非計劃性拔管非計劃性拔管第1頁非計劃性拔管概述1非計劃性拔管危害2非計劃性拔管發(fā)生原因3非計劃性拔管預(yù)防及處理4主要內(nèi)容非計劃性拔管第2頁是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管自行拔出，或其它原因（包含醫(yī)護(hù)人員操作不妥）造成插管脫落，又稱意外拔管。非計劃性拔管概念Unplannedextubation,UEX非計劃性拔管第3頁UEX發(fā)生率有文件得出，UEX發(fā)生率最低在荷蘭，最高在中國有研究顯示，UEX發(fā)生率依次為MICU9.5%,ICU4.2%,SICU2.6%國外研究顯示UEX發(fā)生率在2.8-20.6﹪，也有學(xué)者認(rèn)為在0.7-25%非計劃性拔管第4頁UEX發(fā)生率臺灣省一項對成人ICU1.5年調(diào)查顯示：UEX發(fā)生率高達(dá)22.5%，其91.7%屬自行拔管，8.3%屬意外UEX再插管率為10.3%有研究指出92%非計劃性拔管屬于自己拔管，剩下8%是意外拔管非計劃性拔管第5頁常見留置導(dǎo)管●鼻胃管●導(dǎo)尿管●氣管插管●氣管切開導(dǎo)管●引流管：胸腔、腹腔、頭部、切口引流管等●靜脈導(dǎo)管

…….非計劃性拔管第6頁胃管＞氣管插管＞靜脈插管＞尿管＞引流管UEX發(fā)生次序非計劃性拔管第7頁我院年UEX情況非計劃性拔管第8頁我院UEX情況分析非計劃性拔管第9頁我院UEX情況非計劃性拔管第10頁甚至危及患者生命造成死亡增加了院內(nèi)感染機(jī)會重插管率增加可能造成患者損傷住院天數(shù)延長、患者花費(fèi)增加非計劃性拔管危害非計劃性拔管第11頁打擊護(hù)理人員自信心及工作主動性降低護(hù)理人員績效考評及收入造成醫(yī)護(hù)關(guān)系及護(hù)患關(guān)系擔(dān)心非計劃性拔管危害非計劃性拔管第12頁非計劃性拔管第13頁全方面質(zhì)量管理，（TQM，TotalQualityManagement）指一個組織以質(zhì)量為中心，以全員參加為基礎(chǔ)，目標(biāo)在于經(jīng)過用戶滿意和本組織全部組員及社會受益而到達(dá)長久成功管理路徑。TQM五要素人，Man機(jī)，Machine料，Material法，Method環(huán)，Environments非計劃性拔管第14頁人護(hù)士醫(yī)生患者或家眷插管方式肢體約束無效護(hù)患配比不足管路固定無效非計劃性拔管原因分析魚骨圖舒適改變環(huán)料法意識障礙依從性差未適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛延遲拔管操作疏忽、移動不妥溝通不到位評定、觀察不到位知識、經(jīng)驗不足ICU特殊環(huán)境導(dǎo)管材質(zhì)型號非計劃性拔管第15頁躁動譫妄意識障礙麻醉未醒擔(dān)心害怕舒適度差年紀(jì)依從性差無法與醫(yī)務(wù)人員溝通原因分析—患者方面非計劃性拔管第16頁?評定能力不足，觀察不到位，交接班不到位。?知識經(jīng)驗不足、巡視不及時。年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護(hù)插管滑脫未引發(fā)重視。護(hù)士忽略睡眠狀態(tài)患者所存在意外拔管危險，因而主動巡視不夠。?溝通宣傳教育不到位病人對全身各種管道意義認(rèn)識不足，常因不適自行拔管。原因分析—醫(yī)護(hù)方面非計劃性拔管第17頁?缺乏有效導(dǎo)管固定▲胃管、經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管固定或膠帶易被患者汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引發(fā)固定不牢；▲扁布帶固定胃管、氣管插管時常因病人頭頸部活動而變得松脫；▲氣管插管氣囊漏氣、充氣不足時易在外力作用下致導(dǎo)管脫落；▲中心靜脈置管、引流管未用縫線固定，以致病人活動時在較強(qiáng)外力作用下脫落。原因分析—醫(yī)護(hù)方面非計劃性拔管第18頁原因分析—醫(yī)護(hù)方面?護(hù)理操作不妥、移動疏忽▲護(hù)士在進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰或翻身更換體位等操作時動作不妥或用力過猛會致使導(dǎo)管被牽拉過分而脫出?！谵D(zhuǎn)運(yùn)或送患者做檢驗需搬動患者時動作不協(xié)調(diào)，也會使導(dǎo)管牽拉脫出。非計劃性拔管第19頁原因分析—醫(yī)護(hù)方面?缺乏有效肢體約束多篇文件報道，因四肢未加約束或約束不妥而自行拔管占UEX患者16.8～90.32%。

非計劃性拔管第20頁

有研究認(rèn)為：約束能夠造成患者壓力和焦慮，是造成UEX發(fā)生風(fēng)險原因，提議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評定患者情況。

有研究表明，因為身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生生氣、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者躁動使UEX事件上升。

到底該怎樣使用約束，有待深入探討。非計劃性拔管第21頁原因分析—醫(yī)護(hù)方面?未適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜多篇文件報道：未及時連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位患者拔管率高。Shu—HuiYeh等人在文件中指出：“疼痛引發(fā)焦慮和躁動是造成UEX主要原因，我們研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高于其它同類研究，是因為插管疼痛患者極少能適當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜劑”。非計劃性拔管第22頁原因分析—醫(yī)護(hù)方面?缺乏拔管評定意識Razek等9人對SICU1178例氣管插管患者進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)覺，18個月期間發(fā)生了61次UEX，64%患者不需要再插管，33例是在脫機(jī)時候，其中5%需要再插管，總體計算85%是在脫機(jī)過程中發(fā)生，不需要再插管。國內(nèi)研究也提醒撤機(jī)過程中發(fā)生非計劃性拔管患者大多能夠更早拔管。所以，在最正確脫機(jī)預(yù)案指導(dǎo)下適時脫機(jī)是降低機(jī)械通氣時間、降低住院花費(fèi)和降低UEX發(fā)生主要辦法之一。非計劃性拔管第23頁原因分析—時間方面▲夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙?！驗槁樽碇鸩角逍?，疼痛等不適引發(fā)患者躁動，夜間人力資源較白天少等原因下，夜間成為發(fā)生意外拔管高危時段?！?、晚、夜班護(hù)士少，工作繁忙巡視不到位（調(diào)查發(fā)覺43%發(fā)生在夜間，77%發(fā)生于護(hù)士不在床旁時。）非計劃性拔管第24頁原因分析—導(dǎo)管方面

▲理化特征：導(dǎo)管材質(zhì)、粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性及對組織化學(xué)刺激性等，不一樣理化特征導(dǎo)管材料對患者造成不適感程度不一樣?！鴮?dǎo)管置入位置：研究顯示，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低。非計劃性拔管第25頁預(yù)則立，不預(yù)則廢----《禮記.中庸》非計劃性拔管第26頁UEX防范對策規(guī)范護(hù)理操作程序相關(guān)知識培訓(xùn)意外脫管危險原因評定合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑及時有效肢體約束溝通有效導(dǎo)管固定非計劃性拔管第27頁一、評定?評定內(nèi)容：病人意識情況、管道固定情況、疼痛、耐受程度，不一樣部位置管對病人影響，并采取對應(yīng)護(hù)理辦法。?正確掌握評定時機(jī)：入院時；轉(zhuǎn)入時；搬動時；翻身時；改變床頭高度時。非計劃性拔管第28頁二、有效導(dǎo)管固定?妥善固定是預(yù)防UEX堅實(shí)基礎(chǔ)?二次固定選擇適當(dāng)膠帶正確操作流程

預(yù)防導(dǎo)管固定造成壓瘡！

非計劃性拔管第29頁三、合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?國內(nèi)外鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理指南均明確指出：給予患者充分鎮(zhèn)痛治療應(yīng)是全部鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案中第一步，即基于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。到達(dá)理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平非計劃性拔管第30頁?患者對疼痛自我描述被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”?對于因鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣、昏迷等無法自我表示危重患者推薦使用非言語疼痛評估工具

·重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CriticalcarePainObservationToolCPOT）

疼痛評定非計劃性拔管第31頁四、有效肢體約束?適當(dāng)約束?肢體約束能夠限制肢體活動，是降低UEX主要辦法。?約束不是目標(biāo)，是確保患者安全辦法之一，患者家眷知情同意。非計劃性拔管第32頁?患者掙扎、肢體活動都會影響固定效果，最少每小時觀察固定和局部皮膚、循環(huán)情況。?已經(jīng)有約束者及時觀察和評定；更換體位改變床頭高度后要檢驗約束可靠性。?所以，應(yīng)明確約束方法、固定和放松指征。確保在放松約束前評定拔管可能性，并采取適當(dāng)替換辦法。非計劃性拔管第33頁有效約束必須做到勤巡視、勤檢驗、勤調(diào)整，才能確?！坝行А倍?。非計劃性拔管第34頁五、溝通?對于意識清楚病人，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，講解其所置導(dǎo)管意義及脫管危害，床上活動注意事項，提升管道自我維護(hù)能力。?老年病人情緒改變無常，置管不適使病人處于易激惹狀態(tài)，有效觸摸能安撫病人情緒。?氣管插管或氣管切開病人有語言障礙，應(yīng)多與病人溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理。非計劃性拔管第35頁不可忽略與醫(yī)生溝通?每班與醫(yī)生共同評定留置管道必要性。?及時與醫(yī)生交流，了解醫(yī)生對患者每日醫(yī)療目標(biāo)，以及每班護(hù)士所要到達(dá)目標(biāo)。非計劃性拔管第36頁六、規(guī)范護(hù)理操作程序?及時修訂各項護(hù)理工作操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?嚴(yán)格恪守操作規(guī)程交接班時關(guān)注管道情況變換體位時保持一致氣管插管口護(hù)時雙人操作非計劃性拔管第37頁?加強(qiáng)最易脫管步驟防護(hù)，制訂防范辦法▼病人譫妄或躁動時，管道固定或連接不妥時、翻身或移動患者時是非計劃性拔管易發(fā)生步驟。▼意識障礙病人、小兒高齡病人及曾有過意外拔管經(jīng)歷病人是發(fā)生非計劃拔管高危人群。▼清晨、中午、晚夜間等時段輕易發(fā)生非計劃性拔管。

非計劃性拔管第38頁七、相關(guān)知識培訓(xùn)?認(rèn)知培訓(xùn)?評定技巧培訓(xùn)?護(hù)理對策培訓(xùn)非計劃性拔管第39頁降低非計劃性拔管辦法?充分評定?科學(xué)有效固定?合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥品?加強(qiáng)管道護(hù)理，提升置管患者舒適度

?加強(qiáng)患者心理護(hù)理和健康宣傳教育?開展護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)安全意識?加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理操作，提升防范能力?加強(qiáng)高危時段防護(hù)，重點(diǎn)患者，重點(diǎn)交班。

非計劃性拔管第40頁UEX處理流程?首先采取應(yīng)急辦法?匯報醫(yī)生、配合處理?嚴(yán)密觀察病情改變，做好統(tǒng)計?匯報護(hù)士長?填寫《不良事件上報表》，上報護(hù)理部?全科討論分析找出原因，吸收教訓(xùn)非計劃性拔管第41頁馬上通知醫(yī)生氣管插管滑脫脫出管道小于5cm，放出氣囊內(nèi)氣體，吸凈氣管插管內(nèi)和口、鼻腔內(nèi)痰液，重新將氣管插管輕輕送入并聽雙肺呼吸音是否對稱。脫出管道大于5cm，放出氣囊內(nèi)氣體，在醫(yī)生指導(dǎo)下馬上拔出氣管，吸凈口、鼻腔內(nèi)痰液，依據(jù)病情給予簡易呼吸氣囊或有效吸氧。觀察病人呼吸情況，監(jiān)測血氧飽和度及血?dú)夥治?。假如呼吸不平穩(wěn)，氧飽和度連續(xù)低，病人煩躁可考慮重新插管。UEX處理非計劃性拔管第42頁竇道形成后導(dǎo)管脫落，應(yīng)更換導(dǎo)管重新置入，確定氣管切開管位置，預(yù)約床旁胸片。切口未形成竇道，馬上匯報醫(yī)生，給予簡易呼吸囊輔助呼吸，親密觀察病情改變，同時做好再切開用物準(zhǔn)備。氣管切開導(dǎo)管滑脫UEX處理非計劃性拔管第43頁

深靜脈置管滑脫一旦發(fā)生深靜脈置管脫落，馬上予多層無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并加壓止血重新建立靜脈通路確保治療按時執(zhí)行親密觀察病人生命體征改變依據(jù)病情需要重新置管UEX處理非計劃性拔管第44頁馬上按壓傷口，采取半臥位。觀察病人生命體征及?？瓢Y狀匯報醫(yī)生，幫助醫(yī)生重新置入引流管或停頓引流，處理局部引流口。禁止將脫出腹管重新插入腹腔。做好護(hù)理統(tǒng)計、上報。腹腔引流管滑脫UEX處理胸腔閉式引流管滑脫馬上將原胸管插入處皮膚雙層對捏，幫