面向腎移植患者臨床藥學(xué)服務(wù)上海第二醫(yī)科大學(xué)從屬瑞金醫(yī)院蔡衛(wèi)民4/26/20231面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第1頁(yè)面向患者臨床藥學(xué)服務(wù)？WhatisPatientOrientedClinicalPharmacyService?2面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第2頁(yè)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展變革以藥品為中心固有服務(wù)模式國(guó)外：20世紀(jì)70年代之前，藥品采購(gòu)、配制和供給，藥師工作重心為藥品國(guó)內(nèi)：藥品管理任務(wù)重（新藥多、同類品種多），當(dāng)前90％以上藥劑師圍繞著藥品調(diào)劑和生產(chǎn)以患者為中心新型服務(wù)模式

國(guó)外：從20世紀(jì)70年代之后，臨床藥學(xué)已經(jīng)從治療藥品監(jiān)測(cè)過(guò)渡到藥師參加臨床用藥全過(guò)程國(guó)內(nèi)：臨床藥學(xué)工作尚停留在試驗(yàn)室，但已經(jīng)有不少醫(yī)院藥師已經(jīng)開(kāi)始走出藥房、走下臨床3面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第3頁(yè)國(guó)內(nèi)臨床藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展現(xiàn)實(shí)狀況

大環(huán)境不利“只有改進(jìn)現(xiàn)行醫(yī)療體制，才能對(duì)臨床藥學(xué)發(fā)展起到推進(jìn)作用”－海南臨床藥師研討會(huì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)實(shí)狀況妨礙臨床藥學(xué)開(kāi)展投入大，產(chǎn)出少，影響醫(yī)療收入醫(yī)保制度制約了臨床藥學(xué)工作開(kāi)展（美國(guó)醫(yī)保節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)和超保罰款制度）“重醫(yī)輕藥”思想根深蒂固醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不了解或不重視臨床藥學(xué)衛(wèi)生部和SFDA雙重領(lǐng)導(dǎo)管理不通暢4面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第4頁(yè)小環(huán)境受限人員素質(zhì)：藥學(xué)教育以化學(xué)模式設(shè)置課程，培養(yǎng)學(xué)生擔(dān)任臨床藥師難度大職稱編制：醫(yī)院尚無(wú)“臨床藥師”崗位，影響下臨床主動(dòng)性工作重點(diǎn)：藥劑師忙于日常工作難以脫身；已經(jīng)有工作也偏重于藥學(xué)研究、TDM監(jiān)測(cè)、ADR申報(bào)和用藥咨詢醫(yī)護(hù)關(guān)系：專業(yè)差距溝通少，需要醫(yī)藥護(hù)技人員親密協(xié)作、共同努力，合理用藥不但僅是醫(yī)師或藥師事5面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第5頁(yè)藥師下臨床乃大勢(shì)所趨

國(guó)家政策法規(guī)護(hù)航衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行要求》中指出：“藥學(xué)部門要建立以病人為中心藥學(xué)管理模式，開(kāi)展以合理用藥為關(guān)鍵臨床藥學(xué)工作，參加臨床疾病診療、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提升醫(yī)療質(zhì)量?！薄芭R床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)深入臨床，逐步建立臨床藥師制度，指導(dǎo)合理用藥。

上海市衛(wèi)生局《關(guān)于在本市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立臨床藥師制通知》中也指出：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)最少有臨床藥師3～4名（公共、?？聘鞫种唬蝿?wù)是深入臨床，參加查房，提供合理用藥服務(wù)6面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第6頁(yè)加速人才培養(yǎng)學(xué)校培養(yǎng)：含有藥學(xué)基礎(chǔ)和醫(yī)學(xué)知識(shí)復(fù)合型人才---四川大學(xué)華西藥學(xué)院蔣學(xué)華教授在職培訓(xùn)：燃眉之急怎樣處理？定向培養(yǎng)：醫(yī)院今有必要將藥師分為事務(wù)性和臨床藥師兩塊，分別培養(yǎng)和使用外出培訓(xùn)國(guó)外：有條件直接送到美國(guó)、加拿大、日本國(guó)內(nèi)：臨床藥學(xué)開(kāi)展比很好省市和醫(yī)院招收醫(yī)學(xué)本科臨床藥理（藥學(xué)）專業(yè)碩士生比較輕易下去，與醫(yī)生和病人溝通好存在“招人難、留人難”等問(wèn)題7面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第7頁(yè)重在臨床實(shí)踐：藥師走出藥房下臨床！邁出下臨床參加醫(yī)生查房第一步全科與定點(diǎn)?？葡嘟Y(jié)合直接與病人接觸提供藥學(xué)服務(wù)加強(qiáng)與醫(yī)師和病人溝通技巧鍛煉結(jié)合臨床開(kāi)展藥學(xué)科研，有利于提升服務(wù)水平，親密醫(yī)藥關(guān)系8面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第8頁(yè)美國(guó)臨床藥師起源

臨床藥師都有藥學(xué)博士(Pharm.D.)學(xué)位；重點(diǎn)學(xué)習(xí)病理生理學(xué)、藥品治療學(xué)、臨床藥動(dòng)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、藥事管理學(xué)等課程；最終一年在各科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，包含成人內(nèi)外科、急診ICU、營(yíng)養(yǎng)、兒科等；藥學(xué)博士畢業(yè)后須考取州藥師執(zhí)照；經(jīng)過(guò)1-2年住院藥師階段，擔(dān)任臨床藥師。9面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第9頁(yè)臨床藥師在美國(guó)醫(yī)院作用

溝通醫(yī)藥之間橋梁改變重醫(yī)輕藥局面醫(yī)生能夠集中精力抓好診療和治療藥師則為醫(yī)生用藥當(dāng)好參謀改變以往醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)選藥、用藥方法藥師依據(jù)病人情況預(yù)估參數(shù)和初始劑量依據(jù)血藥濃度計(jì)算病人動(dòng)力學(xué)參數(shù)制訂個(gè)體化給藥方案10面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第10頁(yè)臨床藥師在美國(guó)醫(yī)院作用藥師參加臨床藥學(xué)服務(wù)優(yōu)點(diǎn)病人短期內(nèi)到達(dá)治療濃度，縮短住院時(shí)間減輕了病人負(fù)擔(dān)，這對(duì)病人和醫(yī)院都有利降低了藥品毒性反應(yīng)和藥療事故11面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第11頁(yè)臨床藥師在美國(guó)醫(yī)院作用臨床藥師開(kāi)展醫(yī)院藥學(xué)情報(bào)工作臨床藥師解答院內(nèi)外醫(yī)生、護(hù)士、病人和家眷提出在藥品、毒品和化學(xué)品使用中出現(xiàn)各種問(wèn)題。出版院內(nèi)刊物。定時(shí)出版“藥訊”藥師網(wǎng)站12面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第12頁(yè)臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)例-骨質(zhì)疏松病例：患者M(jìn).J，60歲亞裔女性，身高152公分，體重45千克。進(jìn)行常規(guī)體檢。繼往史：50歲絕經(jīng)，未出現(xiàn)絕經(jīng)癥狀，高血壓，乳糖不耐癥家族史：其母親在76歲時(shí)有過(guò)臀部骨折用藥史：雙克12.5mg/d，乳糖分解酵素需要時(shí)服用流行病學(xué)：在加拿大，約1/4女性和1/8男性患有骨質(zhì)疏松；平均年紀(jì)50歲老年女性，發(fā)生骨折危險(xiǎn)率是40%13面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第13頁(yè)醫(yī)生問(wèn)詢哪些是骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因子？藥師回答《加拿大骨質(zhì)疏松協(xié)會(huì)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》中指出骨質(zhì)疏松相關(guān)四項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因子：1.低骨密度（BMD）；2.創(chuàng)傷性骨折；3.年紀(jì)；4.骨質(zhì)疏松家族史結(jié)論：依據(jù)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)可看出女士危險(xiǎn)因子有：

1.

骨折家族史；2.飲食低鈣攝入14面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第14頁(yè)醫(yī)生深入問(wèn)詢這位病人需要測(cè)定其骨密度（BMD）嗎？藥師回答：絕經(jīng)后婦女或年紀(jì)大于50歲男性，伴有骨折危險(xiǎn)原因時(shí)都應(yīng)測(cè)定BMD對(duì)于全部大于65歲女性，都推薦其測(cè)定BMD和中心（髖部和脊椎）雙X線吸收測(cè)量（DXA）BMD測(cè)定結(jié)果：腰椎T分-2.6，相鄰?fù)裙荰分為-2.0診療：M.J.被告之存在骨質(zhì)疏松15面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第15頁(yè)醫(yī)生問(wèn)詢對(duì)M.J.非藥品治療或OTC藥品選擇有哪些？藥品治療又有哪些？藥師回答（非藥品治療）：鈣劑1500mg/d維生素D天天800IU定時(shí)鍛煉（慢跑、散步、爬樓梯等）防止體內(nèi)攝入過(guò)多酒精、咖啡因16面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第16頁(yè)骨質(zhì)疏松藥品治療雙膦酸鹽類（Bisphosphonates）

依替膦酸鈉；阿侖膦酸鈉；利塞膦酸鈉激素替換治療（HRT）選擇性雌激素受體調(diào)整劑降鈣素Calcitonin（Miacalcin）17面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第17頁(yè)18面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第18頁(yè)我院臨床藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展情況新建研究室100平方米以上臨床藥理室配置儀器設(shè)備達(dá)100萬(wàn)元以上人員當(dāng)前5名工作方向

臨床藥學(xué)服務(wù)新藥臨床試驗(yàn)藥品情報(bào)咨詢19面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第19頁(yè)合理用藥宣傳全院開(kāi)展抗生素合理用藥講座門急診合理用藥咨詢窗口和宣傳櫥窗出版“藥學(xué)理論與實(shí)踐”雜志、“瑞金藥訊”開(kāi)通“瑞金藥學(xué)網(wǎng)”20面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第20頁(yè)藥師下臨床

地點(diǎn):

腎移植病區(qū),肺科，腫瘤、靜脈配置中心

工作內(nèi)容:

參加日常病房查房，為醫(yī)務(wù)人員和病人提供藥品信息咨詢，編寫藥歷，審核處方，降低用藥錯(cuò)誤，與醫(yī)生一起確定治療目標(biāo)并制訂個(gè)體化治療方案。21面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第21頁(yè)腎移植病人中藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐監(jiān)測(cè)指標(biāo)各種免疫抑制劑藥品如環(huán)孢霉素、霉酚酸酯（MMF）、他克莫司濃度；器官排斥反應(yīng)臨床表現(xiàn)；反應(yīng)移植腎功效和病人總體情況指標(biāo)，如LFTs、BUN、血清肌酐、血清電解質(zhì)、血壓、血脂、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)等；病人用藥依從性；病人用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)。22面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第22頁(yè)藥學(xué)服務(wù)主要內(nèi)容（一）參加查房，和醫(yī)師一起進(jìn)行病例分析和討論評(píng)定病人用藥方案，及時(shí)發(fā)覺(jué)、處理和預(yù)防藥品治療相關(guān)問(wèn)題提供藥動(dòng)學(xué)咨詢和提議(如測(cè)定環(huán)孢霉素濃度正確采血時(shí)間，霉酚酸酯給藥方案修改，濃度依賴型和時(shí)間依賴型抗生素不一樣給藥方案等)向醫(yī)生、護(hù)士、病人及其家眷提供用藥相關(guān)咨詢服務(wù)23面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第23頁(yè)藥學(xué)服務(wù)主要內(nèi)容（二）病人用藥教育，內(nèi)容包含確保藥品治療順從性，另外包含影響治療藥品－藥品相互作用、食物－藥品相互作用等監(jiān)測(cè)藥品治療、評(píng)價(jià)藥品治療反應(yīng)，必要時(shí)提出修改給藥方案提議，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)免疫抑制藥品、抗高血壓藥品和抗感染藥品使用開(kāi)展試驗(yàn)研究工作(如霉酚酸酯藥品濃度測(cè)定方法研究等)；填寫藥歷，統(tǒng)計(jì)病人治療使用藥品和反應(yīng)；24面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第24頁(yè)器官移植病人藥歷25面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第25頁(yè)藥學(xué)服務(wù)工作程序（一）首先，經(jīng)過(guò)查閱病人病歷看醫(yī)囑了解每一位病人使用藥品情況，及時(shí)發(fā)覺(jué)病人治療中與藥品相關(guān)潛在和實(shí)際問(wèn)題，設(shè)法給予處理其次，經(jīng)過(guò)查閱病人各項(xiàng)化驗(yàn)和檢驗(yàn)匯報(bào)，了解病人術(shù)后移植腎功效和身體總體情況，還存在哪些方面問(wèn)題，確定病人哪些問(wèn)題能夠使用藥品治療并提議醫(yī)生用藥第三，隨醫(yī)生查房，了解病人病情改變,并就病人病情和治療進(jìn)展情況與移植教授進(jìn)行討論，明確治療目標(biāo)26面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第26頁(yè)藥學(xué)服務(wù)工作程序（二）第四，在掌握每一位病人病情基礎(chǔ)上，與醫(yī)生一起共同為其設(shè)計(jì)個(gè)體化用藥方案第五，進(jìn)行單獨(dú)藥學(xué)查房，對(duì)病人用藥進(jìn)行教育，接收病人用藥咨詢，幫助病人最合理地使用其治療藥品第六，經(jīng)過(guò)適當(dāng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)病人對(duì)藥品治療方案反應(yīng)，在沒(méi)有實(shí)現(xiàn)預(yù)期治療目標(biāo)時(shí)，與醫(yī)生一起討論并修改藥品治療方案第七，為每一位移植病人建立用藥檔案（藥歷）27面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第27頁(yè)實(shí)例一一47歲男性，在近期接收腎臟移植。出院后應(yīng)用口服藥品中有環(huán)孢素，醫(yī)生同時(shí)給他開(kāi)了地爾硫卓（diltiazem），一個(gè)鈣通道阻滯劑，用于降血壓。因?yàn)樵摶颊卟o(wú)高血壓，患者于是咨詢藥師為何給他加用降壓藥?28面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第28頁(yè)實(shí)例一（續(xù)）環(huán)抱素是一個(gè)免疫抑制劑，其生物利用度很低（只有極少數(shù)以原形進(jìn)入系統(tǒng)循環(huán)）。地爾硫卓可在腸道中抑制藥酶CYP3A4，后者是環(huán)抱素進(jìn)入人體血液循環(huán)前主要代謝酶，并被證實(shí)是口服制劑生物利用度低主要原因。環(huán)抱素與地爾硫卓同服能夠顯著增加環(huán)抱素生物利用度，降低服用藥品劑量。另外，環(huán)抱素價(jià)格相對(duì)昂貴，降低服用劑量能夠節(jié)約醫(yī)療花費(fèi)。同時(shí)，環(huán)抱素一個(gè)常見(jiàn)副作用是血壓升高，同服地爾硫卓在一定程度上能夠保護(hù)患者免受此副作用。29面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第29頁(yè)實(shí)例二患者郭某，女，40歲，因慢性腎炎、尿毒癥于5月23日于我院施同種異體腎移植術(shù)，5月27日始按150mg,b.i.d劑量口服環(huán)孢素A進(jìn)行術(shù)后免疫抑制，6月6日檢驗(yàn)環(huán)孢素A血藥濃度在正常范圍（C0219.5ng/ml,C21253.5ng/ml）。患者血肌肝水平由術(shù)后第一天425umol/L下降到114umol/L，顯示患者腎功效已恢復(fù)正常水平，6月10日患者訴小便突然降低，手不時(shí)顫動(dòng)，手指指尖有麻木感，表明患者有環(huán)孢素A中毒癥狀。30面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第30頁(yè)實(shí)例二（續(xù)）經(jīng)查環(huán)孢素A血藥濃度C0264.7ng/ml,C22281.4ng/ml已達(dá)中毒濃度，患者在此期間用藥方案無(wú)改變，經(jīng)仔細(xì)問(wèn)詢，患者通知便秘情況，已經(jīng)有三日未排大便。藥師會(huì)診分析，環(huán)孢素A中毒為便秘情況下藥品循環(huán)吸收造成造成體內(nèi)蓄積所致，提議降低環(huán)孢素A劑量，通便處理，親密監(jiān)測(cè)血藥濃度，及時(shí)調(diào)整劑量。患者于6月16日康復(fù)出院。31面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第31頁(yè)實(shí)例三患者曹某，女，61歲，6月9日因尿毒癥于我院施腎同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后使用霉酚酸酯（驍悉）按1.0g,q.12h方案維持免疫抑制治療。6月18日早晨患者開(kāi)始體溫升高到39.2℃，查血象WBC16.5×109/L,有顯著感染癥狀，抗感染治療3天未見(jiàn)改進(jìn)。藥師提議監(jiān)測(cè)霉酚酸(MPA)血藥濃度，經(jīng)查MPAC03.16ug/ml,C0.524.87ug/ml,C210.23ug/ml,計(jì)算MPA-AUC0-12為72.02ug.h/ml,該值顯著高于靶范圍（35-60ug.h/ml）上限值。32面向腎移植患者的臨床藥學(xué)服務(wù)第32頁(yè)實(shí)例三（續(xù)）依據(jù)藥師提議調(diào)整驍悉給藥劑量，按0.75g,q.12h方案治療，抗感染治療第二天患者體溫開(kāi)始下降，3天后體溫恢復(fù)至正常水平，查MPAC01.12ug/ml,C0.513.27ug/ml,C26.23ug/ml,計(jì)算MPA-AUC0-12為40.24ug.h/ml。

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