腦梗死護理查房腦梗死護理查房第1頁腦梗死概述

腦梗死（cerebralinfarction，CI）又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風。本病系由各種原因所致局部腦組織區(qū)域血液供給障礙，造成腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產(chǎn)生臨床上對應神經(jīng)功效缺失表現(xiàn)。

腦梗死護理查房第2頁腦梗死分類及病因(一)非栓塞性腦梗死病因有：

1．動脈硬化癥在動脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊基礎上形成血栓。

2．動脈炎腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。

3．高血壓可引發(fā)動脈壁透明變性，動脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。

4．血液病紅細胞增多癥等易發(fā)生血栓。

5．機械壓迫腦血管外面受附近腫瘤等原因壓迫，能夠出現(xiàn)血管閉塞改變。

腦梗死護理查房第3頁(二)栓塞性腦梗死病因常是血流帶進顱內(nèi)固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。主要為心源性與非心源性兩類：

1．心源性普通發(fā)生在心臟病基礎上。病變內(nèi)膜上因為炎癥結成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。

2．非心源性氣栓塞、長骨骨折時脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞原因。有查不到栓子起源稱為起源不明腦梗塞。腦梗死分類及病因腦梗死護理查房第4頁臨床表現(xiàn)腦梗死發(fā)病年紀不一，起病急驟是本病主要特征，數(shù)秒鐘癥狀發(fā)展到高峰，多數(shù)完全性卒中。常見臨床表現(xiàn)：不足抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。腦梗死護理查房第5頁病例基礎資料：患者何德義，男性，年紀59歲，原籍四川省南充，已婚已育。主訴：被發(fā)覺左側肢體無力4小時生活情況：生于原籍，來深探親，無吸血蟲疫水接觸史，既往長久飲酒，吸煙，天天2包，否定性病及冶游史。社會原因：兒女健康，有家人陪護腦梗死護理查房第6頁現(xiàn)病史患者于8月14日早晨7時被家人發(fā)覺躺在地上，左側肢體不能活動，語言含糊難辨，無肢體抽搐，無二便失禁，無神志喪失。于當日6時急送我院查頭顱CT未見顯著異常，無嘔吐，無肢體抽搐，肢體無力為連續(xù)性，為深入治療收入我科，于11時擬“右側大腦半球大面積梗死”平車送入科室。腦梗死護理查房第7頁查體：T：36.5℃、P：60次/分、R；19次/分、BP：135/82mmHg。神志嗜睡，構音欠佳，雙眼向右側凝視，左側鼻唇溝稍淺，左側肢肌力Ⅰ-Ⅱ級，右側肢肌力Ⅴ級。無發(fā)燒，無惡心嘔吐，無耳鳴耳聾，無頭痛，無腹痛腹瀉，胃納差普通，二便通常，睡眠尚可。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，3升/分鼻塞給氧，低鹽低脂飲食，給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改進循環(huán)去除氧自由基、脫水降顱內(nèi)壓等對癥治療?，F(xiàn)病史腦梗死護理查房第8頁既往史過去史：既往否定高血壓病史，否定冠心病、中風。否定藥品食物過敏史，無肝炎結核等傳染病史，否定外傷史、手術史。個人史：生于原籍，來深探親。既往長久飲酒、吸煙，天天2包，否定性病及冶游史?；橐鍪罚阂鸦橐延?，兒女健康家族史：否定家族內(nèi)類似病史。否定遺傳史。腦梗死護理查房第9頁客觀資料-8-14，顱腦CT，腦實質(zhì)未見異常密度影，腦室系統(tǒng)未見增寬。-8-15，心臟超聲診療檢驗，提醒主動脈硬化，左室舒張功效減低，左室整體收縮功效正常；頸部血管超聲診療，提醒右側頸動脈分叉粥樣硬化形成，未見顯著管腔狹窄。-8-16，四肢超聲診療檢驗提醒右側股動脈粥樣硬化斑塊形成，未見其它顯著異常-8-20，顱腦CT，右側額顳頂葉及基底節(jié)區(qū)見大片低密度區(qū)，梗塞區(qū)密度更低，占位效應較前片顯著。-8-23，心內(nèi)科會診，心電圖提醒心律為竇性心律過緩伴不齊；偶發(fā)性室上性早搏。腦梗死護理查房第10頁試驗室檢驗-8-14，血液檢驗免疫檢驗提醒VitB12↓；生化檢驗提醒同型半胱氨酸↑。-8-18，血液檢驗提醒血鉀偏低，乳酸激酶↑，乳酸脫氫酶↑。腦梗死護理查房第11頁主要護理診療1.軀體移動障礙2.調(diào)整顱內(nèi)壓能力下降3.低效型呼吸型態(tài)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量5.皮膚完整性受損危險6.便秘7.知識缺乏腦梗死護理查房第12頁1.軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引發(fā)偏癱相關

預期目標：病人軀體活動能力增強護理辦法：1：心理護理，提供相關疾病治療、預防、預后可靠消息，關心尊重病人，指導病人正確面對疾病，克服消極情緒增強自我照料能力；2：生活護理，將生活用具置于隨手可及處便于取用，指導病人學會早晚用溫水全身擦拭，促進患肢血液循環(huán)；腦梗死護理查房第13頁1.軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引發(fā)偏癱相關

3：用藥護理，嚴格掌握使用溶栓抗凝藥品劑量，觀察皮膚有沒有出血傾向，監(jiān)測出凝血時間，凝血酶原時間，同時嚴密監(jiān)測血壓改變；4：康復護理，與病人及家眷共同制訂康復訓練計劃，通知病人保持床上椅子上正確體位擺放及正常運動模式主要性，指導病人早期進行肢體被動主動運動。勉勵病人天天數(shù)次十指交叉握手自我運動，并輔以理療按摩，促進肢體肌力恢復腦梗死護理查房第14頁2.調(diào)整顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織相關

預期目標：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)護理辦法：1）親密觀察生命體征及神志瞳孔改變。2）安置舒適體位，保持病房平靜舒適。3）依據(jù)醫(yī)囑予脫水劑使用,并觀察藥品療效和副作用。4）假如出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保持呼吸道通暢。現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)腦梗死護理查房第15頁3.低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染相關預期目標：病人呼吸型態(tài)改進護理辦法：1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理天天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征改變，注意SaO2改變。4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。5）遵囑予沐舒坦抗炎祛痰治療。腦梗死護理查房第16頁

4.營養(yǎng)失調(diào)；與機體需要，疾病消耗相關

預期目標：病人保持良好營養(yǎng)狀態(tài)護理辦法：1.靜脈補充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供各種維生素、果汁。3.監(jiān)測生化指標中白球蛋白百分比，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。腦梗死護理查房第17頁5.知識缺乏，與缺乏腦梗塞疾病相關飲食，藥品治療相關知識相關。預期目標：病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病相關知識。

護理辦法：向病人及家眷講解疾病相關知識，指導病人學會自我心理調(diào)整，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C食物，日常生活中確保足量飲水。腦梗死護理查房第18頁6.便秘：與長久臥床，食物缺乏粗纖維相關

預期目標：病人最少2-3天排出成形軟便一次護理辦法：1）行順時針腹部按摩。2）指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。3）勉勵病人養(yǎng)成定時排便習慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下天天排便一次。腦梗死護理查房第19頁7.皮膚完整性受損危險：與長久臥床相關

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