：cTnT、cTnI和cTnC，前二者在骨骼肌和心肌細(xì)胞中氨基酸排列序列差異很大，有較高心臟特異性；正常人血中不能檢測到cTnT或cTnI，敏感性高；cTnT或cTnI評定預(yù)后價(jià)值高于臨床特征、ECG、運(yùn)動試驗(yàn)和CK-MB；肌鈣蛋白定量檢驗(yàn)與ACS患者死亡危險(xiǎn)性展現(xiàn)定量關(guān)系27急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第27頁TIMIIIIB:TroponinILevelsPredictMortalityInUA/NSTEMI1.01.73.43.76.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750 Risk CardiacTroponinI(ng/ml) Ratio 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Mortalityat42Days(%ofPatients)AntmanEA,etal.NEnglJMed.1996;335:1342-1349.28急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第28頁肌紅蛋白：是一個(gè)發(fā)覺于心肌和骨骼肌中低分子血紅素蛋白。從梗死心肌中釋放速度快于CK-MB或肌鈣蛋白，能夠在心梗后2小時(shí)檢測到；缺乏心肌特異性；血中濃度增高連續(xù)時(shí)間短（＜24小時(shí)）；敏感性高；有利于早期發(fā)覺心梗；對排除心梗診療有意義29急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第29頁B型腦鈉肽：BNP主要在心肌細(xì)胞中合成，經(jīng)過與利鈉肽受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)作用。含有拮抗RASS和SNS作用，是反應(yīng)左室功效標(biāo)識物在急性心肌梗死（AMI）后1小時(shí)血漿BNP水平升至正常時(shí)60倍。在AMI發(fā)生后16小時(shí)左右到達(dá)峰值；在第4～7天出現(xiàn)第二個(gè)高峰。小面積AMI患者BNP多呈單相曲線；前壁AMI、伴HF癥狀、低射血分?jǐn)?shù)患者BNP多顯著升高并呈雙相曲線；AMI后1～7天BNP連續(xù)升高提醒有發(fā)生心衰和死亡危險(xiǎn)性。30急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第30頁B-typeNatriureticPeptide(BNP)

andMortalityinACSPatientsdeLemosJA,etal.NEnglJMed.;345:1014-1021.0246810Mortality(%)050100150200250300DaysAfterRandomizationP<.001Quartile4

(n=630)Quartile3

(n=632)Quartile2

(n=632)Quartile1

(n=631)31急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第31頁C-反應(yīng)蛋白（CRP）：為急性期炎癥標(biāo)識物，無心肌壞死生物化學(xué)證據(jù)，但在ACS患者中，CRP增高預(yù)后不良，可用于危險(xiǎn)分層評定32急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第32頁MultimarkerApproach:TroponinI,CRP,andBNPtoPredict30-DayMortalityinACS SabatineM,etal.Circulation.;105:1760-1763P=.014P=.00167150155785047173249030DayMortality(%)30-DayMortalityRelRisk33急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第33頁對疑為ACS患者應(yīng)進(jìn)行快速診療評定，因?yàn)檠诱`治療與死亡親密相關(guān)；初步評定需回答兩個(gè)問題：患者體征與癥狀是否繼發(fā)于ACS？臨床不良后果可能性怎樣？對疑為STEMI且血流動力學(xué)不穩(wěn)定和前兆暈厥或暈厥患者，應(yīng)緊急送往能夠進(jìn)行介入治療醫(yī)院診療和判別診療34急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第34頁特征高度可能性中度可能性低度可能性具備以下任一條以下任一條能夠有病史胸痛癥狀，既往CAD或MI病史一過性心臟雜音，低血壓，出汗，肺水腫或羅音新發(fā)或一過性ST改變（≥0.05mV）或T波倒置（≥0.2mV）TnI、T或CK-MB升高體檢ECG標(biāo)識物癥狀，年紀(jì)＞70男性，糖尿病顱外血管病固定Q波非新出現(xiàn)ST段或T波異常正常非經(jīng)典癥狀，新近使用可卡因T波低平或倒置或正常正常ACS癥狀和體征繼發(fā)于冠脈疾病可能性35急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第35頁其它心血管疾病肺胃腸道胸壁精神性疾病主動脈夾層心包炎肺栓塞氣胸肺炎胸膜炎食道炎痙攣返流膽絞痛膽囊炎胰腺炎潰瘍肋軟骨炎纖維組織炎肋骨骨折胸鎖關(guān)節(jié)炎帶狀皰疹過渡換氣驚嚇焦慮、抑郁軀體型精神病思維型精神病需要進(jìn)行判別其它疾病36急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第36頁特征高度危險(xiǎn)具備以下一條以上中度危險(xiǎn)具備以下一條低度危險(xiǎn)具備任一條病史疼痛特點(diǎn)臨床表現(xiàn)ECG標(biāo)識物缺血癥狀在48小時(shí)內(nèi)惡化長時(shí)間（大于20分鐘)靜息性胸痛肺水腫，新心臟雜音，異常心音或羅音，低血壓，快或慢心律失常，年紀(jì)大于75歲一過性STT改變（大于0.05mv）新束支阻滯或連續(xù)性室性心動過速顯著增高陳舊心梗，周圍或腦血管病，CABG，既往服用阿司匹林長時(shí)間胸痛當(dāng)前緩解，高度或中度CAD可能，靜息胸痛或中高度CAD可能年紀(jì)大于70歲T波倒置，大于0.2mv病理Q波輕度升高2周內(nèi)新發(fā)III級以上心絞痛，時(shí)間短靜息性胸痛，硝酸甘油有效ECG正?；驘o改變正常ACS患者死亡或MI短期危險(xiǎn)性37急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第37頁中國UA臨床危險(xiǎn)度分層低危中危高危AP類型初發(fā)、惡化勞力型，無靜息A.1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP，但48h內(nèi)無發(fā)作B.MI后APA.48h內(nèi)重復(fù)發(fā)作靜息型APB.MI后AP發(fā)作時(shí)ST↓≤1mm>1mm>1mm連續(xù)時(shí)間<20min<20min>20minCTnT/CTnI正常正常/輕度↑↑38急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第38頁TIMIRiskScoreForUA/NSTEMIAntmanEM,etal.JAMA.;284:835-442.Age>65years>3CADRiskFactorsPriorStenosis>50%STdeviation>2Anginal

events<24hoursASAinlast7daysElevCardiac

Markers(CK-MBortroponin)4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7D/MI/UrgRevasc(%)NumberofRiskFactorsPopulation(%):4.317.332.029.313.03.4CStatistic=0.65c2trendP<.00139急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第39頁綜合考慮病史、體檢、ECG和標(biāo)識物結(jié)果，將胸痛病人分類：非心源性胸痛；慢性穩(wěn)定性心絞痛；可能是ACS；確診ACS對可能和確診ACS，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，并深入?yún)^(qū)分出UA或NSTEMI40急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第40頁提醒ACS癥狀確診ACS無ST抬高ST抬高STT改變、進(jìn)行性胸痛、標(biāo)識物+、動力學(xué)障礙ECG不經(jīng)典、初次標(biāo)識物-觀察4-6小時(shí)，復(fù)查證實(shí)ACS負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)一步評定排除，尋找原因非心源性穩(wěn)定性可疑ACS針對性治療介入、開通阻塞血管、藥品治療ACS評定處理流程41急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第41頁治療

ACS治療目標(biāo)Relievesymptoms緩解癥狀Minimizelossofmuscle挽救心肌Reducemortality降低死亡率Treatspecificcomplications治療并發(fā)癥42急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第42頁NEnglJMed1998;1298543急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第43頁抗缺血治療?-受體阻滯劑硝酸酯類鈣拮抗劑血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑44急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第44頁治療目標(biāo)：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良結(jié)果抗缺血治療：硝酸鹽類硝酸甘油是一個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞依賴血管擴(kuò)張劑，能夠降低心肌氧耗和增加心肌供氧。經(jīng)過擴(kuò)張容量血管，降低心臟前負(fù)荷降低心室壁張力，并能擴(kuò)張冠狀動脈以及促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)血流，使冠狀動脈血流重新分布到缺血區(qū)域。劑量：初始10μg/min，每3-5分鐘增加10μg/min，直至出現(xiàn)藥品癥狀或血壓下降，慣用最大劑量為200μg/min。耐受性：任何劑型連續(xù)給藥24小時(shí)后均可出現(xiàn)，盡可能采取低劑量和間歇給藥方案，需要連續(xù)用藥病例，需定時(shí)增加滴注速度45急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第45頁藥品路徑劑量作用時(shí)間硝酸甘油靜脈制劑二硝酸異山梨脂單硝酸異山梨脂含服噴霧口服緩釋口服緩釋0.3-0.6mg0.45-200μg/min5-80mg,tid40mg,bid20mg,bid60-240mg,qd1-7min治療間期8-12小時(shí)8小時(shí)8小時(shí)12-24小時(shí)硝酸酯類藥品在心絞痛治療中應(yīng)用46急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第46頁ISIS-4試驗(yàn)：與撫慰劑相比，單硝酸酯類未顯著降低AMI后死亡率35天死亡率ISIS4.Lancet1995;345:689-85.47急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第47頁嗎啡：藥理作用：含有強(qiáng)烈止痛和抗焦慮作用，并能產(chǎn)生顯著血流動力學(xué)效應(yīng)，能夠擴(kuò)張靜脈，提升迷走張力，降低心率和收縮力，降低心肌氧耗。不良反應(yīng)：惡心嘔吐見于20%患者，呼吸抑制是最嚴(yán)重副作用，但治療劑量極少見，兩外可由低血壓、心動過緩，往往不需要藥品糾正，只需給與擴(kuò)容和平臥，過量食用產(chǎn)生中毒反應(yīng)可用納絡(luò)酮糾正。適應(yīng)證：連續(xù)三次含服硝酸甘油而癥狀不緩解，或充分抗缺血治療后癥狀復(fù)發(fā)者主張靜脈使用嗎啡1-5mg，必要時(shí)每5-10分鐘使用一次，與硝酸甘油和用時(shí)，需要嚴(yán)密監(jiān)測血壓48急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第48頁B-受體阻滯劑：藥理作用：選擇性阻斷B受體，降低心肌收縮力、抑制竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)，降低心肌耗氧，同時(shí)，因?yàn)樾穆氏陆担鎻埰谘娱L，提升冠脈灌注。適應(yīng)證：ACS患者應(yīng)早期使用，高危以及進(jìn)行性疼痛患者先靜脈使用，然后改為口服，中低危患者開始即口服。相對禁忌癥：II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、嚴(yán)重左心功效不全、嚴(yán)重心動過緩（＜50次/分）和低血壓（收縮壓＜90mmHg）劑量：美多心安5mg靜脈推注（2分鐘），每5分鐘一次，共三次，如能耐受，給與美多心安25-50mg口服，6小時(shí)一次，共48小時(shí)，之后，100mgbid維持；49急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第49頁鈣拮抗劑：藥理作用：經(jīng)過降低鈣離子內(nèi)流，抑制心肌和血管平滑肌收縮，有些還有減慢房室結(jié)傳導(dǎo)和抑制竇房結(jié)沖動形成作用，在ACS治療中益處為減低心肌耗氧，擴(kuò)張冠狀動脈增加心肌灌注綜合結(jié)果適應(yīng)證：已經(jīng)使用了足量硝酸酯類和B-受體阻滯劑或不能耐受硝酸甘油和B-受體阻滯劑患者、變異型心絞痛患者劑量：硝苯地平緩釋片，30-280mg/日；氨氯地平5-10mg/日；防止單獨(dú)使用短效二氫吡啶類副作用：低血壓、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心衰加重50急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第50頁CRIS試驗(yàn)：與撫慰劑相比，維拉帕米未顯著降低AMI后死亡率，但可降低再次心肌梗死率總死亡例數(shù)撫慰劑組維拉帕米組AmJCardiol1996;77:365-9P=NS51急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第51頁ACEI:藥理作用：經(jīng)過抑制血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶，降低血管擔(dān)心素生成，從而抑制由其介導(dǎo)不良作用適應(yīng)癥：急性心梗或近期發(fā)生心梗伴有左室功效障礙、糖尿病伴有左室功效障礙和廣義高危慢性CAD者。副作用：鉀潴留、腎功效惡化、咳嗽、血管神經(jīng)性水腫52急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第52頁SAVE試驗(yàn):與撫慰劑相比，卡托普利可顯著降低AMI后左室功效不全總死亡率和再發(fā)心梗率53急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第53頁阿斯匹林：藥理作用：經(jīng)過不可逆抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶-1預(yù)防血栓烷A2形成，阻斷血小板聚集。禁忌癥：過敏、不能耐受、活動性出血、血友病、活動性潰瘍、嚴(yán)重高血壓等。起始劑量，162-325mg，然后75-160mg/日抗血小板與抗凝治療54急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第54頁氯吡格雷：藥理作用：二磷酸腺苷受體拮抗劑，阻斷血小板聚集，作用不可逆，與阿斯匹林適用可增加療效，起效時(shí)間較長，需要數(shù)天才能到達(dá)最大效果，副作用有皮疹、出血和腹瀉，罕見報(bào)道有血栓性血小板降低性紫癜禁忌癥：凝血障礙、出血傾向劑量：負(fù)荷量300-600mg，以后75mg/日55急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第55頁CardiovascularDeath,MI,Stroke,andSevereIschemiaWithinFirst24HoursAfterRandomizationCumulativeHazardRatesHoursAfterRandomizationYusufS.etal.,Circulation;107:966-72.p=0.003PlaceboClopidogrel56急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第56頁?Upto12months.?PlusAspirinandotherstandardtherapies.PCI-CURE:Long-termEfficacyofClopidogrelCompositeofCVdeathorMIfromrandomizationtoendoffollow-up?MehtaSR,etal.Lancet.;358:527-533.Placebo?

Clopidogrel?0.150.100.050.00100200300400DaysofFollow-up12.6%8.8%P=0.002

N=2658CumulativeHazardRate31%Relative-risk

Reduction57急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第57頁普通肝蘇和低分子肝素：藥理作用：激活血液中抗凝血酶，預(yù)防血栓形成，對已形成血栓無作用，普通肝素與蛋白和細(xì)胞非特異性結(jié)合，生物利用度差，抗凝效果差異顯著，需要監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，LMWH不需要監(jiān)測，能夠皮下注射對血小板刺激作用小。劑量：普通肝素，首次60-70u/Kg靜脈推注，以后12-15IU/Kg*h，將aPTT控制在對照值1.5-2.5倍低分子肝素，120IU/Kg皮下注射，Q12h。連續(xù)6天58急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第58頁UnstableAngina:RoleofUFH1.00.90.80.70.60.003691215183090FreedomfromEventsrefractoryangina,MI,deathDaysofFollow-UpAspirin+HeparinHeparinAspirinPlaceboThérouxetal.NEnglJMed.1992;327:141–145.559急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第59頁GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑：阿昔單抗(abciximab)替羅非班（Tirofiban）60急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第60頁抗脂(調(diào)/降脂)1.調(diào)/降脂作用(以他訂類為代表)(1)全方面調(diào)/降脂(2)調(diào)/降脂外作用①改進(jìn)內(nèi)皮功效；②降低炎癥反應(yīng)；③穩(wěn)定斑塊；④抑制脂質(zhì)氧化；⑤改進(jìn)糖耐量；⑥降低血小板聚集；⑦逆轉(zhuǎn)LVH61急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展第61頁再灌注治療

ACC/AHA關(guān)于STEMI

行溶栓治療提議ClassI如無溶栓禁忌癥，ST段在2個(gè)以上相臨胸前導(dǎo)聯(lián)或最少2個(gè)肢導(dǎo)抬高超出0.1mV；或新發(fā)/推測新發(fā)LBBBSTEMI患者，在癥狀發(fā)作12小時(shí)之內(nèi)，應(yīng)進(jìn)行