特殊甲狀腺功效亢進(jìn)癥

診療和處理

特殊甲亢的診療和處置第1頁主要內(nèi)容一、甲亢合并肝損二、甲亢合并粒缺三、甲亢合并妊娠四、甲亢危象五、甲亢合并糖尿病六、亞臨床甲亢七、甲亢圍手術(shù)期處理特殊甲亢的診療和處置第2頁一、甲亢合并肝損

特殊甲亢的診療和處置第3頁（一）發(fā)生率臨床比較常見，文件報(bào)道不一，發(fā)生率45%～90%不等。黃疸：20%左右多數(shù)為肝酶輕到中度升高極少數(shù)可發(fā)生急性或亞急性肝壞死AKP升高?

特殊甲亢的診療和處置第4頁(二)原因及機(jī)制1甲亢性：甲亢本身所致

A：肝臟相對(duì)缺氧（尤其肝小葉中央?yún)^(qū)）B：甲亢并發(fā)甲亢心和心力衰竭（右心），加重缺氧。C：甲亢合并營養(yǎng)不良（多見長久未獲控制者）D：甲亢合并膽紅素代謝障礙E：甲狀腺素直接作用于肝臟。F：病理：肝臟淤血，肝細(xì)胞脂肪變性，中心性或局灶性壞死、肝實(shí)質(zhì)萎縮乃至肝硬化。特殊甲亢的診療和處置第5頁（二）原因及機(jī)制2甲亢合并藥品性肝損

A：PTU：以肝細(xì)胞損傷為主。轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生率15%左右，多數(shù)在用藥2個(gè)月內(nèi)，絕大多數(shù)較輕，臨床顯著癥狀性肝炎發(fā)生率約1%，偶可造成肝壞死。B：他巴唑，以淤膽性肝炎為主，極少見。機(jī)制不明確，多數(shù)由免疫性原因介導(dǎo)。特殊甲亢的診療和處置第6頁（二）原因及機(jī)制3甲亢合并肝炎A：合并病毒性肝炎。

甲、乙、丙或其它病毒性肝炎B：合并本身免疫性肝炎或膽管炎。少見。特殊甲亢的診療和處置第7頁(三)甲亢合并肝損害處理

1、甲亢性肝損害

輕度臨床癥狀不顯著者，經(jīng)抗甲亢治療絕大多數(shù)可恢復(fù)。顯著肝功效損害者應(yīng)采取綜合處理。

A：保肝治療：如甘利欣、肝得健等B：營養(yǎng)支持：高碳水化合物、高維生素C：淤膽為主者：聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、門冬酸鉀鎂等。D：合并甲亢心者：強(qiáng)心處理

特殊甲亢的診療和處置第8頁(三)甲亢合并肝損害處理E：控制甲亢低劑量抗甲狀腺藥品-首選他巴唑,也可PTU。甲亢性肝損害出現(xiàn)并不能預(yù)示一定就藥品性肝損害F:不適合或不愿藥品治療者,可行I131治療G:有條件者：可試用血漿置換,以降低血循環(huán)T3T4水平H:臥床休息特殊甲亢的診療和處置第9頁(三)甲亢合并肝損害處理2甲亢合并藥品性肝損害

甲亢治療前后應(yīng)常規(guī)檢驗(yàn)肝功效，尤其在治療早期階段。多數(shù)病情較輕，無需停藥。癥狀顯著藥品性肝損應(yīng)及時(shí)停藥，并給予保肝治療。普通預(yù)后良好。PTU致肝酶輕中度升高者，可考慮換他巴唑或行I131治療。他巴唑致肝臟郁膽者,糖皮質(zhì)激素治療,可考慮換PTU或行I131治療。特殊甲亢的診療和處置第10頁二、甲亢合并粒缺特殊甲亢的診療和處置第11頁（一）發(fā)生率

他巴唑：0.8%左右PTU：0.4%左右特殊甲亢的診療和處置第12頁（二）發(fā)生時(shí)間普通發(fā)生在藥品治療開始前幾周或幾個(gè)月,六個(gè)月后發(fā)生機(jī)會(huì)極少。粒缺發(fā)生常比較突然，多數(shù)在1~2天之內(nèi)。難以預(yù)防，加強(qiáng)血象監(jiān)測，有利早期發(fā)覺。特殊甲亢的診療和處置第13頁（三）機(jī)制

不十分明確。多數(shù)認(rèn)為與免疫介導(dǎo)粒細(xì)胞破壞相關(guān)。與個(gè)體特異性相關(guān)，易感人群存在與HLA一些位點(diǎn)（B27）相關(guān)。服用PTU發(fā)生粒缺患者淋巴細(xì)胞在體外再次暴露于PTU或他巴唑可見其發(fā)生母細(xì)胞性轉(zhuǎn)化。他巴唑和PTU之間常交叉，普通不相互替換治療。

特殊甲亢的診療和處置第14頁（四）處理1開始應(yīng)用PTU或他巴唑之前檢測血象，在治療開始數(shù)周或數(shù)月之內(nèi)應(yīng)定時(shí)監(jiān)測血象，如保持穩(wěn)定或輕度下降后又恢復(fù)正常，應(yīng)連續(xù)治療；若屢次測定血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均呈下降趨勢，應(yīng)提議停用抗甲亢藥品。特殊甲亢的診療和處置第15頁（四）處理2監(jiān)測血象多數(shù)無法預(yù)測或防止藥品性粒缺，但可有助早期發(fā)覺。一旦決定服用抗甲狀腺藥品，醫(yī)師應(yīng)通知患者，一旦出現(xiàn)咽痛和發(fā)燒應(yīng)馬上停藥并前往醫(yī)院就診3粒缺一旦發(fā)生馬上停用所用抗甲亢藥品，即使經(jīng)治療粒細(xì)胞恢復(fù)后，也不再使用硫脲藥品。特殊甲亢的診療和處置第16頁（四）處理4多數(shù)合并感染，應(yīng)給予有效廣譜抗生素治療，普通在1~2周內(nèi)白細(xì)胞可恢復(fù)正常5應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或糖皮質(zhì)激素或G-CSF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可顯著縮短粒細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間6適當(dāng)給予支持治療7粒細(xì)胞恢復(fù)正常后應(yīng)改用手術(shù)或I131同位素治療甲亢。特殊甲亢的診療和處置第17頁三、甲狀腺功效亢進(jìn)癥合并妊娠特殊甲亢的診療和處置第18頁

（一）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

合并妊娠分類妊娠合并甲亢發(fā)生率0.2%~4%不等。1原有甲亢基礎(chǔ)上合并妊娠2妊娠期初發(fā)甲亢3HCG相關(guān)性甲亢:HCG與TSHa亞基相同,二者受體分子結(jié)構(gòu)十分相同,故HCG和TSH與TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)。絨毛膜癌、葡萄胎或侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等HCG刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢。血FT3FT4增高，TSH降低，TSAb和其它甲狀腺本身抗體陰性，但血HCG顯著升高。HCG相關(guān)性甲亢往往隨血HCG改變而消長，中止妊娠或分娩后消失。

特殊甲亢的診療和處置第19頁（二）甲亢對(duì)妊娠影響母體

流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、先兆子癇、充血性心衰、甲狀腺危象、感染

特殊甲亢的診療和處置第20頁（二）甲亢對(duì)妊娠影響胎兒

新生兒甲亢、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒、發(fā)育異常、死胎文件報(bào)道

足月小樣兒發(fā)生率9倍死胎4倍早產(chǎn)4倍甲狀腺危象（母）10倍

特殊甲亢的診療和處置第21頁（三）診療關(guān)鍵點(diǎn)1原有甲亢者合并妊娠診療不難2既往無甲亢病史者，孕期出現(xiàn)甲狀腺腫大，高代謝癥狀并伴突眼；孕期進(jìn)展而體重?zé)o增加3血FT3、FT4顯著升高，TSH＜0.1mU/L4Graves病者甲狀腺本身抗體（TRAb、TGA、TMA）陽性注意妊娠期高代謝癥群與甲亢類同，也可甲狀腺大，妊娠期體重增加可掩蓋甲亢時(shí)體重下降，妊娠期E2↑→TBG↑→總T3，總T4↑妊娠期不可作攝131I率檢驗(yàn),不行T3T4檢驗(yàn)而行FT3

FT4檢驗(yàn).特殊甲亢的診療和處置第22頁

（四）治療標(biāo)準(zhǔn)

1目標(biāo)

在最短時(shí)間內(nèi)控制癥狀，使甲狀腺功效恢復(fù)正常，盡可能確保母體及胎兒無并發(fā)癥發(fā)生

早期(1-3個(gè)月,足量;4-6月(胎兒甲狀腺發(fā)育成熟),及時(shí)減量;7-9個(gè)月(大腦發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期),減至維持量，防止甲減。整個(gè)治療期間,維持甲狀腺功效處于正常稍高水平。

2對(duì)癥處理

病情輕者給予鎮(zhèn)靜劑和休息

特殊甲亢的診療和處置第23頁（四）治療標(biāo)準(zhǔn)3抗甲狀腺藥品（ATD）

（1）PTU300mg/日為首選藥品，易與血漿蛋白結(jié)合，不易透過胎盤。臍帶血及胎兒血與母體血清藥品濃度比0.27-0.35：1（2）MMI20mg/日臍帶血及胎兒血清與母體血清藥品濃度比0.72-1.0：1可能引發(fā)先天性頭皮缺損及其它胚胎發(fā)育不良特殊甲亢的診療和處置第24頁

（四）治療標(biāo)準(zhǔn)

3抗甲狀腺藥品（ATD）

減量3－8W后，甲狀腺功效恢復(fù)正常，臨床癥狀改進(jìn)停藥最小劑量維持，連續(xù)數(shù)月甲狀腺功能正常

4甲狀腺素普通不用，有爭議。

5β－受體阻滯劑爭議，普通不用

6131碘治療孕期和哺乳期禁用特殊甲亢的診療和處置第25頁

（四）治療標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療妊娠4-6個(gè)月進(jìn)行藥品治療失敗或過敏實(shí)質(zhì)性多發(fā)性腺瘤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺壓迫癥狀疑有甲狀腺癌變特殊甲亢的診療和處置第26頁

（五）圍產(chǎn)期處理

加強(qiáng)對(duì)孕婦及胎兒監(jiān)測，妊娠36周時(shí)應(yīng)提前住院待產(chǎn)終止妊娠指征

重癥用PTU400mg/日，MMI30mg/日

合并心衰特殊甲亢的診療和處置第27頁（五）圍產(chǎn)期處理

產(chǎn)后馬上留臍血測FT3、FT4、TSH，評(píng)定新生兒甲狀腺功效，酌情處理產(chǎn)后甲亢復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)注意觀察產(chǎn)后哺乳乳汁中PTU濃度為同期血濃度10％，產(chǎn)后需服藥者，應(yīng)停頓母乳喂養(yǎng)。特殊甲亢的診療和處置第28頁四、甲亢危象特殊甲亢的診療和處置第29頁（一）病因

是本病惡化時(shí)嚴(yán)重表現(xiàn)，病因未明。可能與交感神經(jīng)興奮，CA反應(yīng)性增強(qiáng)，垂體腎上腺軸應(yīng)激反應(yīng)減弱相關(guān)。T3T4顯著增高，但未必高于普通甲亢。危象發(fā)生與T3T4水平無平行關(guān)系與甲狀腺素水平無平行關(guān)系.特殊甲亢的診療和處置第30頁（二）誘因感染、應(yīng)激(軀體創(chuàng)傷、感染心腦血管事件等）、甲亢未控制行手術(shù)治療，放射性碘治療早期，嚴(yán)重精神創(chuàng)傷，突然停用抗甲狀腺藥品,及其它嚴(yán)重軀體性疾病。特殊甲亢的診療和處置第31頁（三）臨床表現(xiàn)和診療

診療主要依據(jù)臨床表現(xiàn)

高熱T＞39oC，大汗淋漓，脫水，休克等，

HR

＞140—240次/分，AF，心衰，

消化道癥狀加重惡心、厭食、嘔吐、腹瀉等

神志改變焦慮、煩躁不安，嗜睡或昏迷

循環(huán)衰竭：低血壓或休克

試驗(yàn)室檢驗(yàn)僅供參考。

特殊甲亢的診療和處置第32頁（四）治療1.防治感染、去除應(yīng)激原因；2.搶救辦法1）抑制TH合成首選PTU，首次劑量600mg口服或胃管注入→PTU200mg3次/日，癥狀緩解減至普通劑量2）抑制TH釋放服PTU后1-2小時(shí)再加復(fù)方碘口服液，首劑30—60滴→每6-8小時(shí)5-10滴；或碘化鈉0.5g-1.0g+10%GS500ml靜滴12-二十四小時(shí)，一般3-7日停藥，如碘過敏改用碳酸鋰0.5g-1.0g/天。特殊甲亢的診療和處置第33頁（四）治療3）降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)B受體阻滯劑；腎上腺糖皮質(zhì)激素另外，碘劑、PTU、B受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素均可抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)化。特殊甲亢的診療和處置第34頁（四）治療4）降低血TH濃度：還能夠選擇血液透析、腹膜透析或血漿置換5）支持治療：補(bǔ)充能量，補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等；6）對(duì)癥治療：抗感染、降溫、吸氧及主動(dòng)治療合并癥和并發(fā)癥；7）危象控制后：依據(jù)詳細(xì)情況，選擇適當(dāng)甲亢治療方案。特殊甲亢的診療和處置第35頁五、甲亢合并糖尿病特殊甲亢的診療和處置第36頁（一）病因文件匯報(bào)：甲亢患者行糖耐量試驗(yàn)，30%～50%呈糖尿病曲線。普通認(rèn)為：甲亢本身不造成糖尿病，但可加重糖尿病或使一些隱性患者轉(zhuǎn)為臨床糖尿病。甲狀腺素過多促進(jìn)肝糖原分解；加速腸道對(duì)糖吸收甲亢加速胰島素降解甲狀腺素加強(qiáng)兒茶酚胺作用,拮抗胰島素并抑制胰島素分泌同時(shí)存在遺傳相關(guān)本身免疫缺點(diǎn)特殊甲亢的診療和處置第37頁（二）糖代謝紊亂類型1甲亢造成糖代謝紊亂，臨床比較常見特點(diǎn)：（1）以餐后高血糖為主，2～３h后恢復(fù)正常；空腹血糖不高或輕度升高。（2）胰島B細(xì)胞功效基本正常；（3）胰島本身抗體陰性；（4）甲亢控制后血糖恢復(fù)正常特殊甲亢的診療和處置第38頁（二）糖代謝紊亂類型甲亢合并2型糖尿病，比較常見，二者可先后或同時(shí)發(fā)生，甲亢誘發(fā)或加重糖尿病。特點(diǎn)：（1）空腹血糖和餐后血糖均升高；（2）常有2型糖尿病家族史；（3）B細(xì)胞功效缺點(diǎn)，胰島素抵抗；（4）胰島本身抗體陰性；（5）口服抗糖尿病藥品有效（5）甲亢控制后，糖尿病可減輕但連續(xù)存在特殊甲亢的診療和處置第39頁（二）糖代謝紊亂類型甲亢合并1型糖尿病特點(diǎn)：（1）二者可先后或同時(shí)發(fā)生（2）空腹血糖和餐后血糖均顯著升高（3）能夠酮癥或酮癥酸中毒起?。?）B細(xì)胞功效減低，胰島素釋放呈低平曲線（5）胰島B細(xì)胞抗體（ICA、GAD-Ab）常陽性（6）口服抗糖尿病藥品無效（7）甲亢控制，糖尿病連續(xù)存在特殊甲亢的診療和處置第40頁（三）治療甲亢造成糖代謝紊亂處理：主要控制甲亢，定時(shí)監(jiān)測血糖甲亢合并2型糖尿病處理：（1）普通治療：飲食和生活方式干預(yù)（2）甲亢：可藥品或I131治療，血糖控制后，需要時(shí)也可手術(shù)（3）糖尿?。狠p型者飲食計(jì)劃或配合口服藥品；重型或顯著消瘦者胰島素治療特殊甲亢的診療和處置第41頁（三）治療甲亢合并1型糖尿病處理：（1）普通治療：飲食和生活方式干預(yù)（2）甲亢：可藥品或I131治療，血糖控制后，需要時(shí)也可手術(shù)（3）糖尿?。阂葝u素治療特殊甲亢的診療和處置第42頁六、亞臨床甲狀腺功效亢進(jìn)特殊甲亢的診療和處置第43頁（一）概念s-TSH低于正常;FT3,FT4正常，無或僅有輕微非特異性臨床癥狀

特殊甲亢的診療和處置第44頁（二）病因

Graves病早期

同位素治療后

甲狀腺素治療

自主功效性腺瘤

多結(jié)節(jié)甲狀腺腫

甲狀腺炎

碘過多

含碘藥品及造影劑

特殊甲亢的診療和處置第45頁（三）患病率

因?yàn)閬喤R床甲亢多無臨床表現(xiàn)，而各報(bào)道

診療標(biāo)準(zhǔn)不一致以及研究人群碘攝入量不

同，所以所報(bào)道患病率亦不相同

Whickhamsurvey2-3%

FHS3.9%(>60year)

Coiorado2.1%

滕衛(wèi)平等1.1-3.9%

特殊甲亢的診療和處置第46頁（四）臨床表現(xiàn)

亞臨床甲亢大多缺乏經(jīng)典臨床癥狀和

體征，在少數(shù)患者可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：

1、心臟影響

房顫；與TSH正常人群相比，房顫危險(xiǎn)

度為1:3.1

心率增快、房早、左室舒張功效受損

左室射血分?jǐn)?shù)下降

特殊甲亢的診療和處置第47頁

2、骨質(zhì)疏松；亞臨床甲亢可加速絕經(jīng)后婦

女骨丟失，增加骨質(zhì)疏松發(fā)病率以及

骨折危險(xiǎn)度。但對(duì)于絕經(jīng)前婦女和男性

患者骨代謝影響尚無定論。

3、其它；有研究顯示老年亞臨床甲亢患者

情感異常尤其是抑郁癥和老年性癡呆發(fā)

生率高于對(duì)照人群。特殊甲亢的診療和處置第48頁（五）診療

sTSH<0.1mU/L，并重復(fù)一次

FT4FT3正常

必要時(shí)TRH興奮試驗(yàn)

排除其它可造成TSH降低原因包含正常甲狀腺病態(tài)綜合征，下丘腦、垂體功效低下，妊娠，藥品（糖皮質(zhì)激素、多巴胺、阿司匹林、速尿等)。

特殊甲亢的診療和處置第49頁（六）亞臨床甲亢轉(zhuǎn)歸

N=66隨訪1年特殊甲亢的診療和處置第50頁（六）亞臨床甲亢轉(zhuǎn)歸

N=85隨訪1-2年特殊甲亢的診療和處置第51頁（七）治療

因亞臨床甲亢多數(shù)可轉(zhuǎn)為正常或維持原狀，故大部分不需治療，但應(yīng)每3--6個(gè)月復(fù)查甲狀腺功效一次。如有以下情況應(yīng)予治療：

1、甲狀腺素替換過量—調(diào)整劑量

2、TRAb陽性

3、自主功效腺瘤或多結(jié)節(jié)甲狀腺腫

4、65歲以上

5、有甲亢癥狀

特殊甲亢的診療和處置第52頁七、甲亢圍手術(shù)期處理特殊甲亢的診療和處置第53頁（一）甲亢手術(shù)分類1甲亢手術(shù)治療2甲亢合并其它需手術(shù)治療疾病1.擇期手術(shù)2.急癥手術(shù)或限期手術(shù)特殊甲亢的診療和處置第54頁（二）甲亢手術(shù)治療

藥品（歐洲）或同位素（美國）治療常首選或作為基礎(chǔ)治療，一些情況下需手術(shù)治療1.適應(yīng)證A，中重度甲亢，長久藥品治療無效；停藥后重復(fù)復(fù)發(fā)，或不愿堅(jiān)持服藥者或不能服藥者。B，甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者C，胸骨后甲狀腺腫伴甲亢D，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢F，懷疑合并惡性腫瘤

特殊甲亢的診療和處置第55頁（二）甲