房顫認知和處理房顫的認知和處置第1頁房顫是一個常見連續(xù)性心律失常，表現(xiàn)為心房激動紊亂。心電圖特點：1）P波消失，代之為大小、形態(tài)、間期極不規(guī)則f波。2）R-R間期極不規(guī)則。房顫的認知和處置第2頁房顫分類（“三P”法）陣發(fā)性(paroxysmal)房顫：發(fā)作時間小于7天（大多數(shù)<二十四小時）可自行轉復，并重復發(fā)作。連續(xù)性(persistent)房顫：通常發(fā)作大于7天(大多數(shù)48小時以上)，需要藥物或非藥品干預才能轉復。永久性(permanent)房顫：發(fā)作連續(xù)幾天或幾年，藥品或非藥品干預不能轉復者。房顫的認知和處置第3頁FirstdetectedParoxysmal1,4(self-termination)Persistent2,4(notself-terminating)permanent3Figure:Patternsofatrialfibrillation.(1)episodesthatgenerallylastLessthanorequalto7days(mostlessthan24h;(2)UsuallymoreThan7days;(3)Cardioversionfailedornotatempted;and(4)eitherParoxysmalorpersistentAFmayberecurrent.房顫的認知和處置第4頁孤立性房顫(“LoneAF”)：年紀<60歲，無心肺疾病，血栓栓塞事件發(fā)生率和死亡率低，預后好。房顫的認知和處置第5頁房顫流行病學和病因：普通人群：0.4%80歲以上≥6%無心肺疾病AF占總AF中12%有心力衰竭和瓣膜疾病AF發(fā)生率高房顫的認知和處置第6頁缺血性腦卒中：

非瓣膜性AF發(fā)生率5%，是無AF2-7倍瓣膜性AF；缺血性腦卒中危險性是同年齡組17倍。房顫的認知和處置第7頁病因:心源性--器質性心臟病（70%）:

1、瓣膜性心臟?。憾?2%-65%有AF，二漏34%AF。2、冠心?。涸缙谏費I、心肌硬化合并充血性心衰時，AF發(fā)生率↑3、高血壓：左室肥厚時房顫的認知和處置第8頁4、心肌?。簲U心：24%并AF肥厚型：10%并AF5、心肌炎：少6、先心病ASD-20%，60歲以上ASD約52%7、縮窄性心包炎：35%8、肺心病，發(fā)生率高房顫的認知和處置第9頁非心源性—甲亢占AF中12%-18%特發(fā)性房顫—6%至15%與其它心律失常并存AVRT、AVNRT、AT、AFL房顫的認知和處置第10頁

病了解剖：

伴有器質性心臟病：心房擴張和不均勻分布纖維化伴有甲亢：無或非特異性散在纖維化孤立性AF：活檢發(fā)覺66%有心肌炎組織學改變病理生理和電生理機制房顫的認知和處置第11頁房顫發(fā)生和維持包括二個問題：

1）發(fā)生房顫基質（substrate)2）觸發(fā)原因（trigger)房顫的認知和處置第12頁房顫發(fā)生機制2個主要學說：1）異位局灶性自律性增強，Scherf(1953年)Haissagurre等研究發(fā)覺在陣發(fā)性AF和一部分慢性AF患者，能夠有1個或2個以上快速發(fā)放沖動局灶組織。90%左右在肺靜脈，大多數(shù)在左、右上肺靜脈；心房其它部位也有誘發(fā)AF局灶存在，包含上、下腔靜脈，界嵴、冠狀竇、房間隔、Marshall韌帶和心房游離壁。導管射頻消融上述異位局灶處可治療AF。房顫的認知和處置第13頁2）多個子波折返激動假設Moe等（1959年）折返激動前提a.遲緩傳導；b.單向阻滯；c.折返波陣面已恢復其興奮性；房顫的認知和處置第14頁心房肌不應期離散傳導速度離散增加→房顫發(fā)生和連續(xù)主要原因之一有器質性心臟病者，心房組織結構性（纖維化）和功效性原因（不應期離散和不均一復極化）,心房折返徑路多條（5-6條以上）產生折返激動，形成AF。1）房顫的認知和處置第15頁2）足夠大小心房組織塊：鯨魚、象、馬、人、免3）各向異性傳導：心房牽張、老化過程房顫的認知和處置第16頁4）與自主神經系統(tǒng)關系：迷走神經原房顫：

a.男性多見（男:女=4:1)b.40-50歲發(fā)病c.大多數(shù)為孤立性AFd.夜間、靜息時、進食后或飲酒后發(fā)生e.AF前有進行性心動過緩房顫的認知和處置第17頁腎上腺素原房顫：

a.較少見b.幾乎為白晝發(fā)生c.常為運動或情緒誘發(fā)d.多尿e.往往在特定竇律時（90bpm)發(fā)作f.?阻滯劑治療有效房顫的認知和處置第18頁5）房顫自我保持趨勢：

Wijfells等山羊模型試驗發(fā)覺：

a.房顫造成房顫(“AfbegetsAf”)重復誘發(fā)房顫，房顫發(fā)作連續(xù)時間進行性延長。

b.電生理重構(electrophysiologicremodelling)房顫發(fā)作頭24h內心房不應期顯著縮短，房顫發(fā)作連續(xù)長時間傾向與有效不應期進行性縮短相關。

c.房顫時，心房不應期生理頻率適應性缺如，或反而于較慢頻率起搏時有效不應期縮短。臨床上，連續(xù)性房顫較難保持竇性心律。房顫的認知和處置第19頁表：促進或維持AF解剖和電生理原因解剖原因電生理原因離子通道表示縮短心房有效不應期縫隙連接分布改變心房細胞鈣超負荷交感神經分布改變心房細胞觸發(fā)活動或自律性心房擴張心房傳導速度減慢肺靜脈擴大心房不應期不一致心房細胞凋亡傳導離散間質纖維化對兒茶酚胺和乙酰膽鹼高敏房顫的認知和處置第20頁1994年Konings對陣發(fā)性房顫分類：

I型AF：單一激動波，有輕度傳導阻滯

II型AF：單一大折返波，兩個不一樣折返性子波（傳導延遲或功效性傳導阻滯線分割而成）

III型AF：多個傳導阻滯線或遲緩傳導區(qū)分割多個折返性子波房顫的認知和處置第21頁房室傳導：房室結限制AF傳至希氏束和心室

1）房室強本身不應期2）隱匿性傳導3）自主神經張力迷走神經興奮傳導慢（Digoxin)交感神經興奮傳導快房顫的認知和處置第22頁預激綜合征（WPW）患者房顫：房室折返誘發(fā)房顫，假如房顫沖動經房室旁路前傳至心室,出現(xiàn)快速心室率,出現(xiàn)暈厥,甚至VF和SCD。房顫并預激心電圖表現(xiàn)：1）AF率+窄QRS波，經AVN傳導2）AF率+寬QRS波，經AP傳導3）AF率+部分窄+部分寬QRS波，分別經AVN或AP傳導禁用：洋地黃、?阻滯劑、鈣阻滯劑采?。篒A、IC、III類藥品RFCA阻滯旁路房顫的認知和處置第23頁AF對心肌和血液動力學影響AF時，三種原因影響血液動力學1）心房機械同時活動喪失2）不規(guī)則心室反應3）不適當快心室率房顫的認知和處置第24頁在有舒張充盈功效損害者、高血壓、二窄、HCM或限制心肌病時顯著降低心排(CO)?？刂艫f，LVEF增加25%-52%。連續(xù)性Af時，LA容量增加，45→64cm3RA容量增加，49→66cm3心動過速性心肌?。╰achycardia-inducedcardiomyopathy)房顫的認知和處置第25頁血栓栓塞：房顫患者，自發(fā)超聲密度增大（“煙霧”）與以下因素相關;左房大小、左心耳血流速度、左室功效不全、纖維蛋白原水平、血流比容量，主動脈硬化。房顫時，血栓栓塞機理復雜，與以下原因相關;LA/LAA血流郁滯、內皮功效不全和全身或局部高凝狀態(tài)。房顫的認知和處置第26頁房顫臨床表現(xiàn)：

房顫癥狀取決于幾個原因：包含心室率、心功效、伴隨疾病以及患者感知癥狀敏感性。大多數(shù)有心悸、胸痛、氣短、疲勞、輕度頭痛或暈厥前癥狀（黑曚），少數(shù)無癥狀，僅偶然發(fā)覺。有在第一次出現(xiàn)血栓并發(fā)癥或心功效惡化時發(fā)覺。極少數(shù)心動過速性心肌病時發(fā)覺Af。房顫的認知和處置第27頁TableMinimumandadditionalclinicalevalastioninpatientswithatrialfibrillationMinimumevaluation1.Historyandphysicalexamination,todefine●ThepresenceandnatureofsymptomsassociatedwithAF●TheclinicaltypeofAF(firstepisode,paroxysmal,persistent,orpermanent)●TheonsetofthefirstsymptomaticattackordateofdiscoveryofAF●Thefrequency,duration,precipitatingfactors,andmodesofterminationofAF●Theresponsetoanypharmacologicalagentsthathavebeenadministered●Thepresenceofanyunderlyingheartdiseaseorotherreversibleconditions(e.g.,hyperthroidismoralcoholconsumption)房顫的認知和處置第28頁TableMinimumandadditionalclinicalevaluationinpatientswithatrialfibrillation2.Electrocardiogram,toidentify●Rhythm(verifyAF)●LVhypertrophy●P-wavedurationandmorphologyorfibrillatorywaves●Preexcitation●Bundle-branchblock●PriorMI●Otheratrialarrhythmias●TomeasureandfollowtheRR,QRS,andQTintervalsinconjunctionwithantiarrhythmicdrugtherapy3.Chestradiography,toevaluate●Thelungparenchyma,whenclinicalfindingssuggestanabnormality●Thepulmonaryvasculature,whenclinicalfindingssuggestanabnormality房顫的認知和處置第29頁TableMinimumandadditionalclinicalevaluationinpatientswithatrialfibrillation4.Echocardiogram,toidentify●Valvularheartdisease●Leftandrightatrialsize●LVsizeandfunction●PeakRVpressure(pulmonaryhypertension)●LVhypertrophy●LAthrombus(lowsensitivity)●Pericardialdisease5.Bloodtestsofthyroidfunciton●ForafirstepisodeofAF,whentheventricularrateisdifficulttocontrol,orwhenAFrecursunexpectedlyaftercadioversion房顫的認知和處置第30頁Additionaltesting●Oneorseveraltestsmaybenecessary1.Exercisetesting●Iftheadequacyofratecontrolisinquestion(permanentAF)●Toreproduceexercise-injucedAF●ToexcludeischaemiabeforetreatmentofselectedpatientswithatypeICantiarrhythmicdrug2.Holtermonitoringoreventrecording●Ifdiagnosisofthetypeofarrhythmiaisinquestion●Asameansofevaluationratecontrol3.Transoesophargealechocardiography●ToidentifyLAthrombus(intheLAappendage)●Toguidecardioversion4.Electrophysiologicalstudy●Toclarifythemechanismofwide-QRS-complextachycardia●Toidentifyaperdisposingarrhythmiasuchasatrialflutterorparoxysmalsupraventriculartachycardia●SeekingsitesforcurativeablationorAVconductionblock/modification房顫的認知和處置第31頁房顫治療策略：

心律轉復及維持竇性心律預防血栓栓塞形成控制心室率房顫的認知和處置第32頁心律控制

保持竇律益處：1）消除癥狀2）降低血栓栓塞事件3）改進血流動力學，防治心衰4）消除或減輕心房電重構；預防心動過速性心肌病

不利作用：1）藥品致心律失常2）重復電轉復并發(fā)癥房顫處理房顫的認知和處置第33頁房顫轉復緊急轉復：房顫所致急性心衰、低血壓或心絞痛惡化。陣發(fā)性Af和新近(24h內)發(fā)生Af，約48%能自行轉復為竇律。連續(xù)時間越長，轉復機會越小。超出48h，轉復時或之后出現(xiàn)血栓栓塞機會大。轉復方法藥品轉復電轉復藥品轉復Af7天內有效，大多數(shù)在24h-48h內房顫的認知和處置第34頁電復律：見效快、成功率高。電復律后需用藥品維持竇律者---復律前服奎尼丁、胺碘酮。掌握電復律適應癥和禁忌癥。體外（經胸）直流電復律：作為連續(xù)性房顫發(fā)作時伴有血流動力學惡化且經藥品轉復失敗后治療，或作為一線治療。電擊能量：首次150-200J如200J失敗，300-360J必須與R波同時發(fā)放電脈沖。房顫的認知和處置第35頁心內直流電轉復：多因為心內電生理檢驗和RFCA中發(fā)生房顫，不用麻醉，同時放電。方法：負極—右心房正極--冠狀靜脈竇或右肺動脈能量＜20J房顫的認知和處置第36頁房顫連續(xù)時間≥48h或連續(xù)時間不明患者，轉復心律之前3周和轉復后最少4周應繼續(xù)抗凝治療。經TEE檢驗未發(fā)覺心房血栓，靜脈注射肝素后進行心律轉復，之后用肝素和華法林抗凝。房顫的認知和處置第37頁房顫患者抗心律失常藥品用途：

1）轉復心律2）降低除顫閾值，易電轉3）預防電復律后Af早期復發(fā)4）長久藥品治療保持竇律5）Af→AFL，AFL用起搏或RFCA終止或預防房顫的認知和處置第38頁表推薦用于7天內Af復律藥品藥物給藥路徑推薦類型可靠程度水平1、證實有效藥品多非利特（Dofetilide)口服IA依布利特（Ibutilide)靜脈IA普羅帕酮（Propafenone)口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA奎尼丁口服IIbB2、效果差未進行過研究藥品普魯卡因胺靜脈IIbC地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIA房顫的認知和處置第39頁引用資料可靠程度分為ABC三級：LevelA：引用資料起源于多中心臨床試驗，病例數(shù)量多，資料可靠程度高。LevelB：引用資料起源于有限試驗，病例數(shù)不多，缺乏隨機設計，但資料分析和處理得好。LevelC：教授們依據(jù)多年臨床經驗取得一致意見和看法。

房顫的認知和處置第40頁對一些適應證提議，以ACC/AHA指南方式表示：

I類：指導那些已證實和（或）一致公認有益、有用和有效操作和治療；II類：指那些有用和有效性證據(jù)還有矛盾或存在不同觀點操作和治療；III類：相關證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和(或)有效；IIb類：相關證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有用和(或)有效；III類：指那些已證實和一致公認無用和（或）無效，并對有些病例可能有害操作和治療。房顫的認知和處置第41頁表推薦用于大于7天Af復律藥品

藥物給藥路徑推薦類型可靠程度水平1、證實有效藥品多非利特口服IA胺碘酮口服或靜脈IIaA依布利特靜脈IIaA氟卡因口服IIbB普羅帕酮口服或靜脈IIbB奎尼丁口服IIbB2、效果或未進行過研究藥品普魯卡因胺靜脈IIbC索他洛爾口服或靜脈IIIA地高辛口服或靜脈IIIC房顫的認知和處置第42頁表證實有效轉復房顫藥品使用推薦劑量藥物給藥路徑劑量潛在副作用胺碘酮口服住院患者：每日1.2-1.8g，分次服用，直至總低血壓量10g，維持量200-400mg/日心動過緩門診患者：每日600-800mg分次服QT延長總量10g，維持量200-400mg/日尖端扭轉型室速（罕見）胃腸道功效紊亂靜脈/口服5-7mg/kg30-60分鐘以上，之后每便秘日連續(xù)靜滴1.2-1.8g或分次口服1.2靜脈炎（IV）-1.8g/日，直至總量10g，維持量200-400mg/日多非利特口服肌酐去除率(ml/min)劑量QT延長（ugBID)Tdp>60500據(jù)腎功效，體重和年紀調40-60250整劑量20-40125<20禁用伊布利特靜脈1mg10分鐘以上，必要時重復1mgQT延長，Tdp普羅帕酮口服450-600mg低血壓靜脈1.5-2.0mg/kg20分鐘以上房撲時房室傳導加緊奎尼丁口服0.75-1.5g分次服，6-12h以上，通Q-T延長，Tdp、低血壓、常伴有頻率減慢藥品胃腸道功效紊亂房顫的認知和處置第43頁RecommendationsforpharmacologicalorelectricalcarioversionofAFClassI:1)ImmediateelectricalcardioversioninpatientswithparoxysmalAFandarapidventricularresponsewhohaveECGevidenceofacuteMIorsymptomatichypo-tension,angina,orHFthatdosenotrespondpromptlytopharmacologicalmeasures.(Levelofevidnece:C)2)CardioversioninpatientswithouthaemodynamicinstabilitywhensymptomsofAFareunacceptable.(Levelofevidence:C)房顫的認知和處置第44頁ClassIIa:1)Pharmacologicalorelectricalcardioversiontoacceleraterestorationofsinusrhythminpatientswithafirst-detectedepisodeofAF.(Levelofevidence:C)(SeeTables6-8forrecommendeddrugs).2)ElectricalcardioversioninpatientswithpersistentAFwhenearlyrecurrenceisunlikely.(Levelofevidence:C)3)RepeatedcardioversionfollowedbyprophylacticdrugtherapyinpatientswhorelapsetoAFwithoutanti-arrhythmicmedicationaftersuccessfulcardioversion.(Levelofevidence:C)房顫的認知和處置第45頁ClassIIb:1)PharmacologicalagentsforcardioversiontosinusrhythminpatientswithpersistentAF.(Levelofevidence:C)(SeeTables6-8forrecommendeddrugs).2)Out-of-hospitaladminstrationofpharmacologicalagentsforcardioversionoffirst-detected,paroxysmal,orpersistentAFinpatientswithoutheartdiseaseorwhenthesafetyofthedrugintheparticularpatienthasbeenverified.(Levelofevidence:C)(SeeTable8).房顫的認知和處置第46頁ClassIII:1)ElectricalcardioversioninpatientswhodisplayspontaneousalternationbetweenAFandsinusrhythmovershortperiodsoftime.(Levelofevidence:C)2)AdditionalcardioversioninpatientswithshortperiodofsinusrhythmwhorelapsetoAFdisplaymultiplecardioversionproceduresandprophy-lacticantiarrhythmicdrugtreatment.(Levelofevidence:C)房顫的認知和處置第47頁TableTypicaldosesofdrugsusedtomaintainsinusrhythminpatientswithatrialfibrillationDrug*Dailydosage**PotentialadverseeffectsAdmiodaronet100-400mgPhotosensitivity,pulmonarytoxicity,poly-neuropathy,GIupset,bradycaria,torsadedepointes(rare),hepatictoxicity,thyroiddysfunctionDisopyramide400-750mgTorsadedepointes,HF,glaucoma,urinaryretention,drymouthDofetilide

500-1000ugTorsadedepointesFlecainide200-300mgVentriculartachycardia,congestiveHF,enhancedAVnodalconduction(conversiontoatrialflutter)Procainamide1000-4000mgTorsadedepointes,lupus-likesyndrome,GIsymptomsPropafenone450-900mgVentriculartachycardia,congestiveHf,enhancedAVnodalconduction(conversiontoatrialflutter)Quinidine600-1500mgTorsadedepointes,GIupset,enhancedAVnodalconductionSotalol240-320mgTorsadedepointes,congestiveHF,bradycardia,exacer-bationofchronicobstructiveofbronchospasticlungdisease房顫的認知和處置第48頁TablePharmacologicaltreatmentbeforecardioversioninpatientswithPersistentatrialfibrillation:effectsofvariousantiarrhythmicdrugsonacuteandsubacuteoutcomeoftransthoracicdirectcurrentshockEnhanceconversionbyDCSuppressSRAFandRecommendationLevelofShockandpreventIRAF*maintenancetherapyclassevidenceclassEffectiveAmiodaroneAlldrugsinrecom-IBmendationClassI(exceptibutilide)plusbeta-blockersFlecainideIbutilidePropafenonePropafenone+verapamilQuinidineSotalolUncertain/Beta-blockersDiltiazemIIbBUnknownDisopyramideDofetilideDiltiazemVerapamilDofetilideProcainamideVerapamil

房顫的認知和處置第49頁用索他洛爾、氟卡尼、最終用胺碘酮預防房顫復發(fā)，隨訪發(fā)覺：

1年維持竇律42%4年維持竇律27%服藥時間1年或以上預防房顫復發(fā)房顫的認知和處置第50頁

CTAF（CanadianTrialofAtrialFibrillation)預防房顫復發(fā)，隨訪16個月201例胺碘酮202例索他洛爾或普羅帕酮房顫復發(fā)復發(fā)時間1年后維持竇律副作用（中位數(shù)）停藥胺碘酮71（35%）>468天69%18%SorP127（63%）98天39%11%P值<0.001<0.001=0.06RoyDetal.NEnglJMed,342:913-920AFFIRMRACE房顫的認知和處置第51頁RecommendationsforpharmacologicaltherapytomaintainsinusrhythmClassI:1)BaseselectionofpharmacologicaltherapytomaintainsinusrhythminpatientswithdisablingorotherwisetroublesomesymptomsduringAFpredominantlyonsafety.(Levelofevidence:B)2)TreatprecipitatingorreversiblecauseofAFbeforeinitiationofantiarrhythmicdrugtherapy.(Levelofevidence:C)房顫的認知和處置第52頁CalssIIa:1)Administerpharmacologicaltherapytomaintainsinusrhythmtopreventprogressionoftachycardia-inducedcardiomyopathyduetoAF.(Levelofevidence:C)2)Infrequentandwell-toleratedrecurrenceofAFmayinsomecasesbedeemedasuccessfuloutcomeofanti-arrhythmicdrugtherapy.(Levelofevidence:C)3)Outpatientinitiationofantiarrhythmicdrugtreatmentisappropriateinselectedpatients.(Levelofevidence:C)房顫的認知和處置第53頁ClassIIb:1)Administerpharmacologicaltherapytomaintainsinusrhythminasymptomaticpatientstopreventatrialremo-delling.(LevelofEvidnece:C)2)AdministerpharmacologicaltherapytomaintainsinusrhythmtopreventthromboembolismorHFinselectedpatients.(Levelofevidence:C)3)Administercombinationsofantiarrhythmicagentstomaintainsinusrhythmwhensingle-drugtherapyfails.(Levelofevidence:C)房顫的認知和處置第54頁ClassIII:1)Useofaparticularpharmacologicalagenttomaintainsinusrhythminpatientswithwelldefinedproarrhythmiariskfactorsforthatagent.(Levelofevidence:A)2)UseofpharmacologicaltherapytomaintainsinusrhythminpatientswithadvancedsinusnodeorAVnodedys-functionintheabsenceofafunctioningelectroniccardiacpacemaker.(Levelofevidence:C)房顫的認知和處置第55頁HeartDisease?No(orminimal*)Yes+FlecainidePropafenoneSotalolAmiodarone,DofetilideDisopyramideProcainamideQuinidineConsidernon-pharmacologicaloptionsHFCADHypertensionAmiodaroneDofetilideSotalolLVHgreaterthanOrequalto1.4cmAmiodaroneDofetilideYesNoDisopyramideProcainamideQuinidineAmiodaroneFlecainidePropafenoneAmiodaroneDofetilideSotalolDisopyramide,Procainamide,Quinidine房顫的認知和處置第56頁房顫轉復后，維持竇律、預防房顫復發(fā)，對保護心功效、降低并發(fā)癥和改進生活質量有主要意義。安全用藥法則：1）防止臟器毒性反應（如肺纖維化等）；2）防止致室性心律失常作用。藥品維持竇律:1）

無器質性心臟病者--普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾、dofetilide。2）

有器質性心臟病--索他洛爾、胺碘酮。房顫的認知和處置第57頁非藥品療法預防房顫復發(fā)：心臟起搏植入型心房除顫器（IAD）：重復發(fā)作、藥品治療無效而癥狀顯著房顫。同時放電、能量＜6J。價格昂貴，需同時服用抗心律失常藥品。多部位心房起搏：高位右心房和冠狀竇遠端，雙心房同時觸發(fā)性起搏（AAT方式）；右房雙灶起搏對有房內阻滯陣發(fā)性房顫有預防作用?？狗款澇绦颍―AO）可預防房早合并長間隙陣發(fā)性房顫。房顫的認知和處置第58頁起搏預防房顫可能機制：

1）心房起搏降低心房復極離散；2）超速抑制房性早搏和短陣房速，消除房顫觸發(fā)原因；3）假如發(fā)生房早，一些心房起搏方式能夠改變心房激動次序，從而預防心房內激動發(fā)生。房顫的認知和處置第59頁房顫外科治療：左房隔離術(Williams,1980年)走廊術(Guiraudor,1985年)心房迷宮手術（Cox,1989年）I-III型心房隔離術（1996年）單純左房術（1997年）放射手術（radialapproach,1999年）外科手術治療房顫目標是：1）消除房顫；2）保持竇房結功效；3）保持房室傳導功效；4）恢復心房收縮功效；房顫的認知和處置第60頁心房顫動導管消融治療線性消融（Swartz1994年）單點消融局灶性房顫（Haissaguerre1994年）肺靜脈隔離術（1998年）房顫的認知和處置第61頁

華法林靶INR2.0-3.0≥75歲2.5抗凝治療腦卒中RR61%（95%CI47%-71%）與撫慰劑對照阿斯匹林RR19%,效果差，但在有高血壓和糖尿病人效果好些，低劑量華法林+阿斯匹林比單獨用阿斯匹林好，但腦出血發(fā)生率高。房顫的抗凝治療房顫的認知和處置第62頁AFASAK(CopenhagenAtrialFibrillation,AspirinandAnticoagulation)PetersonP,etal.Lancet1989,1:175-9KottcampHetal.JCE1998,9:Suppl:586-96設計：隨機、開放（華法林）、雙盲(ASP)，撫慰劑對照病例：1007例（335Warfarin,336ASP,336Placebo)慢性非風心Af隨訪：2年治療方案：WarfarinINR2.8-4.2ASP75mg/d,orP結果：栓塞并發(fā)癥（TIA、Stroke、栓塞事件）發(fā)生率：Warfarin2.0%/年ASP5.5%/年Placebo5.5%/年相對危險性（RR）W比Asp降低71%出血發(fā)生：W21例Asp2例P0例房顫的認知和處置第63頁

AFASAK2ArchInternMed.1999,159:1322-8

設計：隨機、開放隨訪：3年病例：1）100例（男59例），年紀51-85歲，房顫病人2）677例，年紀44-89歲治療方案：低劑量華法林，1.25mg/d低劑量華法林1.25mg/d+ASP300mg/dAspirin300mg/d或華法林調整INR2.0-3.0結果：3年后，低劑量華法林+ASP組，出血并發(fā)癥高（P<0.01)，累積出箅發(fā)生率據(jù)INR調整劑量Warfarin組高（P=0.003)房顫的認知和處置第64頁BAATAF(BostonAreaAnticoagulationTrialforAtrialFibrillation)NEnglJMed1990;323:1505-11AmHeartJ1992,124:1567-73目：評價低劑量華法林預防非風心病房顫中風發(fā)生率。設計：隨機、開放、對照，隨訪2.2年。病例：420病人（212W，208C），平均年紀63歲（允許加ASP）治療方案：低劑量華法林（PT：1.2-1.5倍）或非治療組（允許加ASP）房顫的認知和處置第65頁結果：中風發(fā)生率：華法林組0.45%/年ASP組3.9/年非治療組1.8%/年

中風控制相對危險性：Warfarin/ASP0.135ASP/非治療組1.95Warfarin/非治療組0.263

總死亡率：Warfarin組：2.25%出血38例對照組：5.97%21例房顫的認知和處置第66頁CAFA(CanadianAtrialFibrillationAnticoagulationstudy)JACC1991,18:349-55目：評價華法林降低非瓣膜房顫病人腦卒中危險設計：隨機、雙盲、撫慰劑對照病例：378例治療方案：華法林用量據(jù)INR（2.0-3.0)調整撫慰劑結果：事件年發(fā)生率3.5%(W)vs5.2%（P）致命性或大出血發(fā)生率2.5%(W)vs0.5(P)說明：因為AFASAK和SPAF研究結果已證實華法林有效而終止試驗。房顫的認知和處置第67頁

EAFT（EuropeanAtrialFibrillationTrial)Lancet1993,342:1255-62設計：隨機、開放口服抗凝劑，雙盲ASP，撫慰劑對照有抗凝劑禁忌證者隨機入ASP組或撫慰劑組隨訪：最少1年，最多4.6年（平均2.3年）病例：1007例非風心房顫且近期有缺血性或小腦卒中史，669例服抗凝藥房顫的認知和處置第68頁治療方案：抗凝者（華法林）INR2.5-4.0(靶目標3.0)ASP300mg/d，撫慰劑結果：

年事件發(fā)生率：抗凝組8%，撫慰劑組17%,RR0.34阿斯匹林組15%抗凝劑比阿斯匹林顯著有效，但抗凝組出血發(fā)生率高（2.8%vs0.9%)抗凝組：INR2-3.9有效，INR<2無效，≥5出血發(fā)生率高。房顫的認知和處置第69頁

SPAF（StrokePreventioninAtrialFibrillation)NEnglJMed1990,322:863-8Circulation1991,84:527-39目：研究非風心瓣膜病房顫病人服華法林和阿斯匹林對缺血性腦卒中和體循環(huán)栓塞有效性設計：隨機、開放(華法林)，雙盲(ASP-Placebo)，撫慰劑對照，平行研究。隨訪：平均1.3年治療方案：華法林INR2.0和3.5，Aspirin325mg/d房顫的認知和處置第70頁病例：組1：適合接收華法林治療627例（210W，206A，211P）組2：不適合接收華法林治療703例（346A，357P）結果：組1：中風和體循環(huán)栓塞發(fā)生率華法林2.3%/年，撫慰劑7.4%/年。死亡或最初事件發(fā)生危險華法林降低58%全部病例中，阿斯匹林發(fā)生率3.6%/年，危險性減少42%（與撫慰劑對照）。房顫的認知和處置第71頁

SPAFII.Lancet1994,343:687-91目：評價華法林和阿斯匹林在兩種不一樣年紀房顫病人預防缺血性腦卒中有效性。設計：隨機、開放、平行隨訪：平均2.3年病例：1100例（715例年紀≤75歲，385例年紀>75歲）。治療方案：WarfarinINR2.0-4.5ASP325mg/d結果：≤75歲組，事件發(fā)生率W1.3%A1.9%P=0.24>75歲組，事件發(fā)生率W3.6%A4.8%P=0.39出血發(fā)生率W1.6%A4.2%P=0.04房顫的認知和處置第72頁

SPAFIIIEurHeartJ1994,15Suppl:28目標：1）評價高危房顫病人固定低劑量華法林+阿斯匹林組是否比據(jù)INR調整華法林用量組有效，不過安全和耐受性好。2）阿斯匹林在低危房顫病人中可接收腦卒中發(fā)生率（<3%）。3）評價TEE選擇抗凝作用。隨訪：3年病例：1724例房顫,680例低危組,1044例高危組（平均年紀72歲，44%有心衰）。房顫的認知和處置第73頁治療方案：低危組：Aspirin325mg/d高危組：華法林INR2.0-3.0（常規(guī)治療組）或固定華法林0.5-3.0mg/d(INR1.2-1.5)+ASP:325mg/d結果：高危組：低劑量華法林（0.5-3.0mg/d)腦卒中發(fā)生率高，中止試驗。年死亡率：低劑量法華林組7.9%，常規(guī)組1.9%常規(guī)劑量華法林(INR2.0-3.0)作為大多數(shù)房顫病人有效治療方法。房顫的認知和處置第74頁SPINAF（StrokePreventioninNonrheumaticAtrialFibrillation)NEngJMed1992,327:1406-12設計：隨機、雙盲、撫慰劑對照隨訪：3年病例：571例，慢性非風濕房顫病人，其中46有腦梗塞史治療方案：華法林2mg/片，INR1.4-2.8或撫慰劑組結果：中風發(fā)生率：華法林0.9%，撫慰劑4.3%，RR0.79房顫的認知和處置第75頁PATAF（ＰrimarypreventionoArterialThormbo-embolismInpatientwithnon-valvularAtrialFibrillation)JACC1998,31Suppl:344A目：比較２種劑量華法林和阿斯匹林對非瓣膜房顫病人預防缺血性腦卒中和體循環(huán)栓塞效果。設計：隨機、開放隨訪：2.7年病例：729例（>60歲）連續(xù)或間斷性房顫病人治療方案：華法林據(jù)INR分為2組：INR2.5-3.5或1-1.6，阿斯匹林150mg/d結果：總死亡率2%，阿斯匹林組和低劑量華法林組共為10%。房顫的認知和處置第76頁

Framingham研究：非風濕性房顫5.6倍風心病房顫17.6倍風心病換瓣后，絕反抗凝。

非瓣膜病房顫發(fā)生血栓栓塞8個高危原因有：高血壓、糖尿病、充血性心衰、既往血栓栓塞或一過性腦缺血病史、高齡（＞75歲）尤其是女性、冠心病、左房擴大（＞50mm）、左室功效下降（LVEF≤0.40）。房顫的認知和處置第77頁幾個大規(guī)模臨床試驗（BAAT、AFASAK、SPAF、SPAFII），綜合結果顯